ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф Утверждаю заведующий кафедрой доцент к. м. н. А. Д. Калоев «_____» ___________2011 год Методическая разработка к практическому занятию по учебной дисциплине «Экстремальная и военная медицина» для студентов 3 курса лечебного, 4 курса педиатрического и 3 курса стоматологического факультетов. Тема № 21 . Токсичные химические вещества общеядовитого действия. Обсуждена на заседании кафедры «_____»_____________2011года протокол № 2 Методическая разработка составлена старшим преподавателем кафедры Лобозовой О. В. Ставрополь, 2011 1. Тема. Токсичные химические вещества общеядовитого действия. 2. Актуальность темы. Большинство людей имеет весьма смутное представление о том - что и какие именно токсичные вещества нам угрожают в нашей повседневной жизни. Безусловно, что каждый врач, независимо от его специальности, должен иметь определённые знания в области токсикологии таких веществ, уметь распознать отравление и правильно оказать первую врачебную помощь. К токсическим химическим веществам общеядовитого действия относится большое количество разных веществ с различными механизмами действия. Практическая значимость (и необходимость изучения) различных представителей этой группы отравляющих веществ обусловлена различными факторами: - высокой частотой отравлений (угарный газ), - широким применением в химической промышленности, угрозой массовых поражений людей при авариях на производственных объектах и при транспортировке, - широким применением в других областях человеческой деятельности – горнорудной промышленности (синильная кислота), сельском хозяйстве (соединения мышьяка, цианиды и др. ), - применялись на войнах или рассматривались как потенциальные боевые отравляющие вещества ( цианиды, мышьяковистый водород, фторорганические соединения и др.), - возможное использование для терактов и диверсий (фторуксусная кислота, азотистокислый натрий, нитрит натрия, карбонилы металлов и др.), - возможность отравлений, в том числе и массовых при некоторых природных явлениях и катастрофах (сероводород, угарный газ). Синильная кислота и хлорциан широко используются как полупродукты химической промышленности. Синильная кислота так же используется в огромных количествах для добычи золота и других драгоценных металлов. Следует учитывать, что большие производственные мощности могут быть использованы в военное время для получения ОВ на основе цианидов. Угарный газ, СО или монооксид углерода встречается везде, где есть условия для неполного сгорания веществ, содержащих углерод. В большом количестве содержится в промышленных газах (доменные, генераторные, коксовые), с которыми выбрасывается в атмосферу. Но чаще отравления угарным газом носят бытовой характер (при неправильной топке печей, работе двигателей внутреннего сгорания в закрытых помещениях, пожарах). Острые отравления угарным газом – 2 наиболее часто встречающийся вид ингаляционных отравлений. На угарный газ приходится от 5 до 10 % всех госпитализированных по поводу острых отравлений, а летальность составляет 17,5 % от общего числа отравлений. Незаслуженно мало уделяется внимания хронической форме отравления угарным газом, которая редко диагностируется из-за рассеянной симптоматики, схожей с другими заболеваниями, отсутствия целенаправленного сбора анамнеза, недостаточных знаний врача в области токсикологии. Хотя именно этой форме отравлений в той или иной степени подвергаются жители крупных городов из-за загазованности выхлопными газами автомобилей, а также проживающие рядом с некоторыми промышленными предприятиями. 3. Учебные и воспитательные цели: 3.1. ОБЩИЕ ЦЕЛИ: - расширение и углубление у студентов общего и медицинского кругозора знаний, развитие умений клинически мыслить, продолжение формирования личности врача; - подготовка медицинских специалистов к работе в условиях чрезвычайных ситуаций. 3.2. ЧАСТНЫЕ ЦЕЛИ: в результате изучения дисциплины студент должен: ЗНАТЬ: - характеристику очагов создаваемых токсическими веществами общеядовитого действия в военное время и в районах чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера; - патологию, клинику и лечение поражений токсическими веществами общеядовитого действия; - медицинские средства профилактики, оказания медицинской помощи и лечения поражений токсичными веществами общеядовитого действия. УМЕТЬ: - практически осуществлять основные мероприятия по защите населения, больных, медицинского персонала от поражающих факторов веществ общеядовитого действия; - оценивать химическую обстановку; - квалифицированно использовать медицинские средства защиты. ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: - о содержании мероприятий, проводимых по защите населения, больных, персонала и имущества медицинских учреждений в военное время. ВЛАДЕТЬ: - способами логического анализа обстановки; 3 - навыками планирования деятельности по защите людей в условиях возникновения очагов химического заражения. