АНКЕТА ПО БЕСПЛОДИЮ - Клиника лечения бесплодия Oxy

КОНФИДЕНЦИАЛЬНО
АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТОВ (СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ)
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ «ЗАВЕТНОЕ ЖЕЛАНИЕ»
Внимание! К участию в конкурсе принимаются только полностью заполненные анкеты.
Фамилия Имя Отчество (Ж)
Дата рождения
Фамилия Имя Отчество (М)
Дата рождения
Перенесенные вами заболевания (выделите какие):
- В детстве:
Краснуха
Ветряная оспа
Корь
- Соматические заболевания:
Хронический бронхит
Хронический гастрит
Хронический тонзиллит
Гастрит
Язвенная болезнь желудка
Заболевания сердца
Заболевания печени
Панкреатит
Пиелонефрит
Заболевания щитовидной железы
Эндокринная патология (сахарный диабет, повышенное оволосение)
Перенесенные травмы Да/Нет Если да, укажите какие
- Другие:
Вирусный гепатит В или С
Да
Нет
вакцинации
ВИЧ
Сифилис Дата перенесенного заболевания
Туберклез (контакты в семье)
Другие
Были ли у вас хирургические вмешательства
Было ли у вас переливание крови
Да
Да
Нет
Была ли вакцинация
Да
Нет
Если да, укажите какие
Нет
Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты
Непереносимость лекарственных препаратов
Укажите какие
Да
Нет
Да
Нет Укажите какие
Дата
Принимаете ли вы алкоголь
Курите ли вы
Да
Нет
Сколько сигарет в день
Да
Нет Сколько раз в неделю
Сталкиваетесь ли с токсическими веществами
Да
Нет Укажите с какими
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Возраст наступления
менструации
первой
Менструации через
Дата
последней
менструации
, по
дней, с задержками до
Установились сразу
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Регулярные
Умеренные
Болезненные
Проводили ли Вы:
измерение базальной tо
дней
Установились в (лет)
нерегулярные с лет
обильные
Да
безболезнен.
Да
Да
Нет
результаты тестов:
нормальный менструальный цикл с овуляцией
недостаточность второй фазы
цикл без овуляции
УЗИ-мониторинг
тест на овуляцию
Да
Да
Нет
Нет
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ
Половая жизнь с
лет
Брак
первый,
повторный.
Брак
регистрирован
нерегистрирован
не замужем
Контрацепция
Да
Нет
Какими методами
Внематочные беременности
Да
Нет
Метод лечения
Лапаротомия
Лапароскопия
Беременности
Да
Нет
Роды
Да
Нет
Нормальные
Да
Патологические
Да
Дети у прежнего мужа
Дети у настоящего мужа
Да
Да
Продолжительность бесплодия
Не
установились
Гистероскопия
Нет
Нет
лет
Гинекологические заболевания перенесенные вами:
скудные
Да
Если вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия, впишите результаты
Тест
ГСГ (или ХСС)
гистеросальпинография)
Тест
Да
Нет
Результаты
День цикла
Дата
проведения
Результаты
ФСГ
ЛГ
эстрадиол
ТТГ, Т3, Т4
Пролактин
Прогестерон
Гистероскопия
Лапароскопия
Посткоитальный тест
Биопсия эндометрия
Кариотипирование
(хромосомный анализ)
Мазок на онкоцитологию с
шейки матки
Другие исследования
Предыдущее лечение бесплодия
Стимуляция овуляции клостильбегитом или другими методами
Искусственное оплодотворение
Да
Нет
Донорская сперма
Да
Нет
Донорство ооцитов
Да
Нет
Да
Нет
Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу.
Дата Место
Метод
мес/ лечения
год
Протокол
стимуляции
Препараты,
используемые
для
стимуляции
Получено
яйцеклеток
при
пункции
Получено
эмбрионов
Перенесено
эмбрионов
Информация о вашем партнере
Нужное
подчеркните
Курите ли вы сигареты
Да
Нет
Принимаете ли вы алкоголь
Да
Нет
Принимаете ли постоянно какиеДа
Нет
либо лекарства
Не было ли у вас травм половых
Да
Нет
органов
Комментарии
Беременность
да\нет
Исход
беременности/
осложнения
процедуры/ Другое
Не было ли у вас половых инфекций
Да
Нет
Если да, укажите инфекции
Не было ли у вас операции по поводу
паховой грыжи, крипторхизия
Лечение по поводу бесплодия
Да
Нет
Если да, укажите дату операции
Да
Нет
Если да, укажите лечение и лекарства,
сроки лечения
Данные предыдущей оценки качества спермы (спермограммы)
Параметры
ОБЪЕМ ЭЯКУЛЯТА
ЦВЕТ
PH
АГГЛЮТИНАЦИЯ
АГРЕГАЦИЯ
ЛЕЙКОЦИТЫ
КОЛИЧЕСТВО
СПЕРМАТОЗОИДОВ
ПОДВИЖНЫХ
ПОДВИЖНЫХ А
ПОДВИЖНЫХ В
ПОДВИЖНЫХ С
НЕПОДВИЖНЫХ D
СПЕРМАТОЗОИДЫ
НОРМАЛЬНОЙ
МОРФОЛОГИЕЙ
SpermMarTest IgA
Дата
Дата
С
Знаете ли Вы причину вашего бесплодия. Если да, то укажите ваш диагноз.
Адрес
Контактные телефоны
E-mail
Откуда Вы узнали о нашей клинике
Дата заполнения анкеты
Внимание! К участию в конкурсе принимаются только полностью заполненные анкеты.
Место для истории: