Клинический диагноз: Повторный разрыв аневризмы сосудов

Клинический диагноз: Повторный разрыв аневризмы сосудов головного
мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Кома.
Сопутствующая патология: Три аневризмы сосудов головного мозга.
Субдуральное кровоизлияние от 13.04.02
Из истории болезни известно, что больная поступила по экстренным показаниям
12.02.03. Госпитализирована в отделение НХО с диагнозом - субарахноидальное
кровоизлияние. Ввиду тяжёлого состояния больной переведена в отделение
интенсивной терапии, после чего с положительной динамикой переведена
обратно в НХО. Получала лечение:
Ампицилин 0.5 4 р\с.
Гентамицин 80mg 2р\с
Эуфиллин 2.4% - 10 ml 2р\с
Физ.раствор 1200ml, KCl – 200.0, MgSO4 25%-20.0
13.02 в 1.00 в отделении НХО у больной внезапная остановка дыхания,
резкое угнетение сердечной деятельности( PS-40, АД – 40\0).Вызвана
дежурная реанимационная бригада. Больная переведена в ИТАР с
диагнозом – повторный разрыв аневризмы сосудов головного мозга.
Данные проведённых исследований:
ЭКГ – синусовый ритм. ЧСС – 116. Заключение: Синусовая тахикардия,
частичная блокада правой ножки пучка Гиса.
КАК – Hb – 9.7, Er – 2.7, ЦП – 1.04( среднее кол-во гемоглобина в 1
эритроците – 34.8) Tr – 143, Le-9.2, п\я-12, с\я- 55, э- 1, б – 0, л- 22 мо-10.
СОЭ – 15.
Анализ спинномозговой жидкости – ликвор бесцветный, прозрачный, белок
– 0.29, лимфоциты – 2, нейтрофилы – 3, макрофаги – 1.
Биохимия – К – 4.1, Са – 2.25, Nа – 143, Cl – 92.5, мочевина – 5.7,
креатинин – 115, АлАТ – 1.82, АСАТ – 0.69, билирубин – 5.6, ОБ –62.5. Ht30%
Общий анализ мочи – жёлтая, мутная, р-1006, белок – 0.02, глюкоза – 0, Le
– 10-12, Er-0-2.
Анализ мочи на амилазу – 77.1.
Ангиография артерий головного мозга.
Результат АГ левой сонной артерии – аневризма супраклинойдной части
левой ВСА, её спазм.
Результат АГ правой сонной артерии - аневризма супраклинойдной части
правой ВСА, её спазм.
Рентгенограмма органов грудной клетки – наличие свежих очаговых
изменений в лёгочной паренхиме не определяется. Лёгочный рисунок
усилен и деформирован в прекорневых отделах за счёт пневмосклероза.
Диафрагма на обычном уровне. Жидкость и газ в плевральных полостях не
определяется, подчёркнута междолевая плевра слева. Органы средостения
по средней линии. Не изменены. Сердце и аорта без патологии.
Заключение – органы грудной клетки без грубых патологических
изменений.
В отделении ИТАР – больная без сознания. Кома. На раздражители не
реагирует, самопроизвольное дыхание отсутствует. Интубирована,
проводится ИВЛ. Зрачки сужены, расходящееся косоглазие. Сухожильные
рефлексы угнетены. Рефлекс Бабинского – положителен. Больной
проводится интенсивная терапия.
Клинико – физиологический диагноз:
Острое нарушение мозгового кровообращения.
Нарушение дыхания. Нарушение сердечной деятельности. Кома.
Острое нарушение мозгового кровообращения спровоцированное разрывом
аневризмы ВСА является центральным патогенетическим звеном в развитии
вышеуказанных нарушений. По-видимому, кровоизлияние затронуло
стволовые структуры ответственные за жизненно важные ф-и организма. В
стволе мозга находятся: дыхательный, сосудодвигательный центры,
повреждение которых может привести к нарушению работы сердца и
нарушению дыхания. Отсюда и другие нарушения такие как угнетение
сухожильных рефлексов, расходящееся косоглазие. Кома по шкале ком
Глазго-3 бала – запредельная кома.
