На правах рукописи САРИЕВА ЭЛЛИНА МЕРАБОВНА КЛИНИКО

На правах рукописи
САРИЕВА ЭЛЛИНА МЕРАБОВНА
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
И ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ
14.01.08 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Калмыкова Ангелина Станиславовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Федько Наталья Александровна
доктор медицинских наук, профессор
Шадрин Сергей Александрович
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный
медицинский университет» Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Защита состоится « 6 » февраля 2012 г. в 12.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской
государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_____» ___________________ 2011 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
Д 208.098.01, доктор
медицинских наук, профессор
А.С. Калмыкова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) во
всем мире является одним из важнейших факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и смертности не только у взрослых пациентов,
но и у детей (Оганов Р.Г. и соавт., 2010;WangW., 2006; Messerli F.H.,
2007). Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что истоки артериальной
гипертензии находятся в детском и подростковом возрасте, когда формируются основные механизмы регуляции деятельности сердечно - сосудистой системы (Александров А.А., 2004).
Распространенность АГ среди детей и подростков по данным отечественных авторов варьирует от 2,4% до 18,2% (Долгих В.В., 2007; Садыкова Д.И. и соавт., 2010), по результатам зарубежных исследователей от 0,7% до 33,0% (Calcaterra V. еt al., 2007; Malki K.H. et al., 2008).Столь
высокая частота повышенного артериального давления (АД) среди детей
и подростков, когда формируются и основные факторы риска артериальной гипертензии, делает проблему их выявления особенно актуальной
(Дунаева М. П., 2008; Ровда Ю.И., 2010; Malki K.H. et al., 2008).
Эссенциальная артериальная гипертония формируется при участии
сложных взаимодействий метаболических, нейрофизиологических и
нейрогуморальных факторов, проявляющихся нарушениями обменного
характера, которые приводят к изменениям функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. В подростковом возрасте выявление
подобных нарушений особенно актуально, поскольку именно этот период
жизни сопровождается мощной гормональной перестройки организма
подростка (Батюшин М.М. и соавт., 2004; Calcaterra V. еt al., 2007; Falkner
B., 2002; Boytsov S., et al., 2005; Calcaterra V. еt al., 2008).
В настоящее время большое внимание уделяется определению факторов, способствующих развитию и прогрессированию эссенциальной артериальной гипертензии, выявлению взаимосвязей между длительностью и
тяжестью течения артериальной гипертензии и степенью выраженности
метаболических нарушений (Кобалава Ж.Д., 2002; Couch S.C., 2005). Однако до настоящего времени сведения об обменных нарушениях у детей и
подростков при эссенциальной гипертонии и их связи с изменениями сердечно-сосудистой регуляции, суточного ритма артериального давления и
состоянием миокарда противоречивы (Berenson G.S., 2002; Zimmet P. еt
al., 2007). Не достаточно разработаны четкие диагностические критерии,
позволяющие спрогнозировать развитие и формирование эссенциальной
АГ у подростков с эпизодами повышения АД (Ровда Ю.И., 2010; Плотникова И.В. и соавт., 2008; A. Ghosh, 2007). Последующие исследования в
данном направлении позволят углубить представления о причинах эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков, точнее прогно-
3
зировать риск развития АГ во взрослой жизни, разрабатывать возможные
наиболее ранние пути коррекции метаболических нарушений.
Цель
исследования:
на
основе
комплексного
клиникоинструментального исследования установить частоту встречаемости,
определить факторы риска формирования, особенности центральной гемодинамики, липидного обмена при артериальной гипертензии у подростков г. Ставрополя.
Задачи исследования:
1.Установить частоту встречаемости эссенциальной артериальной гипертензии у подростков г. Ставрополя.
2. Определить факторы риска и оценить их влияние на формирование
различных форм артериальной гипертензии у подростков.
3. Установить особенности центральной гемодинамики у подростков с
различными формами артериальной гипертензии.
4. Изучить особенности липидного обмена у подростков с артериальной гипертензией.
5. Изучить прогностическую значимость показателей центральной гемодинамики, липидного обмена в определении риска развития артериальной гипертензии у подростков.
Научная новизна работы. Впервые среди подростков г. Ставрополя
получены данные о частоте встречаемости основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Определена частота встречаемости основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у
подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на разных этапах
ее становления.
