ИССЛЕДОВАНИЕФУНКЦИИ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА 1. Вестибулярный анализатор 1.1. Анатомия и физиология вестибулярного анализатора Вестибулярный анализатор - парный орган равновесия, состоящий из периферического и центрального отделов. У человека помимо вестибулярного аппарата равновесие зависит от взаимодействия органов слуха, зрения, от функции мозжечка и коры головного мозга, от проприоцептивных и тактильных раздражений, идущих, например, от чувствительных к давлению рецепторов в подошвах стоп. Рассмотрим вначале строение периферических вестибулярных рецепторов, находящихся в вестибулярном отделе перепончатого лабиринта (рисунок 1). Он представляет собой систему сложных полостей: трех полукружных каналов и преддверия, с которым все эти каналы соединены своими концами. Рисунок 1 – строение вестибулярного анализатора В каждом полукружном канале в свою очередь заключены мембранные протоки. В преддверии находятся два мембранозных мешочка – сферический (саккулюс) и элиптический (утрикулюс). Мембранозные структуры (и каналы и мешочки) заполнены эндолимфой и окружены перилимфой, которая заполняет костные каналы и преддверие. Мембранозные протоки связаны многочисленными соединительнотканными трабекулами с костными стенками, а одной своей стороной они прилежат к стенке костного канала. Преддверие – центральная часть лабиринта, филогенетически наиболее древнее образование внутреннего уха, представляющее собой небольшую полость, внутри которой различают два кармана: сферический (recessus sphericus) и эллиптический (recessus ellipticus). В первом, расположенном возле улитки, сферический мешочек (sacculus). Во втором кармане, примыкающем к полукружным каналам - эллиптический мешочек (utriculus). На наружной стенке преддверия имеется окно преддверия, обращенное в полость среднего уха и прикрытое с его стороны основанием стремени. Передняя часть преддверия (сферическая) через лестницу преддверия сообщается с улиткой, задняя (эллиптическая) - с полукружными каналами. В саккулюсе и утрикулюсе помимо эндолимфы имеются рецепторные образования, называемые пятнами (maculaе), которые являются рецепторами пространственного чувства. Эти рецепторные образования называются отолитовыми рецепторами и располагаются на небольших возвышениях внутренней поверхности обоих мешочков и соответственно мешочкам называются macula utriculi и macula sacculi. Отолитовые рецепторы (от названия входящих в их состав специфических анатомических образований, рассматриваемых далее), как и ампулярные, также ориентированы во взаимно перпендикулярных плоскостях: в эллиптическом мешочке рецептор расположен на ее дне горизонтально, а в находящемся возле улитки сферическом - на медиальной стенке мешочка вертикально. Отолитовый рецептор тоже состоит из опорных и волосковых клеток. Длинные волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, также образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу. Но в отличие от ампулярного рецептора желеобразная субстанция отолитового аппарата содержит большое число кристаллов, имеющих форму параллелепипедов. Кристаллы эти называются отолитами (от греч. otos - yхо, litos - камень) и состоят из фосфата и карбоната кальция (аррагонит). Длинные волоски рецепторных клеток вместе с отолитами и желеобразной массой образуют отолитовую мембрану. Благодаря содержанию отолитов эта мембрана обладает большой удельной массой и легко смещается даже при небольших передвижениях головы. Раздражение отолитовых рецепторов давлением или смещением отолитовой мембраны при прямолинейных ускорениях либо воздействии силы тяжести приводят к трансформации механической энергии в электрическую. Эта энергия передается на периферические отолитовые отростки вестибулярного ганглия. Оба мешочка соединены между собой посредством тонкого канала (ductus utriculosacuilaris), который имеет ответвление - эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus). Этот проток проходит в костном канале, или водопроводе преддверия (aqueductus vestibuli), а затем на задней поверхности пирамиды височной кости слепо заканчивается расширением – эндолимфатическим мешком (saccus endolymphaticus) в дупликатуре твердой мозговой оболочки на задней поверхности пирамиды височной кости (рисунок 2). Рисунок 2 – Отолитовый аппарат Во внутреннем ухе с каждой стороны различают три полукружных канала. Диаметр костных полукружных каналов около 1.5 мм, длина – от 12 до 18 мм. Они находятся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: один - в горизонтальной и два - в вертикальной. Однако ориентация каналов не совсем совпадает с пространственной троичной системой координат. Поэтому, в какой бы плоскости ни происходило движение головы, раздражение вестибулярных рецепторов будет осуществляться во всех каналах, но больше в том, который находится в плоскости вращения. Наружный (canalis semicircularis lateralis) или горизонтальный полукружный канал располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости. Передний (canalis semicircularis anterior), или фронтальный вертикальный, находится под углом 450 к фронтальной плоскости. Задний полукружный канал (canalis semicircularis posterior), или сагиттальный вертикальный - под углом 450 к сагиттальной плоскости. Каналы расположены таким образом, что каждый из них лежит в плоскости, перпендикулярной плоскостям двух других каналов, отсюда и их название. Латеральный канал контролирует горизонтальную плоскость, передний вертикальный контролирует фронтальную плоскость, а задний контролирует сагиттальную плоскость. Вертикальные каналы ориентированы так, что передний фронтальный канал одного лабиринта лежит в одной плоскости с задним сагиттальным каналом противоположного уха. В каждом канале имеются два колена (ножки): простое - гладкое и грушевидно расширенное - ампулярное. Гладкие ножки верхнего и заднего вертикальных каналов слиты в одну общую ножку (crus commune), а горизонтальный полукружный канал имеет собственную гладкую ножку. Все пять ножек полукружных каналов (две гладкие и три расширенные) обращены к заднему эллиптическому карману преддверия. Перепончатые полукружные протоки и мешочки преддверия. Перепончатые полукружные протоки расположены в костных каналах. Они меньше по диаметру и повторяют их строение, т.