Болезнь Фогта-Коянаги-Харада, Carl P. Herbort

Болезнь Фогта-Коянаги-Харада
Carl P. Herbort1,3 MD, PD, FEBOphth
1Centre for Ophthalmic Specialised care (COS), Lausanne, Switzerland,
2 University of Lausanne, Lausanne, Switzerland
Классификация хориоидитов в соответствии с локализацией и
патофизиологией
1. Первичные воспалительные хориокапилляропатии
•Синдром множественных исчезающих белых пятен
•Острая мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия
•Мультифокальная и Ко (точечная внутренняя хориодопатия)
•Серпингинозный хориоидит
•более редкие состояния:
•Сочетанная аутоиммунная патология
•Острая зональная оккультная наружная ретинопатия
2. Стромальные воспалительные заболевания хориоидеи
2.1 Первичные поражения хориоидеи: очаги появляются в хориоидее
- Синдром Фогта-Коянаги-Харада
- Симпатическое воспаление
- Хориоретинит «выстрел дробью»
2.2 Вторичные, «случайные», поражения стромы: очаги, которые могут
быть расположены в строме хориоидеи
- Туберкулез
- Саркоидоз
- Сифилис
Стромальные хориоидиты
Первичные (неинфекционные)
Хориоретинопатия «выстрел дробью»
Синдром Фогта-Коянаги-Харада
Вторичные (неинфекционные)
Саркоидоз
Вторичный (инфекционный)
Туберкулез
Введение: Синдром Фогта-Коянаги-Харада
•Двухсторонний гранулематозный увеит, который относят к первичным
стромальным хориоидитам
•Эпидемиология: поражает в основном представителей народностей с
более выраженной пигментацией, например, азиатского, испанского
происхождения, американских индейцев и индусов
•Аутоиммунная реакция против меланоцитов стромы
•Поражение внеглазных структур
–Мозговые оболочки → головные боли: диагностическое значение
плеоцитоза ЦНС! (люмбальная пункция)
–Внутреннее ухо→ расстройства слуха
–Волосы: полиоз ресниц и облысение
–Кожа: витилиго
1. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это первично хориоидальная
(увеальная) патология
Синдром Фогта-Коянаги-Харада – это Th1 аутоиммунное заболевание,
направленное против меланин-связанных белков в меланоцитах стромы
хориоидеи
Первичная воспалительная реакция происходит исключительно в
сосудистой оболочке (в частности, в хориоидее)
2. Синдром Фогта-Коянаги-Харада – это заболевание хориоидеи
(сосудистой оболочки глаза) (2)
До того, как заболевание приводит к клинической симптоматике,
жалобам и функциональным нарушениям, оно бессимптомно
развивается в хориоидее (продромальная стадия).
На начальной стадии воспалительный процесс (мелкие гранулемы) не
вызывает поражения расположенных по соседству структур и не может
быть выявлен общепринятыми методами.
¾ Продромальная стадия (стадия 1)
- Головная боль
- Тошнота
- Головокружение
- Лихорадка
- Менингизм
- Боль в орбите
3. Пример субклинического заболевания
ФАГ пациента с “так называемым” “односторонним синдромом ФогтаКоянаги-Харада”
Субклиническое заболевание можно выявить только с помощью
ангиографии с индоцианин-зеленым
Ангиография с индоцианин-зеленым, показывающая множественные
субклинические поражения хориоидеи
4. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это первично стромальная
хориоидальная (увеальная) патология
Воспалительная васкулопатия, обусловленная синдромом ФогтаКоянаги-Харада также может быть выявлена только при помощи
ангиографии с индоцианин-зеленым
Ангиография с индоцианин-зеленым, показывающая воспалительную
васкулопатию (гиперфлюоресценция сосудов стромы хориоидеи)
5. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это хориоидальная (увеальная)
патология
На следующей стадии, инфильтрация хориоидеи становится сливной, и
единственный дополнительный метод непосредственного получения
изображений хориоидеи, который имеется в нашем распоряжении,
эхография, дает положительный результат, но это не имеет большого
значения, так как диагноз к той стадии, когда ультразвуковое
исследование дает положительный результат, обычно уже установлен.