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: - в организации химического контроля за обстановкой, принятием быстрых и правильных решений при её изменении и реализации. 4. Схема интегративных связей: А) Для изучения темы необходимы базовые знания по биохимии (цикл трикарбоновых кислот), нормальной физиологии (занятие «Обмен веществ и энергии», занятие « Особенности высшей нервной деятельности человека») , патологической физиологии (занятие № 15 «Типовые нарушения функций внешнего и внутреннего дыхания», занятие № 16 « Типовые нарушения сердечно-сосудистой системы» занятие № 4 « Повреждение клетки»), патологической анатомии. Требуются знания по ответным реакциям на повреждающее действие со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Изучение лечения требует знаний по многим разделам фармакологии . Б) Полученные знания по данной теме необходимы для изучения медицинской службы гражданской обороны, занятия № 2 цикла «Медицинское обеспечение мероприятий гражданской обороны». 5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеурочное время: 5.1. Повторите : из пройденного курса физиологии разделы «Обмен веществ и энергии», « Особенности высшей нервной деятельности человека»; гистологии раздел, касающийся строения легочной ткани; по патологической физиологии темы «Типовые нарушения сердечнососудистой системы», « Типовые нарушения функции внешнего и внутреннего дыхания», « Повреждение клетки »; по фармакологии главу «Клиническая фармокинетика ». 5.2. Перечень и классификация химических веществ, нарушающих биоэнергетические процессы в организме. Обратите внимание на критерии отнесения химических соединений к этой группе веществ. 5.3. Оцените особенности механизма действия, патогенеза и проявлений токсического процесса при поражении химическими веществами, вызывающими гемолиз (мышьяковистый водород и др.), нарушающими кислородно-транспортную функцию крови (оксид углерода, карбонилы металлов, нитро- и аминосоединения ароматического ряда и др.). 5.4. Оцените особенности механизма действия, патогенеза и проявлений токсического процесса при отравлении химическими веществами, подавляющими активность энзимов цикла трикарбоновых кислот (фторацетат и др.), ингибирующими цепь дыхательных ферментов в 4 митохондриях (цианиды, азиды, нитрил акриловой кислоты и др.), разобщающими процессы биологического окисления и фосфорилирования (динитроортокрезол и др.) 5.5. Профилактика поражений, оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации. Составьте схему этапов эвакуации при поражении токсичными химическими веществами общеядовитого действия. 6. Рекомендуемая литература. Обязательная: 6.1 « Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита» под ред. С. А. Куценко. СПб: « Издательство Фолиант», 2004. Глава 10. 6.2. Методическая разработка кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Ст ГМА. Дополнительная: 6.2. Лужников Е. А. « Клиническая токсикология». М. , « Медицина», 1999. Глава 13, 15. 6.3. Лужников Е. А., Остапенко Ю. Н., Суходолова Г. Н. « Неотложные состояния при острых отравлениях ( диагностика, клиника, лечение)» . М.: Медпрактика – М, 2001 6.5. « Общая токсикология» под ред. Б. А. Курляндского , В. А. Филова. М., « Медицина», 2002 6.6. Э. П. Петренко « Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита». М.: Медицина, 2004 6.7. Лужников Е. А. , Костомарова Л. Г. « Острые отравления: руководство для врачей». М.: Медицина, 2000 6.8. « Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения» под ред. И. С. Бадюгина. Москва. Военное издательство, 1992 6.9. « Фармакотерапия боевой терапевтической патологии». В. Г. Новоженов, С. А. Белков, А. К. Стародубцев 6.10. С. А. Куценко « Основы токсикологии». СПб: « Издательство Фолиант», 2004. Глава 29. 7. Аннотация по теме занятия. Понятие, классификация химических веществ общеядовитого действия. Отравляющие вещества общеядовитого действия принадлежат к веществам, вызывающим острое нарушение энергетического обмена в силу угнетающего или блокирующего их действия на ряд ключевых процессов биоэнергетики организма. Они вызывают повреждение 5 ферментов тканевого дыхания , разобщение механизмов окисления и фосфорилирования , истощение фондов субстратов для биологического окисления. В клинических проявлениях интоксикации , вызванной общетоксическими агентами, прослеживаются общие черты : гипоксические судороги , развитие комы и отёка мозга, параличи . Яды, относимые к веществам общеядовитого действия , непосредственно не вызывают значительных деструктивных изменений в тканях, т. е. обладают функциональным обратимым действием. Общеядовитым называется действие химических веществ на организм, сопровождающееся повреждением биологических механизмов энергетического обеспечения процессов жизнедеятельности. Особенности токсического процесса, развивающегося при отравлении такими веществами: - быстрота развития острой интоксикации (короткий скрытый период, бурное