59 особенности клинического течения одонтогенных

•
Акцентована тема номеру
•
ВВ
последние годы врачамстоматологам
все
чаще
приходится сталкиваться с
нетипичными формами клинического течения одонтогенных
воспалительных
заболеваний
челюстей. Эти атипичные формы воспалительных процессов челюстных костей
характерны для людей, отягощенных
наркоманией, и у ВИЧ-инфицированных
пациентов. В связи с тем, что врачистоматологи и челюстно-лицевые хирурги, по нашему мнению, недостаточно
информированы в вопросах наркомании
и особенностях клинического течения
синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), необходимо более подробно остановиться на рассмотрении
этих болезней цивилизации с последующей детальной расшифровкой особенностей клинического течения одонтогенных воспалительных заболеваний
челюстей и околочелюстных мягких
тканей.
Наркомания (narcomania; наркомания; син.: наркотизм, эйфорикомания) — общее название болезней,
проявляющихся влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических лекарственных
средств и/или наркотических веществ
вследствие стойкой психической и
физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении
их приема; приводит к глубоким изменениям личности и другим расстройствам психики, а также к нарушениям
функций внутренних органов (Энциклопедический словарь медицинских
терминов. – М.: Советская энциклопедия, 1983. Т.2).
Чтобы
определенное
вещество
можно было отнести к наркотикам, оно
должно соответствовать следующим
критериям:
• способность вызывать эйфорию;
• способность вызывать психическую или физическую зависимость;
• регулярное употребление этих
веществ должно оказывать существенный вред психическому или
физическому здоровью;
А.А. Тимофеев, д. мед. н., профессор
/Национальная медицинская академия последипломного
образования им. П.Л. Шупика, Киев/
• возможность и опасность широкого распространения этих веществ
среди населения;
• употребление этих веществ не
должно быть традиционным в отдельных человеческих культурах
(например, курение, алкоголь).
В настоящее время известны следующие группы наркотиков: производные конопли, опиаты (героин,
кодеин, морфин), галлюциногены, психостимуляторы (амфетамин, кокаин и
др.), снотворно-седативные препараты, летучие вещества наркотического
действия (клей, растворители и др.),
насвай и другие.
Опиаты — это вещества, которые
имеют
разнообразную
химическую
структуру и вызывают сходные эффекты за счет того, что обычно связываются со специфичными «опиатными»
рецепторами.
Все
необработанные
опиатные наркотики из растительного
сырья имеют легкий вяжущий эффект
при попадании на язык. Содержат алкалоиды опиатного ряда — морфин,
кодеин и другие. Героин, в отличие
от других опиатов, не связывается с
«опиоидными» рецепторами.
В группу галлюциногенов входят
разнообразные по химической структуре вещества (некоторые из них имеют
натуральное происхождение). Среди
галлюциногенов наиболее распространенными являются следующие: ЛСД
(диэтиламид лизергиновой кислоты),
РСР (читается «пи-си-пи» или «пэ-эспэ»). Галлюциногены нарушают химические и физиологические реакции на
уровне медиаторов (серотонин, дофамин, ацетилхолин), которые переносят
сигналы от клетки к клетке в головном
мозге.
Препараты конопли по механизму действия также можно отнести к
галлюциногенам. Конопля, марихуана,
анаша — это разные названия одного
и того же растения — конопли
(Cannabis Sativa). Конопля содержит различные химические
элементы, которые называются
«канабиоиды». Употребляются три наркотика, являющиеся
производными конопли, — марихуана,
гашиш и масло гашиша. Марихуана —
это верхняя часть растения с листьями.
Гашиш изготавливается из пыли смолы, выделяемой растением для защиты от солнца, жары и для поддержания
уровня жидкости;
К психостимуляторам (гиперстимуляторам) относится «экстази» –
жаргонное название метаамфетамина
(МДМА), который является производным амфетамина. Он не только обладает возбуждающим эффектом, но
и изменяет состояние сознания. К
психостимуляторам относят и кокаин — сложное психотропное вещество,
выделяемое из листьев коки, кусты которой достигают более четырех метров
в высоту. Крэк — разновидность кокаина, который используется для курения
(в 10 раз опаснее кокаина).
