Антибактериальная терапия хронического простатита

Антибактериальная терапия хронического простатита
Гресь А.А., Ниткин Д.М.
Кафедра урологии и нефрологии БелМАПО
Простатит – это наиболее распространенное урологическое заболевание среди мужчин
в возрасте от 20 до 50 лет и представляет собой неспецифическое воспаление предстательной
железы. Хронический неспецифический простатит встречается примерно у 10% мужчин
молодого и среднего возраста и часто сопровождается нарушением копулятивной и
фертильной функций. Жалобы примерно 20% мужчин в возрасте от 20 до 50 лет указывают
на наличие хронического простатита, из них только две трети обращаются за медицинской
помощью (А.С. Сегал, 1984; J. Nickel, 1999).
В большинстве случаев основной причиной развития простатита является попадание в
железу инфекционного агента, чему в немалой степени способствует анатомическое
расположение предстательной железы в малом тазу. При этом инфекция может попадать в
предстательную
железу
как
уретрогенным
путём,
т.
е.
непосредственно
из
мочеиспускательного канала, так и по кровеносным, и лимфатическим сосудам малого таза.
Но само по себе попадание инфекции в простату еще не вызывает всех проявлений
заболевания. Для развития простатита нужны предрасполагающие факторы. К основным
патогенетическим факторам хронического простатита относятся: нарушение дренажной
функции простаты, венозный стаз органов малого таза, нарушение микроциркуляции и
вегетативной иннервации простаты, нарушение уродинамики нижних мочевых путей,
снижение защитных сил иммунной системы организма. Распространенность заболевания,
полиэтиологичный
характер
и
многокомпонентность
патогенеза
неспецифического
простатита объясняют трудности лечения этого заболевания, что определяет не только
медицинское, но и социальное значение этой проблемы.
Хотя хронический простатит является обычным патологическим процессом, этиология
этого заболевания не всегда ясна, и лишь в 5-10% всех случаев имеет идентифицируемую
микробиологическую природу. Среди возбудителей этого заболевания в 80% случаях
преобладает Escherichia coli, в то время как Klebsiella spp, Proteus spp, Enterococcus faecalis и
Pseudomonas aeruginosa встречаются не так часто. В последнее время обнаружено, что
коагулаза-отрицательные стафилококки, Ureaplasma spp, Chlamydia spp и анаэробные
микроорганизмы локализуются в предстательной железе, но их роль в развитии заболевания
до настоящего времени остается предметом обсуждений и пока еще окончательно не ясна. В
большинстве случаев этиология, патогенез и патофизиология хронического простатита
остаются неизвестны (J. Nickel, 2000).
Классификация и диагностика этого заболевания являются довольно сложными и
проблематичными, поскольку ни одно из клинических характеристик и лабораторных
показателей не являются определяющими. Система классификации Национального
института здоровья США является общепринятой и выделяет категории простатита (Табл. 1).
Таблица 1
Классификация простатита
Категория
Название
I
Острый бактериальный простатит
Хронический бактериальный
II
простатит
Синдром хронической боли в
III
области таза
Воспалительный характер
IIIA
синдрома хронической боли в
области таза
Не воспалительный характер
IIIB
синдрома хронической боли в
области таза (простатодиния)
Асимптоматический простатит
IV
Описание
Острая инфекция предстательной железы
Рецидивирующая инфекция
предстательной железы
Инфекционный процесс не выявляется
Сочетание болевого синдрома с наличием
повышенного количества лейкоцитов в
секрете простаты, сперме.
Отсутствие воспалительных изменений в
секрете простаты
Выявляется либо посредством биопсии
предстательной железы, либо по наличию
лейкоцитов в секрете предстательной
железы или сперме при отсутствии жалоб.
Клинический диагноз хронического простатита (категории II и III (А и В)) обычно
основывается на трехмесячном анамнезе инфекций мочеполовых путей и в идеальном случае
определяется с помощью метода Меареса-Стамеи, используемого для бактериологической
оценки.