течение токсического процесса), - функциональный характер нарушений, - вовлечение в патологический процесс преимущественно органов и систем с интенсивным энергообменом и, прежде всего, центральной нервной системы, - закономерный характер развития нарушений со стороны ЦНС : возбуждение, переходящее в состояние гиперактивации, а затем глубокого угнетения ( изменение сознания , судороги , кома и т. д. ) . Классификация химических веществ общеядовитого действия. Вещества общеядовитого действия классифицируются в соответствии с особенностями механизма их токсического действия: 1. Нарушающие кислородно-транспортную функцию крови. А. Нарушающие функции гемоглобина: -образующие карбоксигемоглобин (монооксид углерода, карбониллы металлов); - образующие метгемоглобин (оксиды азота, ароматические нитроаминосоединения , нитриты и др.). Б. Разрушающие эритроциты (мышьяковистый водород). 2. Нарушающие тканевые процессы биоэнергетики. А. Ингибиторы ферментов цикла Кребса (производные фторкарбоновых кислот). Б. Ингибиторы цепи дыхательных ферментов (синильная кислота и её соединения). В. Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования (динитроортокрезол, динитрофенол ). 6 Особенности механизма действия, патогенеза, проявления поражений химическими веществами общеядовитого действия. Химические вещества, нарушающие кислородно – транспортную функцию крови. Одна из важнейших функций крови – транспорт кислорода от лёгких к тканям. Транспорт осуществляется гемоглобином в форме соединения и плазмой – в форме раствора. В связанной с гемоглобином форме в 100 мл крови переносится 20 мл кислорода, а в плазме того же объёма крови – всего 0,2 мл кислорода. На способность гемоглобина связываться и разъединяться с кислородом влияет ряд факторов. Кислородное голодание плохо переносится человеком и другими млекопитающими и может привести к серьёзным нарушениям со стороны различных органов и систем . Особенно чувствительны к гипоксии клетки органов с интенсивным энергообменом – сердечной мышцы, почек, головного мозга. Наиболее чувствителен к кислородному голоданию головной мозг, а точнее - его нейроны. Неудивительно, что при полной аноксии сознание утрачивается уже через несколько секунд , а необратимые изменения в нейронах наступают через 4-5 минут. При этом, головной мозг составляет 2-3 % массы тела, а потребляет около 20 % всего кислорода . Рассмотрим вещества , нарушающие кислородно – транспортные функции крови. Как уже указывалось в классификации, к ним относятся вещества , способные связывать гемоглобин и при этом теряется (резко снижается) его возможность связывать и переносить кислород .Сюда относятся карбоксигемоглобинобразователи и метгемоглобинобразователи, а также вещества, способные разрушать эритроциты . Отравление карбоксигемоглобинобразователями. Монооксид углерода. Окись углерода ( СО ) или угарный газ – является продуктом неполного сгорания органических веществ и представляет собой газ без цвета и запаха. Плотность паров в воздухе 0,97. Обычный противогаз не задерживает СО, и для защиты от него используют гопкалитовый патрон. Патогенез отравления СО. Окись углерода при вдыхании зараженного воздуха легко преодолевает лёгочно-капиллярную мембрану альвеол и проникает в кровь, где связывается как с окисленной, так и с восстановленной 7 формой гемоглобина, так как в обеих формах железо двухвалентно. Гемоглобин, связанный с СО носит название карбоксигемоглобина. Сродство окиси углерода к гемоглобину в 250-360 раз больше, чем у кислорода. Карбоксигемоглобин не может присоединять кислород и служить переносчиком в организме. Развивается гемическая гипоксия. Кроме того, оксид углерода не только выключает из транспорта часть гемоглобина, но и затрудняет процесс отдачи кислорода с оксигемоглобина тканям (эффект Холдена). Этот эффект ещё более усиливается по мере развития интоксикации и понижения парциального давления углекислого газа в крови и тканях (эффект Бора). Взаимодействие окиси углерода с миоглобином происходит так же, как и с гемоглобином, в результате этого нарушается обеспечение работающих мышц кислородом. Этим объясняется развитие у отравленных СО сильной мышечной слабости, особенно в мышцах нижних конечностей. Установлена также способность окиси углерода нарушать функцию цитохромоксидазной системы, подавлять активность аденозинтрифосфотазы , каталазы и ряда других ферментов. Таким образом СО вызывает гемическую и тканевую виды гипоксий. Клиника отравлений. По тяжести интоксикации делится на три степени: лёгкую, среднюю, тяжелую. Лёгкая степень развивается при действии относительно невысоких концентраций яда. Встречается обычно при бытовых отравлениях и характеризуется головной болью, головокружением, шумом в ушах, потемнением в глазах, понижением слуха, ощущением «пульсации височных артерий», тошнотой, рвотой, мышечной слабостью. Пульс и дыхание учащаются. Рано нарушается психическая деятельность. Поражённые теряют ориентировку во времени и пространстве. Перечисленные симптомы довольно быстро проходят без каких-либо последствий при прекращении дальнейшего поступления яда в организм, однако головная боль может длительно сохраняться (сутки и более). Средняя степень характеризуется более выраженными проявлениями интоксикации. Сознание затемняется, развивается выраженная мышечная слабость , что существенно затрудняет пораженному выход из заражённой зоны . Появляется сонливость и безразличие к окружающей обстановке . Одышка усиливается , пульс учащается , АД снижается. Слизистые оболочки и кожные покровы приобретают розовую окраску. Могут развиваться спонтанные сокращения отдельных мышечных групп . Температура тела повышается до 38-40 градусов. 