Сосудистые заболевания ЦНС требующие хирургического

Сосудистые заболевания ЦНС
требующие хирургического лечения
I. Геморрагический инсульт
А. Этиология. Самые распространенные варианты геморрагического инсульта —
внутримозговое кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертонией или
амилоидной ангиопатией, и субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом
мешковидной аневризмы или артериовенозной мальформации. Реже причиной
геморрагического инсульта бывают применение антикоагулянтов, геморрагические
диатезы, травмы, разрыв микотической аневризмы, а также кровоизлияния в первичную
или метастатическую опухоль мозга и идиопатическое субарахноидальное кровоизлияние.
Еще более редкие причины — фистула между сонной артерией и пещеристым синусом
(каротидно-кавернозная фистула), введение сосудосуживающих препаратов, физическое
напряжение, энцефалиты и кровоизлияние в гипофиз.
Б. Внутримозговое кровоизлияние
1. Клиническая картина. Внутримозговые кровоизлияния при артериальной
гипертонии обусловлены разрывом малых пенетрирующих артерий, и поэтому такие
кровоизлияния почти всегда поражают (в порядке убывания частоты) скорлупу, таламус,
мост и мозжечок. Кровоизлияния, обусловленные антикоагулянтной терапией,
геморрагическими диатезами или травмами, часто локализуются и в других областях
мозга (в том числе в лобных, височных и затылочных долях). Амилоидная ангиопатия, по
последним данным, является сравнительно частой причиной кровоизлияний у пожилых. В
этих случаях в отличие от артериальной гипертонии кровоизлияния чаще бывают
лобарными. Они могут рецидивировать и бывают множественными. Любые
внутримозговые кровоизлияния обычно развиваются остро, с непрерывным нарастанием
симптоматики в течение нескольких минут или часов; в отличие от тромботических
инсультов ступенчатое прогрессирование не характерно.
а. Кровоизлияние в скорлупу по клинической картине часто невозможно отличить от
окклюзии средней мозговой артерии: для обоих состояний характерны контралатеральная
гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия, афазия (при
поражении доминантного полушария) или пространственная гемиагнозия и анозогнозия
(при поражении недоминантного полушария). При кровоизлиянии обычно более грубо
нарушено сознание. Если кровоизлияние небольшое, то неврологический дефект может
быть ограниченным, но при обширных инсультах возможны кома и вклинение.
б. Кровоизлияние в таламус вызывает контралатеральный гемипарез или гемиплегию
и контралатеральную гемианестезию. Чувствительные расстройства могут быть более
выражены, чем двигательные. Важные признаки — необычные глазодвигательные
расстройства. Часто отмечается ограничение взора вверх, иногда с форсированным
отведением глаз вниз; нередко возникает косоглазие, при котором один глаз смотрит
вверх и наружу, а второй — вниз и внутрь. Возможно содружественное отклонение глаз в
сторону от очага поражения. Как и при кровоизлиянии в скорлупу, при массивном
кровоизлиянии в таламус возможны кома и вклинение.
в. Кровоизлияние в мост обычно характеризуется ранним развитием комы,
точечными, но реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной
ригидностью. Реакции на холодовую пробу нарушены или отсутствуют. Более редкие
ограниченные кровоизлияния в мост по клинической картине сходны с ишемическим
инсультом моста.
г. Кровоизлияние в мозжечок при тщательном неврологическом обследовании можно
диагностировать уже на ранней стадии. Характерны внезапное головокружение и рвота в
сочетании с выраженной атаксией, абазией и астазией. Сознание вначале обычно не
нарушено. Нередко выявляются признаки сдавления ипсилатеральной части моста,
например контралатеральный парез взора, ипсилатеральная слабость мимических мышц,
ипсилатеральное ослабление роговичного рефлекса. Без лечения сдавление ствола быстро
приводит к коме и смерти. Ранняя диагностика крайне важна, поскольку удаление
гематомы может спасти жизнь.
2. Диагностика.
а. Люмбальная пункция. При кровоизлияниях в мозжечок и мост кровь в СМЖ
обнаруживается почти всегда. При небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус
крови в СМЖ сначала может не быть, однако она почти всегда появляется в первые 48 ч.
