В каких случаях пациентов с тиннитусом следует направлять к физиотерапевту?

Вкакихслучаяхпациентовс
тиннитусомследуетнаправлятьк
физиотерапевту?
CarinaBezerraRocha,физиотерапевт,M.Sc.,Ph.D.,медицинскийфакультет
УниверситетаСан‐Паулу(USP),Бразилия
Источник:www.audiology‐worldnews.com/focus‐on/1362‐when‐should‐a‐
patient‐with‐tinnitus‐be‐referred‐to‐a‐physiotherapist
Соматосенсорный тиннитус, часто связанный с болевым синдромом и миофасциальными триггерными точками, требует особого подхода к диагностике и лечению. Анамнез должен включать головную боль, болевые ощущения в области лица, шейного отдела позвоночника и плечевого пояса. При осмотре и обследовании следует обращать внимание на позу пациента, наличие миофасциальных триггерных точек и модуляцию тиннитуса. Физиотерапия назначается в соответствии с анамнезом и данными обследования. Существуют два типа тиннитуса, при которых рекомендована физиотерапия: соматосенсорный и связанный с эмоциональными факторами. Соматосенсорный тиннитус вызывается скелетно‐
мышечными нарушениями, наиболее частым из которых является миофасциальный болевой синдром. Он характеризуется региональными болевыми ощущениями и наличием миофасциальных триггерных точек (МТТ), представляющих собой области гиперчувствительности в виде напряженных уплотнений скелетных мышц, нажатие на которые приводит к возникновению местных и иррадиирующих болей (Travell, Simons, 1998). В недавних исследованиях была обнаружена тесная взаимосвязь между тиннитусом и МТТ (Rocha, Sanchez, 2007, 2008, 2012). У людей с тиннитусом вероятность наличия МТТ в 5 раз выше, а нажатие на МТТ часто приводит к модуляции интенсивности или типа тиннитуса. Любопытно, что подобная модуляция чаще всего происходит при пальпации мышц, расположенных ближе к голове. Связь между тиннитусом и болевым синдромом, вне зависимости от наличия МТТ, проявляется в сходстве их патофизиологии, качественных свойств и подходов к лечению. У пациентов с тиннитусом вероятность наличия болевого синдрома в 3 раза выше; при этом ослабление тиннитуса напрямую связано с уменьшением болевых ощущений (Rocha, Sanchez, 2012). Такая же прямая взаимосвязь обнаружена при бруксизме, когда вероятность наличия тиннитуса гораздо выше у людей с орофациальными болями (Camparis и соавт., 2005). Слуховыеисоматосенсорныепроводящиепути
Связь слуховых и соматосенсорных проводящих путей осуществляется в подкорковой области, а именно, в дорсальном кохлеарном ядре. Здесь находятся многозадачные нейроны, получающие сигналы как от слуховой, так и от соматосенсорной системы, в том числе, от тройничного узла. Вот почему бруксизм может приводить к тиннитусу или вызывать его модуляцию. Чем короче интервал между стимулами, поступающими по разным проводящим путям, тем выше вероятность их взаимодействия (Koehler и саовт., 2013). Анамнезиобследование
Диагностика соматосенсорного тиннитуса начинается со сбора анамнеза и общего обследования. Необходимо спросить у пациента, беспокоит ли его боль, локализующаяся в голове, лице, шее или плечевом поясе. Следует также узнать, связан ли тиннитус с болью, т.е. начинается ли он до, после или одновременно с появлением болей. Это поможет выявить потенциальную связь тиннитуса с мышечными расстройствами. Не забудьте выяснить с какой стороны ощущается тиннитус; если мышечное напряжение или боль локализуются с той же стороны, что и тиннитус, это может свидетельствовать о его соматосенсорной природе. Из анамнеза можно узнать, что тиннитус начался после травмы головы или шеи, стоматологического вмешательства, манипуляций в области шеи или в период интенсивного бруксизма. Пациент также может сообщить о модуляции тиннитуса при работе с компьютером (неудобная поза), после смены подушки или в период наиболее интенсивных болей. Общее обследование начинается с оценки положения головы и верхних конечностей. Обращайте внимание на наклон головы в сторону или вперед, а также на асимметрию положения плеч. Обследование также должно включать проверку модуляции тиннитуса при изменении позы, которую следует проводить в тихом помещении. Как правило, модуляция оценивается по 10‐
балльной шкале визуальных аналогий. Уменьшение интенсивности тиннитуса при изменении позы является хорошим прогностическим признаком. Поиск МТТ проводится путем пальпации ременной, кивательной, трапециевидной, подостной, жевательной и височной мышц. Поинтересуйтесь, изменяется ли тиннитус при пальпации. Для проведения подобного обследования специалист должен пройти специальную подготовку. Модуляцию тиннитуса можно также исследовать при активных движениях нижней челюсти (открытие, закрытие, выпячивание, сдвиг в сторону) и шеи (наклоны вперед‐назад и в стороны, вращение) с удержанием каждого положения в течение 5 секунд. В этих же целях иногда применяют изометрические сокращения мышц головы и нижней челюсти, движения глаз и активную мимику. Необходимо также проверить, происходит ли модуляция тиннитуса в результате 30‐секундного потягивания. Основное внимание при этом нужно уделять мышцам шеи и плеч. Оториноларинголог должен обязательно установить наличие бруксизма или иных височно‐
нижнечелюстных нарушений; при необходимости пациент направляется к стоматологу и/или физиотерапевту. Следует обращать внимание на такие симптомы, как фестончатый (зубчатый) язык, стертость зубов, белая линия на слизистой оболочке щек, ограниченное, асимметричное или болезненное открытие рта, спонтанные или пальпаторные мышечные боли, крепитация нижнечелюстного сустава. Наконец, свидетельством соматосенсорного тиннитуса может быть нормальная аудиометрия в сочетании с болевым синдромом. Лечение
Для устранения МТТ, связанных с тиннитусом, в настоящее время применяют основанное на доказательной базе лечение, именуемое миофасциальной терапией (Rocha, Sanchez, 2012). Это мануальная терапия, основанная на пальцевом давлении на область МТТ в сочетании с миофасциальными маневрами, такими как растягивание. Для деактивации МТТ в клинической практике широко применяется "сухая" акупунктура, однако научные доказательства ее эффективности до сих пор отсутствуют. К другим подходам, эффективность которых в борьбе с соматосенсорным тиннитусом была доказана (независимо от наличия МТТ), относятся атлас‐
терапия (Kaute, 1998), чрезкожная электрическая стимуляция (TENS) в области ушной раковины (Herraiz и соавт., 2007), остеопатия/хиропрактика, массаж (Kessinger, Boneva, 2000) и аурикулотерапия (Okada и соавт., 2006). В нескольких опубликованных статьях описаны также специальные методики воздействия на височно‐нижнечелюстную область. При наличии связи тиннитуса с эмоциональными факторами можно уменьшить тревожность и депрессию путем обучения пациента глубокому диафрагмальному дыханию, технике обратного отсчета (от 60 до 0), медитации (образной или вербальной), прогрессивной релаксации по Якобсону и практике внимательности (вариант созерцания). В заключение необходимо отметить, что лечением соматосенсорного тиннитуса должна заниматься группа многопрофильных специалистов, а результаты вмешательства тесно связаны с продолжительностью наличия симптомов. Поэтому очень важно, чтобы оториноларингологи знали об этой патологии и своевременно направляли пациентов к физиотерапевтам.