методичка для центров здоровья

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
Департамент здравоохранения
"Согласовано"
Зам. председателя УМС
Департамента здравоохранения
_______________ Л.Г. Костомарова
"Утверждаю"
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
_____________ А.Ю. Абрамов
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОТКАЗЕ
ОТ КУРЕНИЯ
(Методические рекомендации
для врачей Центров здоровья №____)
Главный специалист нарколог
Департамента здравоохранения
Е.А. Брюн
"____"________________2012г.
Москва 2012
2
Учреждение разработчик:
Центр по профилактике и лечению табачной и нехимических зависимостей
(Филиал №12)
Московского научно-практического центра наркологии
Департамента здравоохранения г. Москвы
Составители:
д.м.н. Брюн Е.А.
д.м.н. Бузик О.Ж.
к.м.н. Кутушев О.Т.
к.м.н. Лыков В.И.
Рецензент:
Предназначение: для врачей Центров Здоровья,
для врачей психиатров-наркологов,
психотерапевтов, медицинских психологов.
Данный документ является собственностью
Департамента здравоохранения Правительства города Москвы
и не подлежит тиражированию и распространению
без соответствующего разрешения
3
Актуальность
Подписание руководством нашей страны Рамочной конвенции ВОЗ по
борьбе с табаком придало новый импульс антиникотиновой политике. Одним
из важнейших ее аспектов является предоставление курильщикам возможности получения медицинской помощи в отказе от табакокурения. В России курит более половины взрослого населения. По самым оптимистичным прогнозам лишь 7-15% из них смогут отказаться от табака самостоятельно. Остальным потребуется медицинская помощь в том или ином объеме. Большую
роль в решении данной проблемы призваны сыграть открытые во всех регионах России Центры здоровья. С 2012 года на их базе организованы кабинеты
по отказу от курения. Таким образом, если ранее помощь курильщикам носила в Центрах больше информационный характер, то теперь врачи своими
силами будут проводить терапию лиц с табачной зависимостью. Как справиться им со столь сложной и многоуровневой задачей?
В последние годы в нашей стране сложилась парадоксальная ситуация
с отношением врачебного сообщества к курению табака. С одной стороны
медицинские работники курят сами, с другой – проявляют чудеса терпимости к курению своих пациентов. Услышать из уст врача или медицинской
сестры совет о необходимости бросить курить, стало величайшей редкостью.
Вероятно, объясняется это тем, что делать это в прокуренном кабинете просто нелепо? Но еще большей нелепицей будет звучать рекомендация больным продолжать курить, дабы «не спровоцировать обострения основного заболевания» или не бросать курить во время беременности, чтобы «избежать
нежелательных осложнений». К сожалению, приведенные примеры не являются выдумкой. Они взяты из жизни. Впору вспомнить древний афоризм:
«Врачу, исцелися сам!». Неоднозначное общественное мнение и непонимание коллег – это то, чему на начальном этапе придется противостоять врачам
кабинетов отказа от курения.
Пожалуй, нет такого органа или системы в человеческом организме,
которые бы не повреждались в результате курения. Ежедневно врачи всех
специальностей сталкиваются с пациентами, болезненное состояние которых
усугубляется или явно провоцируется курением. Совет бросить курить, звучащий из уст человека в белом халате эффективен, особенно, когда за ним
следует разъяснение как это сделать на практике. Курение не просто привычка, а зависимость, требующая для ее преодоления особой лечебной тактики.
В большинстве случаев проведением подобной терапии могут и должны заниматься обычные врачи. Лишь для некоторых пациентов, чтобы добиться
положительных результатов, необходимо вмешательство психиатровнаркологов. Опыт показывает, что не все врачи Центров здоровья владеют
4
достаточным объемом знаний по этому вопросу. Восполнить существующие
пробелы призвана данная методическая разработка.
Общие принципы подхода к взаимодействию с курящим
пациентом
Для того, чтобы диалог врача с курящим пациентом был максимально
результативным, необходимо соблюдение следующих принципов:
1. Врачу необходимо обладать достаточной суммой знаний в отношении вреда (Приложение 2), особенностей формирования и современных подходов к лечению табакокурения.
2. Врач должен искренне желать помощи больному, понимая важную роль отказа от курения в его выздоровлении и улучшении
общего состояния. Таким образом, отказ от курения рассматривается в контексте терапии основного заболевания, как один из
важнейших этапов лечения.
3. Объем и алгоритм оказываемой помощи определяется в каждом
конкретном случае, исходя из:
 особенностей отношения больного к своему основному заболеванию (конструктивное – неконструктивное);
 степени его зависимости от табака (низкая, средняя или высокая);
 Имеющихся установок в отношении табакокурения и степени готовности к отказу от курения (мотивации на отказ)
на момент беседы с врачом (стадии цикла поведенческих
изменений).
 Наличия или отсутствия сопутствующих психических расстройств любого генеза.
4. Необходимо создание в лечебном учреждении атмосферы нетерпимости к табакокурению (объявление их зонами, свободными от
курения; побуждение и стимулирование медицинских работников к отказу от курения).
Таким образом, каждая подобная встреча врача с курящим пациентом,
по меньшей мере, должна зародить в последнем сомнения в целесообразности табакокурения. А как идеал – побудить к реальному отказу от курения и
помочь в осуществлении задуманного.