Люмбальная пункция обычно безопасна, но при наличии объемного образования,
особенно в случае мозжечкового кровоизлияния, всегда имеется риск вклинения. В этой
ситуации люмбальная пункция показана лишь при невозможности выполнить КТ.
б. КТ — метод выбора при внутримозговых кровоизлияниях. Она позволяет не только
подтвердить диагноз, но и определить распространенность поражения. До широкого
внедрения КТ применялась ангиография, при которой очаг кровоизлияния выглядит как
аваскулярная зона.
3. Лечение
а. Общие мероприятия при внутримозговом кровоизлиянии те же, что и при
ишемическом инсульте, но АД при внутримозговом кровоизлиянии поддерживают в
пределах нормы.
б. Противоотечная терапия. Внутримозговое кровоизлияние может сопровождаться
выраженным отеком мозга, поэтому при появлении заторможенности или признаков
вклинения назначают осмотические средства (маннитол, глицерин) или кортикостероиды
(дексаметазон). Однако кортикостероиды при внутримозговом кровоизлиянии
неэффективны, а осмотические средства оказывают лишь временное действие, и при их
отмене возможен рикошетный эффект. Эти средства особенно важны перед
хирургической декомпрессией мозга или в качестве последнего средства при вклинении.
в. Хирургическое лечение. Удаление гематомы, если она локализована в доступном
участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доли), может
спасти жизнь. Операция показана, если состояние не улучшается и появляются признаки
вклинения. В иных случаях преимущества экстренной операции перед консервативным
лечением не доказаны.
г. Противосудорожные средства назначают при признаках эпилептической
активности.
д. Лечение геморрагических нарушений. При кровоизлияниях, обусловленных
геморрагическими диатезами или применением антикоагулянтов, необходима
соответствующая коррекция (например, введение тромбоцитарной массы при
тромбоцитопении, свежезамороженной плазмы и витамина K — при использовании
непрямых антикоагулянтов.
В. Субарахноидальное кровоизлияние
1. Клиническая картина
а. Разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего обусловлено
разрывом мешковидной аневризмы — дефекта внутренней эластической мембраны
артериальной стенки, возникающего обычно в месте бифуркации или ветвления артерии.
В большинстве случаев разрыв происходит в возрасте 35—65 лет. Возможны
сопутствующие аномалии, такие, как поликистоз почек или коарктация аорты. Аневризмы
другого типа располагаются по ходу внутренней сонной, позвоночной или базилярной
артерии; в зависимости от строения они делятся на веретенообразные, шаровидные и
диффузные. Такие аневризмы проявляются клинически, если оказывают давление на
соседние структуры или при тромбозе, однако разрываются редко. К редким причинам
субарахноидального кровоизлияния относятся и разрывы микотических аневризм,
возникающих вследствие септической эмболии. К сожалению, вплоть до разрыва
аневризмы остаются бессимптомными.
1) Характерна внезапная интенсивная головная боль. Больной обычно говорит, что столь
сильной головной боли никогда раньше не испытывал. Возможна потеря сознания; иногда
она переходит в кому, но чаще сознание восстанавливается, хотя и сохраняется
оглушенность. В некоторых случаях потеря сознания происходит внезапно, до появления
головной боли. Субарахноидальное кровоизлияние часто возникает при физической
нагрузке, в том числе во время полового акта. При разрыве аневризмы диагноз обычно
несложен, но иногда на ранней стадии никаких объективных симптомов нет, поэтому при
внезапной интенсивной головной боли необходимо исключить субарахноидальное
кровоизлияние.
2) Часто выявляются менингеальные симптомы и субфебрильная температура.
3) При офтальмоскопии часто обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния.
4) Кровоизлияние может ограничиваться субарахноидальным пространством или
распространяться на вещество мозга, вызывая очаговую симптоматику.
5) Иногда вскоре после кровоизлияния развивается ишемический инсульт из-за
нарушений кровотока или тромбоза в артериях, пораженных аневризмой.
