(4,6 Мб) - Волгоградский государственный медицинский
реклама
На правах рукописи Пугачева Татьяна Кузьминична ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КОЛЬПОТОМИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ 14.00.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ВОЛГОГРАД - 2008 г. 2 Работа выполнена в «Волгоградском государственном медицинском университете федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Людмила Владимировна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Минаев Николай Николаевич Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» Защита состоится 16 октября 2008 г. в «12» часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 400 131 г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Автореферат разослан « 15 » сентября 2008 года. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Селихова М.С. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Последние десятилетия ознаменовались ростом количества операций кесарева сечения (КС) в нашей стране на 10-11 %, при этом данный показатель варьирует от 4,2 до 40,3 % наблюдений (82, 130, 138). За рубежом весьма высокая частота КС зарегистрирована в США и Канаде (11,7-21 %), в Западной Европе (11,1-26,5%), в Восточной Европе (5,8-12,3%), в странах Центральной Америки и Азии (8,4-40,6%) (2, 82, 88). Возрастание количества операций кесарево сечение не могло не привести к возникновению новых проблем, из которых наиболее грозным явилось частое (от 20 до 75 %) развитие гнойно-септических осложнений (ГСО), частота которых не имеет четкой тенденции к снижению (15, 32, 37, 47, 64, 82). По данным официальной статистики Минздравсоцразвития РФ за 2004 год септические осложнения составили 18,4% среди причин материнских потерь. Предотвратимые случаи среди умерших от гнойно-септических осложнений составили. 83%. Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы. Среди гнойно-септических осложнений после кесарева сечения наиболее часто встречаются эндометрит и раневая инфекция. При этом на долю эндометрита приходится до 30-60% от всех послеоперационных гнойно- септических осложнений. (3, 15, 16, 21, 31, 35, 64, 78, 85) Таким образом, остается актуальной оптимизация методов абдоминального родоразрешения, особенно у женщин в группе риска возникновения гнойносептических осложнений. Из комплекса мероприятий по профилактике и лечению гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, наименее разработанным является усовершенствование профилактики методики и гнойно-септических разработка осложнений способа после интраоперационной операции сечение, что и послужило основанием для данного исследования. кесарево 4 Целью работы явилось усовершенствование интраоперационной профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение в группах высокого риска на основе передней кольпотомии. Задачи исследования. 1. Определить факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение. 2. Определить особенности клинической картины послеоперационных гнойно-септических осложнений. 3. Обосновать анатомо-физиологическую и патогенетическую целесообразность применения интраоперационно передней кольпотомии в группах риска возникновения гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение. 4. Оценить эффективность передней кольпотомии, произведенной по время операции кесарево сечение в группах риска по возникновению гнойносептических осложнений в послеоперационном периоде. 5. Разработать практические рекомендации по применению передней кольпотомии по ходу операции кесарево сечение в группах риска по возникновению гнойно-септических осложнений. Научная новизна. Впервые исследован и определен подход к ране на матке, при операции кесарево сечение в группах высокого риска по возникновению гнойносептических осложнений, в свете учения об «инфицированной ране», основными принципами лечения которой являются антибиотикотерапия и адекватное дренирование. Впервые проведено анатомо-физиологическое и патогенетическое обоснование целесообразности применения передней кольпотомии, по ходу операции кесарево сечение, в группах риска по возникновению гнойносептических осложнений в послеоперационном периоде. 5 Научно-практическая значимость. 1. Определены 4 группы факторов риска возникновения гнойно- септических осложнений после операции кесарево сечение: организационные, экстрагенитальные, акушерские, интраоперационные. 