5
Особенности отношения больного к своему основному
заболеванию
Лечение любого заболевания это не только и не столько медикаментозная терапия. Это, помимо всего прочего, побуждение пациента к изменению
образа жизни, принятию на себя определенных ограничений, необходимых
для выздоровления. Способности больного к подобным преобразованиям
своей жизни во многом связано с личностными особенностями, его мировоззрением. Исходя из этого, выделяют два типа приспособительного поведения: конструктивное и неконструктивное.
Конструктивным можно считать такое отношение к болезни, когда:
 Пациент последовательно выполняет рекомендации по обследованию и медикаментозной терапии, регулярно является на визиты к врачу (формальные признаки).
 Проявляет заинтересованность в успешном завершении лечения;
внимателен к назначениям врача и способен поддержать с ним
доверительные отношения (хороший контакт между врачом и пациентом)
 Соглашается с необходимостью и идет ради скорейшего выздоровления на изменения привычного образа жизни и мировоззрения.
Неконструктивное отношение можно констатировать, когда:
 Пациент проявляет облегченное отношение к своему состоянию,
недооценивая или игнорируя происходящие болезненные изменения в его организме. Как следствие, должным образом не выполняются диагностические и терапевтические назначения, пропускаются визиты к врачу.
 Усилия врача обесцениваются, с пациентом не удается выстроить
продуктивного взаимодействия (плохой контакт между врачом и
пациентом).
 Пациент не готов отказаться от своего привычного образа жизни,
сопротивляется рекомендациям, побуждающим к подобным изменениям.
Забегая вперед, можно с большой вероятностью утверждать, что у
подобных пациентов можно в лучшем случае зародить сомнения в целесообразности продолжения курения, которое когда-нибудь (чаще на
фоне прогрессирования основного заболевания) сработает.
6
Готовность к отказу от табакокурения
Ряд ученых установили, что изменение поведенческого стереотипа
представляет собой ступенчатый процесс (Prochaska,DiClemente,1982). Он
включает: предварительное обдумывание, обдумывание, подготовку, действие и сохранение. На стадии предварительного обдумывания у человека
нет желания изменить поведение в обозримом будущем. В лучшем случае
демонстрируется формальное желание. На стадии обдумывания люди осознают, что проблема существует, но они еще не предпринимали каких-то
действий. На этапе подготовки индивиды намереваются действовать немедленно и сообщают о каких-то небольших поведенческих изменениях. Действие включает в себя наиболее очевидные поведенческие изменения и требует значительных затрат времени и энергии. На стадии сохранения люди
стараются не допускать рецидивов и закрепляют достигнутое. Время, необходимое для прохождения пути от замысла к исполнению, может быть сугубо индивидуальным – от часов и дней, до месяцев и лет. Однако невозможно
перепрыгнуть через один из этапов, не пройдя предыдущего. Поскольку при
таких проблемах как аддикции рецидивы являются скорее правилом, чем исключением, в случае неудачи человек возвращается на более ранние стадии
изменений. Таким образом, формируется спиральный паттерн изменения.
Процесс продолжается до тех пор, пока достигнутые изменения не укоренятся. Значение данной концепции для практики в том, что потолок поведенческих изменений, на который способен индивидуум определяется той ступенью, на которой он находится в данный момент времени.
Применительно к проблеме табакокурения спиральный паттерн изменений будет выглядеть следующим образом:
1. Предварительное обдумывание:
 пациент не осознает в полной мере серьезность проблемы. Она
для него является сугубо абстрактной (отрицание). О необходимости бросить
курить чаще заявляют близкие или члены семьи, вынуждая больного соглашаться с существующей проблемой.
 посыл идущий от такого пациента: «Я понимаю, что курить вредно, но не собираюсь в ближайшее время от этого отказываться». Зачастую
происходит «забалтывание» проблемы, мол, «жить вообще вредно» и т.д. и
т.п..
 даже, если его близким удается убедить попробовать что-то сделать, попытка отказа от курения обречена на провал. («Видите! Все, что могу, делаю, но лечение не помогает».).
2. Обдумывание:
7
 пациент осознает серьезность проблемы, перестает оспаривать
целесообразность продолжения курения, но пока не может представить себя некурящим;
 посыл, идущий от него: «Я действительно понимаю, что мне
необходимо отказаться от курения и не против предпринять какието действенные шаги»;
 процесс обдумывания может длиться в некоторых случаях достаточно долго – месяцы и даже годы.
3. Подготовка:
 Пациент высказывает намерение действовать немедленно;
 подтверждает серьезность своих целей небольшими поведенческими изменениями, например, уменьшением количества сигарет,
выкуриваемых в течение дня;
 пациент не просто хочет, а у него в голове имеется конкретный
план действий (неважно, сам он к нему пришел или ему помог
врач). Он может представить модель желаемого поведения, трезво
оценивая возможные сложности на своем пути.
4. Действие:
 пациент реально отказался от курения. При средней и тяжелой
степенях зависимости этот шаг возможно потребовал медикаментозной и немедикаментозной поддержки;
 пациент на практике испытывает те еще недавно существовавшие
только на уровне планов изменения образа жизни и поведенческих
стереотипов. Например, он начал по-другому относится к перерывам в работе, стал избегать посещения курилок, стал активно заниматься физкультурой.