е. имеют расширенные ампулярные и простые гладкие части (ножки). Одной из своих соединительнотканных стенок перепончатый полукружный проток прилежит к стенке костной перилимфатического капсулы, оставляя пространства. значительное Исключение место составляют для ампулы перепончатых каналов, которые почти полностью заполняют просвет костных ампул. Внутренняя поверхность перепончатых протоков выстлана эндотелием, за исключением ампул, в которых расположены рецепторные клетки. На внутренней поверхности ампул имеется круговой выступ гребень (crista ampullaris), который состоит из двух слоев клеток - опорных и чувствительных волосковых. Волосковые клетки являются периферическими рецепторами вестибулярного нерва. У человека, как и у других высших позвоночных, вестибулярные рецепторы внутреннего уха представлены чувствительными к раздражению грушевидными механорецепторами I типа. Филогенетически они моложе менее чувствительных цилиндрических клеток II типа, появляющихся у круглоротых рыб и амфибий. Для клеток I типа характерной особенностью является то, что нервное окончание периферического отростка вестибулярного ганглия образует объемное ложе («чашу»), которое почти полностью вмещает в себя тело клетки. Благодаря такому обширному синаптическому контакту чувствительной рецепторной клетки, а также тому, что афферентные нервные волокна, подходящие к клетке, являются одними из самых толстых (до 20 мкм), обеспечивается высокая надежность функции вестибулярных рецепторов. Каждую волосковую клетку венчает один длинный и толстый волосок – киноцилий (cino – подвижный, cilia – волосок), располагающийся с краю верхушки клетки. Остальную ее поверхность покрывают от 50 до 110 более тонких и коротких волосков – стереоцилий (stereo – твердый, неподвижный). Между киноцилией и стереоцилиями существует разность потенциалов, которая зависит от их взаимного расположения (рисунок 3). Рисунок 3 – Киноцилеции и стереоцилиции Когда киноцилия приближается к стереоцилиям или, напротив, удаляется от них, разность потенциалов уменьшается или возрастает (происходит гипо- или гиперполяризация). Это сопровождается соответственно снижением или возрастанием импульсации рецептора, постоянно находящегося в активном состоянии. Длинные волоски нейроэпителиальных клеток (киноцилии) склеены между собой эластичной желеобразной массой, состоящей из сульфомукополисахаридов, и на crista ampullaris составляют образование в виде круговой заслонки-кисточки (cupula terminalis). Эта кисточка-купула, как поршень, почти полностью закрывает просвет ампулы, поэтому любое перемещение эндолимфы в перепончатом канале вызывает отклонение купулы. Возникающее при угловых движениях головы (повороты, наклоны) механическое передвижение эндолимфы смещает cupula terminalis в сторону ампулы или гладкого колена перепончатого канала. Механическая энергия смещения купулы является раздражителем для нейроэпителиальных волосковых клеток. Эта энергия преобразуется в волосковых клетках в электрический импульс и передается на периферические ампулярные отростки лежащего в глубине внутреннего слухового прохода вестибулярного ганглия (ganglion vestibularis Scarpae). Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки каждого внутреннего уха расположены в пяти рецепторных областях: по одной в ампулах трех полукружных протоков и по одной в двух мешочках преддверия. Соответственно пространственной ориентации этих вестибулярных рецепторов наш орган равновесия получает исчерпывающую информацию о положении и движении тела в любой плоскости и направлении. К чувствительным клеткам ампулярных и отолитовых рецепторов подходят два отдельных пучка периферических волокон (аксонов) от биполярных клеток вестибулярного ганглия (gangl. Scarpаe), располагающегося во внутреннем слуховом проходе (I нейрон). Верхний периферический пучок идет к чувствительным волосковым клеткам элиптического мешочка, а также к ампулярным рецепторам латерального и переднего (верхнего) полукружных протоков. Нижний периферический пучок подходит к заднему полукружному протоку и сферическому мешочку. Центральные волокна биполярных клеток вестибулярного ганглия образуют вестибулярный нерв (radix vestybularis) и идут по внутреннему слуховому проходу височной кости в одной нервной оболочке со слуховым нервом, формируя VIII черепной мозговой нерв (n. cochleovestybularis), к мостомозжечковому углу соответствующей стороны. Вместе с VIII черепным мозговым нервом во внутреннем слуховом проходе следует и лицевой нерв (n. facialis, VII черепной нерв), что имеет важное значение в отоневрологической диагностике периферических и центральных вестибулярных нарушений. После выхода из внутреннего слухового прохода височной кости вестибулярный и слуховой нервы на уровне мостомозжечкового угла проникают в ствол мозга, где в продолговатом мозге вестибулярный нерв передает по восходящим вестибулярным волокнам (числом до 12 000) возбуждение на вестибулярные ядра, а по нисходящим (числом не более 200) – получает обратную регулирующую информацию от ядер ретикулярной формации продолговатого мозга и некоторых других мозговых структур. Ретикулярная формация мозга является своеобразным тормозящим и активирующим центром различных подкорковых отделов ЦНС. Она регулирует, например, режим сна и бодрствования, отвечает за процессы внимания и тренировки. В мосту восходящие волокна вестибулярной порции VIII нерва снова делятся на восходящие и нисходящие пучки и направляются к вестибулярным ядрам своей стороны. На границе между продолговатым мозгом и стволом, на дне IV желудочка, по обе стороны ромбовидной ямки, в латеральных ее углах располагаются правый и левый ядерные вестибулярные комплексы (II нейрон). В вестибулярном комплексе соответствующей стороны находятся четыре вестибулярных ядра. Верхнее, nucl. vestibularis superior, и медиальное ядра, nucl. vestibularis medialis, получают афферентные волокна от ампулярных рецепторов и из мозжечка. Нижнее ядро, nucl. vestibularis inferior, возбуждается, в основном, от отолитовых и частично от ампулярных рецепторов внутреннего уха. Латеральное ядро, nucl. vestibularis lateralis, принимает импульсы от мозжечка и отолитовых рецепторов. Восходящие пучки вестибулярного корешка VIII нерва заканчиваются синапсами в