Установлено, что наиболее значимые факторы риска стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте – это отягощенная
наследственность по гипертонической болезни, патология беременности
и родов, малый вес при рождении, родовая травма шейного отдела позвоночника, избыточная масса тела и курение.
При исследовании показателей центральной гемодинамики у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией впервые установлены увеличения стандартных показателей УО, МО, СИ, общего и удельного периферического сопротивления сосудов, которые можно считать
ранними признаками напряжения функциональных возможностей сердца
и сосудов.
Получены новые данные о липидном обмене при эссенциальной АГ у
подростков г. Ставрополя. При стабильной артериальной гипертензии
определяется более высокий уровень триглицеридов, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, атерогенного индекса по сравнению с
подростками, не имеющими повышенного артериального давления.
4
Значительный вклад в формирование компонентов метаболического
синдрома оказывают факторы риска развития сердечно – сосудистых заболеваний, такие как курение, отягощенная наследственность по гипертонической болезни у родственников первой линии родства.
Впервые изучена информативность отдельных факторов риска, клинико-инструментальных данных и показателей липидного обмена при
артериальной гипертензии и определены наиболее значимые маркеры для
диагностики данной патологии у подростков г. Ставрополя.
Практическая значимость. Разработанный опросник может быть
использован для скрининговой оценки артериальной гипертензии у
подростков в образовательных учреждениях. Полученные сведения об
особенностях течения перинатального периода (патология беременности
и родов, малый вес при рождении, родовая травма шейного отдела позвоночника) подростков с артериальной гипертензией в г. Ставрополе позволят выделить группу риска для проведения превентивных мероприятий по предотвращению развития повышенного артериального давления,
а также определить тактику диспансерного наблюдения.
Выявленные на основе многофакторного анализа наиболее информативные факторы риска формирования артериальной гипертензии имеют
прогностическую направленность и могут быть использованы в практике
работы педиатров амбулаторно-поликлинического звена с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.
Отягощенная наследственность по гипертонической болезни, избыточная масса тела, гиподинамия и курение способствуют формированию
стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.
Сочетание высокого уровня триглицеридов, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, атерогенного индекса с повышенным артериальным давлением является предиктором тяжелой формы артериальной гипертензии у подростков, что важно для проведения адекватных лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Артериальная гипертензия у детей и подростков формируется на
фоне значимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии (отягощенная наследственность, раннее приобщение к курению, употребление
алкогольных напитков, гиподинамия, нерациональное питание).
2. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией установлены повышенные показатели центральной гемодинамики: ударного
и минутного объемов, систолического индекса, общего и удельного периферического сопротивления сосудов, что свидетельствует о снижении
адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.
5
3. Развитие артериальной гипертензии у подростков сопровождается
проатерогенными нарушениями липидного спектра сыворотки крови.
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий сведения о распространенности и причинах развития, о факторах риска, нарушениях липидного обмена и центральной гемодинамики при артериальной гипертензии у подростков.
Лично автором проведено клиническое обследование, дана оценка особенностям центральной гемодинамики и липидного обмена, определена
структура факторов риска формирования эссенциальной артериальной
гипертензии у подростков. Автором лично проведен анализ полученных
результатов на основе статистической обработки, сделаны объективные
выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Результаты
исследования внедрены в практику работы врачей МАУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя,
МАУЗ «Детская поликлиника № 2» г. Ставрополя.
Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического
факультетов ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на ХV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), XIX итоговой научной конференции
молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2011), научно-практической
конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл.-корр.
РАМН профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011).
Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции
кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии,
детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских
болезней № 1, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 193 отечественных и
76 иностранных источника. Работа изложена на 172 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 3 рисунками.
