Регистрационный номер Ректору ОУП ВПО «Академия труда и

Регистрационный номер
Ректору ОУП ВПО «Академия труда и социальных отношений» Е. М. Кожокину
от _______________________________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество в родительном падеже)
Проживающего (ей) по адресу (указанного в паспорте):
Дата рождения ___________________________________
_________________________________________________
Место рождения __________________________________
страна, почтовый индекс,
_________________________________________________
_________________________________________________
Гражданство _____________________________________
_________________________________________________
область, город,
Пол____________Национальность___________________
улица, дом, корпус, квартира
Документ, удостовер. личность______________________
_________________________________________________
серия _________№ ______________________ когда и кем
Контактные телефоны: моб._________________________
выдан:_______________г.___________________________
Дом. / служ.______________________________________
_________________________________________________
E-mail___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе для зачисления на ____ курс
Образовательного учреждения профсоюзов высшего профессионального образования «Академия труда и
социальных отношений»
на факультет _________________________________________________________________________________________
по направлению подготовки ___________________________________________________________________________
профиль _____________________________________________________________________________________________
форма обучения: заочная
Имею: медаль,
; заочная (сокращённая программа)
.
диплом с отличием (нужное подчеркнуть).
Участие в конкурсе:
- по результатам ЕГЭ
;
- по результатам вступительных испытаний, проводимых ОУП ВПО «АТиСО» самостоятельно
.
Прошу засчитать в соответствии с Правилами приема в ОУП ВПО «АТиСО» в качестве результатов
вступительных испытаний следующее:
№
Наименование
предмета
ЕГЭ
(баллы)
Результаты
Наименование
Олимпиады
Другое
Реквизиты диплома победителя
или
призера
Олимпиады
/
Наименование и номер документа о
сдаче ЕГЭ (место сдачи ЕГЭ)
1
2
3
4
ЕГЭ - единый государственный экзамен; Олимпиады – Международная, Всероссийская, Олимпиады школьников;
Другое – другие оценки, которые могут быть засчитаны в соответствии с Правилами приема в ОУП ВПО «АТиСО».
«_____» ________________ 2013 г.
__________________________________
(подпись поступающего)
О себе сообщаю следующие сведения:
Окончил (а) в ____________ году образовательное учреждение ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
полное наименование общеобразовательного учреждения / учреждения начального / среднего / высшего профессионального образования / другое
______________________________________________________________________________________________________
Аттестат/диплом (нужное подчеркнуть): серия __________ № ____________ рег. №____________ ________________
дата выдачи
Иностранный язык, который будете изучать в Академии английский
немецкий
французский
Трудовой стаж (если есть): ___ лет, ___ мес.
Место работы_________________________________________________________________________________________
_________________________ Должность __________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Отец _________________________________________________________________________________________________
фамилия имя отчество, адрес проживания с почтовым индексом, телефон
______________________________________________________________________________________________________
место работы, должность
Мать _________________________________________________________________________________________________
фамилии имя отчество, адрес проживания с почтовым индексом, телефон
______________________________________________________________________________________________________
место работы, должность
Источник информации об Институте _____________________________________________________________________
Высшее профессиональное образование данного уровня получаю впервые
не впервые
 С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней, свидетельством о
государственной аккредитации, Уставом ОУП ВПО «АТиСО», Правилами внутреннего распорядка, Правилами
приема, Порядком проведения вступительных испытаний, Правилами подачи апелляции по результатам
вступительных испытаний, условиями проведения конкурса и порядком зачисления в ОУП ВПО «АТиСО»
о з н а к о м л е н (а).
 С датой предоставления в Приемную комиссию оригинала документа об образовании о з н а к о м л е н (а).
 По дтверждаю факт подачи мною заявления в не более чем пять вузов.
 Согласен (а) на обработку и использование моих персональных данных Образовательным учреждением
профсоюзов высшего профессионального образования «Академия труда и социальных отношений», Алтайским
институтом труда и права (филиал) Образовательного учреждения профсоюзов высшего профессионального
образования «Академия труда и социальных отношений».
_______________________________
(подпись)
К заявлению прилагаю:
1. Документ об образовании ____________________________ серия _______________ № _________________________
с приложением, без приложения, копия, подлинник (нужное подчеркнуть).
2. Документ, удостоверяющий личность: копия _____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________________________
Абитуриент:
____________________________
(подпись)
«______»____________________ 2013 г.
Принял документы сотрудник прие мной комиссии:
____________________/ _____________________________
(подпись)
ФИО