клетках верхнего вестибулярного ядра. Нисходящие – в клетках остальных трех ядер. Далее аксоны клеток вестибулярных ядер формируют несколько ассоциативных (связующих) пучков с другими отделами ЦНС, или трактов, благодаря которым осуществляется полноценная пространственная ориентация организма, а также обеспечиваются высокие приспособительные и компенсаторные возможности вестибулярной системы. С позиций клинической анатомии и дифференциальной диагностики вестибулярных расстройств следует выделить пять таких трактов, которые связывают вестибулярные ядра с последующими нейронами соответствующих рефлекторных дуг. 1) Вестибулоспинальный тракт, или пучок, tr. vestibulospinalis, начинается от латеральных ядер (Дейтерса) по обе стороны ромбовидной ямки и посегментно заканчивается в двигательных промежуточных нейронах передних рогов спинного мозга. Промежуточные мотонейроны возбуждают моторные альфа- и гамма- нейроны мышц-разгибателей, т. е. они являются антагонистами пирамидного пути и осуществляют угнетение мышц- сгибателей и возбуждение мышц-разгибателей. Этот механизм представляет собой часть статокинетической системы, служащей для поддержания равновесия. Вестибулоспинальный тракт в содружестве с ретикулоспинальным и медиальным продольным трактами обеспечивает безусловнорефлекторное поддержание равновесия тела за счет перераспределения тонуса мышц шеи, конечностей и туловища. 2) Медиальный продольный тракт, или пучок, tr. vestybulolongitudinalis, связывает вестибулярные ядра (верхнее, нижнее, медиальное) с ядрами трех глазодвигательных нервов: глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI черепной нерв). По этому тракту осуществляются связи, обеспечивающие компенсаторные рефлекторные повороты глаз во время движений головы. Особая роль в координации движений глаз и головы принадлежит медиальному ядру, так как посредством своих проекций в медиальном продольном пучке это ядро согласовывает глазодвигательные и шейные моторные реакции. На изучении вестибулярно обусловленных движений глаз основано большинство методик экспериментальной и клинической вестибулологии. Эта форма подсознательных движений глазных яблок называется медленным компонентом вестибулярного нистагма, или вестибулоокулярным рефлексом (ВОР, рисунок 4). Рисунок 4 – Схема рефлекторной дуги вестибулоокулярного рефлекса Основной функцией ВОР является стабилизация положения глазных яблок по отношению к голове во время ходьбы, бега, прыжков, поворотов и других движений. Благодаря этому изображение окружающего пространства на сетчатке глаз остается относительно неподвижным. Вестибулоокулярный рефлекс является важным компонентом в группе глазодвигательных рефлексов. Он помогает сохранять достаточную остроту зрения в динамических условиях, т.е. участвует в поддержании динамического зрения. Тест подавления вестибулоокулярного рефлекса позволяет оценить способность сохранять фиксацию взора на предмете, который перемещается вместе с головой пациента. Подавление ВОР в подобной ситуации обеспечивается многоуровневым влиянием ЦНС. Периферические вестибулярные расстройства не нарушают ВОР. Если же во время теста удается зарегистрировать нистагм, то это свидетельствует о нарушении подавления ВОР, что указывает на центральное поражение. 3) Вестибуломозжечковый тракт, tr. vestibulocerebellaris, имеет афферентный и эфферентный отделы. Афферентный вестибуломозжечковый тракт проходит от вестибулярных ядер (верхнее, медиальное и латеральное) через нижние ножки мозжечка и заканчивается в коре червя мозжечка. Мозжечок является высшим безусловнорефлекторным центром двигательной координации. От мозжечка импульс возвращается, в частности, к вестибулярному анализатору по эфферентному вестибуломозжечковому пути и при помощи латерального ядра оказывает коррегирующее мозжечковое влияние на спинной мозг, а посредством верхнего и медиального вестибулярных ядер - на глазодвигательные центры. 4) Часть аксонов клеток латерального ядра вступает в состав заднего продольного пучка (тракта). Этот тракт соединяет задние гипоталамические ядра, являющиеся центрами мозговой интеграции вегетативных процессов, с вегетативными ядрами глазодвигательного (III), лицевого (VII), языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов, а также с вегетативными симпатическими и парасимпатическими центрами спинного мозга. Задний продольный пучок способствует реализации вегетативных реакций, связанных с работой внутренних органов. Поэтому, например, при вестибулярном раздражении изменяется сосудистый тонус, учащаются сердечный ритм и дыхание, усиливается перистальтика кишечника. Гуморальные надпочечниковой вестибулярные системы реакции запускаются гипоталамо-гипофизарно- благодаря вестибуло-таламо- гипоталамическим связям. 5) Вестибулокортикальный тракт, tr. vestibulocorticalis, или вестибулярный сенсорный тракт, обеспечивается системой вертикальных волокон, идущих от всех четырех ядер. Этот тракт переключается в таламусе (III нейрон), являющемся подкорковым сенсорным центром, направляется к задней ножке внутренней капсулы (подкорковое образование, через которое проходят все проекционные волокна различных зон коры больших полушарий) и оканчивается на клетках височно-теменной области (средняя и нижняя извилины) коры головного мозга (IV нейрон) со своей стороны. Следует подчеркнуть, что четкого коркового представительства у вестибулярного анализатора нет. Рассеянные по соответствующей области мозговой коры клетки вестибулярного анализатора имеют обширные связи с соседними сенсорными корковыми центрами: зрительным (затылочная доля), слуховым (верхняя височная извилина), координаторным проприоцептивным (передняя и задняя центральные извилины и верхняя теменная долька – центр схемы тела) и другими. Ощущение головокружения при вестибулярной надпороговой стимуляции возникает и передается по этому тракту. Адаптационные реакции обеспечиваются связями вестибулярной системы с гипоталамусом посредством ретикулярной формации и через нее же – с корой головного мозга, благодаря чему формируется осознанное восприятие движения и положения тела в окружающем пространстве. Таким образом, многочисленные афферентные пути, идут от вестибулярных ядер к мозжечку, ретикулярной формации, спинному мозгу и противоположным