Синуслифтинговая операция

Диагностика до синуслифтинговой операции. Показания и
противопоказания к операции при заболеваниях гайморовой полости.
Причины появления осложнений после синуслифтинга и тактика
лечения.
При наибольшей атрофии альвеолярного отростка дистальной области
верхней челюсти имплантация затрудняется. Поэтому появляется
необходимость обращения к синуслифтинговой операции. Еще в 50 – 60 – х
годах Линков добился успешных результатов в данной области, в 70 – х
годах Татум и Божне посвятили свои работы этой теме.
Важно помнить, что в кости верхней челюсти губчатая часть преобладает.
Если после потери зубов степень жесткости в челюсти повышается, то
повышается и пневматизация. Это, в свою очередь, затрудняет
остеоинтеграцию импланта.
Наверное, имплантологам известно, что синуслифтинг допустим в случае,
если толщина альвеолярного отростка меньше 10 мм. Если толщина
альвеолярного отростка меньше 4 мм, то ее нужно отреставрировать, или же
нужно запланировать пластинообразный имплант.
По статистическим данным, каждый год в США проводится 115000
синуслифтинговых операций. Перед этой операцией врач должен владеть
информацией не только о толщине и ширине альвеолярного отростка.
Имплантолог должен иметь сведения о архитектонике гайморовой полости,
инфекциях, опухолевых заболеваниях, гипертрофии слизистой оболочки,
кистах, влияющих на гайморову полость.
Для определения перечисленных болезней и аномалий архитектоники до
синуслифтинга, в основном, обращаются к рентгенографическому
обследованию. Но для измерения высоты альвеолярного отростка проводится
телерентгенография или ортопантомография.
Многокамерные и многоперегородочные гайморовы полости иногда при
обычной рентгенографии могут быть не отображены.
Однако это явление во время операции может вызвать затруднения. По В. Л.
Параскевичу в ортоппантомограмме могут быть отклонения от реальных
размеров по вертикальной линии 10 %, по горизонтальной линии 20 %.
Учитывая этот факт, врачи всегда используют сравнительно короткий
имплант. Указанные отклонения относятся к нормально снятой
рентгенографии. Если снимок проводился в ненормальном режиме, то
размеры могут быть увеличенными: по вертикали – 32 %, по горизонтали –
50 – 70 % (в некоторых источниках могут быть другие цифры).
Для получения более точных данных необходимо провести косой контакт,
боковую рентгенографическую проекцию, боковую цефалографию и
компьютерную томографию.
Цефалометрия является наилучшим методом обследования среди
вышеперечисленных методов, однако компьютерная томограмма считается
самым информативным. Она дает точные размеры высоты и ширины кости.
Для точного определения размеров альвеолярного отростка и архитектоники
гайморовой полости в разных отрезках (2 – 3 мм) и в разных направлениях
КТ является самым точным методом обследования. Изображение в
программе 3 D является наиболее информативным.
МРТ в тяжелых случаях до синуслифтинговой операции дает возможность
обследовать не только горизонтальные и вертикальные размеры кости, но и
контуры мягких тканей. Рис. 1
Среди перечисленных методов самым современном является мультислайсная
КТ. Она дает возможность получить 3 – х мерную модель обследуемой
области, что позволяет различить даже сеть сосудов и нервных узлов.
Новейшим методом обследования гайморовой полости и слизистой оболочки
является эндоскопия. Эндоскоп вводится через нос в гайморову полость. С
помощью эндоскопа путем прослеживания на мониторе компьютера можно
также провести определенную санацию.
При помощью стереолитографического метода обследования можно
получить изображение макета скелета челюсти. Он создается на основе
данных КТ в разных направлениях и в разных отрезках. Этим методом
успешно пользуются во всем мире. Он значительно расширяет возможности
врачей – имплантологов. Рис. 2
Патологические процессы гайморовой полости
Для проведения синуслифтинговой операции кроме методов обследования
нужно также владеть информацией об имеющейся патологии гайморовой
полости.
Среди этих патологий чаще всего встречаемся с гайморитами. Даем краткую
информацию о признаках острых гайморитах и их лечении. Признаки:
выделение гнойного инфильтрата из носа, головные боли, высокая или
субфебрильная температура, заложенность носа, иногда выделение гнойного,
пахучего инфильтрата в зев, в некоторых случаях отмечается отечность и
покраснение клыковой ямки.
Острые
гаймориты
подтверждаются
вышеуказанными
методами
обследования.
Кроме острых гайморитов встречаются хронические и перфоративные
гаймориты. Хронические гаймориты могут быть одонтогенными и
риногенными. В обоих случаях тупые боли в верхней челюсти
сопровождаются нарушением пневматизации синуса, что наблюдается при
рентгенном и других обследованиях.