8 Тяжёлая степень характеризуется потерей сознания, развитием гипертонуса мышц туловища и конечностей. Затем появляются судороги тонико-клонического характера. Кожные покровы и слизистые приобретают ярко-розовый цвет, на коже туловища и конечностей развиваются трофические нарушения в виде эритемы, пузырей, участков некроза. По мере развития интоксикации утрачиваются рефлексы, мышцы расслабляются, АД падает, пульс частый, слабого наполнения. Дыхание поверхностное, неправильное, зрачки широкие, на свет не реагируют. Непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Кома может продолжаться несколько часов и при нарастающем угнетении дыхания с прогрессирующей слабостью сердечной деятельности может наступить смертельный исход. Атипичные формы отравления: молниеносная, синкопальная ( 1020% от всех случаев отравления), эйфорическая. Молниеносная форма – поражённые быстро теряют сознание, затем кратковременные судороги и смерть от паралича дыхательного центра. При синкопальной форме отравления ( встречается в 10-20 % от всех случаев отравления) резко снижается АД, сознание быстро утрачивается, кожа и слизистые становятся бледными (« белая асфиксия»), прогноз неблагоприятный . Эйфорическая форма поражения чаще развивается при сравнительно низких концентрациях СО в воздухе и в условиях нервного перенапряжения. При этом наступает состояние эйфории, которое маскирует картину отравления. Это состояние может вскоре смениться внезапной потерей сознания вследствие прогрессирующего отравления. Пороховая болезнь при отравлении пороховыми и взрывными газами характеризуется тем, что помимо симптомов поражения СО наблюдаются симптомы действия нитрогазов : раздражение слизистых, жжение, резь и боли в носу, носоглотке, глазах, слёзотечение, чихание, кашель. В последующем развиваются воспалительные изменения (конъюнктивит, трахеобронхит), а при высоких концентрациях – отёк лёгких . Хроническая форма отравления возможна в производственных условиях (котельных, литейных цехах, гаражах, на улицах больших городов и т. д. ). Симптоматика весьма разнообразна. Характерны головные боли, головокружения, утомляемость, раздражительность, плохой сон, сердцебиение, боли в области сердца, лабильность пульса, снижение аппетита, веса, выпадение волос. При длительной интоксикации появляются симптомы токсичной энцефалопатии, обмороки, тромбозы коронарных сосудов, инфарктоподобные состояния. Карбонилы металлов. 9 Карбонилы металлов – соединения металлов с СО. Используются в химической промышленности. Из множества видов карбонилов особый интерес представляют соединения железа и никеля. Это бесцветные летучие жидкости, пары тяжелее воздуха, создающие нестойкие зоны заражения. Плохо растворимы в воде, хорошо – в липидах. Проникают ингаляционно и через неповреждённую кожу, обладают выраженным пульмонотоксическим действием. В организме при разложении выделяется СО, с соответствующей клиникой поражения. При тяжёлом поражении токсический отёк лёгких развивается через 10-15 часов. Отравления метгемоглобинобразователями. Железо, входящее в структуру гемоглобина, всегда двухвалентно. Причём независимо от того, связано оно с кислородом, или нет. И только в двухвалентной форме железо способно связывать и переносить кислород к тканям. Вещества, способные окислять железо, переводя его в трёхвалентное состояние, называются метгемоглобинообразователями, а такой гемоглобин называется метгемоглобином. Наиболее быстро метгемоглобин нарастает при отравлении солями азотистой кислоты и медленно – при отравлении анилином, нитробензолом. Характерным признаком таких отравлений является цвет кожи – от синеватого до шоколадного, а слизистые оболочки – скорее коричневого, чем синего цвета. Цианоз появляется при содержании 10 % и более метгемоглобина. Клиника отравления зависит от % содержания метгемоглобина в крови: 0-15 % - отсутствует; 15-20 % - возбуждение, опьянение, головная боль, цианоз; 20-45 % - беспокойство, тахикардия, одышка, слабость, оглушенность; 45-55 % - ступор; 55-70 % - судороги, кома, аритмии; более 70 % - сердечная недостаточность, смерть. Наиболее токсичные метгемоглобинобразователи: 1. Соли азотистой кислоты (нитрит натрия); 2. Алифатические нитриты (амилнитрит, изопропилнитрит); 3. Ароматические амины (анилин, аминофенол); 4. Ароматические нитраты (динитробензол); 5. Производные гидразина (фенилгидразин). Нитробензол - бесцветная маслянистая жидкость с запахом горького миндаля и температурой кипения 210 градусов. Пары тяжелее воздуха, образуют взрывоопасные смеси с воздухом. В организм проникают через лёгкие, ЖКТ и кожу. Применяется в производстве анилина, красок, как растворитель, является составной частью смазочного масла. При вдыхании паров или попадании его внутрь в большом количестве клиника отравления развивается быстро. 