вестибулярным ядрам. Важно, что от одного вестибулярного ядра отходит несколько различных ассоциативных путей. Это нужно учитывать как в оценке нормы вестибулярной функции, так и при выявлении вестибулярной патологии различного происхождения. Процесс рецепции в вестибулярном анализаторе является процессом непрерывным, имеется постоянный симметричный тонус напряжения в обеих вестибулярных системах. На основании экспериментальных исследований установлено, что правые полукружные протоки тонизируют по рефлекторной дуге те поперечнополосатые мышцы, которые обусловливают движение глаз, туловища, конечностей влево, а левые полукружные каналы, наоборот, тонизируют мышцы, обуславливающие движение вправо. Эвальду удалось в эксперименте запломбировать гладкий конец полукружного канала, рядом с пломбой ввести в канал полую иглу и с помощью поршня шприца направлять движение эндолимфы в одну и другую сторону и регистрировать при этом характер возникающих реакций. Первый закон Эвальда – реакции (нистагм, отклонение туловища и конечностей) возникают только с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения. Второй закон Эвальда – направлению движения эндолимфы всегда соответствует направление медленного компонента нистагма, отклонение туловища, конечностей и головы. Следовательно быстрый компонент нистагма будет направлен (или просто нистагм) будет направлен в противоположную сторону. Третий закон Эвальда – движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полукружном канале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем движение эндолимфы к гладкому концу (ампулофугально). При поворотах головы (угловое ускорение), например, вправо возникает раздражение клеток полукружных каналов, причем в правом канале движение будет к ампуле (ампулопетальный ток эндолимфы), т. к. костные стенки канала вместе с костями черепа сместятся вправо, а эндолимфа отстанет по инерции, смещаясь к ампуле, а в левом полукружном канале эндолимфа сместится от ампулы - ампулофугальный ток эндолимфы. В ответ на поворот головы вправо рефлекторно наступает гипертонус отводящих мышц конечностей слева и гипертонус приводящих мышц справа. Таким образом, при сообщении организму углового или линейного ускорения в разных плоскостях в обычных физиологических пределах в организме рефлекторно возникают реакции, прежде всего в соматической системе, направленные на сохранение равновесия. При сообщении организму более сильного линейного или углового ускорения возникают более сильные реакции со стороны систем, связанных рефлекторно с вестибулярным анализатором. Такие ответные реакции можно наблюдать визуально, регистрировать графически. Заметные реакции возникают, например, при подъеме или спуске в лифте, морской качке, ускорении, возникающем на качелях. Пороговой величиной ускорения являются 2-4°/с, а на качелях ускорение достигает 180360°/с. Ускорение Кориолиса вызывает особенно сильное раздражение. Оно возникает при равномерном вращении одновременно в двух непараллельных плоскостях, при этом наиболее сильное угловое ускорение возникает при перпендикулярном расположении плоскостей. Такое ускорение испытывают летчики, космонавты. Так, при космическом полете корабль движется равномерно по орбите, но одновременно совершает наклонные движения к Земле. Значительное раздражение вестибулярных рецепторов возникает при изменении давления в жидких средах уха при патологии лабиринта. Чем больше величина ускорения, тем сильнее происходит возбуждение вестибулярного аппарата, тем выраженнее будут вестибулярные сенсорные, соматические, вегетативные реакции. Существуют лица, крайне чувствительные к действию ускорения и, наоборот, устойчивые. О функциональном состоянии вестибулярного анализатора судят по реакциям физиологических сенсорной, в которых систем – соматической, реализуется вегетативной рефлекторная и деятельность вестибулярного анализатора. В основе вестибулярно-соматических реакций лежит изменение тонуса поперечнополосатых мышц глаза, конечностей, туловища, шеи, что реализуется в виде нистагма, двигательной реакции конечностей, головы и туловища. В основе вестибулярно-вегетативных воздействий лежит изменение функции органов, иннервируемых вегетативной нервной системой, что проявляется гемодинамическими, сосудистыми реакциями, появлением тошноты, рвоты, потливости, изменением цвета кожных покровов и т.д. Вестибулосенсорные (образные) реакции связаны со стимуляцией коры и реализуются появлением ощущения движения, отражающим его направление и скорость, что характеризуется как головокружение. Все эти реакции содержат определенную информацию о функциональном состоянии вестибулярного анализатора и регистрируются либо визуальным способом, либо графически. 2. Методы исследования вестибулярного анализатора 2.1. Исследование спонтанных вестибулярных реакций 2.1.1. Координационные пробы (тоническая реакция отклонения рук). В клинической практике проводят исследование тонических реакций рук (проба Водака–Фишера и проба Барани) и туловища (простая и усложненная поза Ромберга). 1) Проба Водака–Фишера (рисунок 6) злючается в следующем. Обследуемый сидит с закрытыми глазами, руки вытянуты вперед на уровне плеч, указательные пальцы выпрямлены, а остальные сжаты в кулак. Врач, сидящий напротив, устанавливает свои пальцы против указательных пальцев пациента на максимально близком расстоянии от них и наблюдает. Рисунок 6 – Поза Водака-Фишера В норме отклонения рук не происходит. При поражении лабиринта обе руки отклоняются в одну сторону (если есть спонтанный нистагм – то в сторону его медленного компонента) – это гармоничное спонтанное отклонение рук. При ретролабиринтном поражении обычно одна рука (на стороне поражения) отклоняется кнаружи – это дисгармоничное отклонение. 2) Пробу Барани (пальце-пальцевая, указательная, реакция промахивания) выполняют так: обследуемый сидит, руки лежат на коленях, указательные пальцы вытянуты вперед, остальные сжаты в кулак. Пациент должен поднять руки и коснуться своими указательными пальцами указательных пальцев врача – сначала с открытыми глазами, а затем – с закрытыми. В норме обследуемый касается пальцев врача, при нарушении тонуса мышц – не касается. Если имеется лабиринтное поражение, то больной промахивается обеими руками в одну сторону; промахивание только одной рукой свидетельствует о ретролабиринтной патологии. 