2. Впервые разработаны показания к производству передней кольпотомии во время операции кесарево сечение при угрозе гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. 3. Впервые разработана техника выполнения «интраоперационной» «ретроградной» передней кольпотомии во время операции кесарево сечение. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Расширение показаний к операции кесарево сечение создают условия повышенного риска послеоперационном возникновения периоде гнойно-септических при совокупности осложнений факторов в риска: организационных, экстрагенитальных, акушерских, интраоперационных. 2. Применение передней кольпотомии сечение, в группах по профилактикой этих во время операции кесарево возникновению гнойно-септических осложнений, осложнений, альтернативой гистерэктомии и экстраперитонеальному кесареву сечению. 3. Производство передней кольпотомии (ретроградно) во время операции кесарево сечение у больных в группах риска является органосохраняющей операцией и профилактикой развития гнойно-септических осложнений в после операционном периоде. Апробация работы и публикация. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (2004, конференции «Пути 2005 гг.); сохранения 9-й Поволжской репродуктивного научно-практической здоровья женщин» (г.Волгоград 2004 г.); на Всероссийском форуме «Мать и дитя» г.Москва, 2006 г.; XI Поволжской научно-практической конференции г.Астрахань, 2007 г.;. 6 Реализация и внедрение результатов работы. Работа выполнена под руководством д.м.н., профессора Л.В.Ткаченко на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, акушерско-гинекологических отделениях Урюпинской ЦРБ Волгоградской области. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, практические рекомендации используются в работе акушерского и гинекологического отделений Городской клинической больницы № 7 (МУЗ КБ №7) города Волгограда, перинатального центра областной города клинической Волжского, больницы, Областного акушерско-гинекологических отделениях Урюпинской ЦРБ Волгоградской области. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения; обзора литературы; изложения изученного материала и методов исследования; клинической характеристики обследованных больных и главы, Завершается работа освещающей обсуждением результаты результатов собственных исследований. исследования, выводами, практическими рекомендациями и указанием литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц. Указатель литературы включает 202 источника, 152 на русском и 50 на иностранных языках. Анатомо-физиологическое обоснование применения передней кольпотомии для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение Большинство исследователей, занимающихся проблемой гнойно-септических осложнений, считают необходимым применение активной хирургической тактики ведения больных (аспирационно-промывное дренирование, вакуумаспирации содержимого полости матки, выскабливание стенок полости матки) (Hamaden et al., 1985 г.; Stovall et al., 1993 г.; А.П. Никонов 1999 г.; А.Н. Стрижаков и соавт. 2003 г.; Л.Д. Белоцерковская 2004 г.). 7 Дренирование раны является основополагающим для инфицированной раны любого генеза, обеспечивает необходимые предпосылки для оптимального течения заживления: устранение гнойного очага; создает условия для оттока раневого секрета; ликвидирует субстрат для развития раневой микрофлоры; уменьшает общую интоксикацию; создает условия для действия антибактериальных средств. В своей работе мы обращаем особое внимание, что особенностью раны на матке после операции кесарево сечение является то, что эта рана является «двухсторонней» (рис. a), поэтому раневой секрет выделяется не только в полость матки, но и в позадипузырное пространство, откуда отток инфицированного содержимого невозможен (рис. б). Процесс может получить распространение с образованием панметрита, параметрита, отграниченного перитонита, разлитого перитонита, сепсиса. Все предложенные методики дренируют только полость матки, т.е. при «двусторонней», проникающей ране на матке, обеспечивается санация только с одной стороны раны, в связи с чем, учитывая анатомо-физиологические особенности женщины, на наш взгляд, необходимо обеспечить дренирование раны со стороны и позадипузырного пространства. Околоматочная клетчатка сообщается спереди с околопузырной клетчаткой, с боков - с латеральными отделами пристеночной клетчатки таза, снизу – с околовлагалищной клетчаткой; сзади прилежит к фасциальному футляру прямой кишки, стенке заднего свода влагалища, покрыта брюшиной маточно-ректального углубления. Передняя кольпотомия – разрез переднего свода влагалища – является путем для проникновения в пузырно-маточное углубление, позадипузырное клетчаточное пространство (Х.