10 Пострадавший вскоре теряет сознание, возможны судороги, может наступить смерть. Изо рта запах горького миндаля. При менее тяжелых степенях отравлений характерны головокружение, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота, цианоз слизистых оболочек губ и кожи лица. Нитробензол способен также проникать через неповрежденную кожу. Анилин- один из наиболее крупнотоннажных продуктов органического синтеза. Вязкая, бесцветная маслянистая жидкость с характерным запахом. Темнеет на свету. Летуч, пары тяжелее воздуха. Применяется в производстве лекарственных веществ, фотоматериалов, красителей, ракетных топлив. При авариях образует очаг стойкого химического заражения. В парообразном состоянии через кожу проникает также быстро, как через лёгкие, а в жидком состоянии через кожу всасывается в 1000 раз быстрее, причём в организм попадает более 90 % аплицированного вещества. Смертельным считается 1 грамм вещества, причём накожное попадание более опасно, чем пероральное. Нитриты – применяются в производстве красителей, пищевой, текстильной промышленности. Особенностью нитритов является возбуждающее действие на ЦНС и расслабляющее на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов. Нитриты вызывают смешанный тип гипоксии - гемический и циркуляторный. Отравление гемолитическими ядами. Отравляющие вещества, способные разрушать эритроциты, вызывая внутрисосудистый гемолиз, называют гемолитическими ядами или гемолитиками. Существует группа веществ, которые проявляют свою способность к гемолизу только при наличии определённой врождённой патологии, другие же вызывают иммунные гемолитические анемии. Наибольшее значение и опасность представляет группа гемолитиков, которые вызывают гемолиз у всех отравленных (в определённой дозе). Вещества, вызывающие гемолиз: анилин, арсин, бензол, динитробензол, гидрохинон, нитраты, нитриты, нитробензол, толуол, тринитротолуол, фенол, хлорат калия (натрия), хлороформ, яды змей (кобра). Следует подчеркнуть, что для многих представителей гемолитиков способность разрушать эритроциты, не является единственным механизмом действия яда. Сам гемоглобин, попадая в плазму крови, не теряет способности связывать, переносить и отдавать кислород тканям. Поэтому в первые часы после острого воздействия яда клиническая картина гипоксии практически не выражена. Вместе с тем, гемолиз сопровождается (патогенез): 11 - нарушением коллоидно-осмотических свойств крови (содержание белка возрастает с 7 % до 20%), что нарушает её реологические свойства; - затрудняется диссоциация оксигемоглобина в тканях из-за снижения концентрации основного биорегулятора сродства кислорода к гемоглобину 2,3-дифосфоглицерата; - ускоренным разрушением гемоглобина. Так, в эритроцитах гемоглобин сохраняется около 100 дней, т. е. весь период жизни клетки . При тяжёлом отравлении уровень гемоглобина составляет менее 30 % от нормы ; - свободно циркулирующий в крови гемоглобин оказывает мощное гистотоксическое действие на почечную ткань, что приводит к острой почечной недостаточности, а в тяжёлых случаях – уремии и смерти через несколько дней. Наибольшее значение с позиции возможных массовых поражений, представляет мышьяковистый водород. Мышьковистый водород (Арсин)- бесцветный газ, практически без запаха. Широко используется в производстве анилиновых красителей бензидина и т. д.; выделяется как побочный продукт при травлении кислотами металлов, содержащих примеси мышьяка, зарядке аккумуляторных батарей, содержится в некоторых инсектицидах. Путь поступления – только ингаляционный. Не оказывает местного раздражающего действия, период контакта может остаться незамеченным. Клиника имеет скрытый период – в легких случаях до 24 часов, в тяжелых – 30-60 минут. Первые симптомы- сильная головная боль, слабость, тошнота, жажда, озноб. Через 6-24 часа- желтушность или цианоз кожных покровов и слизистых, гемоглобинурия. Спустя 3-4 дня после отравления – ОПН, которая имеет решающее значение в исходе отравления. Антидотов от данного токсиканта нет. Особенностью лечения является раннее и максимально полное удаление свободно циркулирующего гемоглобина из плазмы крови. Химические вещества, нарушающие тканевые процессы биоэнергетики. Данная группа делится по механизму действия на две подгруппы: -Ингибиторы цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), - ингибиторы цепи дыхательных ферментов. Из числа ингибиторов цикла Кребса наибольший интерес представляют фторорганические соединения, являющиеся необходимым элементом для широкомасштабного производства пластмасс, красителей, хладагентов, пестицидов, смазочных материалов и т. д. Наиболее токсичным представителем является фторуксусная кислота. 