Барбитураты — группа лекарственных веществ, обладающих снотворным, противосудорожным и наркотическим действиями, обусловленным
угнетающим влиянием на центральную
нервную систему. К ним относят следующие группы препаратов: длительного
действия — барбитал, фенобарбитал,
барбитал-натрий; средней продолжительности действия — циклобарбитал,
барбамил, этаминал-натрий; с коротким сроком действия — гексобарбитал.
Действие барбитуратов противоположно действию амфетаминов.
Летучие растворители (клей, растворители красок, жидкости для химической чистки, лак для ногтей, газ для
зажигалок, бензин и др.) используют
для преднамеренного вдыхания их паров. Очень токсичны — в этом плане с
ними не может сравниться ни один из
наркотиков.
Насвай (раньше для его изготовления применяли растение, которое называется «нас», сейчас основным его
компонентом является махорка или
№ 8 (54)/2008
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТИ
И МЯГКИХ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ
И ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
59
№ 8 (54)/2008
•
60
табак). К основе добавляют гашеную
известь, золу различных растений,
верблюжий кизяк или куриный помет,
а иногда и масло. Насвай закладывают
в рот, стараясь не допустить попадания
порошка на губы, которые в таком случае покрываются волдырями. Фабрично
насвай не изготавливается. Известны
различные виды насвая: ташкентский,
ферганский, андижанский и др.
Теперь кратко рассмотрим синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Первые случаи заболевания были зарегистрированы в
1981 году у мужчин молодого возраста, которые имели гомосексуальные
контакты. В 1983 г. из лимфатических
узлов больных СПИДом был выделен
вирус иммунодефицита человека, являющийся этиологической причиной
вторичного иммунодефицита. С июля
1986 года для обозначения этого вируса было принято повсеместное название «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ).
Нарастание признаков заболевания происходит постепенно, в течение
нескольких лет, с неизбежным смертельным исходом. Для диагностики
ВИЧ-инфекции с 1985 г. используется
недорогой, но достаточно эффективный метод — иммуноферментный анализ (ИФА), в основе которого лежит
определение антител к вирусу СПИДа.
Вирус иммунодефицита человека
относится к семейству ретровирусов,
при температуре человеческого тела
сохраняет свою жизнеспособность до
11 дней, а вне организма человека —
до 48 дней. Со временем его жизнеспособность несколько снижается (сохранности вируса способствуют большой
объем крови в шприце и низкие температуры хранения).
Инфицирование вирусом иммунодефицита человека происходит следующими путями:
• через инфицированные инъекционные иглы или инструменты;
• при переливании крови;
• при половых контактах;
• от матери к ребенку во время беременности (через общую систему
кровобращения).
К группе риска ВИЧ-инфицирования
относят
наркоманов,
гомосексуалистов, проституток, детей от ВИЧинфицированных матерей, реципиентов крови. В 1985–86 годах, после
проведения массовых обследований
людей, принадлежащих к группам риска, было выявлено, что число лиц,
являющихся носителями вируса им-
Акцентована тема номеру
•
мунодефицита человека, в 10–12 раз
превышало количество больных СПИДом. Носителей вируса СПИДа стали
называть «ВИЧ-инфицированными».
В течении ВИЧ-инфекции принято
выделять несколько стадий, постепенно переходящих одна в другую.
Первая стадия — «стадия инкубации», т.е. период от момента заражения до появления первых клинических
признаков острой инфекции и/или выработки антител (от 3-х недель до 3-х
месяцев, реже — годы). Антител в этом
периоде обнаружить нельзя, но вирус
продолжает размножаться внутри организма.
Вторая стадия — стадия «первичных клинических проявлений» (связана с проявлением первичного ответа
на внедрение вируса иммунодефицита
человека и/или выработку антител).
Наиболее часто регистрируется лихорадка, высыпания на коже и слизистой
оболочке в виде петехий, грибковых
поражений, папул или уртикул (волдыри), увеличение лимфатических узлов
(персистирующая
генерализованная
лимфаденопатия). По мере снижения
уровня иммунных клеток присоединяется похудение (кахексия), лихорадка, диарея, рецидивирующие ангины,
отиты и т.д. Эта стадия может длиться
годами.