6) Клинически определить локализацию аневризмы сложно, хотя иногда
возможно. Так, боль в глубине глазницы и поражение II—VI черепных нервов указывают
на аневризму пещеристой части сонной артерии; гемиплегия, афазия и ряд других
симптомов — на аневризму средней мозговой артерии; поражение III черепного нерва —
на аневризму в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий;
абулия и слабость в ноге — на аневризму передней соединительной артерии; поражение
нижних черепных нервов — на аневризму базилярной или позвоночной артерии.
7) Преходящий или стойкий очаговый неврологический дефект, развивающийся спустя
несколько суток после субарахноидального кровоизлияния, обычно обусловлен спазмом
мозговых сосудов, возникающим в ответ на попадание крови в субарахноидальное
пространство.
8) Как ранним, так и поздним осложнением субарахноидального кровоизлияния
может быть гидроцефалия, при которой иногда требуется желудочковое шунтирование.
б. Артериовенозные мальформации обычно проявляются эпилептическими
припадками или кровоизлиянием, однако при крупных артериовенозных мальформациях
из-за большого сброса крови может возникать ишемия прилегающих участков мозга.
Симптомы обычно появляются в детском или юношеском возрасте. Поскольку
артериовенозные мальформации часто проникают вглубь мозга, их разрыв может
приводить к сочетанному внутримозговому и субарахноидальному кровоизлиянию.
Разрыву артериовенозной мальформации нередко предшествуют постоянные головные
боли. На артериовенозную мальформацию указывает наличие у ребенка или молодого
человека сосудистого шума в области глазницы, сонной артерии или сосцевидного
отростка. Бывают и другие внутричерепные сосудистые мальформации, в том числе
телеангиэктазии, кавернозные и венозные ангиомы. Дифференцировать их можно с
помощью МРТ. Это имеет определенное клиническое значение, поскольку разрывы
венозных ангиом и телеангиэктазий, по-видимому, возникают редко. Очевидно, риск
разрыва кавернозных ангиом существует, хотя и в меньшей степени, чем артериовенозной
мальформации.
Во многих случаях причину субарахноидального кровоизлияния установить не удается.
Часть таких случаев обусловлена разрывом мелких артериовенозных мальформаций, не
выявляемых при ангиографии. Спинальные артериовенозные мальформации можно
заподозрить у молодых лиц с субарахноидальным кровоизлиянием без признаков
поражения сосудов головного мозга; иногда над позвоночником выслушивается
сосудистый шум.
2. Диагностика
а. КТ — лучший метод диагностики субарахноидального кровоизлияния, в большинстве
случаев (но не всегда) выявляющий кровь в субарахноидальном пространстве. КТ
позволяет также диагностировать отек мозга, паренхиматозное и внутрижелудочковое
кровоизлияние, гидроцефалию. Большое локальное скопление крови в субарахноидальном
пространстве может указать на локализацию источника кровоизлияния.
б. Исследование СМЖ. Люмбальная пункция показана лишь в тех случаях, когда КТ
недоступна или ее результаты сомнительны. Люмбальная пункция может спровоцировать
вклинение или возобновление кровотечения. Кровь в СМЖ при субарахноидальном
кровоизлиянии выявляется всегда.
в. Рентгенография черепа выявляет обызвествленные артериовенозные
мальформации и (реже) аневризмы, однако ее, как правило, не проводят.
г. Церебральная ангиография. Многие проводят ангиографию вскоре после
госпитализации, поскольку при разрывах аневризм с нетяжелыми неврологическими
расстройствами раннее оперативное вмешательство (в первые 24—48 ч), по-видимому,
наиболее эффективно. В тяжелых случаях ангиографию лучше проводить только при
неясном диагнозе (разрыв аневризмы, артериовенозной мальформации или церебральной
артерии при артериальной гипертонии), и особенно при показаниях к хирургической
декомпрессии.
д. Отсутствие изменений на ангиографии и неврологических симптомов, указывающих на
локализацию поражения, еще не позволяет исключить аневризму. Иногда сразу после
разрыва артерия облитерируется тромбом, и увидеть аневризму при ангиографии удается
лишь после его растворения. Поэтому спустя несколько недель исследование повторяют.