12 Фторуксусная кислота является почти идеальным диверсионным ядом. Кристаллическое вещество, хорошо растворимое в воде, стойкое при кипячении, органолептически не определяется, затруднено её физико- аналитическое обнаружение, имеет скрытый период действия (0,5-6 часов). Клиника после скрытого периода развивается довольно бурно – вначале появляется тошнота, боли в животе, затем - оглушенность, чувство страха, выраженная одышка, потеря сознания, тонико- клонические судороги. Смерть наступает от остановки дыхания и нарушения сердечной деятельности. Специфические антидоты не разработаны. Ингибиторы цепи дыхательных ферментов. Суть биологического окисления в тканях заключается в отщеплении атома водорода от окисляемых молекул и перенос его в форме протонов и электронов по цепи дыхательных ферментов на кислород. Вещества, обладающие сродством к любому из дыхательных ферментов, способны блокировать всю систему биологического окисления и вызывать тканевую гипоксию. К ингибиторам цепи дыхательных ферментов относятся синильная кислота и её производные, а также сульфиды (сероводород) и азиды (азид натрия). Наиболее токсичный представитель группы – синильная кислотабесцветная прозрачная жидкость с запахом горького миндаля, нестойкое ОВ (летом на местности 20-30 минут), хорошо сорбируется пористыми материалами. Синильная кислота и цианиды вступают во взаимодействие с серой с образованием нетоксичных роданидов, а при взаимодействии с альдегидами и кетонами образует малотоксичные соединения. Эти две реакции лежат в основе детоксикации яда. Синильная кислота и её соли, растворенные в крови,достигают тканей, где вступают во взаимодействие с трёхвалентной формой железа цитохромоксидазы. Соединившись с цианидом, цитохромоксидаза утрачивает способность переносить электроны на молекулярный кислород. Вследствие выхода из строя конечного звена окисления, блокируется вся дыхательная цепь и развивается тканевая гипоксия. Кислород доставляется к тканям в достаточном количестве с артериальной кровью, но ими не усваивается и переходит в неизменном виде в венозное русло. Клиника отравления цианидами: 1. Молниеносная форма, 2. Замедленная форма (лёгкой, средней, тяжелой степени). При действии цианидов в высоких концентрациях или в больших дозах развивается молниеносная форма отравления. 13 Пострадавший теряет сознание, развиваются судороги, АД после кратковременного подъёма падает. Через несколько минут останавливается дыхание, а затем наступает остановка сердечной деятельности. В относительно невысоких концентрациях синильная кислота приводит к развитию интоксикации замедленной формы течения, в которой выделяют поражения лёгкой , средней , тяжёлой степени. Поражения лёгкой степени характеризуются в основном субъективными ощущениями : запах горького миндаля, металлический привкус во рту, чувство горечи , саднение во рту и за грудиной , слабость. После надевания противогаза или выхода из отравленной атмосферы синильная кислота быстро обезвреживается в организме, и через несколько минут все эти симптомы исчезают. Поражение средней степени характеризуется выраженными явлениями тканевого кислородного голодания. При этом наряду с вышеописанными симптомами появляются головная боль, шум в ушах, биение височных артерий, тошнота, рвота. Появляются одышка, боли в области сердца, затруднение речи, небольшое слюнотечение, брадикардия, мышечная слабость . Слизистые оболочки и лицо приобретают розовую окраску. Часто наблюдаются возбуждение и страх смерти вследствие резкой одышки. С прекращением поступления яда в организм симптомы отравления относительно быстро ( через 30-60 минут ) ослабевают и ещё в течение 1-3 суток остаются ощущения общей слабости, разбитости , головные боли, лёгкое нарушение походки , боли в области сердца. При поражении тяжёлой степени выделяют четыре периода: Период начальных проявлений характеризуется лёгким раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз, неприятным горько-жгучим вкусом и жжением во рту. Ощущается запах горького миндаля. Наблюдается слюнотечение, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, боль в области сердца , тахикардия , тахипноэ. Возникают чувство страха смерти, слабость, нарушение координации движений. Диспноэтический период характеризуется развитием мучительной одышки. Дыхание частое, глубокое, ритмичное. Затем оно становится неправильным: с коротким вдохом и длинным выдохом. Затем усиливается слабость, дыхание резко угнетено. Наблюдается выраженная брадикардия, мидриаз , экзофтальм, рвота. Кожные покровы и слизистые оболочки приобретают розовую окраску. Период развития судорог характеризуется судорогами клоникотонического характера с преобладанием тонического компонента. Сознание отсутствует, дыхание редкое, затрудненное ( короткий вдох и длинный выдох ), признаки цианоза отсутствуют. Кожа и слизистые оболочки розовые, пульс замедлен, аритмичен. 