Частота
заболеваний
отдельными
категориями
простатитов,
по
данным
опубликованных исследований, составляет: острый бактериальный простатит — 5-10%,
хронический бактериальный простатит — 6-10%, хронический абактериальный простатит —
80-90% (включая простатодинию — 20-30%).
Хронический простатит может быть связан с выявляемой бактериальной инфекцией
или может быть включен в категорию синдрома хронической боли в области таза, когда
получены отрицательные результаты посева культуры микроорганизмов. Тем не менее,
Nickel (2000) утверждает, что 40-50% пациентов с воспалительным характером синдрома
хронической боли в области таза являются чувствительными к антибактериальной терапии.
Обоснованием для проведения такого вида лечения является заведомо известная
эффективность, хотя механизмы данного эффекта до настоящего времени остаются не
полностью изученными. Bjerklund Johansen et al рекомендуют всем больным с хроническим
простатитом проводить антибактериальную терапию, при этом авторы приводят обширный
список возможных лекарственных препаратов с рекомендацией использовать фторхинолоны.
Эта точка зрения подтверждена Nickel et al, которые провели такое лечение 102 пациентам с
категориями заболевания II, IIIA или IIIB и показали при этом значительное улучшение
состояния у 57% больных. При этом не выявлено различий у пациентов с положительными и
отрицательными результатами бактериального теста в культуре.
Таким образом, антибактериальная терапия (АБТ) сохраняет важную роль в лечении
хронического простатита. Согласно рекомендациям Международной Согласительной
Конференции по улучшению диагностики и лечения простатита (Giessen, 2002) показаниями
для ее проведения являются: острый бактериальный простатит, хронический бактериальный
простатит, хронический абактериальный простатит (категория IIIА), если имеются
клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты.
Антибактериальная терапия воспалительного синдрома хронической тазовой боли является
наиболее
часто
рекомендуемым
методом
лечения.
Основанием
к
назначению
антибактериальных препаратов является вероятная роль криптных (труднокультивируемых)
микроорганизмов в этиологии хронического небактериального простатита и высокая частота
их обнаружения у этой категории пациентов.
Антибактериальная терапия является основным методом консервативного лечения при
остром и хроническом бактериальном простатите. На выбор антибактериальных препаратов
влияют следующие факторы:

Способность проникать в ткань и секрет предстательной железы и создавать там
бактерицидную концентрацию.

Спектр антимикробной активности.
Таким образом, антибактериальная терапия простатита строится на основании учета и
анализа следующих факторов: характер высеянной
микрофлоры;
чувствительность
микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и
фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ, сроки ее начала и
длительность; дозы и комбинация препаратов; пути введения антибактериальных средств.
По соглашению восьми ведущих специалистов Европы (EAU Guideline, 1998)
минимальный срок АБТ при хроническом простатите должен составлять 2—4 недели. Если
эффект отсутствует, лечение следует пересмотреть. При положительной динамике —
продолжать еще в течение 2—4 недель (суммарно 4—8 недель) до достижения клинического
улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора. Для элиминации
микроорганизмов из секрета простаты и спермоплазмы зачастую достаточно 2—4недельного курса АБТ, подобранной индивидуально.
Имеющиеся антибактериальные препараты отличаются способностью создавать в
секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию. Предпочтение отдается препаратам
с высокой жирорастворимостью, находящимся в неионизированном состоянии, с низкой
степенью связи с белками плазмы крови, способным проникать через липидные мембраны
эпителиальных клеток простаты, активных в щелочной среде. Подобными свойствами в той
или иной степени обладают макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, рифампицин, котримоксазол. Эффективность фторхинолонов, включая элиминацию микроорганизмов,
составляет от 60 до 90%, а ко-тримоксазола — от 15 до 60%.