К числу редких причин субарахноидального кровоизлияния относится спинальная
артериовенозная мальформация, и при подозрении на нее (например, при сосудистом
шуме в области позвоночника или скоплении крови в позвоночном канале по данным КТ
и МРТ) показана спинальная ангиография. Диагностировать спинальную
артериовенозную мальформацию удается и с помощью МРТ.
3. Лечение. Если хирургический подход к аневризме возможен, то лучший способ
лечения — операция. Главная задача в предоперационном периоде — предотвращение и
лечение повторного кровоизлияния и спазма мозговых сосудов. При артериовенозной
мальформации хирургическое лечение не всегда возможно, но поскольку риск повторного
кровоизлияния существует (хотя и меньший, чем при аневризмах), в раннем периоде
после разрыва артериовенозной мальформации в любом случае проводят перечисленные
ниже мероприятия.
а. Предоперационный период
1) Общие мероприятия
а) Следует по возможности не допускать повышения АД. При артериальной
гипертонии используют гипотензивные средства.
б) Для предотвращения эмоциональных реакций и связанного с ними повышения АД
назначают седативную терапию.
в) Эпилептические припадки — одно из осложнений субарахноидального
кровоизлияния — тоже способствуют повышению АД. Поэтому с профилактической
целью назначают противосудорожные средства. Обычно используют фенобарбитал
(начальная доза 30 мг внутрь 3 раза в сутки), оказывающий одновременно
противосудорожное и седативное действие.
г) Для исключения натуживания при дефекации назначают слабительные, например
докузат натрия (100 мг 3 раза в сутки внутрь).
д) Палата должна быть затемнена, а посторонние шумы сведены к минимуму.
е) Хотя в предоперационном периоде следует избегать повышения АД, однако при
признаках гиповолемии назначают плазмозаменители. При этом нужна особая
осторожность, поскольку искусственные коллоидные растворы могут нарушать
свертывание крови, удлиняя ПВ, АЧТВ и время кровотечения.
2) Антифибринолитические средства. Считается, что повторное кровотечение из
аневризм или артериовенозной мальформации частично обусловлено растворением
тромба, формирующегося в месте их разрыва. Это служит основанием для применения
антифибринолитических препаратов. Большинство исследований подтвердило их
эффективность в предотвращении повторного кровоизлияния. Однако их применения
избегают, поскольку возрастает риск венозных и артериальных тромбозов. Тем не менее
они показаны при разрыве аневризмы, если операция откладывается.
Аминокапроновую кислоту назначают в дозе 30—36 г/сут в/в. Обычно 30—36 г
препарата разводят в 1 л раствора (например, 0,45% NaCl с 5% глюкозы) и вводят в
течение 24 ч с помощью инфузионного насоса. Возможен прием внутрь — по 4 г каждые
3 ч. Аминокапроновую кислоту применяют вплоть до операции или, если хирургическое
вмешательство противопоказано, в течение 6 нед. Побочные эффекты: тошнота,
мышечные спазмы, понос, головокружение, шум в ушах, гиперемия конъюнктив,
заложенность носа, головная боль, сыпь, тромбофлебит, ТЭЛА.
3) Противоотечная терапия такая же как и при других заболеваниях и повреждениях
головного мозга, вызывающих отек и повышение внутричерепного давления.
4) Лечение спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов
(сонливость или очаговые неврологические симптомы) обычно появляются не ранее 2—
3 сут после кровоизлияния, чаще всего — на седьмые сутки. Полагают, что спазм
мозговых сосудов обусловлен высвобождением сосудосуживающих веществ, таких, как
серотонин, катехоламины, пептиды и эндотелин.
а) Для расширения мозговых сосудов с переменным успехом применялсяь
нитроглицерин.
б) Гиперволемия способствует повышению мозгового кровотока и является, повидимому, наиболее эффективным средством лечения спазма мозговых сосудов.