3) Пальценосовая проба. Проба выполняется с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Пациенту предлагается попасть указательным пальцем в кончик собственного носа сначала одной рукой, затем другой рукой. При поражении периферического отдела вестибулярного анализатора будет наблюдаться промахивание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка - промахивание одной рукой на стороне заболевания в больную сторону. [ЛОР] 4) Проба на диадохокинез. Проба выполняется для дифференциальной диагностики с поражением мозжечка, для которого характерным является адиадохокинез. При патологии периферического отдела вестибулярного анализатора адиадохокинеза наблюдаться не будет. Заключается в быстром выполнении пронации и супинации кистей рук с закрытыми глазами. [ЛОР] 5) Проба «вертикального» письма Фукуды. Пациенту, сидящему за столом, предлагают вначале с открытыми (контроль), затем, с закрытыми глазами написать держа руку на весу вертикальный ряд цифр; оценивают угол отклонения от вертикали. Нормой считается отклонение, не превышающее 10°. Отклонения свыше 10° свидетельствуют об асимметрии тонуса мышц, что может быть связано с поражением периферического вестибулярного аппарата (отолитового рецептора), в частности, нарушением функции сферического мешочка. 6) Проба «горизонтального» письма Базарова. При тех же условиях обследуемому предлагают написать любую цифру по горизонтали с открытыми и закрытыми глазами. Результат оценивают по углу отклонения ряда цифр вверх или вниз от горизонтальной линии. Наблюдения показали, что у здоровых людей отклонения не превышают 5°. У больных с вестибулярными расстройствами эти отклонения составляют 10-20° и более. 2.1.2. Исследование спонтанного нарушения равновесия (атаксии). 1) Мышечный тонус туловища исследуют в позе Ромберга (статическая атаксия). Обследуемого просят встать, сблизив ступни (носки и пятки должны соприкасаться), руки вытянуть вперед, глаза закрыть (рисунок 7). При этом отмечают, есть ли покачивание, отклонение в сторону (возможно даже падение!). Рисунок 7 – Поза Ромберга Нагрузка увеличивается, когда пациент ставит одну ногу перед другой, прижимая пятку впереди стоящей ноги к носку другой (усложненная поза Ромберга). В норме обследуемый должен сохранить равновесие в простой и усложненной позе Ромберга. При лабиринтном поражении больной отклоняется в одну определенную сторону – в сторону медленного компонента спонтанного нистагма. 2) несколько Исследование походки (динамическая атаксия). Существует методик оценки динамической атаксии. Наиболее распространенный способ – исследование ходьбы прямо с открытыми, затем закрытыми глазами на расстояние 4 метра. Медицинский персонал должен подстраховывать пациента от падения. При нарушении функции лабиринта больной будет отклоняться в сторону медленного компонента нистагма. 3) для Исследование фланговой походки. Исследование осуществляется дифференциальной диагностики поражения мозжечка. Пациент осуществляет боковые перемещения приставными шагами с закрытыми глазами сначала в одну, затем в другую сторону. При заболеваниях вестибулярного аппарата фланговая походка хорошо выполнима. При заболевании мозжечка наблюдается невозможность выполнения фланговой походки в сторону поражения. В последние годы для объективной оценки статокинетической функции у больных с вестибулярными расстройствами широкое применение находит метод функциональной компьютерной стабилометрии. Он основан на регистрации положения общего центра массы обследуемого, неподвижно стоящего на платформе, в основании которой расположены тензодатчики. Для практических целей выделяют определенный минимум наиболее информативных нагрузочных функциональных тестов. В отоневрологии наибольшей диагностической ценностью обладают оптокинетическая стимуляция, проба с выключением зрения, исследование в позе Ромберга и проба с поворотами головы. В ЛОР-клинике РГМУ для объективной оценки системы равновесия используется показатель функциональной стабильности – интегральная величина, основанная на изменении стабилометрического индекса устойчивости при выполнении серий функциональных проб. Функциональная компьютерная стабилометрия является объективной и высокочувствительной методикой, которая используется не только для выявления латентных форм нарушения равновесия, но и для верификации атаксий периферического и центрального генеза, диагностики гидропса внутреннего уха, физической реабилитации пациентов с расстройствами равновесия и т.д. Существуют вестибулярные симптомы, диагностическая ценность которых весьма высока, – это, прежде всего, спонтанный и индуцированный нистагм. Под влиянием адекватной стимуляции возникает индуцированный нистагм, продолжительность и выраженность которого в определенной мере согласуется с характером и силой стимула; такой нистагм продолжается от нескольких секунд до 1—2 мин. Спонтанный вестибулярный нистагм обусловлен патологическим состоянием в лабиринте и может длиться от 1 до 6 недель и более. Вначале он возникает за счет раздражения больного лабиринта и направлен в сторону больного уха, затем, когда наступает угнетение больного лабиринта, направление нистагма изменяется на противоположное, и он обусловлен превалированием тонуса здорового лабиринта над больным пока не произойдет компенсация за счет корковой регуляции. Рефлекторная дуга вестибулярного нистагма представляется в следующем виде: импульс, возникший в рецепторных клетках полукружных каналов или отолитов, передается по вестибулярному нерву к ядрам дна IV желудочка, от них по волокнам заднего продольного пучка импульс направляется к ядрам глазодвигательных нервов (III, IV, VI черепные нервы), от этих ядер по центробежным путям импульс переходит к поперечнополосатым мышцам глаза и приводит глазные яблоки в движение (рисунок 8). Рисунок 8 – Схема вестибулярного нистагма Каждый колебательный цикл нистагма состоит из двух фаз — медленной и быстрой; медленная фаза нистагма обусловлена смещением подвижных структур внутреннего уха (эндолимфы, купулы отолитовой мембраны); быстрая — функциональным воздействием центральных отделов анализатора. По быстрой фазе нистагма определяют его направление, т. к. эта фаза при