Хирш, О.Кезер, Ф.Икле 2001 г. «Оперативная гинекология»). Техника передней кольпотомии описана в руководствах по оперативной гинекологии. (Е.М.Шварцман 1947; И.Л. Брауде и соавт. 1959; С.Н.Давыдов и соавт. 1973; Х.Хирш и соавт. 2001). 8 Рис. а) Особенностью раны на матке после операции кесарево сечение является то, что эта рана является «двухсторонней», проникающей. Рис. б) Раневой секрет после операции кесарево сечение выделяется не только в полость матки, но и в позадипузырное пространство, откуда отток инфицированного содержимого невозможен. 9 Учитывая анатомо-физиологические особенности женского организма, мы считаем целесообразным применение передней кольпотомии, в комплексе мероприятий для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение. По данным литературы, передняя кольпотомия применяется в акушерстве только при производстве влагалищного кесарева сечения; в подавляющем большинстве случаев при прерывании беременности по медицинским показаниям (поздние аборты) (Е.М. Шварцман 1947 г., И.Л. Брауде 1959 г.). В доступной литературе мы не встречали описания применения передней кольпотомии «ретроградным» путем, интраоперационно, во время проведения операции кесарево сечение. Техника выполнения передней кольпотомии интраоперационно во время операции кесарево сечение При совокупности факторов риска, провоцирующих возникновение гнойносептических осложнений в послеоперационном периоде после операции кесарево сечение, мы предлагаем дополнить операцию кесарево сечение передней кольпотомией, выполненной «ретроградно». Мы выполняем эту модификацию поэтапно: После извлечения плода, последа, туалета полости матки – накладываем гемостатические швы на углы раны на матке (оставляя не ушитым центр раны). Plica vesico – uterina, позадипузырную клетчатку отслаиваем до переднего свода влагалища (как по модификации А.С. Слепых). Рекомендуется исследующий (указательный) палец правой руки, проведенный через разрез на матке в цервикальный канал → подвести во влагалище под переднюю губу шейки матки в передний свод влагалища → выбрать место и произвести кольпотомию (фото в). После вскрытия переднего свода влагалища, кольпотомическое отверстие тупым или острым путем расширяем до 2- 3 см. 10 Фото в) Направление исследующего пальца, проведенного через разрез на матке → цервикальный канал → под переднюю губу шейки матки в передний свод влагалища для выбора места производства передней кольпотомии. Рис. г) Схема выведения дренажа при производстве передней кольпотомии по ходу операции кесарево сечение из позадипузырного пространства (под plica 11 Дренаж выводим из позадипузырного пространства во влагалище через кольпотомическое отверстие (рис г). Производим восстановление стенки матки и перитонизацию за счет plica vesico – uterina обычным путем. Дренаж из позадипузырного пространства удаляем на 3-4 день после операции. Техника выполнения передней кольпотомии по ходу операции кесарево сечение проста и доступна каждому хирургу.Содержание работы МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ 284 случаев гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение по родовспомогательным учреждениям Волгоградской области с 2000-2007 г.г. Выявлены 4 группы факторов риска возникновения гнойно-септических осложнений после кесарево сечение: организационные; экстрагенитальные; акушерские; интраоперационные. Организационные факторы Факторы риска Экстренность проведения операции кесарево сечение Повторные госпитализации во время беременности в акушерский стационар Госпитализация > 3 дней перед операцией кесарево сечение Необследованные беременные Абсолютное n=284 244 85,9% 39 13,7% 61 21,4% 4 1,4% % Экстрагенитальные факторы Факторы риска Экстрагенитальные очаги хронических инфекций: из них пиелонефриты Метаболические нарушения (ожирение) Абсолютное n=284 74 68 37 % 26% 24% 13% Акушерские факторы Факторы риска Затяжное течение родов Длительность «безводного» периода > 6 часов Проведение операции в конце I периода родов Отягощенный акушерский анамнез Гестоз Абсолютное n=284 195 182 135 130 61 % 68,6% 64% 47,7% 45,6% 21,8% 12 Воспалительные гинекологические заболевания в анамнезе ИППП во время беременности 155 54,4% 78 27% Абсолютное n=284 % 51 18% 