Анкета Европа

Высшее образование – Польша,Чехия
АНКЕТА
на ______/_____ учебный год
1. Личные данные
Фамилия ________________________________________________________________________________
Прежняя фамилия (в случае перемены) или девичья ____________________________________________
Имя __________________________________ Отчество __________________________________________
Дата рождения _______________________ Место рождения _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
Гражданство /нынешнее/ _______________________/первоначальное/_____________________________
Национальность __________________________________________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________индекс _______________
Телефон (рабочий/домашний) _______________________________________________________________
E-mail ___________________________________________________________________________________
По какой рекламе Вы о нас узнали? __________________________________________________________
Семейное положение: Холост (Не замужем) [ ]
Женат (Замужем) [ ]
Разведен/а [ ]
1.1. Данные в соответствии с заграничным паспортом
(заполняется при наличии загранпаспорта печатными ЛАТИНСКИМИ буквами)
Фамилия _____________________________________ Имя _______________________________________
Наименование органа, выдавшего загранпаспорт _______________________________________________
Страна выдачи______________________________ Дата выдачи __________________________________
Действителен до__________________________ НОМЕР загранпаспорта ___________________________
Номер внутреннего паспорта ________________________________________________________________
1.2. Данные о родителях (заполняются для визы)
ФИО отца________________________________________________________________________________
ФИО матери _______________________________________________________________________________
1.3. Данные о супруге
Фамилия ____________________________ Девичья фамилия _____________________________________
Имя __________________________________ Отчество __________________________________________
Дата рождения ________________Место рождения _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Гражданство _______________________________ Дата брака ____________________________________
Прописка ________________________________________________________________________________
1.4. Данные о детях:
ФИО _______________________________________________ Гражданство___________________________
Дата рождения _______________ Место рождения _______________________________________________
Прописка __________________________________________________________________________________
2.
2.1.
Данные об образовании
Образование в средних школах и средне специальных учебных заведениях
Наименование
учебного заведения
Город
Страна
Время обучения
с / по
1
2.2.
Обучение в высших учебных заведениях
Государство,
город
3.
Название
вуза
Факультет или
Специальность
Время обучения
с / по
Ваши достижения в учебе (награды, грамоты, участие в олимпиадах и т.п.):
Даты
Достижение
4. Место работы за последние ТРИ года:
Адрес предприятия:
Телефон:
Занимаемая должность:
Адрес предприятия:
Телефон:
Занимаемая должность:
Адрес предприятия:
Телефон:
Занимаемая должность:
5.
Знание польского языка
5.1. Изучали ли Вы польский или чешский язык?
да
нет
польский
чешский
6.
Знание английского языка
6.1. Изучали ли Вы английский язык?
I I да
I I нет
Примечание. Если “да”, то приложить доказательство
Название (вуза, курсов)
7.
Даты изучения
Уровень
Количество часов
Сдавали ли Вы тест TOEL?
 да
 нет
Дата сдачи и результат
_____________________________________________________________________
2
8.
Последние пребывания в Польше или Чехии
с ____________ по _____________ в _____________________________________________________
с ____________ по _____________ в _____________________________________________________
с ____________ по _____________ в _____________________________________________________
9.
Предыдущие поездки с посещением данного или других государств-участников Шенгенского
соглашения за последние три года:
с ____________ по __________ в ________________цель поездки_____________________________
с ____________ по __________ в ________________цель поездки_______________________________
с ____________ по __________ в ________________цель поездки_____________________________
10.
Желаемая специальность и стоимость обучения в Польше или Чехии (подчеркнуть страну)
Название специальности
Форма обучения
Я заверяю, что все данные и сведения полностью и правильно изложены. Мне известно, что указание
заведомо ложных данных может быть основанием для отказа в приёме на учёбу.
Подпись ________________________
Дата ________________________
3