6
Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики
детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной
регистрации 01201065114.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами обследование детей проводилось по многоэтапной программе. На
первом эпидемиологическом этапе было обследовано 1074 ребенка
школьного возраста от 12 до 17 лет, эпизоды повышенного артериального
давления зафиксированы у 555 (51,7%) детей. У 254 из них (126 юношей
и 128 девушек), повышенные цифры АД были выявлены трехкратно с
интервалом 10-14 дней. На втором этапе этим пациентам амбулаторно
было проведено суточное мониторирование АД (СМАД), по результатам
которого были сформированы 2 группы наблюдения в зависимости от
вида гипертензии: дети с ЛАГ (139 человек, 12,9%) и дети с САГ (115
человек, 10,7%). Дети каждой клинико-функциональной группы были
разделены по возрастному признаку - 12-14 лет и 15-17 лет. Помимо
СМАД на первых двух этапах обследование включало оценку физического развития, анамнестических особенностей генеалогической и социальной направленности путем анкетирования детей и родителей, функциональные методы исследования (электрокардиография, реоэнцефалография). На третьем этапе 115 детей (66 мальчиков и 49 девочек) были обследованы в условиях стационара. Помимо общеклинических исследований им проводились биохимические исследования и расчет показателей
гемодинамики.
Математическая обработка материала исследования осуществлялась с
помощью пакета статистических функций табличного процессора
Microsoft Excel. Расчет центильных таблиц физического развития, прогностических таблиц проводился с помощью программного статистического пакета SPSS на персональном компьютере. Для оценки информативности показателей при прогнозе состояния здоровья детей применялась трансгрессия распределений и метод последовательного математического анализа Вальда (1960) с применением формулы Байес (Гублер Е.В.,
1978; Зайцев В.М., 2003).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам скринингового (табл.1) исследования АД частота
встречаемости эпизодов повышенного АД среди школьников г. Ставропо-
7
ля составляла 51,7%. Частота встречаемости ГБХ составляла 28,0%. С
возрастом выявляемость ГБХ в абсолютных значениях уменьшалась, в
группе подростков 15-17 лет эти показатели были наименьшими, достоверно отличаясь у девочек двух возрастных групп (p< 0,05).
Таблица 1
Частота встречаемости повышенного АД у обследованных детей
Группа
наблюдения
Скрининг АД
(n=1074)
ГБХ
(n=301; 28,0%)
ЛАГ
(n= 139; 12,9%)
ст. АГ
(n= 115; 10,7%)
Всего 555
12-14 лет
Мальчики
Девочки
292
237
(27,2%)
(22,0%)
Из них
91
87*
(30,3%)
(28,9%)
35
37
(25,2%)
(26,6%)
31*
13*,**
(27,0%)
(11,3%)
157(28,3%)
137(24,7%)
15-17 лет
Мальчики
Девочки
263
282
(24,5%)
(26,3%)
66
(21,9%)
30
(21,6%)
30*
(26,1%)
126(22,7%)
57*
(18,9%)
37
(26,6%)
41*,**
(35,6%)
135(24,3%)
Примечание: * - достоверность по методу φ между мальчиками и девочками (p< 0,05), ** достоверность различий по методу φ среди двух возрастных групп мальчиков и девочек (p<
0,05).
Частота ЛАГ у подростков составляет 12,9%. В нашем исследовании
распространенность ЛАГ среди детей 12-14 лет была несколько ниже у
мальчиков по сравнению с девочками (p> 0,05). В группе подростков 1517 лет с ЛАГ преобладало количество девочек по сравнению с мальчиками (p>0,05).Дети и подростки со стабильной артериальной гипертензией
составили 10,7%. Повышенное АД у детей 12-14 лет чаще регистрировалось у мальчиков, чем у девочек, что подтверждает литературные данные
о преобладании в популяции среди больных АГ до 50 лет лиц мужского
пола.
У девочек 12-14 лет стабильная АГ встречалась достоверно реже по
сравнению с мальчиками этой возрастной группы (p<0,05) и девочками
15-17 лет (p<0,05), у которых частота встречаемости выражена максимально. Среди девушек 15-17 лет данные величины были больше (p<0,05),
чем у мальчиков.
Полученная динамика повышения АД в зависимости от пола и возраста обосновывает целесообразность профилактики повышенного АД у
мальчиков, начиная с 12 лет, при этом наибольшее внимание в отношении
наблюдения за уровнем АД им следует уделять в возрасте 12-14 лет.
Наличие спонтанного снижения этого показателя у девушек указывает на
целесообразность проведения популяционной профилактики в данной
8
группе после 14 лет, наблюдение за уровнем АД у них следует особенно
внимательно осуществлять в период 15-17 лет.