Используют 5% альбумин или другие фракции плазмы. Можно применять и
искусственные коллоидные растворы, но в предоперационном периоде — с
осторожностью, так как они нарушают свертывание крови, удлиняя ПВ, АЧТВ и время
кровотечения. Этот вид терапии не рекомендуют при снижении сердечного выброса или
сердечной недостаточности. Лечение проводят под контролем ЦВД (поддерживать на
уровне 8—12 мм рт. ст.) или ДЗЛА (12—16 мм рт. ст.). Гиперволемию можно сочетать с
кровопусканием и гемодилюцией (гематокрит снижают до 30—35%). Если спазм
мозговых сосудов сохраняется даже на фоне гиперволемии, то можно попытаться
повысить АД с помощью дофамин, фенилэфрина или добутамина в/в. Этот метод лечения
более безопасен после клипирования аневризмы, так как при повышении АД
увеличивается риск повторного кровотечения.
в) Согласно последним данным, хорошие результаты дает дилатация спазмированных
сосудов с применением баллонной ангиопластики.
г) Для лечения спазма мозговых сосудов предложен антагонист кальция нимодипин (по
30—60 мг каждые 4 ч внутрь). Он эффективен, по-видимому, при раннем (до развития
спазма мозговых сосудов) начале лечения. Наиболее серьезный побочный эффект —
артериальная гипотония, которая при спазме церебральных артерий особенно опасна.
5) Если операция противопоказана, то перечисленные мероприятия проводят в течение
примерно 6 нед, после чего больного постепенно активизируют.
б. Хирургическое лечение при разрыве аневризм предпочтительнее консервативного,
поскольку после операции риск повторных кровоизлияний резко снижается. Решение об
операции зависит от опыта и мнения нейрохирурга. В то же время есть и некоторые
общие правила.
1) Противопоказания. Больных в коме или с тяжелыми неврологическими
расстройствами обычно не оперируют из-за высокой летальности и низкой вероятности
восстановления.
2) Сроки. В прошлом операцию обычно производили спустя примерно 10 сут после
кровоизлияния (в отсутствие выраженного спазма мозговых сосудов). Однако недавнее
кооперированное исследование продемонстрировало хорошие результаты ранних (в
первые 24—48 ч после разрыва аневризмы) операций у больных без тяжелых
неврологических расстройств. Очевидно, хирургическое лечение предпочтительно именно
в этой стадии, когда еще не успел развиться спазм мозговых сосудов. Эвакуация крови из
субарахноидального пространства при ранней операции, по-видимому, уменьшает угрозу
спазма мозговых сосудов. В некоторых клиниках во время операции после клипирования
аневризмы лизируют тромб с помощью алтеплазы.
3) Типы операций включают клипирование шейки аневризмы (наиболее
распространенная), укутывание аневризмы мышцей или синтетическим материалом,
окклюзию внутренней сонной артерии в области шеи.
а) При артериовенозной мальформации проводят ее резекцию или перевязку крупной
артерии, хотя часто подобные процедуры неосуществимы из-за риска ишемии важных
отделов мозга. В этих случаях показана эмболизация артериовенозной мальформации с
помощью пенистого геля или силастиковых шариков.
б) Баллонная окклюзия. Гигантские аневризмы внутричерепного отдела сонной
артерии обычно неоперабельны. Однако современные ангиографические методики
позволяют провести у многих больных баллонную окклюзию аневризмы. Иногда удается
произвести окклюзию шейки аневризмы, оставляя просвет артерии открытым. В других
случаях приходится осуществлять окклюзию внутренней сонной артерии. Предварительно
у бодрствующего больного проводят пробное пережатие артерии и при появлении
признаков ишемии процедуру прекращают, накладывают обходной экстракраниальноинтракраниальный анастомоз и спустя несколько суток производят окклюзию.
в) Лучевая терапия. Попытки вызвать с помощью обычного рентгеновского облучения
гиалинизацию и окклюзию артериовенозной мальформации оказались неудачными.
Позднее более успешно применялся протонный пучок, который можно направить
непосредственно на область аномалии. Недавно предложена новая достаточно
эффективная методика, основанная на использовании гамма-ножа, то есть точно
сфокусированного потока гамма-лучей, испускаемых кобальтовым источником.
г) Эмболизация. Если операция противопоказана, иногда проводят эмболизацию
аневризмы конским волосом или тонкой спиралью, чтобы спровоцировать тромбоз.
д) Желудочковое шунтирование. Гидроцефалия бывает как ранним, так и поздним
осложнением субарахноидального кровоизлияния; в ряде случаев требуется желудочковое
шунтирование.