визуальном наблюдении наиболее отчетливо выражена. В клинике нистагм характеризуют по плоскости, по направлению быстрого компонента, по силе, по быстроте колебательных циклов, по размаху амплитуды, по длительности, а при графической регистрации (электронистагмографии, сокращенно - ЭНГ) анализируют, кроме того, и скорость медленной фазы, соотношение мeдлeннoй и быстрой фаз по времени. Плоскость нистагма всегда параллельна плоскости того полукружного канала, рецепторные клетки которого приходят в возбуждение (закон Эвальда), поэтому нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Возбуждение клеток горизонтальных полукружных каналов вызывает колебание глаз справа налево или слева направо около вертикальной оси. Нистагм может быть вертикальным, когда возбуждаются клетки сагиттальных полукружных каналов, глаза при этом колеблются снизу вверх или сверху вниз; нистагм может быть ротаторным, когда возбуждаются клетки фронтальных полукружных каналов, глаза при этом совершают колебания вокруг оптической оси глаза (рисунок 9). Слабое раздражение одновременно двух непараллельных каналов дает нистагменную реакцию в плоскости того канала, который раздражается сильнее. При более сильном раздражении одновременно двух или трех каналов плоскость нистагма будет результирующей, возникает нистагм диагональный, ротаторно-горизонтальный, ротаторно-вертикальный, вертикально-горизонтальный. Эта векториальность нистагма связана с тем, что каждая пара симметричных полукружных каналов связана рефлекторнонервными путями с теми мышцами, которые могут вызвать движение глаз в плоскости, параллельной этим каналам. Рецепторы горизонтального канала связаны с медиальной и боковой прямыми мышцами глаза. Рецепторы вертикального полукружного канала связаны с нижней и верхней прямыми мышцами глаз. Рецепторы сагиттальных полукружных каналов связаны с верхней и нижней косыми мышцами глаз. Рисунок 9 – Виды нистагма по направлению По силе вестибулярный нистагм может быть I степени (наиболее слабый), если он возникает только при взгляде в сторону быстрого компонента; II степени — при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и прямо; III степени — нистагм возникает в первых двух положениях глаз и при взгляде в сторону медленной фазы нистагма. В зависимости от скорости смещения глазных яблок вестибулярный нистагм может быть живым и вялым. По амплитуде различают мелко- и среднеразмашистый вестибулярный нистагм. Он, как правило, не бывает крупноразмашистым, появление такого нистагма указывает на раздражение мозжечка. По длительности различают обычно индуцированный вестибулярный нистагм – он может быть быстро или медленно затухающим; нередко длительность нистагменной реакции выражают в с. Нистагм может быть не только вестибулярной природы (результат возбуждения или угнетения вестибулярного рецептора), различают еще физиологический, установочный, оптокинетический, зрительный, центральный, мозжечковый нистагм. Физиологический или установочный нистагм наблюдается при крайнем отведении глаз, он слабо выражен, одинаков с обеих сторон, ритмичный, непродолжительный - до 2-3 с. при крайнем отведении глаз; полагают, что он зависит от временной контрактуры мышц глаз. Зрительный нистагм часто врожденный, связан с аномалией зрительного аппарата, он не ритмичный, глаза ундулируют, движения в ту и другую стороны с одинаковой скоростью. Оптокинетический нистагм возникает при рассматривании исследуемым быстро движущихся предметов, этот нистагм называется также железнодорожным или фиксационным. Центральный нистагм возникает при поражении центральных отделов вестибулярного анализатора — VIII черепного нерва, ствола мозга, среднего мозга, мозжечка. Этот нистагм отличается от вестибулярного, он может быть различным по плоскости, всегда направлен в сторону поражения, может быть множественным, неодинаковым, конвергирующим, длительностью в течение многих лет, амплитуда его средне- и крупноразмашистая, ритм беспорядочный. Помимо визуального наблюдения применяется графический способ регистрации нистагма. Преимущества графической регистрации нистагма очевидны: спонтанный нистагм выявляют при этом в 4–5 раз чаще, чем при визуальной оценке; кроме того, нистагмография позволяет производить не только качественную, но и количественную оценку различных параметров нистагма, появляется возможность следить за ним в динамике. Особенно высокаценность графической калорического, вращательного, регистрации вызванного оптокинетического. нистагма Известно, что – в нормальных условиях в глазном яблоке существует совпадающий со зрительной осью потенциал покоя в виде диполя между роговицей, заряженной положительно, и сетчаткой, заряженной отрицательно, так называемый корнеоретинальный потенциал. Этот потенциал о6наруживается и на поверхности кожи у края орбиты. При движении глазного яблока в период нистагма колебания потенциала могут быть зарегистрированы с помощью осциллографа (электроэнцефалографа). Электроды фиксируются на кожу наружных углов орбит с учетом того, что глазные яблоки движутся синхронно. После усиления потенциал записывается чернильно-пишущим устройством на бумажную ленту. Метод электронистагмографии основан на регистрации отклонений электрической оси глаза при его движениях. Изменения корнеоретинального потенциала специальных улавливаются в периорбитальной электродов и усиливаются области электронным с помощью усилителем биопотенциалов. Для оценки нистагменной реакции чаще всего используется показатель угловой скорости медленной фазы нистагма, который обладает наибольшей информативностью. Кроме того, при анализе нистагмограммы учитывают амплитуду, длительность и частоту нистагменных толчков. Несмотря на многочисленные достоинства ЭНГ, метод не лишен некоторых недостатков. В частности, ЭНГ не позволяет регистрировать сложные виды нистагма (диагональный, ротаторный, конвергирующий), а также колебания корнеоретинального потенциала отдельно для каждого глаза. Современный метод видеонистагмографии основан на видеорегистрации движений глазных яблок при помощи устройства с инфракрасной видеокамерой. Программное обеспечение ВНГ и высокоскоростные видеокамеры позволяют проводить не только автоматический компьютерный анализ различных видов спонтанного или экспериментального нистагма, но