На формирование АГ у детей и подростков оказывает влияние целый
ряд факторов, в том числе физическое развитие и конституциональнотипологические особенности. В связи с этим нами были проведены антропометрические исследования с дальнейшим анализом уровня физического развития. Сравнение проводилось между обследованными детьми с
повышенным АД (555 человек) и без него (519 человек). В обеих группах преобладал нормостенический тип конституции (табл. 2).
Таблица 2
Распределение детей и подростков по типам конституции (%)
Типы конституции
12-14 лет
15-17 лет
Нормальное АД (n=519)
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
n=135
n=100
n=137
n=147
Астенический
16,7
14,7
12,9
13,7
Нормостенический
63,5
72,7
58,6
62,8
Гиперстенический
16,4
16,0
26,3
26,1
Повышенное АД (n=555)
Мальчики
Девочки
Мальчики
Девочки
n=157
n=137
n=126
n=135
Астенический
25,8**
28,4**
25,1**
27,7**
Нормостенический
37,6**
40,8**
36,4**
33,6**
Гиперстенический
42,1**
25,3*,**
40,2**
37,0
Примечание: * - достоверность по методу φ между мальчиками и девочками (p< 0,05), ** достоверность различий по методу φ среди пациентов с повышенным АД и без него (p<
0,05).
К возрасту 15-17 лет достоверно увеличилось количество пациентов с
гиперстеническим типом конституции (p<0,05) в группе с нормальным
АД. Одновременно преобладающим в группе с повышенным АД также
стал гиперстенический тип конституции.
В зависимости от характера повышения артериального давления практически все показатели физического развития имели тенденцию к повышению от группы детей и подростков с ГБХ к группе с САГ. Показатели
ОГК, индекса Кетле и индекса Варги, характеризующие массу тела, имели
тенденцию к повышению у пациентов с более выраженными формами АГ
– ЛАГ и САГ. Полученные данные отражают преобладание у детей с АГ
во всех возрастных группах брахиморфического типа телосложения. В
возрастном аспекте у девочек и мальчиков 12-14 лет показатели ОГК, индексов Кетле и Варги при САГ достоверно превышали (p<0,05) их значения по сравнению с группой без повышенного АД и группами с ГБХ и
9
ЛАГ (p<0,05). Индекс стении и площадь поверхности не имели достоверных различий в этой возрастной группе (p>0,05). Выявленные тенденции
сохранялись и в возрастной группе 15-17 лет. В этой возрастной группе
подростки с САГ чаще имели умеренную брахиморфию (p<0,05).
Сравнение результатов СМАД у детей и подростков с ЛАГ и САГ обследованных возрастно-половых групп выявило значимое увеличение
показателей уровня САД при САГ по отношению к нормативам и показателям в группе с ЛАГ во все временные интервалы (p<0,05). Средние значения САД за сутки были достоверно выше у пациентов с САГ по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ЛАГ. При анализе разницы средних цифр ДАД достоверное повышение показателей в группе с
САГ выявляется только для суточных и ночных показателей ДАД по отношению к нормативным (p<0,05) без таковых различий по отношению к
группе с ЛАГ (p>0,05). В группе с ЛАГ показатели САД и ДАД, существенно не отличаясь от нормативных (p>0,05), во всех временных интервалах находились в их пределах верхней границы.
В группе пациентов с САГ помимо значимого увеличения разницы
средних цифр САД и ДАД, выявлялась клинически значимая разница
средних значений, как пульсового (p<0,05), так и среднего гемодинамического АД (p<0,05) во всех временных интервалах. В этой группе достоверно выше дневное пульсовое АД (p<0,05), суточное и дневное гемодинамическое АД (p<0,05). У пациентов с ЛАГ во все временные интервалы
выявлялся только значимый прирост среднего дневного гемодинамического АД по отношению к нормативным показателям (p<0,05).
Суточный индекс в группе с ЛАГ определялся как преимущественно
оптимальный, по величине СИ дети и подростки этой группы относились
к суточному профилю «dippers» при соответствии СИ 10-20%. В группе с
САГ соотношение и значения суточного индекса САД и ДАД характерны
для суточного профиля «non-dippers». При этом достоверной разницы по
показателям СИ между детьми и подростками двух обследованных групп
не выявлялось (p > 0,05).