88 48 31% 17% 68 24% Интраоперационные факторы Факторы риска Повышенный травматизм (переход разреза на матке в разрыв, истончение нижнего сегмента матки и др.) Патологическая кровопотеря Варикозное расширение вен малого таза, матки Гематомы в параметрии Повышенная кровоточивость Дизайн исследования проводился в рандомизированном режиме. Материалом для исследования явились 100 женщин с гнойно-септическими осложнениями после операции кесарево сечение. Критерием включения в исследование было наличие выявленных проведенным анализом факторов риска возникновения гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение: Критериями исключения являлись случаи операции кесарево сечение по поводу тромбогеморрагических осложнений во время беременности и в родах; операции кесарево сечение по поводу тяжелой экстрагенитальной патологии, гнойно-септических осложнений при криминальных родах, в случае с клиническими признаками генерализованной инфекции (перитонит, сепсис). Общеклиническое обследование выполнялось согласно требованию по стандарту и заключалось в сборе анамнеза, выявляющем соматическую, гинекологическую и акушерскую патологию; общем и акушерско- гинекологическом осмотре; консультациях смежных специалистов при ЭГЗ; термометрии; анализе жалоб больных; обращалось внимание на нарастание симптомов интоксикации. При акушерско-гинекологическом обследовании в послеоперационном периоде обращалось внимание на соответствие размеров матки определенным суткам послеоперационного периода; консистенцию органа; наличие инфильтратов в позадипузырной клетчатке или параметрии; состояние шейки матки. 13 Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществлялось в послеоперационном периоде трансабдоминальным и на вагинальным ультрасоноре датчиками (Япония) Aloka по следующей схеме: определение положения, размеров и структуры стенок матки; величину полости матки и М-эхо, состояние рубца на матке (отек, деформация). Лабораторные исследования: всем больным проводилось общепринятое клинико-биохимическое исследование; контроль общего анализа крови; микрофлоры на течение биохимическое исследование крови. Для выяснения роли влагалищной послеоперационного периода использовали цитологический, бактериоскопический метод исследования содержимого влагалища. Для идентификации микроорганизмов, определения их чувствительности к антибиотикам, определения степени микробной колонизации использовалось бактериологическое исследование содержимого цервикального канала. Исследование проводилось в динамике: перед операцией и в послеродовом периоде. Общепринятая схема профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение (в группе сравнения) Традиционная программа профилактики гнойно-септических осложнений при оперативном родоразрешении проводилась поэтапно, начиная с дооперационного периода. Она включала выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ), генитальной инфекции, осложнений беременности (угрозы невынашивания, токсикоза и гестоза II половины беременности, анемии, пиэлонефрита и т.д.). Интраоперационно применялись антибиотики широкого спектра действия (в/в, капельно, после пережатия пуповины), метрогил 100 ml (в/в, капельно). Для уменьшения кровопотери во время операции, после извлечения плода, внутривенно капельно вводился окситоцин в дозе 5 ЕД. В основной группе использовалась предлагаемая методика интраоперационной профилактики на передней кольпотомии, выполняемой «ретроградно», по ходу операции кесарево сечение. 14 Критериями выписки из стационара являлась удовлетворительное состояние родильниц, нормальные температура тела, пульс, АД, выделение из половых путей, отсутствие патологии при влагалищном исследовании, нормальная лактация, отсутствие изменений в данных лабораторного обследования, УЗИ, заживление раны первичным натяжением. Математическая обработка результатов Математическую обработку проводили, исходя из уровня доверительной вероятности, принятой для медицинских исследований (Р=0,05). Во всех необходимых случаях рассчитывали среднеарифметическую и ее ошибку методами вариационной статистики. Оценка достоверности различия между группами проводилось с использованием коэффициента Стьюдента. Основные статистические исследования были проведены на базе компьютерного центра Волгоградской медицинской академии с использованием программ «EXCEL 7.0», «АРКАДА» и «STATGRAPH». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В возрастном отношении группы не имели достоверных различий между собой. Таблица 1. Возраст пациенток в исследуемых клинических группах Возрастные группы До 18 лет 19 – 25 лет 26 – 35 лет 36 – 45 лет Всего Средний возраст Группа сравнения (n=50) 3 27 17 3 50 25±0,1 Основная группа ПК (n=50) 1 21 26 2 50 26±0,52 В зарегистрированном браке состояло 36 пациенток (72%) в группе сравнения и 38 женщин (76%) - в основной. Исследуемая беременность была первой у 14 женщин (28%) в основной группе и группе сравнения. Таблица 2. Генеративная функция обследуемых женщин Категории Первобеременные Группа сравнения (n=50) n % 14 28 Основная группа ПК (n=50) n 14 % 28 15 Повторнобеременные Первородящие Повторнородящие 36 26 24 72 52 48 36 27 23 72 54 46 При анализе соматического статуса и течения беременности в первую очередь обращалось внимание на заболевания и осложнения, представляющие риск развития воспалительных осложнений после операции кесарево сечение. Соматически здоровыми считали себя лишь 4 пациентки (8%) в группе сравнения и 5 женщин в основной группе (10%). В структуре гинекологических заболеваний в обеих исследуемых группах воспалительные гинекологические заболевания (74-76%), бесплодие различного генеза (26-28%), эрозия шейки матки (32-34%). Таблица 3.Перенесенные гинекологические заболевания у женщин из обследуемых групп Гинекологические заболевания Воспалительные заболевания придатков Эрозия шейки матки Бесплодие Миома матки Группа сравнения (n=50) n % 37 74 16 32 14 28 4 8 Основная группа (n=50) n % 38 76 17 34 13 26 3 6 При прогнозировании течения послеоперационного периода большое значение имеет оценка акушерского анамнеза. Данные исходов беременностей у обследуемых женщин представлены в таблице 4. Таблица 4. Исходы предыдущих беременностей у женщин из обследуемых групп Возрастные группы Медицинские аборты Самопроизвольные аборты Неразвивающаяся беременность Внематочная беременность Преждевременные роды Самостоятельные срочные роды Кесарево сечение Группа сравнения (n=50) n % 17 34 11 22 2 4 1 2 6 12 13 26 9 18 Основная группа (n=50) n % 18 36 9 18 3 6 2 4 5 10 14 28 9 18 Выявлен высокий процент медицинских абортов в анамнезе: 36% в основной группе и 34% в группе сравнения. Из акушерского анамнеза предыдущих беременностей выявлено, что практически каждая повторнородящая женщина в обеих обследуемых группах имела осложнения, но чаще всего: анемия (26% группа сравнения и 24% основная 16 группа); гестоз (28% и 24% соответственно); аномалии родовой деятельности (16% и 20% соответственно); травмы родовых путей в предыдущих родах (18% и 22% соответственно). Таблица 5. Течение настоящей беременности у женщин обследуемых групп Осложнения во время настоящей беременности Токсикоз I половины Гестоз II половины Анемия Угрожающий выкидыш Угрожающие преждевременные роды Носительство СМV, ВПГ, HbsAg, HCV Сенсибилизация по Rh антигену Хирургическая коррекция ИЦН Инфицированная беременность Группа сравнения (n=50) n % 9 18 37 74 25 50 16 32 13 26 Основная группа ПК (n=50) n % 8 16 40 80 22 44 13 26 11 22 5 10 7 14 2 4 3 4 8 6 1 3 4 2 6 8 При анализе течения данной беременности установлено, что наиболее частыми осложнениями у обследованных пациенток обеих групп были гестоз II половины (74-80%), анемия беременных (50-44% соответственно), угроза прерывания беременности (до 50%), что является неблагоприятными факторами высокого риска для возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений. При бактериологическом исследовании половых путей в 78% случаев в группе сравнения и в 75% случаев в основной группе выявлена условнопатогенная флора. Наиболее часто встречались: стафилококковая флора (22% в группе сравнения и 26% в основной группе); кишечная палочка у 14% и 20% соответственно; Enterococcus faecalis обнаружен у 12% беременных группы сравнения и у 8% пациенток основной группы. Из представителей облигатноанаэробной флоры выявлены Enterobacter у 6% в группе сравнения и в 4% исследований в основной группе. Грибы рода Candida обнаружены в 22% пациенток группы сравнения и у 24% исследований в основной группе. При определении чувствительности к антибиотикам у большинства обследованных обеих групп отмечена высокая чувствительность выделенных 17 штаммов микроорганизмов к основным группам антибиотиков широкого спектра действия, что послужило причиной назначения антибиотикопрофилактики. Носительство вирусной инфекции было зафиксировано 10% наблюдений в группе контроля и 14% в основной