При любом варианте синуситов имеется противопоказание к проведению
синуслифтинговой операции. Поэтому перед проведением синуслифтинга
необходимо лечение синуситов. Лечение острых гайморитов возможно
консервативно – медикаментозным путем или же пункционным методом. В
некоторых случаях необходимо провести гайморотомию. Однако в этом
случае нужно стремиться к минимальному повреждению слизистой
оболочки.
При хронических полипозных гайморитах, в основном, проводится
гайморотомия. В таких случаях вместе с полипами удаляется и слизистая
оболочка. Эти случаи также требуют осторожного подхода с целью
максимального сохранения слизистой оболочки. Через 2 – 3 года после таких
операции на месте слизистой оболочки образуется тонкая карликовая
эпителиальная ткань. В этом случае проведение синуслифтинговой операции
нежелательно. В особых случаях можно провести синуслифтинговую
операцию с использованием мембраны, но в отличие от обычных случаев
прогноз дает отрицательные результаты.
Кроме воспалительных заболеваний в гайморовой полости могут быть
травмы, которые происходят 2 путями:
в первом случае после переломов Le – For линия перелома, проходя через
стенки гайморовой полости, разрывает слизистую оболочку;
во втором случае при переломе скуловой кости или скуловой дуги
происходит перелом передней стенки гайморовой полости. Повреждается
слизистая оболочка гайморовой полости, и образуется гемасинус.
Слизистая оболочка разрывается только в передней и верхней стенке, что
восстанавливается хирургическим вмешательством. В этом случае из – за
отсутствия повреждения в нижней стенке гайморовой полости после
залечения травмы и после реабилитационного периода можно провести
синуслифтинговую операцию. Однако риск продолжает оставаться в обоих
случаях.
При
опухолевых
заболеваниях
верхней
челюсти
проведение
синуслифтинговой операции противопоказано. Известно, что киста
относится к опухолеподобным образованиям. В основном, в верхней челюсти
бывают одонтогенные кисты, которые могут распространиться на гайморову
полость. В этих случаях проводится кистоэктомия и гайморотомия. Это
является противопоказанием к операции аугементации синуса. В особых
случаях, если кость не повредила слизистую оболочку синуса, то дефект,
появившийся из – за кисты альвеолярного отростка, устраняется или путем
аутотрансплантата и имплантата в виде блока, или же путем заполнения
костезаменителями с установлением импланта на втором этапе.
Имеется противопоказание также при доброкачественных опухолях: форма
слизистой оболочки эпулиса и опухоли костей.
А теперь о возможных осложнениях после синуслифтинговой операции.
Как известно из анатомии гайморовой полости, имеется постоянный
кругооборот воздуха из носа в синус. Поэтому повреждение слизистой
оболочки всегда может произойти в этом месте. Воспалиться могут
собственная кость больного, осколки искусственной кости, окружающие
верхушку импланта под слизистой оболочкой, или же осколки аутокости.
Поэтому, если во время операции слизистая оболочка подвергается
перфорации, то в первую очередь ее нужно восстановить. Рис. 3
Если этот разрыв произойдет в начале или же после, т.е. в результате
дислокации слизистой оболочки, то здесь может произойти воспаление
надимплантных осколков костей и слизистой оболочки, а также может
появиться периимплантит. После операции должны проводиться
антибиотикотерапия, витаминотерапия, антигистаминотерапия, асептика
ротовой полости и местно меры, улучшающие и оптимализирующие
эпителизацию и регенеризацию.
Наряду с препаратами кальция рекомендуется применять серосодержащие
аминокислоты – метионин (0,03 г х 3) или же цистеин (0,02 г х 3) как
стимулирующие реперативный остеогенез.
Если после синуслифтинговой операции на месте гайморита или импланта
появится перфорация, то больной должен принять лечение, соответствующее
лечению гайморита или перфоративного гайморита.
Литература:
1. В. Л. Параскевич « Дентальная имплантология» Минск 2002
2. Arambula E. T. Alternatives to enhance implant bone surface area// Int
Magazine Oral Implantol. 2001, vol. p. 22-23
3. Ganz S. D. CT Scan technology. An evolving tool avoiding complications and
acheening predictable implant plasement and restoration// Int Magazine Oral
Implantol. 2001, vol. 1, p. 6-13
4. В. М. Безрукова, Т. Г. Робустова « Руководство по хирургической
стоматологии и челюстно – лицевой хирургии» том 2, стр. 412. Москва, 2000
5. P. N. Sandalli. Turkish Socety of oral implantology. XVIII international
congress of oral implantology and Austrian society of oral surgery and
implantology joint meeting. Antalya, 2006