5. Сохранение:
 пациент сталкивается с определенными трудностями, связанные с
перестройкой жизненного стереотипа; затрачивает усилия на их
преодоление.
 ему приходится бороться с проявлениями психической зависимости, которая маскируется за ухудшением способности к концентрации внимания, снижением порога стрессовой устойчивости,
повышением аппетита и т.д. и т.п..
 испытывает необходимость в психологической поддержке, которую он получает, посещая психотерапевтические группы и(или)
продолжая специфическую медикаментозную терапию табачной
зависимости. В случае лечения в специализированном учрежде-
8
нии- это может быть комплекс медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Для того чтобы эти стадии лучше уложились в сознании, можно использовать следующие мнемонические приемы:
 Пациент на стадии предварительного обдумывания – «странник» (от
слова странный). Он блуждает в мире своих грез, думая, что история со
смертельной опасностью курения, не про него.
 На стадии обдумывания – «фантазер». Пациент, находящийся на этом
этапе многое знает и понимает, соглашается с необходимостью отказа
от курения, но не начал реально действовать.
 Пациент на стадии подготовки – «стратег». В этом случае он уже имеет
в голове план действий по отказу от курения и сделал для этого определенные шаги.
 На стадии действия – «боец». Пациент активно борется за свою свободу от табака, используя весь возможный арсенал средств помощи и
поддержки.
 На стадии сохранения – «победитель». Пациента можно поздравить с
очень серьезными достижениями, но ему еще не раз придется отстаивать завоеванные позиции и доказывать свои право на внутреннюю
свободу.
 Пациент на стадии рецидива – «рецидивист». Он вновь попытался обворовать самого себя.
Диагностика табачной зависимости
В МКБ 10 Табачная зависимость помещена в раздел F10-F19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с употреблением психоактивных веществ» в рубрике(F1x.2) «Синдром зависимости»:
 (F17.3x) «Синдром отмены табака»,
 (F17.0x) «Острая интоксикация, вызванная употреблением табака
(острая никотиновая интоксикация)».
Необходимо различать привычку к курению (эпизодическое табакокурение) от табачной зависимости. В случае эпизодического курения человек
может самостоятельно отказаться от табака. При этом синдрома отмены у него не наблюдается. При эпизодическом курении оно является не ежедневным, а количество выкуриваемых сигарет не превышает 5-7 штук за 7-10
дней.
9
У 93% курильщиков потребление табака носит характер зависимости.
Она в свою очередь характеризуется наличием стойкого влечения к возобновлению курения и развитием синдрома отмены в случае его неудовлетворения. Интенсивность курения при этом может колебаться от 1-2 сигарет до
80 и более в день.
Патологическое влечение к курению табака проявляется на идеаторном
уровне появлением мыслей и(или) образов желания возобновления курения.
Тяга может быть настолько сильной, что приводит к появлению разнообразных соматовегетативных (першение, кашель, сухость во рту, тремор пальцев,
гипергидроз, головные боли, головокружение и неустойчивость артериального давления) и соматопсихических (утомляемость, истощаемость, раздражительность, неусидчивость, тревожность, гневливость) нарушений.
Воздержание от курения (1,5 часов и более) вызывает синдром отмены.
Он может включать в себя чрезвычайно широкий спектр нарушений: снижение или перепады настроения, тревожность, раздражительность, трудности
концентрации внимания, снижение работоспособности, вялость, апатию, расстройства сна. Кроме того, могут наблюдаться тошнота, головная боль, колебания артериального давления, нарушение стула, повышенный аппетит с последующим в ряде случаев набором веса тела. Вышеназванная симптоматика
наиболее выражена в течение первой недели. Затем происходит постепенное
улучшение состояния. При некоторых формах табачной зависимости наблюдается отставленный во времени синдром отмены, который развивается на 712 день после отказа от курения. Таким образом, длительность синдрома отмены может варьировать в зависимости от различных обстоятельств от 7 до
30 дней.
Выраженность табачной зависимости
Для оценки степени табачной зависимости применяются разные подходы. Наибольшую известность снискала шкала K.Fagerstrom. Он выделял низкую, среднюю и высокую степени зависимости от табакокурения. О низкой
степени зависимости речь идет если:
 первое закуривание происходит спустя часы после пробуждения и воздержание от курения утром не требует значительных усилий;
 человек легко воздерживается от курения в период болезни или, находясь в местах, где курение запрещено;
 количество выкуриваемых сигарет не превышает 10, а курение натощак
исключено.
10
При высокой степени зависимости:
 человек вынужден просыпаться ночью, чтобы покурить, утором закуривает первую сигарету спустя минуты после пробуждения, от курения в первой половине дня ему тяжелее всего отказаться.
 От курения не останавливает даже болезнь и запреты на курение в общественных местах
 количество выкуриваемых сигарет превышает 20, курение зачастую
происходит натощак, в движении.
 Фактически тяга к возобновлению курения проявляется постоянно.
Средняя степень зависимости констатируется, если характер и интенсивность курения занимают промежуточное положение между значениями при
легкой и высокой степенях зависимости (первое закуривание спустя десятки
минут, интенсивность курения 10-20 сигарет в сутки, воздержание требует
значительной мотивации).