группе. Таким образом, учитывая данные акушерского анамнеза; наличие экстрагенитальных заболеваний; а также осложнения, возникшие в течение данной беременности, пациенток обеих групп можно отнести к высокой степени риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений. Особенности операции кесарево сечение в исследуемых группах В обеих группах высокий процент операций кесарево сечение, выполненных по экстренным показаниям: 86% в группе сравнения и 88% - в основной группе. Выявлено, что основным показанием к операции кесарево сечение в исследуемых группах был клинически узкий таз (36% в группе сравнения и 38% в основной группе). На втором месте по частоте показаний к операции в исследуемых группах была дискоординированная родовая деятельность, неподдающаяся медикаментозной коррекции (22% и 20% соответственно). Большой удельный вес занимали несостоятельность рубца на матке (18%); дородовое излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки, нарастающий «безводный» период (по 12%). Акушерские факторы, характеризующие условия проведения операции кесарева сечения представлены в таблице 6. Таблица 6. Акушерские факторы, характеризующие условия проведения операции кесарево сечение в исследуемых группах Акушерские факторы Операция кесарево сечение на фоне «безводного» периода >12 часов З и более влагалищных исследования в родах Затяжное течение родов >12 часов Проведение операции кесарево сечение в конце I периода родов Группа сравнения (n=50) n % Основная группа (n=50) n % 35 72 37 74 42 84 43 86 36 72 37 74 36 72 37 74 18 Госпитализация более 3-х дней до операции 31 63 29 58 Таким образом, в исследуемых группах среди акушерских факторов, на фоне которых производилась операция кесарево сечение, первое место занимает «безводный» промежуток > 12 часов (74% и 72% соответственно); многократные влагалищные исследования (84% и 86% соответственно); большой удельный вес занимает проведение операции кесарево сечение в конце I-го периода родов (72% и 74% соответственно); госпитализация более трех дней до операции в акушерский стационар составила 63% и 58% соответственно. При проведении операции кесарево сечение в исследуемых группах частым осложнением явилось затрудненное извлечение головки плода (72% в группе сравнения и 54% в основной группе) из-за проведения операции кесарево сечение в конце I-го периода родов. Возможно, вследствие этого высокий травматизм (переход разреза на матке в разрыв на ребро матки) 68% и 72% соответственно. Травма варикозно расширенных вен нижнего сегмента матки у 14% и 18% пациенток соответственно, что сопровождалось патологической кровопотерей (1000 – 1500 ml у 14% и 20% соответственно). Выявлено, что для ушивания раны на матке применялся в основном двухрядный шов (100% в группе сравнения и 52% в основной группе), а однорядный шов только в 48% в основной группе. Из шовного материала, примененного для ушивания раны на матке применялся кетгут в 72% в группе сравнения и 52% в основной группе, полисорб (16% и 32% соответственно), викрил (12% и 16% соответственно). Проведение передней кольпотомии интраоперационно в основной группе не увеличило длительность операции, так как она составила 35±1,2 минуты в группе сравнения, а в основной группе 48±1,5 минуты. Таблица 7. Клинические симптомы течения послеоперационного периода Клинические симптомы Длительный субфебрилитет, с возобновлением гипертермии после окончания Группа сравнения (n=50) n % 50 100 Основная группа (n=50) n % 3 6 19 антибактериальной терапии Отсутствие тенденции к формированию шейки матки Субинволюция матки Наличие инфильтрата в позадипузырном пространстве Наличие преходящего пареза кишечника 48 96 6 12 48 96 6 12 50 100 14 28 8 16 - - Отсутствие тенденции к формированию шейки матки и субинволюции матки в послеоперационном периоде наблюдалось у 96% пациенток группы сравнения и у 12% основной группы; наличие инфильтрата в позадипузырном пространстве у 100% и 28% пациенток соответственно; грозным симптомом является наличие преходящего пареза кишечника, который наблюдался у пациенток группы сравнения в 16%. В послеоперационном периоде выявлено более гладкое течение послеоперационного периода у пациенток основной группы, так длительный субфебрилитет выявлен в основной группе только у 6 %, в отличие от группы сравнения, где он наблюдается практически у всех пациенток (100%), что обусловлено наличием инфекции. Подтверждением данных осложнений свидетельствует УЗИ. Так в