14 Корнеальный, зрачковый и другие рефлексы снижены. Тонус мышц значительно повышен. Паралитический период характеризуется полной потерей чувствительности, исчезновением рефлексов, расслаблением мышц, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Дыхание редкое, поверхностное. АД падает, пульс частый, аритмичный, слабого наполнения. Затем наступает остановка дыхания, а через 4-6 минут останавливается сердце. Окраска кожи и слизистых розовая. Температура тела снижена. Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования. Динитроортокрезол применяется для органического синтеза в производстве красителей, взрывчатых веществ, инсектицидов, фунгицидов, гербицидов. Это светло-желтое кристаллическое вещество. Растворяется в воде. В окружающей среде сохраняется в течение месяца. Не гидролизуется, обладает малой летучестью , которая при повышении температуры возрастает. Агрессивное состояние- пар, аэрозоль. В организм поступает ингаляционно и через неповрежденную кожу. Динитроортокрезол обладает политропным действием, но не вызывает метгемоглобинемию, а влияет на обмен веществ через разобщение процессов окислительного фосфорилирования. В результате резко усиливаются процессы окисления, что сопровождается увеличением образования энергии посредством гликолиза и сильным повышением температуры тела. Клиника поражения. Лёгкие и средние формы отравления динитроортокрезолом развиваются спустя несколько часов и замедленно. Признаки отравления – прогрессирующее недомогание, сонливость, звон в ушах, слабость, утомляемость, чувство стеснения в груди, тахикардия до 120-140 ударов в минуту, обильный пот, повышение температуры тела до 40 градусов и выше. В тяжёлых случаях – одышка, цианоз, сердечная недостаточность, судороги, потеря сознания. Смерть наступает при явлениях отёка мозга и лёгких. Специфические противоядия отсутствуют. Антидотная и симтоматическая терапия. Поражения цианидами. По механизму действия антидоты делятся на две группы: 1. Метгемоглобинобразующие ( антициан, амилнитрит , нитрит натрия, 4- ДАМФ ); 15 2. Вещества , непосредственно связывающие CN- группу (тиосульфат натрия , глюкоза , гидрооксикобаламин и др.). Группа метгемоглобинобразователей. Метгемоглобинобразователи окисляют железо гемоглобина, превращая его в метгемоглобин , содержащий трёхвалентное железо, который способен конкурировать с цитохромоксидазой за циангруппу. Но образованный комплекс циан-метгемоглобин соединение непрочное. Через 1,5 часа этот комплекс начинает распадаться с образованием гемоглобина и цианида, поэтому возможен рецедив интоксикации. Кроме того, следует учитывать, что метгемоглобин не может служить переносчиком кислорода , поэтому с лечебной целью допускается содержание его в крови не более 30 %, чтобы избежать развитие гемической гипоксии . Ещё один недостаток у нитросоединений – они оказывают резкое сосудорасширяющее действие и в случае передозировки могут вызвать резкое снижение АД (нитритный шок). Амилнитрит выпускается в ампулах с оплёткой по 1 мл, используется ингаляционно. Для этого лёгким нажатием раздавить тонкий конец ампулы и поднести к носу больного, а в отравленной атмосфере ампулу вложить под маску противогаза. Он оказывает кратковременное действие, поэтому через 10-12 минут его дают повторно (до 3-5 раз не допуская коллапса). Нитрит натрия свежеприготовленный 1 % раствор можно вводить внутривенно в дозе 10-20 мл медленно (в течение 3-5 минут), не допуская развития нитритного шока. 4- ДАМФ выпускается в ампулах в виде 15% раствора, вводится внутривенно из расчёта 3-4 мг/ кг массы больного в смеси с раствором глюкозы. Не вызывает развитие коллапса. Антициан выпускается в ампулах по 1 мл 20 % раствора. Вводится внутримышечно из расчёта 3,5 мг/кг массы больного (1 мг 20 % раствора на 60 кг). В стационаре вводят внутривенно из расчёта 0,75 мл 20 % раствора на 60 кг массы тела, разводят в 10 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы (или в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия)- 3 мл в минуту. При тяжёлых отравлениях допускается повторное введение препарата внутривенно через 30 минут по 0,75 мл или внутримышечно по 1 мл через 1 час после первого введения. При подкожном введении возможно возникновение некроза в месте введения антициана. Препараты, непосредственно связывающие CN- группу. Из второй группы наиболее эффективным считается тиосульфат натрия. Выпускается в ампулах по 20-50 мл 30 % раствора, вводится внутривенно в дозе 20-50 мл. В организме от тиосульфата отщепляется атом серы, который соединяется с цианидом и образуется неядовитое нестойкое соединение роданид. 