Вместе с тем, врач должен быть готов к той ситуации, что лечение пациентов с низкой степенью зависимости по K.Fagerstrom вдруг оказывается
чрезвычайно сложным. Это связано с несовершенством подхода, при котором на первый план в оценке зависимости выступают количественные и поведенческие критерии. Личность же пациента полностью игнорируется. С
учетом того, что табак выступает зачастую как своеобразный «адаптаген», то
его отмена может вызывать не просто синдром отмены, но и обострять внутриличностные конфликты. Это в свою очередь способно приводить к декомпенсации психического состояния вплоть до развития невротических расстройств.
Стратегия медицинской помощи в отказе от курения
Характер работы современного врача в условиях Российских реалий
характеризуется чрезвычайно высокой загруженностью. На практике он, как
правило, испытывает временной дефицит при общении с пациентом. Поэтому для достижения максимального результата все его слова и действия
должны быть прицельными, точечными и максимально выверенными. В связи с этим можно выделить несколько уровней взаимодействия с курящим пациентом (Приложение 1):
 минимальное вмешательство с целью подтолкнуть к отказу от
курения;
 оказание помощи пациенту, решившему бросить курить.
11
Минимальное вмешательство не требует значительных временных затрат. Фактически оно предполагает лишь более тщательное исполнение много лет назад утвержденных Министерством здравоохранения РФ требований
по сбору анамнеза и заполнению медицинской документации. Таким образом, каждый врач в обязательном порядке должен выяснить у больного курит он или нет. В случае положительного ответа уточнить характер и интенсивность курения. Важно также спросить делал ли он попытки самостоятельного отказа от курения. Это тот минимум информации, который позволит
врачу в завершении первичного обследования помимо предварительного диагноза основного заболевания дополнительно сформулировать диагностическое заключение по поводу сопутствующей табачной зависимости. Предлагая своему пациенту схему лечения основного заболевания, одним из первых
требований должна звучать обоснованная рекомендация отказа от курения.
В довершении врач предлагает больному буклет «Помощь в отказе от курения», изучив которую пациент сможет получить информацию о медицинских
последствиях курения, провести самодиагностику степени зависимости от
никотина, получить рекомендации по формированию мотивации на отказ от
курения и методах лечения табачной зависимости, включая адреса учреждений, где можно получить специализированную помощь.
Если лечение пациента требует наблюдения и повторных визитов к
специалисту, то врач может сам предложить программу помощи в отказе от
курения. В каких случаях такого рода вмешательство будет оправданным и
результативным? Если рекомендация бросить курить дается абсолютно всем
пациентам, то проведение курса терапии табакокурения будет эффективно,
когда:
 У пациента конструктивное отношение к своему основному заболеванию.
 Готовность к отказу от курения на уровне не ниже «стратега»
(т.е. не просто вынашивает конкретные планы бросить курить,
но и уже делает для этого какие-то шаги – уменьшил(ла) дозу
выкуриваемых сигарет, перестал(ла) курить в движении или
натощак и т.д. и т.п.).
 Степень зависимости от никотина не выше средней.
 Отсутствуют сопутствующие психические расстройства любого
генеза, включая нарушения невротического уровня.
Очевидно, что положительный результат в отказе от курения прямо
пропорционален степени мотивации пациента. Известно множество вариантов мотивов, способных побудить человека бросить курить. Зачатую они но-
12
сят сугубо индивидуальный характер. То, что вызвало переворот в душе одного, для другого может стать поводом посмеяться. Поэтому в задачу врача
общей практике не входит поиск того сокровенного ключика, способного открыть дверь в комнату желаний пациента. С учетом занятости, у него просто
нет такой возможности. Главное, чтобы он не просмотрел человека, желающего помочь себе в лечебном процессе. Наблюдая за тем, как пациент воспринимает и реализует на практике рекомендации по лечению основного заболевания, специалист может сделать заключение насколько в нем сильно
это стремление (насколько он конструктивен). В дальнейшем необходимо
лишь перекинуть мостик от уже имеющегося желания восстановить свое
здоровье к зарождающемуся с помощью врача желанию бросить курить, соединив их в единое целое. Для этого врач может, например, рассказать о том
вкладе, который вносит табакокурение в развитие и прогрессирование его заболевания. Чтобы воздействие было более убедительным, информация не
должна быть абстрактной (о вреде курения вообще). Врачу необходимо говорить о страдании данного конкретного человека, о том, что для него значимо
в данный конкретный момент времени. Для этого фразу лучше начинать с
обращения к тому, отчего он страдает. Например: «Вы испытываете пульсирующую головную боль как следствие подъема АД, у Вас одышка при привычной физической нагрузке,…(называете всю череду жалоб). Это же существенно нарушает качество Вашей жизни?!? Вы вынуждены от многого отказываться и т.д. и т.п.. Но знаете ли Вы, что одной из основных причин, того,
что Вам пришлось сейчас обращаться за медицинской помощью, терпеть все
эти лишения является курение? Конечно, есть еще ряд факторов, которые
привели к развитию Вашего заболевания, но курение, в отличие от них,
устранимая причина. Это означает, что отказываясь от него, Вы однозначно
улучшаете свое состояние и помогаете своему организму справиться с болезнью. Я хочу, чтобы Вы знали, что курение подобно кратковременному обезболиванию, за которым прячутся разрушительные последствия, каждой сделанной Вами затяжки сигаретного дыма. И если раньше Ваш организм мог с
этим как-то бороться, нейтрализуя интоксикацию, то сейчас его сил уже недостаточно. Вам необходимо как можно быстрее отказаться от курения!!!» И
человек, который, казалось бы, устал слышать стенания на сей счет из уст
своих близких, вдруг начинает задумываться. Это не пустые слова. Врач
априори является авторитетной личностью для больного. По данным
(Lancaster T, Stead LF. at al., 2005) даже в тех случаях, когда врачи дают простую разовую рекомендацию отказаться от курения, это повышает вероятность того, что курильщик успешно бросит курить и не будет курить через 12
13
месяцев. Более интенсивное консультирование может привести к еще более
высокому уровню вероятности отказа от курения.