группе сравнения выявлено снижение темпов инволюции матки; увеличение и расширение полости матки; эхографические признаки инфильтрации в позадипузырном пространстве; гетерогенное содержимое полости матки (96% в группе сравнения и у 28% в основной группе). Прогностически неблагоприятным признаком является деформация в области рубца, наличие «ниши» глубиной > 1,0 см, что говорит о несостоятельности швов на матке, что наблюдалось у 16% пациенток группы сравнения и явилось показанием к релапаротомии. Показатели исследуемых состава периферической крови у пациенток групп свидетельствуют, что в основной группе произошло меньшее снижение концентрации гемоглобина на 2-е сутки после операции на 11,9%, чем в группе сравнения, по сравнению с данным показателем до операции; к 8-м суткам данный показатель достиг исходного только в основной группе. Тенденция постепенного снижения лейкоцитоза к 8-м суткам 20 послеоперационного периода достоверно отмечена в основной группе до 6,68±0,4х109/л, что свидетельствовало о клиническом выздоровлении (в группе сравнения до 8,32±0,4х109/л). На 2-е сутки послеоперационного периода отмечалось ускорение СОЭ по сравнению с исходными данными на 54,17% в группе сравнения и на 41,31% в основной группе. К 8-м суткам пуэрперия произошло снижение СОЭ до 24,36±1,2 мм/час в группе сравнения и до 21,25±1,2 мм/час в основной группе. Таким образом, в послеоперационном периоде в составе периферической крови исследуемых групп родильниц имеются значительные изменения: отмечается снижение гемоглобина, увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ. В лейкоцитарной формуле наблюдается увеличение содержания нейтрофилов и уменьшение числа эозинофилов, при одновременной относительной лимфопении. Выявлено, что более быстрое восстановление клеточного иммунитета, показателей крови происходит у пациенток основной группы. Эффективность проведения передней кольпотомии во время операции кесарево сечение отражена в таблице 8. Таблица 8. Эффективность проведения передней кольпотомии во время операции кесарево сечение в послеоперационном периоде в исследуемых группах Исход заболевания Выздоровление Проводились повторные курсы антибактериальной терапии Проводилась вакуум-аспирация содержимого матки Произведено гистерэктомий: всего: - интраоперационно (эндометрит в родах); - в послеоперационном периоде по поводу перитонита, осложнившего послеоперационный эндометрит. Летальный исход Средняя продолжительность антибактериальной терапии Средняя продолжительность пребывания в стационаре Группа сравнения (n=50) n % 50 100 Основная группа (n=50) n % 50 100 42 84 - - 42 84 6 12 8 2 16 4 - - 6 12 - - - - - - 13±0,72 дня 7±0,5 дня 14±0,6 дня 9±0,5 дня 21 В группе сравнения в 84% проводилась вакуум-аспирация содержимого полости матки. Повторные курсы антибактериальной терапии проводились в 84% в группе сравнения и не требовались в основной группе. В группе сравнения операция кесарево сечение закончилась гистерэктомией по поводу эндометрита в родах у 4% и перитонита в послеоперационном периоде - релапаратомия у 12% пациенток. В основной группе гистерэктомия во время операции и в послеоперационном периоде не производилась. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 13±0,72 дня в группе сравнения и 7±0,5 дня основной группы. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила в группе сравнения на 5±0,5 дней достоверно больше, чем в основной группе. Таким образом, применение передней кольпотомии у беременных высокой степени риска по развитию гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение, позволило уменьшить продолжительность антибактериальной терапии; пребывания в стационаре на 5±0,5 дней и в 100% сохранить репродуктивный орган при показаниях к гистерэктомии в 16% случаев. ВЫВОДЫ 1. Выявлено, что основными факторами риска возникновения гнойносептических осложнений после операции кесарево сечение являются: экстренность проведения операции в 85,9%, длительный «безводный» период в 64%, затяжное течение родов в 68,6%, а также проведение операции кесарево сечение в конце I-го периода родов у 47,7% рожениц. 2. Течение беременности, осложненное гестозом (64%), анемией (44%), и интраоперационные осложнения (49%) являются неблагоприятным фоном для возникновения гнойно-септических заболеваний после операции кесарево сечение. 