Регистрационный номер ФИС Ректору Образовательного

Регистрационный номер ФИС
Ректору Образовательного учреждения профсоюзов высшего профессионального образования
«Академия труда и социальных отношений» профессору Е. М. Кожокину
от _______________________________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) абитуриента в родительном падеже)
Дата рождения ____________________________________
Место рождения ___________________________________
__________________________________________________
Пол______________ Гражданство ____________________
Документ, удостов. личность_________________________
серия _________№ _____________________ Дата выдачи:
Проживающего (ей) по адресу (указанному в паспорте):
Страна: _____________________________________
Индекс, область _______________________________
Город _____________________________________________
Улица _____________________________________________
Дом ___________ корпус _________ квартира __________
______________г. Выдан (кем): ______________________
Контактные телефоны: моб.___________________________
__________________________________________________
Дом. / служ._________________________________________
__________________________________________________
E-mail (по желанию)__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе для зачисления
на 1 курс ОУП ВПО «АТиСО» / АИТиП (филиал) ОУП ВПО «АТиСО»
на факультет: ______________________________________________________________________________________
направление подготовки бакалавриата: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
профиль ____________________________________________________________________________________________
Форма обучения: заочная; по индивидуальному плану (ускоренно) (нужное подчеркнуть).
на места с оплатой стоимости обучения юридическими и (или) физическими лицами (нужное подчеркнуть).
Участие в конкурсе (нужное подчеркнуть):
по результатам ЕГЭ;
по результатам вступительных испытаний, проводимых ОУП ВПО «АТиСО» самостоятельно.
С использованием особых прав; без использования особых прав
(нужное подчеркнуть).
В необходимости предоставления специальных условий при проведении вступительных испытаний
в связи с ограниченными возможностями здоровья нуждаюсь; не нуждаюсь (нужное подчеркнуть).
Прошу засчитать в соответствии с Правилами приема в ОУП ВПО «АТиСО» в качестве
результатов вступительных испытаний следующие результаты:
№
Наименование
предмета
1
Русский язык
2
Математика
3
Обществознание
4
История
ЕГЭ
(баллы)
Наименование
Олимпиады
Индивидуальные достижения
Другое
Реквизиты диплома победителя,
призера Олимпиады/ Наименование
и номер документа
ЕГЭ - единый государственный экзамен; Олимпиады – Международная, Всероссийская, Олимпиады школьников; Другое –
другие оценки, которые могут быть засчитаны в соответствии с Правилами приема в ОУП ВПО «АТиСО».
Имею: медаль; диплом с отличием (нужное подчеркнуть).
«_____» ________________ 2014 г.
__________________________________
(подпись абитуриента)
О себе сообщаю следующие сведения:
Окончил (а) в ____________ году образовательное учреждение ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
полное наименование школы/ учреждения начального/ среднего профессионального образования, ВУЗа
_____________________________________________________________________________________________________________
Имею аттестат/диплом (нужное подчеркнуть): серия __________ № ____________ рег. №____________ _______________
дата выдачи
Иностранный язык, который буду изучать в Академии:
английский
немецкий
французский
При поступлении имею особые права: __________________________________________________________________________
указать льготную категорию и сведения о документе, подтверждающем наличие особых прав
_________________________________________________________________________________________________________________________
Место работы________________________________________________________________________________________________
_________________________ Должность _________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: __________(индекс)____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Отец (законный представитель)_________________________________________________________________________________
фамилия имя отчество, адрес проживания с почтовым индексом, телефон
_____________________________________________________________________________________________________________
место работы, должность
Мать (законный представитель)_________________________________________________________________________________
фамилии имя отчество, адрес проживания с почтовым индексом, телефон
_____________________________________________________________________________________________________________
место работы, должность
Источник информации об Институте __________________________________________________________________________
 С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации (с
приложениями), Уставом и Правилами внутреннего распорядка Академии, Правилами приема, Порядком проведения
вступительных испытаний, Правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, условиями
проведения конкурса и порядком зачисления в Академию о з н а к о м л е н (а).
 С датой завершения предоставления в Приемную комиссию оригинала документа об образовании и
предоставления сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных
услуг о з н а к о м л е н (а) _______________________ (подпись).
 Даю согласие АИТиП (филиал) ОУП ВПО «АТиСО» (656002, г. Барнаул, проезд 9 Мая, 8) на обработку и
использование моих персональных данных.
 Подтверждаю факт одновременной подачи мною заявления не более чем в пять вузов (включая Академию), по
трем направлениям подготовки.
 В случае непредставления в указанные сроки оригиналов документов, выбытия в связи с этим из конкурса и
незачисления в ОУП ВПО «АТиСО» / АИТиП (филиал) ОУП ВПО «АТиСО» претензий не имею
_______________________________ (подпись).
Предупреждён(а) об ответственности за подлинность поданных документов и достоверность сведений,
указанных в заявлении ________________________________ (подпись).
 Документы при непоступлении прошу вернуть: лично, почтой по указанному в заявлении адресу.

(нужное подчеркнуть)
_______________________________
(подпись)
К заявлению прилагаю:
1. Документ об образовании ______________________________ серия __________________ № _________________________
с приложением,
без приложения,
копия, подлинник (нужное подчеркнуть).
Предоставлен подлинник документа об образовании: _____________________________________ (дата, подпись).
2. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: КОПИЯ __________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________________________________________
Абитуриент:
Принял документы сотруд ник Приемной комиссии:
_________________/ ________________________
(подпись)
Ф.И.О.
«______»____________________ 2014 г.
__________________/ _________________________
(подпись)
Ф.И.О.