заполнить анкету для участия в программе - Registr

КНИГА «Современные методы преодоления бесплодия» в ПОДАРОК
Авторы: Е.М. Яковенко, С.А. Яковенко, 280 стр.
Для получения книги в подарок заполните Ваш почтовый адрес:
Кому:
Индекс:
Адрес:
республика
город
область
район
улица
дом
кв.
АНКЕТА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ «БЕСПЛАТНАЯ ПРОЦЕДУРА ЭКО»
Конфиденциально
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения (д.м.г.)
Контактный e-mail:
Мобильный тел.:
Место работы и должность:
Фамилия Имя Отчество партнера
Дата рождения (д.м.г.)
Контактный e-mail:
Мобильный тел.:
Место работы и должность:
Поставьте «+» в правильных ответах:
Брак зарегистрирован
не зарегистрирован
одинокая
нужна суррогатная мама
Ваше общее состояние здоровья
Индекс массы тела (вес в кг, деленный на рост в м2)
Аллергия
Укажите на какие препараты у вас аллергия:
Вирусный гепатит В или С
Дата вакцинации
ВИЧ
Сифилис
Была ли вакцинация
Дата перенесенного заболевания:
Наследственные заболевания
Был ли у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов?
1
Если да, укажите заболевания
Было бесплодие по женской линии?
Если да, укажите у кого
Было бесплодие по мужской линии?
Если да, укажите у кого
Генетические наследственные заболевания у родственников
Если да, укажите какие и у кого
Гинекологические заболевания у родственников – эндометриоз, невынашивание, преждевременная
менопауза, доброкачественные опухоли матки и яичников.
Если да, укажите какие и у кого
Какие либо другие семейные заболевания
Если да, укажите какие и у кого
Перенесенные Вами заболевания (поставьте «+»)
Акне, угри
Повышенное оволосение
Травмы черепа
Анемия
Резкое изменение веса
Родовые травмы
Краснуха
Частые головные боли
Эндокринные заболевания
Ветряная оспа
Повышенное давление
Хронический бронхит
Корь
Сахарный диабет
Хронический гайморит
Паротит
Заболевания сердца и сосудов
Хронический тонзиллит
Герпес
Заболевания печени
Нарушение зрения
Ревматизм
Панкреатит
Псориаз
Гастрит
Пиелонефрит
Нарушение свертывающей
системы крови
Язвенная болезнь
желудка
Заболевания щитовидной
железы
Переливание крови
Выделения из молочных желез
Заболевания дыхательной системы _____
Заболевания желудочно-кишечного тракта _____
Органические заболевания нервной системы _____
Психические заболевания _____
Инфекции и спровоцированные ими поражения внутренних органов _____
Травмы, ожоги и ранения_____
Паразитарные инвазии _____
2
Были ли у Вас хирургические вмешательства?
Если да, укажите какие
Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарственные препараты?
Если да, укажите какие
Принимаете ли Вы алкоголь?
Сколько раз в неделю и количество
Курите ли Вы?
Если да, сколько сигарет в день?
Сталкиваетесь ли с токсическими веществами?
Если да, укажите с какими
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Дата последней менструации
Возраст наступления первой менструации
Менструации через
, по
дней, с задержками до
Установились сразу
Установились в (лет)
Регулярные
Нерегулярные с
Умеренные
Обильные
Болезненные
Безболезненные
Проводили ли Вы:
дней.
Не установились
лет.
Скудные
Результаты тестов:
о
Измерение базальной t
Нормальный менструальный цикл с овуляцией
УЗИ-мониторинг
Недостаточность второй фазы
Тест на овуляцию
Цикл без овуляции
Не знаю
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ
Половая жизнь с
Брак первый
лет
повторный
Укажите продолжительность брака (браков)
Контрацепция
Методы предохранения:
Прерванный половой акт
Укажите г.г.
Презерватив
г.г.
ВМС
г.г.
Гормональная
г.г.
г.г.
Беременности
Роды
Нормальные
Патологические
3
Укажите даты родов
Дети
Укажите было ручное отделение последа, разрывы родовых путей,
кесарево сечение:
Живых
Умерло
Больных
Диагнозы / причина смерти детей
Аборты искусственные
Укажите
годам
Выкидыши
Замершая беременность
по Срок беремен- Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление
ности
менструального цикла, другие)
Внематочные беременности
Укажите по годам:
Перенесенные вами гинекологические заболевания (выделите какие «+», укажите год)
Кольпит
г.