¾ Клинически явная стадия увеита/экссудативная стадия (2)
6. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это хориоидальная (увеальная)
патология
• Когда заболевание начинает проявляться субъективными симптомами
и может быть выявлен клинически, массивная инфильтрация
хориоидеи вызывает избыточное, обычно “взрывное”, воспаление в
примыкающих структурах, например, в сетчатке. Это вторичное
воспаление можно четко выявить путем:
–осмотра глазного дна
–обследования методами получения изображений, которые показывают
вовлечение смежных структур:
•Флюоресцентной ангиографии (ФАГ)
•Оптической когерентной томографии
7. Синдром Фогта-Коянаги-Харада - это хориоидальная (увеальная)
патология, которая становится клинически явной, когда выходит
за пределы хориоидеи
¾ Клинически явная стадия увеита/экссудативная стадия (стадия 2)
- двухсторонний гранулематозный увеит
- двухсторонние серозные экссудативные отслойки сетчатки
- папиллит
- узелки Далена-Фукса
- плеоцитоз спинномозговой жидкости
- нарушения слуха
Контроль над клинически явным заболеванием не означает контроля
над заболеванием хориоидеи (1)
По данным ФАГ и ОКТ, создается впечатление о том, что заболевание
находится под контролем.
Тем не менее, гипофлюоресцентные темные пятна по результатам
ангиографии с индоцианином-зеленым все еще имеются, что указывает на
наличие текущего в хориоидее патологического процесса.
Когда лечение недостаточно эффективно, заболевание переходит в
хроническую стадию с обострениями (3a)
¾ Хроническая стадия: с острыми рецидивами (3a)
+ выглядит так же, как острая стадия увеита/экссудативная стадия
- передний двухсторонний гранулематозный увеит
- манифестный или скрытый рецидив в заднем полюсе (ангиография с
индоцианином-зеленым + одновременно – глазное дно по типу «заходящего
солнца»
- рубцы от узелков Далена-Фукса
- экстраокулярные проявления (витилиго/алопеция/полиоз)
Если лечение оказывается неэффективным, заболевание переходит в
медленно прогрессирующую стадию (3b) и стадию «выжженной земли»
(4)
¾ Медленно прогрессирующая хроническая стадия (3b) и стадия
«выжженной земли» (4)
- вялотекущий хориоидит → глазное дно по типу «заходящего солнца»
- рубцы от узелков Далена-Фукса
- витилиго
- алопеция
- полиоз
Ангиография с индоцианином-зеленым обязательно должна выполняться
при синдроме Фогта-Коянаги-Харада при первичном обследовании и в
ходе наблюдения
На сегодняшний день, ангиография с индоцианином-зеленым является
единственным наиболее чувствительным методом получения
изображений хориоидального пространства, включая строму и
хориокапилляры
Две причины позволяют ангиографии с индоцианином-зеленым
исследовать хориоидею (1)
1.Флюоресценция в инфракрасной части спектра
–обеспечивает доступ к хориоидее
Две ключевые особенности молекулы индоцианина-зеленого (2)
2. Ведет себя как макромолекула
• Селективное физиологическое просачивание из фенестрированных
хориокапилляров и импрегнация стромы хориоидеи
Две ключевые особенности молекулы индоцианина-зеленого (3)
Основные признаки, выявляемые с помощью ангиографии с
индоцианином-зеленым при синдроме Фогта-Коянаги-Харада (1)
Гипофлюореценция
1.Отсутствие перфузии хориокапилляров
2.Масс-эффект, обусловленный гранулемами в строме хориоидеи
•не на всю толщину
•на всю толщину
Основные признаки, выявляемые с помощью ангиографии с
индоцианином-зеленым при синдроме Фогта-Коянаги-Харада (2)
Гипофлюореценция
1.Отсутствие перфузии хориокапилляров
2.Масс-эффект, обусловленный гранулемами в строме хориоидеи
•не на всю толщину
•на всю толщину
Гиперфлюоресценция
•Избыточная диффузия молекул индоцианина-зеленого из более
крупных хориоидальных сосудов
Четыре постоянных признака при ангиографии с индоцианином-зеленым
Было выявлено, что при ангиографии с индоцианином-зеленым четыре
признака являются постоянными, легко документируемыми и
полезными с точки зрения наблюдения:
1. Ранняя гиперфлюоресценция стромальных сосудов хориоидеи
2. Гипофлюорецентные темные пятна
3. Нечеткость контуров сосудов стромы
4. Гиперфлюореценция ДЗН
Осложнения
1. Глаукома
2. Хориоидальная неоваскулярная мембрана (ХНМ)
3. На глазном дне – картина «заходящего солнца»
4. Катаракта
Синдром Фогта-Коянаги-Харада: дифференциальная диагностика
Задний склерит (боль!)
