Тема №7

Тема №7
Клиническая анатомия, физиология и методы исследования вестибулярного
анализатора.
I. Обоснование темы. Изучение строения вестибулярного анализатора, исследования
его функций, имеют важное значенне, поскольку вестибулярный аппарат
контролирует положение тела в пространстве, обеспечивает равновесие тела в покое и
при движении. Вестибулярна дисфункция — один из распространенных в клинической
практике видов патологии, с которым в своей работе часто приходится встречаться
оториноларингологам, невропатологам, терапевтам, врачам общей практики.
II. Длительность занятия — 4 академических часа.
III. Цель занятия. Студенты должны:
— иметь понятие о характере влияния факторов внешней среды на вестибулярный
аппарат, о его связках с центральной и периферической нервной системой;
— выучить строение вестибулярной части внутреннего уха, физиологию вестибулярного
анализатора;
— уметь определять характер, степень и причины нарушения функции вестибулярного
анализатора, составлять вестибулярный паспорт.
IV. Литература.
Основная:
 Заболотний Д.І., Мітін Ю.В., Драгомирецький В.Д. Оториноларингологія. Київ,
"Здоров'я", 1999, с. 55-84.
 Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). Київ 2000. –С.29-44
Дополнительная:
1. Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический
“Вышейшая школа”, 1989, с. 8-33, 66-67.
атлас.
Минск,
2. Зарицький Л. А. Хвороби вуха носа, горла. Київ, “Вища школа”, 1974, с. 24—27, с. 37—42.
3. Исхаки Ю. Б., Кальштейн Л. Й. Детская оториноларингология. Душанбе, “Маорнф”,
1984, с. 238—245, с. 255—260, с. 279—288.
4. Кіцера О.О. Пропедевтика оториноларингології, ч. I, Львів, 1993, с. 120-121, 161-177.
5. К. Дж. Лі. Отоларингологія і хірургія голови та шиї. Київ, “Здоров?я”, 1995, т. 1., с. 3846.
6. Лайко А.А. Дитяча оториноларингологія. Київ, “Здоров’я”, 1998.-С.28-34
7. Овчинников Ю.М. Оториноларингология. М., “Медицина”, 1995, с. 69-71, с. 74-76, с. 8081, 91-100.
8. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М., Медицина, 1990, с. 43-58.
V. Задание для самоподготовки:
№ Разделы темы,
Цель
подлежащие
изучению
1
2
3
Анатомия
Знать анатомию
вестибулярного вестибулярного
анализатора.
анализатора.
Вопрос для самоконтроля
4
1. Строение костного, перепончатого лабиринтов.
2. Строение ампулярного и отолитового аппаратов.
3. Проводящие пути вестибулярного анализатора.
2. Физиология
Знать физиологию 1. Адекватные раздражители и пороги раздражения
вестибулярного вестибулярного
ампулярного и отолитовое аппаратов.
анализатора.
анализатора.
2. Три группы рефлексов, которые возникают при
раздражении вестибулярного аппарата.
3. Закономерности нистагма (опыты Евальда,
“железные” законы В. Г. Воячека).
4. Виды и характеристика нистагмов.
3. Методы
исследования
вестибулярного анализатора.
Уметь исследовать.
функцию
вестибулярного
аппарата
1. Исследование статики и динамика.
2. Исследование нистагма — спонтанного,
калорического, постобертального, прессорного
3. Исследование отолитовой реакции за В. Г.
Воячеком
4. Исследование чутливості отолитового аппарата к
кумуляції на чотириштанговій качалке К.И.Хилова
5. Тесты на выявление атаксии (координаторні,
тесты Фукуда и В.Базарова)
VI. Практический выход. Знание темы “Клиническая анатомия, физиология и
методы исследования вестибулярного анализатора”, которое будет использовано при
изучении заболеваний внутреннего уха, внутричерепных отогенных осложнений,
профотбор в оториноларингологии, а также будет необходимым в практической
деятельности оториноларинголога, невропатолога, нейрохирурга, терапевта, врача
общей практики.
VII. Комментарий к содержанию занятия. Адекватным раздражителем для
полукружных каналов есть угловое ускорение (порог раздражения—2°/с2), для
отолитового аппарата —прямолннейное ускорение, изменение положения головы и
туловища в пространстве, центробежное ускорение, ускорение силы земного
притяжения (порог возбуждения—0,01g). Отолитовый аппарат влияет на функцию
полукружных каналов в виде активации защитных движений, вегетативных рефлексов
и торможения нистагма. При раздражении вестибулярного аппарата появляется ряд
ощущений и об'ективных симптомов, возникают три типа реакции:
1. Сенсорные: головокружение, ощущение перемещения тела, в противоположном
направлении;
2. Соматические: из мышц глаза — нистагм, верхних конечностей — промахивание: из
туловища — отклонение, изменение поступи;
3. Вегетативные: изменение функции сердечно-сосудистой системы и дыхания,
желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов.