Эрозия шейки матки
г.
Молочница
г.
Воспаление придатков матки
г.
Миома матки
г.
Вирус папилломы человека
г.
Эндометриоз
г.
Хламидиоз
г.
Эндометрит
г.
Трихомониаз
г.
Цервицит
г.
Генитальный герпес
г.
Кисты яичников
г.
Уреаплазмоз, микоплазмоз
г.
Поликистоз яичников
г.
Операции на органах малого таза
г.
Гонорея
г.
Другие
г.
Операции на органах малого таза (какие):
Продолжительность бесплодия:
Дети у прежнего мужа
лет.
Дети у настоящего мужа
Если вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия, впишите результаты:
Тест
День цикла
Дата
проведения
Результаты
ФСГ
ЛГ
Эстрадиол
ТТГ, Т3, Т4
Пролактин
Кортизол
ДЭА
17-ОП
4
Тестостерон
Прогестерон
Антимюллеров гормон АМГ
ГСГ
(гистеросальпинография)
Гистероскопия
Лапароскопия
Посткоитальный тест
Биопсия эндометрия
Кариотипирование
(хромосомный анализ)
Мазок на онкоцитологию с
шейки матки
Другие исследования
Предыдущее лечение бесплодия (поставьте «+» какое):
Стимуляция овуляции клостильбегитом
Стимуляция клостильбеготом в сочетании с инсеминацией
Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, пергонал, гонал, пурегон и др.)
Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др.)
Гонадотропины в сочетании с инсеминацией
Дексаметазон или преднизолон
Метформин или сиофор
Искусственное оплодотворение (ЭКО)
Донорская сперма
Донорство ооцитов
Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу.
Методы при проведении ЭКО и общепринятые сокращения:
ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)
ЭКО + ДС (донорская сперма)
ЭКО + ДО (донорские ооциты)
ДЭ - перенос донорских эмбрионов
СМ - суррогатное материнство
Х – хетчинг
Криоперенос – перенос размороженных эмбрионов
ПГД – предимплантационная генетическая диагностика
ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)
IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками
Дата
мес.
год
Место
лечения
Метод
Протокол
стимуляции
Препараты,
используемые
для
стимуляции
Получено
яйцеклеток при
пункции
Получено
эмбри
онов
Перенесено
эмбрионов
Беременность
да/нет
Исход
беременности/
осложнения/
процедуры/
Другое
5
Информация о вашем партнере: Поставьте «+» в правильных ответах:
Курите ли Вы сигареты?
Если да, укажите количество сигарет в день:
Принимаете ли Вы алкоголь?
Сколько раз в неделю и дозы:
Принимаете ли постоянно какие-либо
лекарства?
Какие?
Испытываете ли Вы затруднения с
эрекцией?
Как часто?
Испытываете
эякуляцией?
Как часто?
ли
затруднения
с
Не подвергались ли Ваши половые
органы перегреванию?
Когда?
Не подвергались ли Вы воздействию
токсических веществ?
Когда?
Не было ли у Вас травм половых
органов?
Какие?
Не было ли у Вас половых инфекций?
Если да, укажите инфекции:
Не было ли у вас простатита?
Если да, укажите дату:
Не было ли у Вас операции
по поводу паховой грыжи?
Если да, укажите дату:
Не было ли у Вас в детстве
неопущения яичек?
Аллергические реакции на лекарства?
Если да, укажите лекарства
Лечение по поводу бесплодия
Если да, укажите лечение и
лекарства, сроки лечения
Данные оценки качества спермы (спермограммы)
Параметры
Объем эякулята
Цвет
PH
Агглютинация
Агрегация
Лейкоциты
Результат
Дата
6
Количество
сперматозоидов
Подвижных
Подвижных А
Подвижных В
Подвижных С
Неподвижных D
Сперматозоиды с нормальной морфологией
SpermMarTest IgA
Знаете ли Вы причину Вашего бесплодия? Если да, то укажите диагноз:
Дата заполнения анкеты:
Пришлите заполненную Анкету на e-mail, соответствующий Вашему Федеральному округу:
Дальневосточный Федеральный округ
[email protected]
Приволжский Федеральный округ
[email protected]
Северо-западный Федеральный округ
[email protected]
Северо-кавказский Федеральный округ [email protected]
Сибирский Федеральный округ
[email protected]
Уральский Федеральный округ
[email protected]
Центральный Федеральный округ
[email protected]
Южный Федеральный округ
[email protected]
7