Саркоидоз / туберкулез (острый процесс)
APMPPE
Симпатическое воспаление
Течение синдрома Фогта-Коянаги-Харада без лечения, описанное и
Коянаги и Харада (так как лечения в те годы не существовало)
Клинические стадии:
1.Продрома: головные боли, гриппоподобные симптомы,
головокружение (клиническая стадия 1)
2.Глазная экссудативная фаза (клиническая стадия 2)
3.Хроническое прогрессирование/рецидивы (клиническая стадия 3a/3b)
4. Поздняя стадия (стадия 4): на глазном дне – картина «заходящего
солнца»: депигментация хориоидеи, поражения пигментного эпителия
сетчатки, узелки Далена-Фукса, кожные проявления
Такого течения синдрома Фогта-Коянаги-Харада можно избежать,
применяя соответствующее лечение, направленное на предупреждение
перехода от глазной экссудативной фазы (клинической стадии 2) к
поздней стадии через стадию хронического прогрессирования/рецидивов
(клиническую стадию 3a/3b).
Такого течения синдрома Фогта-Коянаги-Харада можно избежать,
применяя соответствующее лечение.
Что это за соответствующее лечение?
“Differential effect of two inflammation suppressive therapy regimen on choroidal
lesions in Vogt-Koyanagi-Harada disease: an indocyanine green angiographic
study” (Tatsushi Kawaguchi, Shintaro Horie, Nadia Bouchenaki, Kyoko OnoMatsui, Manabu Mochizuki, Carl P. Herbort)
Лечение
Внутривенная пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон
500-1000 мг в день в течение 3 дней)
ЗАТЕМ ЛИБО – Группа ТОКИО: средние дозы преднизона внутрь
(начальная доза = 40 мг/день)
ЛИБО – Группа Лозанны: высокие дозы преднизона внутрь (начальная доза =
60-80 мг/день) + иммунодепрессанты при необходимости
Гипофлюорецентные темные пятна; пациент из группы Лозанны
Гипофлюорецентные темные пятна исчезли после терапии высокими дозами.
Гипофлюорецентные темные пятна; пациент из группы Токио
Гипофлюорецентные темные пятна сохранялись даже через 4 месяца терапии
средними дозами.
Сравнение индексов гипофлюорецентных темных пятен
Лозанна
Токио
До лечения
3,5±0,53
3,7±0,42
После лечения
0,25±0,46
3,25±0,46
Индекс гипофлюорецентных темных пятен при сравнении групп через 43
месяца был различным.
Гипофлюорецентные темные пятна через 4 месяца у пяти пациентов из
группы Токио
Гипофлюорецентные темные пятна сохранились в большом количестве у
всех 5 пациентов из группы Токио, хотя число их несколько уменьшились по
сравнению с исходным.
¾ Это субклиническое прогрессирование воспаления объясняет почти
100% частоту картины «заходящего солнца» на глазном дне,
выявляемую в ходе наблюдения практически во всех исследованиях
Соответствующая терапия
■Неотложное, быстрое назначение лечения имеет первостепенное
значение
■ Высокие дозы метилпреднизолона внутривенно (1000 мг в день в
течение 3 дней)
■ Затем прием преднизона внутрь в высоких дозах 1-1,2 мг/кг веса
■ Мониторинг с помощью ангиографии с индоцианином-зеленым для
выявления повторного появления гипофлюорецентных темных пятен
при постепенном снижении дозы → добавьте иммунодепрессанты, если
выявлен скрытый рецидив гипофлюорецентных темных пятен
■ Если ангиография с индоцианином-зеленым недоступна, добавьте
иммунодепрессанты с самого начала:
- азатиоприн или микофенолат мофетил
■ Длительность: 9 – 18 месяцев