Исследование ампулярного аппарата базируется на знаниях закономерностей нистагма,
обнаруженных Евальдом.
Законы Евальда.
1. Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле
вызывает нистагм в сторону уха, какое раздражается. Движение эндолимфы от ампулы к
ножке влечет нистагм, направленный в бок противоположного уха.
2. Движение эндолимфы к ампуле для горизонтального полукружного канала является
более сильным раздражителем, чем движение эндолимфы от ампулы.
3. Для вертикальных каналов эти закономерности обратны
“Железные законы” В. Г. Воячека.
1. Нистагм всегда происходит в плоскости вращения.
2. Нистагм всегда имеет направление противоположное движению эндолимфы.
Вестибулярный паспорт
Правая сторона
Тесты
Левая сторона
СО
Поза Ромберга
Ходьба
Нистагм спонтанный
Нистагм калорический (температура...)
Нистагм постобертальный (10 оборотов за 20 сек.)
Нистагм прессорний
Вывод: Для профпригодности важное значение имеет исследование функции
отолитового аппарата. Отолитовая проба состоит из четырех моментов.
1. Обследуемый сидит в кресле Барани с закрытыми глазами и наклоняет голову вместе
с туловищем на 90°.
2. Проводится 5 вращений вправо или влево за 10 секунд.
3. После остановки кресла, не меняя положение обследуемого, ожидают 5 секунд.
4. Предлагают обследуемому открыть глаза и випрямиться.
Результаты исследования оцениваются соответственно за схемой.
ОР (по В.Г.Воячеку)
Соматические реакции
Вегетативные реакции
0— реакция отсутствует
1 — незначительное отклонение
2 — резкое отклонение туловища
0 — вегетативная реакция отсутствует
1 — субъективные ощущения (головокружение,
тошнота)
2 — побледнения или покраснение лица, синкопэ
3 — падение (обследуемый падает со пульса, изменение дыхания
3 — изменение работы сердечно-сосудистой и
стула)
дыхательной систем, рвота
Результаты исследования записываются в виде дроби: в числителе степень
выразительности соматических реакций, а в знаменателе — вегетативных.
На сегодня, особенно в авиации, морском деле резко растут нагрузки на вестибулярный
аппарат и особенно на отолитовый его отдел. Одноразовое исследование с помощью
отолитовой реакции оказывается уже недостаточным. Необходимо исследование
чувствительности отолитового аппарата к совокупности раздражений. С этой целью
раскачивают обследуемого на четырехштанговой качалке.
Обследуемый сидит с закрытыми глазами. Качание проводится в течение 15 минут. О
чувствительности обследуемого, к кумуляции вестибулярного раздражения судят по
скорости появления вегетативного симптомокомплекса (бледность, тошнота, рвота,
холодный пот, и т. др.).
Различают 4 степени кумуляции:
О степень — после 15 минут качания вегетативных симптомов нет;|
I степень — после 15 минут качания появляется тошнота и блюет;
II степень — после 5—15 минут качания появляется тошнота и рвота;
III степень — в первые 5 минут качания начинается рвота.
VIII. Задание для предидущего контроля знаний
А. Выборочные тесты
Эталон
1. Каким количеством отверстий полукружные каналы открываются в б
предверье лабиринта?
а) четыре; б) пять; в) два; г) три.
2. Наибольшее выявление нистагма будет наблюдаться:
а) при ампулопетальном направлении эндолимфы в одном из
б
вертикальных полукружных каналов;
б) при ампулопетальном направлении эндолимфы в горизонтальном
полукружном канале;
в) при ампулофугальном направлении в горизонтальном
полукружном канале
3. При вращении в одну сторону раздражаются:
а) один лабиринт;
б) оба лабиринта;
в) ни один не раздражается
б
Б. Тести на подстановку
1. Назовите вторичные рефлекторные
пути вестибулярного анализатора?
а), б), в), г), д)
2. 3 каких компонентов складывается
нистагм?
а), б)
3. Какие группы рефлексов возникают
при раздражении вестибулярного
аппарата?
а) вестибулоспинальный
б) вестибулонуклеарный
в) вестибулоретикулярный
г) вестибулоцеребелярный
д) вестибулокортикальный
а) медленного периферического
б) быстрого — центрального
а) сенсорные
а), б), в)
б) соматические
в) вегетативные
В. Конструктивныеи тесты
1. Какие степени нистагма вы знаете? I степень — нистагм возникает при взгляде в сторону
быстрого компонента, при взгляде прямо — не
определяется.
II степень — нистагм отмечается при взгляд в
сторону быстрого компонента и прямо.
III степень — нистагм есть при взгляде в сторону
быстрого компонента, прямо и при взгляде в сторону
медленного компонента.
2. Перечислите пробы, какие чаще
всего используются в клинике для
исследования вестибулярного
аппарата.