Третья стадия — период появления
вторичных заболеваний. К ранее указанной клинической симптоматике присоединяется рецидивирующая и более
глубокая симптоматика поражений кожных покровов и слизистой оболочки (ротовой полости, желудочно-кишечного
тракта, верхних дыхательных путей и
т.д.), поражение центральной нервной
системы и внутренних органов, длительная диарея и кахексия, изменения
в психо-эмоциональной сфере, рецидивирующие вирусные (герпетические,
цитомегаловирусные) поражения. На
этой стадии различают периоды прогрессирования и ремиссии (в зависимости от эффективности используемого
лечения).
Четвертая стадия — «терминальная» проявляется необратимым течением вторичных заболеваний.
В сентябре 1992 года в Лондоне
была принята рабочая классификация для диагностики поражений
слизистой оболочки рта у ВИЧинфицированных больных. Согласно этой классификации все поражения
делятся на 3 группы:
• поражения, прямо связанные с
ВИЧ-инфекцией (кандидозы, воло-
сатая лейкоплакия, маргинальный
гингивит, язвенно-некротический
гингивит, деструктивный пародонтит, рецидивирующий герпетический стоматит, саркома Капоши, неходжкинская лимфома);
• поражения, менее четко связанные с ВИЧ-инфекцией (бактериальные инфекции, болезни слюнных желез, вирусные инфекции,
тромбоцитопеническая пурпура);
• поражения, которые возможны
при ВИЧ-инфекции, но не связаны с ней.
Кратко рассмотрим только поражения, которые согласно данной классификации могут быть связаны с ВИЧинфекцией.
Кандидозы. Эритематозный или
атрофический кандидоз характеризуется гиперемированными участками
слизистой оболочки без налета с наиболее частой локализацией на твердом
небе, спинке языка (отмечается атрофия сосочков) и слизистой щек.
Псевдомембранозный
кандидоз характерен наличием беловатожелтоватых снимающихся бляшек или
налета. Может локализоваться на любом участке слизистой оболочки. При
гиперпластическом кандидозе налет
плотно связан с подлежащими тканями. Может наблюдаться сочетание
различных типов кандидоза, а также
сочетание кандидоза с ангулярным
хейлитом.
Волосистая лейкоплакия — наличие выступающих над поверхностью
складок или выступов белого цвета,
которые по своей форме напоминают
волосы и плотно прикреплены к основанию. Локализуется на боковой и
нижнебоковой поверхности языка, но
может встречаться на губе и слизистой
оболочке дна полости рта.
Маргинальный гингивит (краевая
гингивальная эритема) возникает внезапно (остро), характеризуется появлением краевых гиперемированных и
отечных участков слизистой оболочки
по десневому краю на альвеолярных
отростках верхней и нижней челюстей.
При прогрессировании процесса появляются участки изъязвления и некроза десневых сосочков и маргинальной
десны с возможными спонтанными кровотечениями — язвенно-некротический
гингивит (гингиво-стоматит).
Пародонтит отличается прогрессирующим течением с деструкцией
альвеолярной кости и пародонта, сопровождается спонтанной десневой
кровоточивостью и болезненностью.
Рецидивирующий
герпетический стоматит проявляется в виде
вирусных папиллом и/или множественных резко болезненных язв,
локализующихся на губах, твердом и мягком небе, щеках. Язвы
имеют тенденцию к слиянию и образуют обширные кровоточащие
изъязвления, покрытые беловатожелтоватым кандидозным налетом.
Саркома Капоши локализуется
на небе, слизистой оболочке щек
и характеризуется наличием пятен
различной окраски и интенсивности (красные, синеватые, фиолетовые). В дальнейшем пятна темнеют
и увеличиваются в размерах, могут
изъязвляться. В некоторых случаях первичный очаг может быть
расположен на десне и тогда его
необходимо дифференцировать с
эпулидом.
Неходжкинская лимфома локализуется на твердом небе и/или
альвеолярном отростке и клинически характеризуется наличием
опухолевидных образований, покрытых отечной и гиперемированной слизистой оболочкой.
Кроме ранее указанных симптомов, по данным [1–4], а также
многих других авторов, для ВИЧинфицированных больных характерны и другие заболевания кожи
и слизистой оболочки — ангулярный хейлит, афтозные поражения,
рецидивирующие
герпетические
высыпания губ и др.
