Опросный лист для юридического лица, индивидуального

Опросный лист для клиента - юридического лица,
индивидуального предпринимателя.
1. Наименование организации, индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________________
2. ИНН ____________________________________________________________________
3. Фактический адрес местонахождения (заполняется в случае, если адрес местонахождения
отличается от адреса указанного в выписке из ЕГРЮЛ):
___________________________________________________________________________
4. Почтовый адрес:
___________________________________________________________________________
5. Номер контактных телефонов и факсов: _______________________________________
6. Адрес электронной почты: __________________________________________________
7. Наличие лицензии на право осуществление деятельности, подлежащей лицензированию
(при наличии указать: вид, номер, дата выдачи, кем выдана, срок действия):
___________________________________________________________________________
8. Цель установления отношений с Банком (необходимое отметить):
проведение расчетов в рублях
проведение расчетов в валюте
получение кредита
размещение свободных денежных средств
________________
9. Предполагаемый характер отношений с Банком (необходимое отметить):
краткосрочный (от ____ / до _____)
долгосрочный
10. Цель финансово-хозяйственной деятельности
(заполнить один из следующих подпунктов)
10.1. Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за
неделю, месяц, квартал, год):
___________________________________________________________________________
(указать планируемые операции, количество операций, сумму операций, включая операции по снятию
денежных средств в наличной форме и операции, связанные с переводами денежных средств в рамках
внешнеторговой деятельности)
10.2. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым Ваша организация/ИП собирается
осуществлять через Банк:
___________________________________________________________________________
10.3. Сведения об основных контрагентах Вашей организации/ИП, планируемых
плательщиках и получателях по операциям с денежными средствами, находящимися на счете:
___________________________________________________________________________
11. Сведения о финансовом положении
(заполнить один из следующих подпунктов)
11.1.* Сведения о наличии/об отсутствии в отношении Вашей организации/ИП
производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений
судебных органов о признании несостоятельным (банкротом), проведения процедур
ликвидации
по
состоянию
на
дату
представления
документов
в
Банк
__________________________________________________________________________
11.2.* Сведения о наличии/об отсутствии фактов неисполнения Вашей организацией/ИП
своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
__________________________________________________________________________
11.3. Данные о рейтинге Вашей организацией/ИП, размещенные в сети «Интернет» на сайтах
международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors
Service" и другие) и национальных рейтинговых агентств
__________________________________________________________________________
12. Планирует ли Ваша организация/ИП совершать операции к выгоде других лиц, в том
числе действуя в качестве агента на основании агентского договора, комиссионера на
основании договора комиссии, поверенного на основании договора поручения,
доверительного управляющего на основании договора доверительного управления
имуществом
Да
Нет
В случае ответа «ДА», т.е. наличия выгодоприобретателей, указать наименование
организации/Ф.И.О., основные данные по ним (для юр.лиц-ОГРН, ИНН, для физ.лиц паспортные данные, ИНН, а так же для всех адрес регистрации и фактического
местонахождения,
договор:
___________________________________________________________________________
13. Сведения о бенефициарных владельцах - физических лицах, которые в конечном счете
прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25
процентов в капитале) Вашей организации/ИП либо имеют возможность контролировать ее
действия (Ф.И.О., гражданство, дата рождения, место рождения, реквизиты документа,
удостоверяющего личность (паспорт), ИНН, адрес регистрации или фактического места
жительства, доля в уставном капитале участника Вашей организации/ИП, являющегося
юридическим лицом либо основания для возможности контролировать действия Вашей
организации/ИП):
___________________________________________________________________________
14. Намерены ли вы осуществлять операции по сделкам, соответствующим описанию
«Перевод денежных средств (в том числе в рамках предварительной оплаты товара
(авансовый платеж) на счет лица - нерезидента, действующего в своих интересах или по
поручению третьих лиц, не являющегося резидентом Республики Беларусь или Республики
Казахстан»
Да
Нет
/
/ _____________
(подпись/Ф.И.О. заполнившего опросный лист)
(должность)
«____» ________________ 20__г.
________/
(подпись/Ф.И.О. принявшего опросный лист)
/ _____________
(должность)
___________________________
(наименование подразделения)
*- НЕ ЗАПОЛНЯТЬ ДЛЯ ВНОВЬ СОЗДАННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ/ИП