Тактика медицинской помощи в отказе от курения
Вернемся к ситуации, когда врач, увидев заинтересованность в глазах
пациента, предлагает свою помощь и сопровождение в отказе от курения.
Опираясь на вышесказанное, можно ожидать три варианта ответов на данное
предложение:
 Отрицательный - дается, как правило, больными на стадии предварительного обдумывания («странник») или уже делавшими (до
обращения к врачу) неудачные попытки («рецидивист»).
 формально положительный - можно услышать от пациента на
стадии обдумывания («фантазер»).
 Положительный – дается лишь больным на стадии подготовки к
прекращению курения («стратег»).
Услышав отрицательный ответ от больного, который не делал попыток
отказа или бросал курить неудачно, не нужно переходить в наступление, пытаясь тут же переубедить их. С большой вероятностью это вызовет внутреннее сопротивление и нарушит и без того шаткий контакт между врачом и пациентом. Им достаточно пожеланий о том, чтобы они быстрее осознали
необходимость отказа от курения. Этой категории больных надо обязательно
вручить и дать поручение изучить памятку о медицинских последствиях табакокуренния. Исключением могут быть лишь пациенты, которые делали неудачные попытки отказа от курения («рецидивисты»). Им неплохо задать дополнительные вопросы, уточнив, каким образом они пытались бросить курить. В зависимости от ответа можно предложить либо альтернативную технологию прекращения курения, либо обращение в специализированный
центр. В любом случае отрицательный ответ не повод, чтобы считать этих
людей бесперспективными. При повторных встречах целесообразно возвращаться к этому вопросу.
Формально-положительный ответ дается пациентами, которые пока
лишь в мыслях (фантазиях) готовы отказаться от курения («фантазеры»). Их
необходимо подтолкнуть к действиям, направленным на планирование отказа от курения в ближайшее время. В противном случае все ограничится лишь
обещаниями. В беседах с ними акцент лучше сделать на усилении мотивации
к отказу от курения и проработке опасений, связанных с последствиями пре-
14
кращения курения (набор веса, синдром отмены и другие). Им нужно рекомендовать снижать количество выкуриваемых сигарет и реализовать ряд других ограничений (не курить в движении, натощак и в местах, где это запрещено). Для достижения данной цели нельзя не использовать также и того
факта, что при ряде заболеваний (особенно ЖКТ, ЛОР-органов и некоторых
других) потребность в курении снижается. Кроме того, больным необходимо
рекомендовать по-возможности исключить «автоматическое курение». А это
означает, что прежде чем закурить очередную сигарету, курильщик должен
спросить самого себя: «Могу ли я обойтись сейчас без нее?» В случае положительного ответа, без всякого сожаления отказаться от нее, не забыв потом
похвалить себя. Это достойно получения положительной оценки и со стороны врача (как впрочем, и любой другой, даже самый незначительный положительный сдвиг). Вышеописанный прием «осознанного курения» обучает
пациентов большему контролю над процессом и позволяет существенно снизить количество выкуриваемых в день сигарет. Отмечая данный факт в беседе с пациентом, врач снимает барьеры перед предстоящим полным отказом
от курения («Получилось уменьшить, получится отказаться вовсе»). Кроме
того, разбирая те ситуации, когда больной не смог удержаться от курения,
специалист совместно с пациентом прорабатывают стратегии преодоления
подобных затруднений в будущем. Усложняя прием осознанного курения,
можно посоветовать больному представить образно, как отказываясь от
очередной сигареты, он помог своему организму, чувствуя, как с каждым
вдохом чистого воздуха без табака сердце бьется все ровнее, тепло в руках и
ногах (как следствие улучшающегося кровотока) и т.д. и т.п.. Подобные
установки не будут вызывать внутреннего сопротивления, т.к. направлены не
на запреты, а на усиление желания не курить. В сознании пациента отказ все
больше перестает ассоциироваться с отрицательными эмоциями, потерей чего-то значимого, а наоборот воспринимается как приобретение нового опыта,
становясь все более желаемым. В результате проводимой работы пациент из
стадии «фантазера» переводится на уровень «стратега».