После прочтения этих или других материалов у читателя создается мнение, что ранее описанная
клиническая симптоматика (кандидозы, саркома Капоши и др.)
должны встречаться у всех или
хотя бы у большинства ВИЧинфицированных пациентов. Но
это совершенно не так! Нами в течение последних лет осмотрены 74
ВИЧ-инфицированных пациента, у
которых обнаружены одонтогенные
воспалительные заболевания челюстей (периодонтиты, периоститы
и остеомиелиты) и мягких тканей
(абсцессы и флегмоны). Проявления на слизистой оболочке
полости рта и на коже лица у
этих обследуемых были выявлены лишь у 7 больных, т.е. в
9,5% случаев (рис. 1). Из всех
ВИЧ-инфицированных пациентов
наркомания была установлена у
68 человек (91,9%). Периодонтиты
обнаружены у 15 обследованных
Акцентована тема номеру
(20,3%), периоститы — у 5 (6,8%)
и остеомиелиты — у 54 (72,9%)
больных. Остеомиелитические процессы у более чем 50% пациентов
осложнялись абсцессами и флегмонами.
Периодонтиты у ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее часто имеют хроническое течение,
реже — обострившийся характер.
В 53,3% случаев больные указывают на боли в области одного
зуба, в 46,7% — в двух и более
зубах (чаще одновременные боли
были в одиночных зубах, которые
расположены не только на разных
сторонах одной челюсти, но и на
различных челюстях). Периодонтиты имеют агрессивный и прогрессирующий характер (сопровождаются интенсивными и упорными
болями), а также плохо поддаются
консервативному лечению (сопровождаются воспалительной реакцией на любые эндодонтические
вмешательства при их неэффективноси), поэтому большинство
периодонтитных зубов у этих больных удаляются. Обращает на себя
внимание то, что периодонтиты
встречаются не только в кариозноразрушенных, но и в интактных
зубах. На альвеолярных отростках,
в области периодонтитных зубов
обнаруживаются свищи с гнойным
экссудатом (рис. 2). Необходимо
отметить, что рентгенологически
выявляемые хронические периодонтиты у ВИЧ-инфицированных
обследуемых имеют общепринятую
рентгенологическую картину и отличается только тем, что в области
тела и/или ветви нижней челюсти
или тела верхнечелюстной кости
имеются единичные или множественные очаги остеопороза.
Периоститы у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют острое
или обострившееся течение, лишь
у одного больного был выявлен
хронический рарефицирующий периостит. Острые и обострившиеся
формы периоститов характеризуются умеренно выраженным или
вялотекущим клиническим течением. Отличительной особенностью
является то, что слизистая оболочка альвеолярного отростка и переходной складки имеет застойносинюшный вид, рыхлая, в области
альвеолярного отростка обнаруживаются свищи со скудным гнойным
содержимым (рис. 3). Сглаженно-
•
a
б
в
г
д
е
ж
з
Рис. 1. Внешний вид у больных СПИДом:
лейкоплакии (а) слизистой оболочки ретромолярной области (белая стрелка) и
участков псевдомембранозного кандидоза на слизистой щеки (желтые стрелки);
саркомы Капоши в виде пятна интенсивно
красного цвета (черная стрелка) на слизистой оболочке мягкого неба (б); язвеннонекротического гингивита (в-д); ангулярного хейлита (е); афт на языке и кандидоза
(ж); рецидивирующих герпетических высыпаний на губах (з)
Рис. 2. Свищ на
слизистой оболочке альвеолярного
отростка (показан
стрелкой) при периодонтите у больной СПИДом
№ 8 (54)/2008
•
61
•
Акцентована тема номеру
a
б
Рис. 3. Внешний вид при периостите у больной
СПИДом: а — сглаженность переходной складки
(белая стрелка), свищевое отверстие на слизистой оболочке альвеолярного отростка (черная
стрелка), б — устье свища (указан стрелкой),
через который самостоятельно опорожнился
субпериостальный абсцесс
Рис. 4. На рентгенограмме нижней челюсти больного одонтогенным периоститом
при СПИДе определяются очаги остеопороза
(указаны стрелкой)
б
в
г
№ 8 (54)/2008
a
62
Рис. 5. Внешний вид
клинического проявления одонтогенного остеомиелита
верхней челюсти у
больных СПИДом:
имеются обширные
секвестры (указаны
стрелками) верхнечед
люстной кости (а—г)
и дефект кости (указан стрелкой) соединяющий верхнечелюстной синус с полостью рта
(оро-антральное соустье), который возник в
результате агрессивного течения остеомиелитического процесса (д)
•
сти переходной складки, в привычном смысле этого слова, не обнаруживается, т.к. гнойное содержимое
опорожняется через свищи, имеющиеся в области альвеолярного
отростка. При надавливании на
переходную складку через свищевые отверстия выделяется гнойное
содержимое.