3. В отсутствии проведения передней кольпотомии в группе сравнения, послеоперационный период осложняется эндометритом в 96% у пациенток в 22 группе сравнения и в 6% в основной группе; инфильтратом в позадипузырном пространстве у 100% пациенток; перитонитом у 12% пациенток и гистерэктомией у 16% пациенток. 4. Установлено, что применение интраоперационно передней кольпотомии, при сочетании факторов риска, предупреждает в послеоперационном периоде развитие гнойно-септическхе осложнений у 88% пациенток и сохранение репродуктивного органа у 100%. 5. Проведение интраоперационно передней кольпотомии не удлиняет время оперативного вмешательства; доступно по технике выполнения; обеспечивает полноценное дренирование области раны на матке и позадипузырного пространства, что ведет к уменьшению в послеоперационном периоде резорбционной лихорадки у 100% пациенток; сокращает длительность антибиотикотерапии на 6,2±0,3 дня и сроков пребывания в стационаре на 5,1±0,4 дня. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рекомендовать практическим врачам при выполнении операции кесарево сечение, в условиях совокупности факторов риска возникновения гнойносептических осложнений в послеоперационном периоде, из которых наиболее значимыми являются: организационные (экстренность проведения операции – 85,9%; проведение операции кесарево сечение в конце I периода родов – 47,7%); экстрагенитальные (анемия – 44%; экстрагенитальные очаги хронических инфекций – 26%); акушерские (затяжное течение родов 68,6%, отягощенный акушерский анамнез – 45,6%, воспалительные гинекологические заболевания в анамнезе – 54,4%); интраоперационные (патологическая кровопотеря 31%, повышенный травматизм, продолжение разреза на матке в разрыв – 18%) – применять переднюю кольпотомию «ретроградно» для дренирования позадипузырного пространства. 23 Рекомендуем выполнять эту операцию поэтапно: После извлечения плода, последа, туалета полости матки – накладываем гемостатические швы на углы раны на матке (оставляя не ушитым центр раны). Plica vesico – uterina, позадипузырную клетчатку отслаиваем до переднего свода влагалища (как по модификации А.С. Слепых). Рекомендуется исследующий (указательный) палец правой руки, проведенный через разрез на матке в цервикальный канал → подвести во влагалище под переднюю губу шейки матки в передний свод влагалища → выбрать место и произвести кольпотомию (фото в). После вскрытия переднего свода влагалища, кольпотомическое отверстие тупым или острым путем расширяем до 2- 3 см. Дренаж выводим из позадипузырного пространства во влагалище через кольпотомическое отверстие (рис г). Производим восстановление стенки матки и перитонизацию за счет plica vesico – uterina обычным путем. Дренаж из позадипузырного пространства удаляем на 3-4 день после операции. Ведение послеоперационного периода дополняем УЗИ наблюдением за состоянием органов малого таза. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Селихова М.С. Иммуностимулирующая терапия в комплексном лечении послеродовых инфекционных осложнений / Селихова М.С., Пугачева Т.К. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2007, №4, С. 11-15. 2. Ткаченко Л.В. Интраоперационная профилактика гнойно- воспалительных осложнений после операции кесарево сечение / Ткаченко Л.В., Пугачева Т.К. Материалы Первого регионального научного форума «Мать и дитя», Казань, 20-22 марта 2007 года, С. 156-157. 24 3. Ткаченко Л.В. Факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение / Ткаченко Л.В., Пугачева Т.К. Материалы научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции», Волгоград, 2006, С. 237-238. 4. Ткаченко Л.В. Применение передней кольпотомии для профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение / Ткаченко Л.В., Пугачева Т.К. Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 3-6 октября 2006, С. 266-267. 5. Ткаченко Л.В. Значение передней кольпотомии в профилактике гнойновоспалительных осложнений после кесарева сечения / Ткаченко Л.В., Пугачева Т.К. Материалы XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем», Астрахань, сентябрь 2007, С. 128-130. 6. Пугачева Т.К. Органосохраняющая методика применения передней кольпотомии при гнойно-септических осложнениях во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде / Материалы 12-й Поволжской научнопрактической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин», Волгоград, 30 июня-1 июля 2008, С. 146-147. Пугачева Татьяна Кузьминична ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КОЛЬПОТОМИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