Согласие прекратить курение только тогда может восприниматься как
реальная готовность, когда пациент не испытывает ни малейшего сомнения в
целесообразности бросить курить и уверен в том, что он этого добьется во
что бы то ни стало (включая повторные попытки). Пациента, который готов к
уже полному отказу (стадия «бойца), необходимо вооружить дополнительными советами, для успешной реализации задуманного. Врач может предложить ему два способа отказа от курения: медикаментозный или немедикаментозный. Начнем с последнего, так как данные советы не будут излишни-
15
ми и при использовании лекарственной поддержки. Специалист в беседе указывает на то, что любое изменение жизненного стереотипа или привычки
требует определенных усилий и концентрации. Пациент должен быть готов к
тому, что в той или иной степени будет особенно в течение первой недели
испытывать симптомы отмены, которые могут отрицательно сказываться на
его работоспособности. Поэтому назначая время отказа от курения, лучше
выбирать конец недели, например, пятницу или вообще планировать данное
мероприятие в период отпуска. Нахождение на больничном в этом смысле
является идеальным вариантом. Пик отрицательных симптомов, связанных с
отменой придет на нерабочие дни. Человеку проще будет с ними справиться.
В некоторых руководствах по самопомощи рекомендуют убрать из
квартиры и рабочего кабинета все атрибуты, связанные с курением (выбросить все сигареты, пепельницы и т.д. и т.п.). В этом совете есть очень глубокий смысл, но нет правил без исключений. Имеют место ряд примеров
успешного отказа от курения, когда бросающий курить действовал вопреки
этим советам. Как сказал один из бывших курильщиков: «Я бы никогда не
отказался от курения, если бы у меня в кармане не лежала всегда открытая
пачка. Как только возникало желание покурить я доставал сигарету, крутил
ее в руках, мог даже понюхать. Я словно бы убеждался в том, что я свободен
в выборе - курить или не курить. Я понимал, что на меня никто не давит. Это
только мое решение. Я как бы испытывал самого себя на прочность. Таким
образом, балансируя как канатоходец, я прошел через самый трудный период
«никотиновой ломки». Вывод из этого напрашивается вполне определенный
– врач должен предоставить пациенту возможность выбора. В вопросе: «Как
Вам будет удобнее (лучше, психологически легче и т.д. и т.п.) бросить курить?...Если Вы уберете с глаз долой все атрибуты курения?.. Или пусть сигареты остаются у Вас в кармане как напоминание о том, что еще совсем недавно Вы были их рабом?»- нет неправильного ответа. Это пример скрытого
внушения. В любом случае результатом является отказ от курения. А что касается неубранных пепельниц, то их также можно использовать с пользой.
Посоветуйте пациенту при нарастании желания покурить, нюхать пепельницу. Предоставляя пациентам выбор, врач поощряет инициативу и внутренний поиск, а значит, усиливает чувство удовлетворения от получаемого
больными результата.
16
Фармакотерапия табачной зависимости
Задача отказа от курения может быть существенно облегчена, если пациенту назначается медикаментозная поддержка. При этом можно назвать
лишь две группы препаратов, разрешенных к применению в России. Это никотинзаместительная терапия (жевательные резинки, трансдермальные пластинки, никотиновые ингаляторы и сублингвальные таблетки) и частичные
агонисты никотиновых рецепторов (варениклин и цитизин). Эффективность
указанных препаратов была доказана в ходе контролируемых клинических
испытаний - ККИ (Controlled Clinical Trials, ССТ). Краткая характеристика и
особенности применения препаратов для лечении табачной зависимости
представлены в таблице.
Таблица. Характеристика препаратов для лечения табачной зависимости
Фармакотерапевтическое средство
Никотиновый пластырь
Противопоказание
Побочные эффекты
Локальное раздражение кожи;
Бессонница.
Доза
Никотиновая жевательная резинка
Младше 14 лет, гиперчувствительность к
никотину и другим
компонентам жевательной резинки
Диспепсия;
раздражение
слизистой оболочки полости
рта.
Ингалятор никотина
Младше 14
лет, гиперчувствительность к никотину
и другим компонентам
ингалятора
Раздражение
слизистой оболочки полости
рта, кашель,
головная боль.
цитизин
Гиперчувствительность; кровотечение из
крупных сосудов, артериальная гипертензия
Аллергические
реакции; тошнота, головная
боль, головокружение, тахикардия, повышение АД
При выкуривании 1 – 24
сигарет в
сутки: 2 мг
(макс.
24 сигареты
в сутки).
При выкуривании ≥25
сигарет в
сутки: 4 мг
(макс.
24 сигареты
в сутки).
1 картридж
заменяет 4
сигареты.
Если доза
курения была 20 сигарет
– 5 картриджей в день.
По 1.5 мг (1
таб.) с интервалом в 2
ч (первые 3
дня), затем 1
таб. в 2,5 ч
(4-12 дни) с
последующим увеличение про-
Младше 14 лет, гиперчувствительность к
никотину и другим
компонентам пластыря
21 мг/24 ч
14 мг/24 ч
7 мг/24 ч
15 мг/16 ч
10 мг/16 ч
5 мг/16 ч
Продолжительность лечения
4 недели
2 – 4 недели
2 – 4 недели
(в зависимости от
дозировки)
полный курс: 8 –
12 недель.
8 – 12 недель
6 -12 недель
1-3 недели
17
варениклин
Почечная недостаточность; диализ.
Тошнота;
нарушения сна
(яркие/
странные сновидения).
межутка
между приемами до 12
часов к концу 3 недели
0,5 мг в течение 3 дней,
2x0,5 мг в
течение 4
дней, затем
2x1 мг (лечение следует начинать
до первого
дня отказа от
курения).
12 недель
с возможностью
продления до
6 месяцев.
Препараты никотинзаместительной терапии (НЗТ) содержит очищенный никотин без других токсичных и канцерогенных веществ, свойственных
табачному дыму. На сегодняшний день в мире используются шесть различных форм НЗТ: жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, трансдермальная система в виде пластырей, леденцы и таблетки под язык. Никотин поступает в организм курильщика, минуя легкие и всасываясь через слизистую оболочку рта, носоглотки или через кожу, с кровотоком быстро достигает рецепторов никотина в допаминовых структурах мозга и блокирует
их. НЗТ обеспечивает поступление в организм такой дозы чистого никотина,
которая достаточна для преодоления синдрома отмены и не представляет
опасности для здоровья.
Дозы и режим НЗТ определяются индивидуально в зависимости от степени табачной зависимости и характера развития синдрома отмены. Первые
дни отказа от табакокурения пациент определяет для себя оптимальную дозу,
снимающую тягу к табаку и другие симптомы синдрома отмены. Начинают с
максимальных для данного курильщика доз. В последующем, по мере
уменьшения выраженности влечения, пациент постепенно снижает дозу необходимой ему никотин-заместительной терапии.
Абсолютных противопоказаний к НЗТ нет. С осторожностью ее следует проводить: пациентам, перенесшим сердечно-сосудистое заболевание или
госпитализировавшихся по этому поводу в течение предыдущих 4 нед (в т.ч.
инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмия, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика), или имеющих неконтролируемую артериальную гипертензию (только после консультации врача); больным с
умеренными или выраженными нарушениями функции печени, тяжелой почечной недостаточностью, обострением язвенной болезни желудка и двена-
18
дцатиперстной кишки; пациентам с неконтролируемым гипертиреозом,
феохромоцитомой (в связи с тем, что никотин вызывает высвобождение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников).
Рекомендуемая продолжительность курса приема НЗТ составляет 8-12
нед, по индивидуальным показаниям курс применения НЗТ может быть короче или длиннее. Никотинзаместительная терапия (Silagy C, Lancaster T,
Stead L, Mant D, Fowler G., 2004) увеличивает вероятность отказа от курения
примерно в 1,5-2 раза, независимо от влияния окружающих условий. Эффективность ее не зависит от интенсивности дополнительной психологической
поддержки, оказываемой курильщику.
Цитизин – алкалоид, который является активным агонистом нейрорецепторов никотина, снижает тягу к курению, облегчает проявления абстинентного синдрома.
Лечение табачной зависимости с помощью таблеток цитизина (1,5мг)
проходит в два этапа. Первый, вводный этап рассчитан на 3 дня. В течение
трех дней препарат принимается по одной таблетке 6 раз в сутки через каждые два часа, исключая часы ночного сна. Одновременно с началом антиникотинового лечения необходимо снижать количество выкуриваемых сигарет.
На сколько снизить — вопрос индивидуальный. Перед началом лечения пациента предупреждают (в том числе в аннотации), что на фоне продолжения
курения будут неприятные ощущения и потому чем меньше выкуренных сигарет — тем лучше самочувствие.
Если в течение трех дней приема не отмечается эффекта в виде снижения тяги к курению, следует прекратить прием и следующий курс провести
не ранее чем через 2-3 месяца.
В случае если вводный курс показал свою эффективность в течение
трех дней, прием продолжается по схеме основного курса:
 с 4 по 12 день лечения принимается по 1 таблетке каждые 2,5 часа, всего 5 таблеток на сутки;
 с 13 по 16 день лечения принимается по 1 таблетке каждые 3 часа, всего 4 таблетки в сутки;
 с 17 по 20 день — по 1 таблетке через каждые 5 часов, суточная доза 3
таблетки;
 с 21 по 25 день цитизин принимается по 1 таблетке через 6-8 часов, на
сутки 1 или 2 таблетки.
В течение первых пяти дней основного курса необходимо прекратить курение.
19
Побочные эффекты цитизина связаны, в основном, с его фармакологическими свойствами. Самые частые побочные явления: повышение АД, тахикардия, чувство жжения или распирания в груди, одышка, изменения вкуса,
повышенная потливость.
Прием цитизина противопоказан при следующих заболеваниях и состояниях: гиперчувствительность, в том числе в анамнезе; острый период
инфаркта миокарда, манифестация ишемической болезни сердца, стенокардия в стадии обострения или нестабильная стенокардия, аритмия; инсульт
любого типа, перенесенный в недавние сроки (до 1 года); атеросклероз; риск
кровотечения или недавнее кровотечение из крупных сосудов; артериальная
гипертензия, в том числе вне периода обострения; заболевания, сопровождающиеся отеком легкого; бронхиальная астма; язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, в том числе с риском кровотечения или недавно перенесенное обострение язвенной болезни; беременность из-за риска токсического действия на эмбрион и плод; лактация и период грудного вскармливания.