3. Укажите направление нистагма
при калорической пробе.
а) калорическая б) вращательная в) прессорная
а) вливание в – ухо холодной воды вызывает нистагм
в противоположную сторону;
б) при вливании в ухо теплой воды — в сторону
раздражаемого
IX. Задание для итогового контроля.
А. Типовые задачи
1. Больной жалуется на головокружение, когда ходит—
отклоняется вправо. При осмотре обнаружен
мелкоразмашистый горизонтальный нистагм только при
взгляде влево. Укажите степень нистагма.
I степень.
2. Больной жалуется на головокружение, которое появляется
периодически, гнойные выделения из правого уха. Когда
нажали на козелок правого уха, появился нистагм в эту же
сторону. Как называется эта проба и о чем она
свидетельствует?
а) прессорна проба
б) свидетельствует о наличии
фистулы в лабиринте
3. Больной с хроническим гнойным эпитимпанитом жалуется Хронический гнойный
на головокружение, отклонение влево при ходьбе, в позе
епитимпанит, лабиринтит.
Ромберга падает влево. При изменении положения головы
изменяется направление падения. Во время осмотра
обнаружен горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при
взгляде вправо. Ваш диагноз?
Б. Не типовые задачи
1,. В призывной комиссии кандидату в военно -летное
училище проведено исследование отолитовой реакции.
Появилась бледность, тошнота. Обследуемый покрылся
холодным потом. Указать, какая степень вегетативной
реакции имела место у обследуемого и его способность к
летной службе.
II степень
Неспособный.
2. У больного спонтанный нистагм Ии-го степени,
направленный вправо, в позе Ромберга падает влево. При
изменении положения головы изменяется направление
падения соответствующего направлению левого уха.
Фланговая походка в обе стороны не нарушена. Укажите,
лабиринт какого уха поврежден?
Правого уха.
3. У больного головокружение, тошнота, рвота, шум и боль в Острый гнойный средний
левом ухе, снижение слуха. Острым отитом болеет в течение отит, лабиринтит.
трех дней. При отоскопии: левая барабанная перепонка
гиперемировна, утолщена и инфильтрирована, контуры ее
сглажены. В позе Ромберга больной падает вправо, когда
поворачивает голову, изменяется направление его падения.
Определяется спонтанный нистагм влево. На аудиограмме
заметное повышение порогов костной и воздушной
проводимости на З0—40 дб. Ваш диагноз?
X. Этапы проведения занятия.
№ Название этапа
Содержание этапа
1
2
1 Организация
занятия.
Цель
3
4
Проверка присутствия студентов, Мобилизировать
их внешнего вида.
внимание студентов.
2 Определение темы Определить тему занятия.
и цели занятия.
Подготовить студентов к проведению тестового контроля
5
Раскрыть практическое
значение темы.
3 Предыдущий
контроль
знаний.
и
Проверка знаний студентов путем Обнаружить исходный
тестового контроля.
уровень знаний.
1
,
4. Рассмотрение
основных
теоретических
вопросов
темы.
Сориентировать
студентов
в Уточнить знание стуизучении главных вопросов темы. дентами
основних
вопросов темы.
Перерыв
Время
10
25
10
5. Изучение функции
вестибулярного
анализатора.
Задание
для
самостоятельной
работы.
Составление
вестибулярного
паспорта. Преподаватель демонструет
методику
исследования
вестибулярного аппарата.
Научить
студентов
методике составления
вестибулярного
паспорта.
Перерыв
6 Самостоятельная
работа студентов.
45
10
Студенты друг на друге проводят Отработка
вестибулометрию,
составляют практических
вестибулярный паспорт.
навыков.
Перерыв
45
10
7 Исследование
функции
отолитового
аппарата.
Рассмотрение и демонстрация
методики изучения отолитовой
реакции и пробы на
четырехштанговой качалке.
Усвоить методику
исследования и
оценки — ОА.
20
8 Конечный контроль знаний.
Развязывание ситуационных задач.
Определить конечный
уровень знаний.
20
Закрепить
теоретические
знания. Разобрать
типичные ошибки.
3
9 Подведение итогов
занятия. УДРС.
Оценить деятельность студента.
Выставить оценки.
10 Задание на
Объявить тему следующего
следующее занятие. занятия. Дать литературу.
Дать задание для
самостоятельной
работы.
2
XI. Обеспечение занятия. Таблицы по анатомии и физиологии вестибулярного
аппарата. Кресло Барани, шприц Жане, почковидный лоток, банка, для воды, водяной
термометр, секундомер, баллон Политцера, пневматическая лейка.
XII. Учебно-исследовательская работа студентов.
1. Составить дифференциально диагностические таблицы центрального и
периферического вестибулярных синдромов.
2. Составить типичные и нетипичные ситуационные задачи по нарушению функции
вестибулярного анализатора.
3. Дать перечень необходимых инструментов для проведения исследования
вестибулярного анализатора.