В процентном отношении нормальный циркадный биоритм САД
(«dippers») в группе с ЛАГ имели 62,97%, в группе с САГ – 38,9%
(р<0,05) пациентов. Ригидный ритм АД и недостаточное ночное снижение
в течение суток («non-dippers»), выявлялись у 29,8% детей и подростков с
ЛАГ и 35,4% - с САГ (p>0,05). Дети и подростки с избыточным снижением САД и ДАД во время ночного сна - «over-dippers» - составляли в двух
обследованных группах значительно меньшее количество, 5,3% и 12,8%
пациентов соответственно (p>0,05). Пациенты с суточным профилем
«night-peakers», отражающим максимально выраженные нарушения суточного ритма как САД, так и ДАД существенно преобладали в группе с
10
САГ, составляя 12,8% против 2,0% в группе с ЛАГ (р<0,05). Выявленные
более грубые отклонения у пациентов с САГ могут свидетельствовать о
нарушении прессорных и депрессорных механизмов и десинхронизации
суточных ритмов артериального давления. У пациентов с САГ выявлено
статистически значимое повышение показателей скорости утреннего
подъема АД как для САД (р<0,05), так и для ДАД (p<0,05), что свидетельствует о наличие повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Анализ показателей СМАД (табл. 3) в зависимости от возраста и пола
подростков с разными видами гипертензии выявил достоверно более высокие показатели суточного САД между мальчиками и девочками в возрасте 15-17 лет в обеих обследованных группах (р< 0,05). При этом значения ДАД достоверно не отличались (p>0,05). В зависимости от пола в
группе с САГ у юношей 15-17 лет достоверно выше показатели ИВ САД
(р<0,05), СИ САД (р<0,05) и СНС САД (р<0,05).У девушек с САГ достоверно выше показатель СО САД в группе с ЛАГ (р<0,05). Других значимых различий показателей СМАД в зависимости от возраста и пола детей
и подростков сравниваемых групп не выявляется (p>0,05).Проведенный
анализ показателей СМАД свидетельствует о наличии существенных различий у обследованных детей и подростков сравниваемых групп в зависимости от возраста, пола и типа гипертензии. Достаточно логичным
представляется тот факт, что все выявленные нарушения суточного ритма
усугубляются с возрастом и более выражены у подростков с САГ.
Для оценки функциональных особенностей ССС, неразрывно связанных с формированием АД проведено ЭКГ-исследование, которое выявило
изменения у 29,2% детей и подростков с ЛАГ, в группе с САГ изменения
на ЭКГ обнаружены у 55,6% пациентов. Чаще других на ЭКГ диагностированы нарушения образования импульса, проводимости и процессов реполяризации, которые у пациентов с САГ встречаются достоверно чаще,
чем в группе пациентов с ЛАГ (р< 0,05). Достоверные различия в частоте
встречаемости выявлены для нарушений проводимости, в том числе неполной блокады правой ножки пучка Гиса (p > 0,05).
Таким образом, можно отметить, что в двух обследованных группах
детей и подростков с АГ патологические изменения на ЭКГ в своём
большинстве носят функциональный характер в виде нарушения образования импульса (синусовая аритмия), нарушения проводимости (неполная
блокада правой ножки пучка Гиса), и нарушения процессов реполяризации миокарда.
Среди других изменений ЭКГ наиболее информативными оказались
признаки увеличения левого желудочка у пациентов с САГ, преобладающие у мальчиков обеих возрастных групп и практически отсутствующие в
11
группе с ЛАГ (р< 0,05). Ранние признаки гипертрофии левого желудочка
являются одним из прогностически неблагоприятных ЭКГ-признаков на
фоне имеющейся АГ у детей и подростков с САГ. Тем более неблагоприятным (с учетом общей тенденции к большей частоте в популяции АГ у
лиц мужского пола) представляется раннее появление данного признака у
мальчиков с возраста 12-14 лет.
Таблица 3
Показатели суточного мониторирования АД у детей и подростков
с АГ в зависимости от пола и возраста (M± m)
Показатели
СМАД
(мм рт.
ст.)