Гиперпластических
явлений со стороны периоста мы
не наблюдали. Рентгенологическая
картина при периостите (рис. 4)
соответствовала таковой у больных
с периодонтитом (определяются
остеопорозные очаги в челюсти).
Одонтогенные
остеомиелиты
челюстей у ВИЧ-инфицированных
пациентов и наркоманов имеют
особенности клинического проявления. На верхнечелюстной кости
они характеризуются хроническим
течением и обширностью поражения (разлитой или диффузный
характер). Костная ткань патологического очага обнажена в пределах альвеолярного отростка на
протяжении одной (редко) или нескольких лунок (чаще) в области
ранее удаленных зубов. Четко видны зубные ячейки (alveoli dentales)
на месте ранее удаленных зубов
(рис. 5), зубные ячейки отделены
друг от друга деформированными зубными перегородками (septa
interalveolaria). Оголенная костная
ткань альвеолярного отростка челюсти окружена слизистой оболочкой бледно-розового цвета (чаще)
или гиперемированной (реже),
костные лунки обычно заполнены гнойным экссудатом (рис. 5а),
имеющим пенистый вид. Костная
ткань в патологических очагах
(участках ее обнажения) имеет
грязно-серый, тусклый, матовый
или желто-коричневый цвет, а в
некоторых местах покрыта налетом
грязного и/или серо-зеленого цвета. Костная ткань всегда выглядит
«изъеденной» при отсутствии в области патологического очага грануляционной ткани (рис. 5). В некоторых участках между обнаженной и
деформированной костной тканью
альвеолярного отростка верхней
челюсти могут находиться внешне
интактные зубы (рис. 5в). Слизистая оболочка переходной складки
бледно-розового цвета, несколько
утолщена и малоболезненна. Мягкие ткани вокруг оголенной кости,
со стороны твердого неба и переходной складки, утолщены и по-
крыты слизистой оболочкой как
бледно-розового цвета (чаще), так
и гиперемированной (в местах скопления налета грязно-серого цвета). Мягкие ткани вокруг патологического очага инфильтрированы и
малоболезненны. Грануляционная
ткань в области оголенных участков кости отсутствует.
Таким
образом,
особенностью одонтогенных остеомиелитов
верхнечелюстных костей у ВИЧинфицированных пациентов и наркоманов является обширность поражения (диффузный характер),
а также хронический, прогрессирующий и быстротекущий характер клинического течения, всегда
имеется обнажение костной ткани
альвеолярного отростка, которая
имеет нежизненный (тусклый, матовый, грязно-серый и др.) вид,
характеризуется отсутствием грануляционной ткани в патологическом очаге, отсутствием выраженной гиперемии слизистой оболочки
и наличием утолщения околочелюстных мягких тканей, малой их
болезненностью. Для этих больных
характерно неудовлетворительное
заживление
постэкстракционных
ран и низкая эффективность проводимых общепринятых лечебных
мероприятий.
Одонтогенный
остеомиелит
нижнечелюстной кости у ВИЧ-инфицированных и наркоманов протекает в хронической форме, а по
распространенности может быть
как ограниченным, так очаговым и
разлитым (диффузным).
При ограниченной и очаговой
формах хронического остеомиелита нижней челюсти через воспалительно измененные мягкие ткани
альвеолярного отростка виден обнаженный участок альвеолярного
гребня в пределах одного или двух
удаленных зубов, который имеет
бледно-желтый, матовый, тусклый
или грязно-серый цвет (рис. 6а).