Варениклин был разработан группой ученых под руководством
Jotham W. Coe путем модифицирования молекулы цитизина. Молекула варениклина в отличие от цитизина оказалась способной не только частично активировать преимущественно a4b2 н-АХР, но и блокировать доступ никотина к н-АХР.
Варениклин предназначен для перорального применения. Прием препарата начинают за неделю до предполагаемой даты отказа от курения. В течение первых 3 дней доза препарата составляет 0,5 мг один раз в день, в течение последующих 4 дней - 0,5 мг два раза в день. На 8-й день дозу увеличивают до 1 мг два раза в день.
Лечение продолжают в течение 12 недель. Считается, что именно в
первые 10-12 недель после отказа от курения симптомы абстиненции наиболее выражены. Препарат можно принимать независимо от приема пиши. Для
удобства пациентов он выпускается в дозе 0,5 мг и 1 мг в "стартовой" упаковке, рассчитанной на первые 2 недели. При плохой переносимости возможен прием уменьшенной дозы в течение всего времени лечения.
У пациентов, прекративших курение в течение 12 недель, может быть
проведен дополнительный 12-недельный курс лечения в дозе 1 мг два раза в
день для "закрепления" эффекта. Если пациенту не удалось бросить курить в
течение 12 недель, или он возобновил курение после лечения, необходимо
попытаться провести повторный курс после устранения факторов, которые
могли быть причиной неудачного лечения.
20
У пациентов, получавших варениклин, самым частым нежелательным
явлением была тошнота. В большинстве случаев она развивалась в начале
лечения, была легкой или умеренно выраженной и редко приводила к отмене
препарата. Иногда наблюдалась головная боль и нарушение сна. Обычно они
также не требовали отмены лечения.
Варениклин противопоказан в случае гиперчувствительности к действующему веществу или любым наполнителям. Нельзя назначать препарат
подросткам.
Изучение эффективности препарата (Cahill K, Stead LF, Lancaster T.,
2008) показало, что варениклин увеличивает шансы на отказ от курения в
два-три раза по сравнению с плацебо. Число людей, отказавшихся от курения с помощью варениклина была выше, чем при приеме бупропиона (в России не разрешен).
Завершая раздел, посвященный фармакотерапии, хочется еще раз
напомнить, что панацеи в лечении табачной зависимости (как всякой другой)
не существует. Рецидивы являются скорее правилом, чем исключением. Неудачная попытка не должна быть основанием для отказа от борьбы за прекращение курения. Срыв необходимо рассматривать как повод к тому, чтобы
разобрать ошибки и во всеоружии подойти к следующей попытке отказа, используя более совершенную и индивидуализированную стратегию. При выраженной табачной зависимости, а также в случае, если оказываемая врачами
общей лечебной сети помощь была неэффективна, нужно направлять пациентов на лечение в специализированные центры. Там они смогут получить
комплексную терапию, включающую психотерапию, более широкий диапазон медикаментозного вмешательства, а также другие методы немедикаментозной терапии (физиотерапию, иглорефлексотерапи и другие).
Заключение
Борьба с табакокурением является сложнейшей задачей. Справиться с
ней можно лишь мобилизуя все силы нашего общества. Врачам Центров
здоровья в этой борьбе отводится очень почетная и значимая роль. Помочь
отказаться от курения своему пациенту – это значит помочь ему сохранить
здоровье свое и своих близких. Известно, что среди курильщиков много талантливых и неординарных личностей. Очень больно видеть, как они уходят
из жизни в расцвете творческих сил. Градус проблемы дошел до того уровня,
что уже нельзя спокойно взирать на то, как табачная эпидемия убивает
наших пациентов, родных и близких, друзей и знакомых. Необходимо действовать.
21
Предлагаемая нами стратегия медицинской помощи в отказе от курения не является идеальной. Но основные принципы, на которых она базируется уже прошли апробацию в тех странах, где достигнуты существенные
успехи в борьбе с табаком. Для нашей страны очень важным является вовлечение в этот процесс всех врачей общей лечебной сети. Даже минимальное
врачебное участие на уровне совета отказаться от курения подталкивает пациентов к отказу от курения. Овладев определенной сумой знаний, специалист сможет делать это еще более эффективно. Мы считаем, что акцент в работе необходимо делать на положительных сторонах отказа от курения и на
усилении желания не курить. Успешная реализация данной стратегии приводит к тому, что, бросая курить, пациент испытывает вместо внутренней борьбы с самим собой эмоциональный подъем. Подтверждением тому служат
многочисленные свидетельства бывших курильщиков, которые после отказа
от табака чувствовали не «ломку», а наслаждение этой свободой и возможностью дышать чистым воздухом.
22
Приложения
Оглавление
Общие принципы подхода к взаимодействию с курящим...................................................................... 4
пациентом .................................................................................................................................................... 4
Особенности отношения больного к своему основному ........................................................................ 5
заболеванию ................................................................................................................................................ 5
Готовность к отказу от табакокурения ....................................................................................................... 6
Диагностика табачной зависимости .......................................................................................................... 8
Выраженность табачной зависимости ...................................................................................................... 9
Стратегия медицинской помощи в отказе от курения ...........................................................................10
Тактика медицинской помощи в отказе от курения ..............................................................................13
Фармакотерапия табачной зависимости ................................................................................................16
Заключение ................................................................................................................................................20
Приложения ...............................................................................................................................................22