САД
сутки
ДАД
сутки
ПАД
сутки
Среднее
АД сутки
ИВ
САД
ЛАГ(n = 139)
12-14 лет
15-17 лет
(n = 72)
(n = 67)
М
Д
М
Д
САГ (n = 115)
12-14 лет
15-17 лет
(n = 44)
(n = 71)
М
Д
М
Д
117,43
± 1,78
71,71 ±
1,19
47,52 ±
1,82
82,70 ±
1,26
45,25 ±
1,97
115,73
±1,25
68,58±
1,52
45,64±
1,27
80,55±
1,30
43,28±
1,63
121,54
±1,62*
72,93±
1,40
50,24±
1,07
83,92±
1,19
44,81±
1,16**
112,65
±1,13*
73,70±
1,37
45,90±
1,65
82,49±
1,64
45,88±
1,72
124,54
± 1,46
78,59 ±
1,36
50,75 ±
1,51
85,27 ±
1,21
50,57 ±
1,49
125,84
±1,50
75,23±
1,61
46,55±
1,32
82,96±
1,50
48,53±
1,28
130,67
±1,33*
79,44±
1,27
54,38±
1,47
87,73±
1,40
55,36 ±
1,55**
122,78
±1,42*
78,58±
1,90
48,15±
1,18
85,10±
1,85
50,18±
1,18
25,83 ±
1,44
25,41±
1,76
24,15±
1,19
25,34±
1,27
29,28 ±
1,38
25,51±
1,60
27,52±
1,46
26,11±
1,35
сутки
ИВ
ДАД
сутки
СИСАД
10,30 ± 11,92±
9,73±
12,03±
14,40 ±
13,70±
19,55±
15,79±
0,67
0,74
0,55**
0,48
0,61
0,63
0,21**
0,72
СИДАД 15,45 ± 11,58±
14,50±
13,80±
18,75 ±
15,45±
17,23±
15,12±
0,30
0,64
0,51
0,16
0,46
0,28
0,36
0,54
СО
13,98 ± 9,55±
13,01±
13,16±
15,84 ±
19,45±
15,60±
16,32±
САД
0,82
0,49**
0,53
0,53
0,27
0,30**
0,61
0,26
СО
12,15 ± 10,23±
12,19±
12,85±
14,23 ±
13,15±
15,35±
14,74±
ДАД
0,40
0,64
0,42
0,58
0,37
0,25
0,38
0,16
СУП
11,25 ± 11,05±
10,99±
11,85±
14,73 ±
13,61±
13,63±
12,95±
САД,
0,95
0,52
0,68
0,45
0,53
0,28
0,55
0,36
СНС
11,70 ± 12,80±
8,24±
11,71±
12,82 ±
13,50±
17,85±
13,42±
САД, % 0,92
0,27
0,77**
0,54
0,54
0,45
0,69**
0,47
Примечание: М – мальчики, Д – девочки; ПАД – пульсовое АД; ИВ – индекс времени; СИ –
суточный индекс; СО - стандартное отклонение; СУП – скорость утреннего подъема; СНС –
скорость ночного снижения;* - достоверность различий между девочками и мальчиками
одного возраста каждой из двух обследованных групп (р 0,05);** - достоверность различий
между девочками или мальчиками двух обследованных групп (р 0,05).
Изменения показателей РЭГ той или иной степени имеют большинство подростков обследуемых групп, существенно преобладая среди па-
12
циентов с САГ (р< 0,05). У подростков обеих групп преобладают функциональные изменения в виде неустойчивости сосудистого тонуса основных
гемодинамических бассейнов головного мозга независимо от вида АГ.
Наиболее типичны для подростков с ЛАГ изменения мозговой гемодинамики в виде увеличения реографического индекса в бассейне внутренней
сонной артерии по сравнению с областью вертебральной зоны (р< 0,05),
при этом систоло-диастолический показатель достоверно ниже в бассейне
внутренней сонной артерии (р<0,05). У подростков с САГ изменения более многочисленны, в области вертебральной зоны достоверно выше нормы показатели РИ (р<0,05) и ДИ (р<0,05), в бассейне внутренней сонной
артерии достоверно увеличены показатели ДИ (р<0,05) и СДП (р<0,05), в
двух отведениях преобладает выраженная асимметрия гемодинамики полушарий при сравнении правой и левой половин мозга (р<0,05).