Немногие антибиотики проникают в достаточном количестве в предстательную железу
и жидкость предстательной железы, которая имеет щелочную среду при бактериальном
простатите. Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и
левофлоксацин являются жирорастворимыми, не теряют своей активности, как в кислотной,
так и в щелочной среде и накапливаются в значительном количестве в секрете
предстательной
железы.
Обладая
такими
уникальными
и
благоприятными
фармакокинетическими свойствами и широким антибактериальным спектром действия,
фторхинолоны, таим образом, представляют собой ценное средство для лечения простатита
(Nickel J.C. et al., 2001). Особый интерес в лечении простатита представляет левофлоксацин.
Потенциальная ценность левофлоксацина при лечении как острого, так и хронического
простатита является очень высокой. Этот препарат относится к группе фторхинолонов и
обладает исключительно широким спектром противомикробного действия в отношении
патогенных микроорганизмов, вовлеченных в патогенез простатита, а также имеет типичные
молекулярные
характеристики,
присущие
фторхинолонам
с
соответствующей
фармакокинетикой.
Левофлоксацин представляет собой L(-) изомер офлоксацина, относящегося к группе
фторхинолонов. Офлоксацин является рацемической смесью двух оптических изомеров D(+)
и L(-) офлоксацина, которые присутствуют в данной смеси в соотношении примерно 1:1. Из
этих двух изомеров только L(-) форма, левофлоксацин, обладает антибактериальной
активностью, которая примерно в два раза превышает активность офлоксацина.
Будучи антибактериальным препаратом группы фторхинолонов, левофлоксацин
ингибирует синтез ДНК, блокируя фермент ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, проявляя,
таким образом, быстрый антибактериальный эффект.
Левофлоксацин обладает широким и хорошо сбалансированным антибактериальным
спектром в системе in vitro, включающим такие грамположительные микроорганизмы, как
Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus и коагулаза-отрицательные стафилококки,
Streptococcus spp, грамотрицательные бактерии, такие как Haemophilus influenza, Moraxella
catarrhalis и Enterobacteriaceae, такие как Escherichia coli, Klebsiella и так называемые
“нетипичные” бактерии, такие как Mycoplasma spp, Chlamydia spp и Ureaplasma spp. Таким
образом, левофлоксацин обладает активностью в отношении широкого ряда патогенных
микроорганизмов, вызывающих инфекции не только дыхательного тракта, кожи и мягких
тканей, но и мочевыводящих путей, включающих микроорганизмы, ассоциированные с
простатитом. Недавно опубликованные результаты по чувствительности патогенных
микроорганизмов, индуцирующих инфекции мочевыводящих путей, к левофлоксацину в
системе in vitro представлены в таблице 2.
Таблица 2
Антибактериальная активность левофлоксацина
MIC (мг/л)
Организм
Диапазон
MIC50
MIC90
<0,004–>64
0,03
0,5
-
0,25
0,5
K. pneumoniae (1599)
0,031 – ≥ 8
0,06
2
Klebsiella spp. (43)
0,03 – 0,025
0,06
0,25
P. mirabilis (899)
0,03 – 1
0,25
2
E. faecalis (257)
0,25 – > 16
1
> 16
P. aeruginosa (615)
0,12 – > 16
0,5
> 16
Mycoplasma hominis (30),
0,12 – 0,5
0,25
0,25
Mycoplasma hominis (45)
0,016 – 2,0
0,125
0,5
Ureplasma spp (68)
0,25 – 2,0
0,5
1,0
0,5 – 1
0,5
0,5
0,5 – 1
1
1
(№ штамма)
E. coli (3217)
Коагулаза-негативные стафилококки
U. urealyticum (чувствительные к
доксициклину) (15)
U. urealyticum (резистентные к
доксициклину) (15)
Левофлоксацин обладает стереохимической стабильностью в человеческом организме и
характеризуется благоприятными фармакокинетическими свойствами, такими как почти
полная абсорбция в желудочно-кишечном тракте и периодом полувыведения 6 – 8 часов,
позволяющим принимать этот препарат один раз в день. Обнаружено, что монотерапия с
использованием левофлоксацина является в такой же степени эффективной, как и другие
известные воздействия, предписываемые при бактериальных инфекциях и используемые в
виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Клинический опыт
свидетельствует о том, что левофлоксацин может применяться в форме внутривенной
инъекции, а также посредством приема внутрь благодаря абсолютной биодоступности этого
препарата.