Слизистая оболочка вокруг оголенного участка альвеолярной кости
обычно бледно-розового цвета. Обнаженная лунка может быть заполнена гнойным экссудатом (рис. 6а),
а окружающая слизистая оболочка
в местах скопления гнойного экссудата гиперемирована. Нами было
обнаружено, что через 2–3 недели,
в динамике неэффективно проводимого лечения в амбулаторных
условиях, в области имеющегося
патологического очага происходит
дальнейшее, еще большее обнажение более значительного участка
альвеолярной кости, который выглядит уже изъеденным, тусклого
или грязно-серого цвета с очагами,
заполненными гнойным экссудатом
(рис. 6б). Различный внешний вид
патологического очага при ограниченных и очаговых формах одонтогенного остеомиелита представлен
на рисунке 7. Очагов грануляционной ткани в воспалительных
очагах обычно не обнаруживают (рис. 7). На рентгенограммах
определяются очаги разрежения
костной ткани челюсти с формированием секвестров в сроки, которые на 1–2 недели превышают
таковые, характерные для данной
локализации, при традиционном
одонтогенном остеомиелите (рис.
8). Особенностью рентгенологической картины остеомиелитов у
ВИЧ-инфицированных пациентов
является то, что остеомиелитические участки выявляются на фоне
очагов остеопороза челюсти.
При разлитых формах хронического остеомиелита нижней челюсти участки обнаженной альвеолярной кости выходят за пределы
трех и более зубов (рис. 9). Костная ткань оголяется не только в области альвеолярного гребня (видны изъеденные костные альвеолы,
покрытые грязно-серым, грязнозеленым или грязно-коричневым
налетом), но и у его основания.
Четко видны зубные ячейки на месте ранее удаленных зубов (рис. 9),
они отделены друг от друга деформированными (изъеденными) зубными перегородками, кость имеет
грязно-желтый, грязно-серый или
коричневый (с разными оттенками) цвет. Слизистая оболочка,
окружающая участок обнаженной
кости бледно-розового цвета, без
признаков гиперемии. Выявляются лишь единичные очаги наличия
грануляционной ткани (рис. 9). На
рентгенограммах нижней челюсти на фоне очагов остеопороза
определяются участки разрежения
костной ткани различной величины с формированием секвестров
(рис. 10). Сроки формирования
секвестров у ВИЧ-инфицированных
на 2–3 недели превышают таковые
при традиционных формах.
При проведении секвестрэктомии часто можно обнаружить,
Акцентована тема номеру
что обширные участки кости мутного или грязно-серого (грязножелтого) цвета не подверглись
отторжению и при скусывании кости последняя имеет нежизненный
(мраморный) вид из-за отсутствия
в ней костных сосудов. В этих случаях хирургу необходимо удалить
нежизнеспособную костную ткань
до тех участков, пока не будут обнаружены функционирующие костные сосуды с последующим максимально возможным закрытием
костного дефекта челюсти местными мягкими тканями.
Таким образом, особенностью
одонтогенных остеомиелитов нижней челюсти у ВИЧ-инфицированных
пациентов и наркоманов является
прогрессирующий характер клинического течения и обширность поражения (диффузный характер).
Всегда имеется обнажение костной
ткани альвеолярного отростка (при
ограниченных и очаговых формах — в пределах альвеолярного
отростка одного-двух удаленных
зубов, при разлитых — обнажение костной ткани альвеолярного
отростка в области трех и более
удаленных зубов). Обнаженная
костная ткань имеет нежизненный
(тусклый, матовый, грязно-серый
и др.) вид, характеризуется отсутствием грануляционной ткани в патологическом очаге и выраженной
гиперемии слизистой оболочки вокруг альвеолярного отростка челюсти, а также наличием утолщения
околочелюстных мягких тканей
и малой их болезненностью. На
рентгенограммах нижнечелюстной
кости обнаруживаются не только
участки разрежения костной ткани с формированием секвестров
(различных размеров), но и очаги остеопороза в других (видимо
здоровых) участках. У всех этих
больных обязательно отмечается
неудовлетворительное заживление
постэкстракционных и послеоперационных ран, а также очень низкая
эффективность проводимых лечебных мероприятий.