и ряд современных тестов (тест фиксации взора, тест плавного слежения и др.), выполнение которых при ЭНГ затруднено или невозможно. Позиционный нистагм (нистагм положения) – это нистагм, появляющийся в определенном положении головы и туловища (или меняющий свое направление и интенсивность в связи с переменой их положения). Исследование позиционного нистагма проводится по нескольким методикам. По методике исследования гравитационного позиционного нистагма по Nylen (при подозрении на объемный процесс в задней черепной ямке) позиционный нистагм изучают в 5 положениях: 1) сидя или стоя; 2) лежа на спине с прямым положением головы; 3) лежа на спине с запрокинутой головой; 4) лежа на правом боку; 5) лежа на левом боку. Методика определения шейного позиционного нистагма заключается в придании больному позиции Де Клейна с использованием нистагмографии. У больного в положении сидя регистрируют фоновую нистагмограмму с попыткой выявления скрытой формы нистагма. В позиции Де Клейна больного удерживают не более 3 мин, опыт проводится с осторожностью и лишь у компенсированных больных. Поскольку одной из наиболее частых причин головокружения периферического генеза служит отолитиаз заднего полукружного канала (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), целесообразно всем больным с жалобами на позиционный характер головокружения Холлпайка, который проводить позволяет диагностический выявить этот тип тест Дикса– головокружения практически в 100% случаев. Следует отметить, что не все нарушения вестибулосоматических рефлексов можно рассматривать как безусловный признак патологии, однако диагностическая ценность спонтанных вестибулярных симптомов достаточно высока, и их следует учитывать при анализе состояния вестибулярной функции в целом, непременно сопоставляя с результатами вестибулометрии при нагрузочных пробах – калорической и вращательной. К соматическим вестибулярным реакциям помимо нистагма относятся: изменение тонуса поперечнополосатых мышц шеи, конечностей и туловища, нарушение походки, вплоть до падения. Вегетативные вестибулярные реакции изучены гораздо меньше, чем нистагм. Очень мало разработаны параметры этих реакций, на основе которых можно было бы оценивать функциональное состояние вестибулярного анализатора. Сенсорные реакции также еще недостаточно изучены, т. к. они не регистрируются объективно. Наиболее доступным методом регистрации сенсорных реакций является субъективный метод определения длительности головокружения с помощью секундомера по ответам испытуемого или больного. 2.2. Исследование калорического нистагма Калорическую пробу широко применяют в клинической практике, а ее результаты считают высокоинформативными. Диагностическая ценность калорической пробы определяется, прежде всего, тем, что можно провести изолированное исследование каждого лабиринта и корешка преддверноулиткового нерва, а также тем, что она может быть выполнена у тяжелых больных, находящихся на постельном режиме и даже при нарушенном сознании. При нагревании или охлаждении стенок ушного лабиринта в силу физического закона возникает конвекционный ток эндолимфы и отклонение купулы к ампуле (ампулопетально) или к гладкому концу (ампулофугально) в вертикально расположенных полукружных каналах. Существует много вариантов калорической пробы, однако в настоящее время предпочтение отдают двум методикам – разработанным Н.С. Благовещенской (1962) или G. Fitzgerald и С. Hallpike (1942). Обе методики предусматривают использование холодной и горячей воды, температура которой на одинаковое число градусов отличается от нормальной температуры тела человека в ту и другую сторону. При проведении исследования по методике Благовещенской берут 100 мл воды температурой 25 и 49°С (т.е. на 12°С ниже и выше температуры тела) и вливают в ухо в течение 10 с. Кроме того, автор рекомендует применять воду температурой 19°С, считая, что использование двух холодовых раздражителей позволяет выявить фазовые состояния в вестибулярном анализаторе. Следовательно, калорическую пробу Н.С. Благовещенской можно назвать политермальной. По методике G. Fitzgerald и С. Hallpike в ухо за 40 с вливают 250–400 мл воды температурой 30 и 44°С (на 7°С ниже и выше температуры тела) – битермальная калорическая проба. Пробу проводят в положении обследуемого лежа или сидя, в обоих случаях голова должна быть запрокинута на 60° и слегка наклонена в сторону исследуемого уха. Желательно вводить жидкость в ухо из отокалориметра или ультратермостата, которые позволяют сохранять постоянной заданную температуру, что важно при вливании большого количества (250–400 мл) жидкости. Помимо водной калоризации в клинике используется воздушная калорическая проба, которую можно проводить и больным с хроническим гнойным процессом в среднем ухе (проведение водной калорической пробы у данной группы пациентов запрещено, так как вливание воды в пораженное ухо может спровоцировать обострение патологического процесса). Несмотря на большую вариабельность калорической реакции, имеются средние величины, на которые может ориентироваться врач в повседневной деятельности. Калорическая проба является высокоинформативным диагностическим тестом, если ее выполняют в битермальном варианте – холодной и горячей водой. В этом случае на основании результатов пробы можно не только судить о нормо-, гипо- или гиперрефлексии, но и выявить асимметрию экспериментальных вестибулярных реакций и установить ее характер. Асимметрия “по лабиринту” свидетельствует о периферическом характере поражения вестибулярного анализатора, а асимметрия “по направлению нистагма” характерна для центральных поражений. 2.3. Исследование нистагма в опытах с вращением Вращательная проба существует в двух вариантах: вращательная проба по Барани и дозированный вращательный тест (купулометрия). Первая имеет ряд недостатков: при ее проведении невозможно определить пороги нистагма и вестибулярной иллюзии противовращения, используются только надпороговые величины адекватного раздражителя. Однако неоспоримыми ее преимуществами служат простота и доступность: кресло Барани серийно выпускается отечественной промышленностью, а вестибулометрические установки для дозированного вращения – пока нет, поэтому во многих лечебных учреждениях вращательную пробу до сих пор проводят по методике Барани. 