С целью сравнения безопасности и эффективности левофлоксацина и ципрофлоксацина
при
лечении
хронического
бактериального
простатита
в
США
было
проведено
многоцентровое двойное-слепое исследование (CAPSS-101). В ходе проведения этого
исследования сравнивалась эффективность левофлоксацина, принимаемого внутрь в дозе 500
мг один раз в день, с эффективностью ципрофлоксацина, принимаемого внутрь в дозе 500 мг
два раза в день в течение 4-х недель при лечении хронического бактериального простатита
(категория II или IIIA согласно классификации Национального института здоровья).
Терапевтический
эффект
(излечение
+
улучшение)
у
больных,
подвергнутых
микробиологической оценке, составил 75,0% при использовании левофлоксацина и 72,8% ципрофлоксацина, свидетельствуя о том, что левофлоксацин в такой же степени эффективен,
как и ципрофлоксацин. Таким образом, клиническая и бактериологическая эффективность
левофлоксацина в суточной дозе 500 мг убедительно доказана при лечении больных с
хроническим бактериальным простатитом, а терапевтический эффект этого препарата не
уступает общепринятому в настоящее время лечению этого заболевания с использованием
ципрофлоксацина в суточной дозе 1000 мг. Данные результаты указывают на возможность
применения левофлоксацина при лечении хронического простатита в суточной дозе 500 мг в
течение 4-х недель.
С момента получения разрешения на продажу левофлоксацина было проведено 66
клинических исследований с вовлечением 48219 пациентов. Полученные результаты
указывают на высокую антибактериальную активность и относительную безопасность
данного препарата при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, мочеполовой
системы, кожи и мягких тканей.
Антибактериальная
терапия
является
ведущим
звеном
комплексного
лечения
бактериальных простатитов, но должна обязательно сопровождаться с назначением
нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию
и
повышающих
адреноблокаторов,
неспецифическую
реактивность
иммуномодуляторов,
ферментных
средств, физиотерапии и коррекции образа жизни.
организма,
препаратов,
уроселективных
симптоматических
Литература:
1. Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под ред. Страчунского Л.С.
– М. 2000. – 190с.
2. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. – М.: Медицина,
1998. – 304с.
3. Сегал А., Колхир В. Современная лекарственная терапия хронического простатита //
Фармацевт. вестн. – 2002. – № 13. – С. 154.
4. Bjerklund Johansen et al, The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a
consensus statement. – 1998 – Eur. Urol.; 34: 457-466.
5. Drago L. et al. Activity of levofloxacin and ciprofloxacin against urinary pathogens. –
2001. – J Antimicrob. Chemother. 48: 37-45.
6. Naber K.G. et al. EAU Guidelines for the Management of Urinary and Male Genital Tract
Infections. Eur. Urol. 2001; 40: 576-588.
7. Nickel J.C. Chronic prostatitis: Current concepts and antimicrobial chemotherapy. – 2000. –
Infect. Urol., 13(5A): 22-28.
8. Nickel J.C. et al. Predictors of patient response to antibiotic therapy for the chronic
rostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective multicenter clinical trial. – 2001. – J
.Urol.; 165: 1539-1544.
9. Peng M.Y. Randomized, double-blind, comparative study of levofloxacin and ofloxacin in the
treatment of complicated urinary tract infections. – 1999. – J. Microbiol. Immunol. Infect. 32(l):
33-9.
Опубликована: Рецепт. – 2006. – № 3.