При осложнениях клинического
течения хронических одонтогенных
остеомиелитов челюстей нередко
возникают абсцессы и флегмоны
мягких тканей челюстно-лицевой
области и шеи, которые у ВИЧинфицированных пациентов имеют
особенности течения. Абсцессы и
флегмоны имеют затяжной харак-
•
a
б
Рис. 6. Прогрессирующее течение одонтогенного
остеомиелита у больной СПИДом: а — при первом
осмотре, б — через месяц (при госпитализации
больной)
a
б
в
г
д
е
Рис. 7. Внешний вид различных форм (ограниченных и очаговых) клинического течения одонтогенного остеомиелита на нижней челюсти у
больных СПИДом (а–е)
№ 8 (54)/2008
•
63
a
б
Рис. 8. Рентгенологические признаки проявления
ограниченной и очаговой форм одонтогенного
остеомиелита нижней челюсти у больных
СПИДом (а, б)
•
a
Акцентована тема номеру
б
•
в
Рис. 9. Обширные секвестры в разных отделах нижнечелюстной кости
при одонтогенном остеомиелите у больных СПИДом (а—в)
a
№ 8 (54)/2008
г
б
в
Рис. 10. Рентгенограммы нижней челюсти при
разлитых формах одонтогенного остеомиелита у
больных СПИДом (а—г)
Рис. 11. Внешний вид одонтогенного
гнойно-воспалительного процесса околочелюстных мягких тканей у больного
СПИДом. На коже имеются свищи (белые
стрелки), а также обнажена костная ткань
челюсти (черная стрелка)
тер течения, отличаются обширностью
поражения мягких тканей, характеризуются выраженной инфильтрацией
подлежащих тканей, гиперемией кожных покровов, наличием на коже единичных или множественных свищей,
через которые выделяется гнойное
содержимое, присутствием гнойнонекротических очагов (рис. 11, 12).
Послеоперационные раны характеризуются вялым заживлением, медленно заполняется вялыми единичными
грануляциями, которые пропитаны
серозно-гнойным экссудатом. Нередко
края послеоперационных ран разведены, и через открытые раны мягких тканей обнажается костная ткань челюсти, имеющая желтый цвет и покрытая
серозно-слизистым экссудатом. Края
кожи послеоперационных ран рыхлые,
гиперемированны, истончены, легко
разрываются при натяжении, частично
некротизированы.
Традиционное консервативное лечение послеоперационных ран недостаточно эффективно, поэтому в
дальнейшем размеры воспалительно
измененных мягких тканей продолжают увеличиваться, и на коже появляются новые свищевые ходы со скудным
гнойным отделяемым, а также гнойнонекротические очаги (рис. 12а). Для
более эффективного лечения гнойновоспалительных поражений мягких
тканей челюстно-лицевой области и
шеи на раневые поверхности следует
применять мазевые повязки с офлокаином, мирамистином, нитацидом, стрептонитолом или пантестином. Следует
помнить о том, что абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи у
ВИЧ-инфицированных больных имеют
затяжной и прогрессирующий характер
течения и очень плохо поддаются лечению.
Литература
1.
64
2.
3.
a
б
Рис. 12. Внешний вид (а) и рентгенограмма (б) больного СПИДом с одонтогенным гнойно-воспалительным процессом мягких тканей. Имеется
множество свищей на коже (указаны стрелками). На рентгенограмме этого же больного выявляются очаги разрежения костной ткани в проекции
данных свищей (показаны стрелками)
4.
5.
Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л.
Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. – М.: МЕДпресс,
2001. – 319 с.
Готь І.М., Адамович О.П., Масна-Чала
О.З. Соціально значимі інфекції в
стоматології : Навчальний посібник.–
Львів: Компакт-ЛВ, 2005. – 124 с.
Коляденко В.Г., Степаненко В.И. Поражение кожи и слизистых оболочек
при ВИЧ-инфекции//Междунар. мед.
журн. – 1999. – Т.5, №2. – С. 71–73.
Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева
В.В. и др. ВИЧ-инфекция: клиника,
диагностика и лечение. – М., 2000. –
285 с.
Пособие по разработке протоколов лечения и профилактики ВИЧ-инфекции
для Украины и других стран СНГ.
Штаб-квартира ВОЗ, 2003.