заявление - Иркутский государственный технический университет

Регистрационный номер___________
РЕКТОРУ ИРКУТСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ТЕХНИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
От гр: (заполняется печатными буквами)
Фамилия
Гражданство
Документ,
Имя
удостоверяющий
личность
Отчество
Дата рождения
Серия
Когда выдан:
Место рождения
Кем выдан:
№
Пол м  , ж 
Проживающего (ей) по адресу: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
телефон ____________________________е-mail____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе по программам
подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре на
направление ______________________________________
(код направления)
направленность (специальность)______________________ (шифр специальности)
кафедра________________________________________________________________
институт_______________________________________________________________
по очной
, заочной
форме обучения
на места, в рамках контрольных цифр приема за счет бюджетных ассигнований федерального
бюджета
,
на места по договорам об оказании платных образовательных услуг
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в ________ году;
образовательное учреждение высшего профессионального образования
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, специальность по диплому)
Диплом: Серия _____________________ № ___________________
Диплом «с отличием»
Иностранный язык: английский , немецкий , французский 
При поступлении необходимо создать специальные условия проведения вступительных
испытаний в связи с моими ограниченными возможностями здоровья (инвалидностью)
да
нет
Способ возврата документов в случае непоступления на обучение (в случае предоставления
оригинала документов): лично , доверенному лицу , через операторов почтовой связи
Документ, подтверждающий необходимость создания специальных условий проведения
вступительных испытаний_____________________________________________________________
Общежитие: нуждаюсь  , не нуждаюсь 
« _____ » __________ 2015 г.
____________________________
(Подпись поступающего)
Сведения об индивидуальных достижениях, опубликованных работах, изобретениях и отчетах по
научно-исследовательским работам, засчитываемых при участии в конкурсе при поступлении в
аспирантуру ИРНИТУ
Показатели
Оценка
Баллы
показателя
Один – 1 балл;
Наличие удостоверений о сдачи кандидатских экзаменов
Два – 2 балла
Один балл
Участие в конференциях, сборниках научных трудов, конкурсах, выставках,
научных грантах и проектах по тематике исследования, подтвержденное
соответствующими документами
Один балл
Наличие диплома с «отличием» (специалитет или магистратура)
Одна – 2 балла;
Публикации по тематике диссертационного исследования (без соавторов) в
Две и более – 3
научных изданиях, индексируемых в Scopus и/или Web of Science, а также в
балла
российских научных журналах и изданиях, входящих в Перечень ВАК*
Одна – 1 балл;
Публикации по тематике диссертационного исследования (в соавторстве) в
Две и более – 2
научных изданиях, индексируемых в Scopus и/или Web of Science, а также в
балла
российских научных журналах и изданиях, входящих в Перечень ВАК*
Один – 4 балла;
Кол-во российских и зарубежных патентов (положительных решений о выдачи),
Два и более – 5
свидетельств на полезную модель, подтвержденных соответствующими
баллов
документами *
Один балл
Наличие именных стипендий при обучении в специалитете или магистратуре,
подтвержденное соответствующими документами
Итого
*В каждом из критериев баллы не суммируются, выставляется балл, соответствующий наивысшему
достижению.
При отсутствии документов, подтверждающих соответствие какому-либо критерию, по данному критерию
выставляется ноль баллов.
О себе дополнительно сообщаю:
Высшее профессиональное образование по программам подготовки научно-педагогических
кадров в аспирантуре получаю впервые
, не впервые
___________________________________
(Подпись поступающего)
С правилами приема в университет в 2015 г., с Уставом университета, Лицензией серия 90Л01 № 0008380,
рег. №1397 от 23.04.2015 г. и приложением к ней, Свидетельством о государственной аккредитации серия
90А01 №0001378 рег. № 1297 от 28.05.2015 г. и приложением к нему, Федеральным государственным
образовательным стандартом по специальности и правилами внутреннего распорядка ИРНИТУ ознакомлен (а)
"____"_______________________2015 г. Подпись______________________________
Согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ от 27.07.2006г. «О
персональных данных», с Положением о персональных данных абитуриентов и обучающихся ФГБОУ ВО
ИРНИТУ ознакомлен(а)
___________________
(Подпись поступающего)
Расписку получил(а)
___________________
(Подпись поступающего)
С «Положением об апелляции» ознакомлен(а)
___________________
(Подпись поступающего)
С датами завершения представления оригинала диплома специалиста или диплома
магистра при зачислении на места в рамках контрольных цифр
__________________
(Подпись поступающего)
С датой завершения представления сведений о согласии на зачисление
на места по договорам об оказании платных образовательных услуг
_________________
(Подпись поступающего)
С информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых
в заявлении о приеме, и за подлинность документов,
подаваемых для поступления, ознакомлен(а)
__________________
(Подпись поступающего)
Оригинал документа
об образовании предоставлю
_______________
Дата
« _____ » _______________ 2015 г.
___________________
(Подпись поступающего)
_________________
(Подпись поступающего)
Подпись ответственного лица приемной комиссии
_________________________________