16 Глюкоза связывается с цианидами своей альдегидной группой с образованием малотоксичного вещества. Вводится внутривенно по 10-20 мл 20-40 % раствора самостоятельно или в смеси с антицианом. В качестве антидота при поражениях синильной кислотой может использоваться гидроксикобаламин благодаря способности циангруппы образовывать с тяжёлыми металлами (железо, кобальт, золото и др.) комплексные соединения. Используют в качестве антидота соединение кобальта (Со ЭДТА ), относящееся к группе комплексонов. Вводят его внутривенно в дозе 4-5 мг/кг массы тела (10-20 мл 15 % раствора ), очень медленно, так как он может вызвать гипертензию, удушье, отёк и т. д. Симтоматическая терапия : - искусственная вентиляция лёгких в паралитической стадии; - сердечно-сосудистые средства (коргликон , кордиамин); - дыхательные аналептики (цититон , лобелин); - противосудорожные средства (феназепам , седуксен); - при брадикардии – атропин; - оксигенотерапия. Терапия поражений монооксидом углерода (СО): - оксигенотерапия; - применение карбогена (смесь 5-7 % углекислого газа с кислородом); - при коллапсе – норадреналин или мезатон с глюкозой; дыхательные аналептики; раннее назначение антибиотиков; витамина В1; введение цитохрома С. Профилактика поражений. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации . Синильная кислота. Первая медицинская помощь (в очаге поражения ): - надеть противогаз; - раздавить ампулу с амилнитритом и заложить под маску противогаза или ввести в/м антициан; - при резком нарушении и остановке дыхания – искусственное дыхание; - эвакуация из очага. Доврачебная помощь: - повторное введение антидотов; - искусственная вентиляция лёгких и ингаляция кислорода; - кордиамин, мезатон, коргликон, норадреналин, адреналин. Первая врачебная помощь: - введение антициана или хромосмона, а затем тиосульфата натрия; 17 - дыхательные аналептики; - сердечно-сосудистые средства; - искусственное дыхание; - оксигенотерапия. Квалифицированная медицинская помощь: - повторное введение хромосмона и тиосульфата натрия; - введение сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков; - реанимационные мероприятия по показаниям. Окись углерода. Первая медицинская помощь: - вынос пострадавшего из заражённой атмосферы или надевание противогаза с гопкалитовым патроном; - искусственное дыхание по показаниям; - согревание, применение рефлекторных раздражителей. Доврачебная помощь: - мероприятия первой медицинской помощи; - по показаниям сердечно-сосудистые средства; - оксигенотерапия. Первая врачебная помощь: - оксигенотерапия; - сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики; - при коллапсе мезатон, эфедрин; - при судорогах феназепам, седуксен; - глюкоза с аскорбиновой кислотой в/в; - покой, тепло. Квалифицированная медицинская помощь: - оксигенотерапия, оксигенобаротерапия, ИВЛ; - сердечно-сосудистые средства; - введение витаминов группы В, С, кокарбоксилазы; - введение антибиотиков. Первая медицинская и доврачебная помощь при отравлениях нитробензолом, сероводородом, акрилнитрилом и динитрокрезолом включает в себя следующие мероприятия: - надеть противогаз; - эвакуация пострадавшего из зоны поражения; - при попадании на кожу промыть водой с мылом; - промыть глаза водой или 2 % раствором соды; - покой, тепло; - при поражении сероводородом, акрилонитрилом вдыхание амилнитрита. Первая врачебная, квалифицированная медицинская помощь при отравлениях акрилнитрилом, нитробензолом и сероводородом такие же, 18 как при отравлении цианидами. Однако при поражении сероводородом дополнительно проводят следующие мероприятия: - закапывание в глаза 1-3 % новокаина или дикаина; - ингаляции щелочные, гидрокортизона, антибиотиков; - при выраженном возбуждении- реланиум, аминазин, феназепем. Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь при отравлениях динитроортокрезолом включает в себя мероприятия: - полная санитарная обработка (жаропонижающие средства неэффективны); - дегидратационная терапия; - антиоксиданты (масляный раствор витамина Е 2 мл 3 раза в сутки в/м); - коррекция кислотно-щелочного равновесия; - в/м введение витаминов В1 – 6 % раствор 4-6 мл, В6 – 5 % раствор 4-6 мл, С-5 % раствор 10 мл в сутки; - при возбуждении и судорогах феназепем; - при тяжелом состоянии гемодиализ; - при сердечно-сосудистой недостаточности и нарушении дыхания оксигенотерапия, коргликон, кордиамин, камфора; - в/в введение 30 % раствора тиосульфата натрия 30 мл; - при пероральном отравлении – промывание желудка 5 % раствором соды с добавлением активированного угля, солевые слабительные; - симптоматическая терапия. 8. Контроль результатов усвоения темы. 9. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки: 9.5. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки; 9.6. Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия; 9.7. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия; 9.8. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза; 9.9. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания. 19 20