-
-
-
-
-
-
-
Обоснование методов исследований и лечения:
Уровень гемоглобина и гематокрита – контроль за реологическими сввами крови и её способностью доставлять кислород. Задача: не пропустить
развитие ДВС – синдрома и контроль за гипоксией.
Пульс, АД, ЦВД – как показатели сердечной деятельности жизненно
необходимые для организма. Задача: не пропустить остановки сердца,
фибрилляции, резкого снижения поступления крови в органы и ткани.
Частота дыхания – адекватность вентиляции лёгких. Задача: контроль за
достаточностью заместительной функции.
Контроль за поступающей жидкостью и её выведением. Задача: позволяет
судить об ОЦК и функциональных возможностях почек.
Рентгенограмма органов грудной клетки. Задача: контроль за
морфологическими изменениями органов грудной клетки.
Интенсивная терапия:
Интубация и ИВЛ. Задача: возмещение ф-и лёгких.
Катетеризация мочевого пузыря. Задача: для отвода мочи и контроля
диуреза.
Катетеризация подключичной вены справа. Задача: для облегчения
введения внутривенных растворов и для профилактики развития
тромбофлебитов периферических вен.
Инфузия физ. Раствора – возмещение теряемой жидкости. Недостаток
жидкости в организме составляет 1100 ml.
Возмещение:
Физиологическиё раствор 0.9% - 400.0 ml
Глюкоза 5%-400.0 + 5 ЕД инсулина.
MgSO4 – 2.4 – 20.0ml
KCl – 3% - 70.0ml
Введение магнезии – ангиопротекторное действие , улучшение кровотока,
лёгкое диуретическое действие.
Введение ГОМК – противосудорожное средство.
Введение фуросемида – петлевой диуретик, форсирует выделение мочи и
с ней токсических в-в и метаболитов, не позволяет задерживаться жидкости,
профилактика отёков.
Введение хлорида калия – компенсация теряемых на форсированном
диурезе электролитов.
-
-
Введение преднизолона – препарат глюкокортикостероидного ряда,
уменьшает воспалительные реакции со стороны организма, предотвращает
развитие отёков и шоковых состояний. Не даёт развиться аутоиммунным
реакциям. Увеличивает стабильность клеточных мемебран.
Антибактериальная терапия ( цефантрал) – антибиотик
цефалоспоринового ряда для профилактики и борьбы с инфекцией и для
«прикрытия преднизолона», при действии которого угнетается иммунный
ответ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Опасность и осложнения:
Повторный разрыв аневризмы с повторным кровотечением.
Вторичная инфекция на фоне катетеризации ПВ, мочевого пузыря,
развитие ортостатической пневмонии, действие преднизолона угнетающего
иммунный ответ.
Дисэлектролитемия на фоне введения фуросемида( К - не сберегающий
диуретик)
Нарушение сердечной деятельности из-за разрыва рефлекторных связей с
ЦНС, потерей калия.
Судорожный припадок в связи с поражением ЦНС.
Гипо или гипервентиляция лёгких может привести к гипоксии и ацидозу
или дыхательному алкалозу.
С целью профилактики осложнений необходимо введение вазопротекторов
(децинон), введение антибиотиков с широким спектром действия. Контроль
за электролитным и кислотно-основным состоянием крови, при
необходимости коррекцией.
Контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы, ф-и почек и
лёгких.
Прогноз:
Для жизни и выздоровления сомнителен вследствии тяжести состояния и
возможности осложнений способных ещё больше усугубить течение
заболевания.
Список использованной литературы:
1. Зильбер А.П. «Медицина критических состояний общие проблемы»
Петрозаводск !995г.
2. Зильбер А.П. Интенсивная терапия в хирургической практике.
Петрозаводск !981г.
3. Зильбер А.П. «Респираторная медицина». Петрозаводск !996г.
4. Букогтен А.А. «Анестезиология и реанимация».М. Медицина 1984г.
Петрозаводский гос. университет
Медицинский факультет
Курс анестезиологии и реаниматологии
Зав. Курсом ДМН профессор Зильбер А.П.
Преподаватель
А.П.
Описание карты ИТАР
ххх
Куратор: студент V курса 512
Группы
Бобров А.А.