2.3.1. Проба по Барани При проведении пробы по Барани пациент садится в кресло Барани и наклоняет голову вперед на 30°. За 20 с производят 10 вращений (по часовой стрелке или против нее – в зависимости от того, какой лабиринт исследуют первым), после чего рез ко останавливают кресло и просят пациента открыть глаза. В данной ситуации наблюдается послевращательный нистагм, направленный длительность в сторону, нистагма, его противоположную степень, вращению. амплитуду, частоту, Отмечают характер чередования быстрой и медленной фаз, определяют реактивные движения туловища и конечностей, выраженность вегетативных и сенсорных реакций. Через 15–20 мин осуществляют вращение в другую сторону. Заключение о возбудимости вестибулярного аппарата делают на основании продолжительности послевращательного нистагма. Следует помнить, что решающее значение имеет не абсолютная продолжительность нистагма после право- или левовращения, а сравнение продолжительности нистагма от обоих лабиринтов с учетом нормальных величин. Описанный вращательный тест не может быть рекомендован для обследования пациентов с поражением вестибулярного анализатора, так как такое исследование может привести к явной декомпенсации вестибулярной дисфункции. Этот классический тест применяется только для решения задач профессиональной пригодности здоровых лиц. Для обследования пациентов с вестибулярной дисфункцией в настоящее время специальных возможно стендах, применение управляемых вращательной компьютером, пробы благодаря на чему осуществляется щадящая оптимальная методика. Недостатком этого метода исследования является то, что происходит раздражение одновременно обоих лабиринтов. 2.3.2. Дозированный вращательный тест Предпочтительнее судить о возбудимости вестибулярного аппарата по результатам дозированного вращательного теста. При его проведении используют современные электровращающиеся электронно-механические системы позволяющие рецепторы раздражать с кресла программным полукружных – сложные управлением, каналов заранее заданными угловыми ускорениями при разных скоростях. Такой метод исследования называется купулометрией. Купулометрию можно проводить при однонаправленном или синусоидальном вращении. При первом варианте сначала осуществляют вращение в одну сторону, а через 15–20 мин – в другую. В случае синусоидального вращения обследуемого поворачивают на заданный угол в одну сторону, за тем сразу на такой же угол – в другую (принцип маятника), и так в течение определенного отрезка времени. Величина угла отклонения кресла (амплитуда движения) может варьировать от 2° до 180°, а период вращения (время движения кресла из исходного положения до заданного и обратно) составляет в зависимости от условий теста от 2 до 30 с. Синусоидальное вращение с определенными амплитудой и периодом вызывает четко выраженный специфический ответ в виде ритмичной нистагменной реакции вправо и влево или тонической глазодвигательной реакции, получившей название “вестибулоокулярный рефлекс”. Проведение маятникового теста расширяет возможности топической диагностики вестибулярных нарушений, а также облегчает выявление асимметрии вестибулярной возбудимости по лабиринту. Делая заключение о вестибулярной возбудимости по результатам купулометрии, необходимо учитывать не только численные значения отдельных показателей вращательной реакции, но также их возможные возрастные колебания. 2.4. Исследование прессорного нистагма (проба на фистульный симптом) Методика заключается в сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом проходе с помощью баллона Политцера, пневматической ушной воронки или самым простым способом – путем надавливания указательным пальцем на козелок ушной раковины пациента. В норме эта проба не вызовет никаких изменений. В тех случаях, если имеется дефект костной стенки ушного лабиринта (т.н. фистула), возникший при разрушении костной стенки гнойным процессом при эпитимпаните, у больного возникает головокружение и нистагм. Т.к. чаще всего фистула возникает на медиальной стенке барабанной полости в области дуги горизонтального полукружного канала, то повышение давления при сгущении воздуха передается на перепончатый лабиринт и вызывает ампулопетальное смещение эндолимфы, что вызывает нистагм, направлены в сторону больного уха. При разрежении воздуха ток эндолимфы будет ампулофугальным, и нистагм направлен в здоровую сторону. Проба проводится следующим образом. Наконечник резиновой трубки баллона плотно вставляется в наружный слуховой проход. Важным условием выполнения пробы является герметичность закрытия наконечником наружного слухового прохода. Пациента просят удерживать взор в направлении исследуемого уха и надавливают на баллон, вызывая сгущение воздуха в слуховом проходе. При наличии фистулы костного лабиринта будет наблюдаться прессорный нистагм, направленный в сторону исследуемого уха. Перед разрежением воздуха в слуховом проходе исследуемого просят перевести взор в противоположную сторону. В случае наличия фистулы ушного лабиринта при разряжении воздуха наблюдается нистагм, направленный в сторону, противоположную исследуемому уху. Каждый период удержания взора составляет 20 сек. Прессорный нистагм может сопровождаться кратковременным головокружением и отклонением туловища и конечностей в сторону, противоположную направлению нистагма. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Приведенный обзор методов исследования вестибулярной функции показывает многообразие не только существующих вестибулометрических методов, но и различных вариантов выполнения одной и той же пробы, наличие разных подходов к анализу полученных данных. Отсутствие единого стандартизованного подхода к вестибулометрическому исследованию и оценке полученных результатов является, на наш взгляд, наиболее существенным недостатком вестибулологической службы, который затрудняет сравнительный анализ данных, полученных в различных учреждениях страны. Возникла необходимость не только разработки единых стандартов, регламентирующих методики проведения вестибулометрии и оценку их результатов, но и по иска возможностей для применения однотипного оборудования, что представляет наибольшие трудности в связи с неодинаковой материальной оснащенностью медицинских учреждений.