Таким образом, результаты исследования церебральной гемодинамики
показывают тотальное преобладание множественных и разнонаправленных изменений правой и левой областей головного мозга как в бассейне
вертебро-базилярных, так и внутренних сонных артерий у подростков
двух обследуемых групп. Разнонаправленность изменений отражается в
сочетании нарушений в виде признаков снижения пульсового кровенаполнения, повышения кровенаполнения магистральных сосудов, повышения периферического сопротивления, затруднения или облегчения венозного оттока. Более многочисленные и статистически значимые изменения
цифровых параметров состояния кровообращения в зоне головного мозга
у подростков с САГ могут быть отражением стойкой дисфункции сосудистого тонуса как в области артериол, так и венул.
Выявленные изменения, характеризующие интенсивность артериального и венозного кровотока, чередование повышенного, сниженного и
нормального тонуса сосудов по коэффициенту асимметрии зачастую
предшествуют клинической картине и не сопровождаются отчетливыми
жалобами, что, возможно, свидетельствует о приоритетности нарушений
мозговой гемодинамики при формировании любого вида АГ. Высокая
распространенность повышения АД, функциональные изменения сердца и
сосудов головного мозга на фоне многочисленность субъективных жалоб
являются показанием для дальнейшего углубленного исследования детей
и подростков с целью поиска возможностей прогнозирования риска развития АГ.
Состояние внутрисердечной гемодинамики в обследуемых группах
оценивалось с помощью эхокардиографии. В качестве контроля использовались показатели 60 детей и подростков того же возраста, у которых АД
соответствовало региональным нормативам. При изучении параметров
центральной гемодинамики по показателям УО и ППС у детей и подрост-
13
ков с САГ чаще по сравнению с контрольной группой определялся гиперкинетический тип кровообращения (р<0,05), реже эукинетический тип
(р<0,05). Преобладание частоты гиперкинетического типа кровообращения в группе с САГ не противоречит данным большинства исследователей. Возможно, значительную частоту и эукинетического типа гемодинамики у пациентов с САГ можно объяснить сохранением баланса между
прессорными и депрессорными системами, регулирующими гемодинамику, а также большими компенсаторными возможностями подросткового
организма.
Оценка показателей центральной гемодинамики выявила, что подростков с САГ стандартные показатели систолической функции левого желудочка существенно выше таковых в контрольной группе. Достоверно выше показатели, характеризующие тонус миокарда: ударный (р<0,05), минутный объемы (р<0,05) и среднее динамическое давление (р<0,05), показатели общего (р<0,05), удельного периферического (р<0,05) сопротивления сосудов и систолического индекса (р<0,05). В группе с САГ сочетанное увеличение УО, МО и СИ встречается достоверно чаще (р<0,05), также как и сочетанное увеличение ПСС и УПСС (р<0,05).Фракции выброса
и укорочения находятся у подростков с САГ в пределах возрастной нормы, однако если фракция укорочения у них не отличается от значений
контрольной группы (р>0,05), то фракция выброса достоверно выше
(р<0,05). Отмечающаяся тенденция к увеличению КДО левого желудочка
в совокупности с увеличением СИ, превышающего соответствующие показатели в группе сравнения (р<0,05), свидетельствуют о наличии формирующейся гиперфункции миокарда.
В зависимости от возраста у пациентов с САГ 12-14 лет при сопоставлении с группой сравнения такого же возраста достоверно отличаются в
сторону увеличения СДД (р<0,05), ударный (р<0,05) и минутный объемы
(р<0,05), систолический индекс (р<0,05). В этой группе также достоверно
выше показатели общего (р<0,05) и удельного (р<0,05) периферического
сопротивления сосудов.
У подростков 15-17 лет с САГ остаются неизменно повышенными по
отношению к группе сравнения стандартные показатели систолической
функции левого желудочка - среднее динамическое давление (р< 0,05),
ударный (р<0,05) и минутный (р<0,05) объемы, что является свидетельством повышенной функции левого желудочка. Аналогично достоверно
увеличены показатели общего (р<0,05) и удельного (р<0,05) периферического сопротивления сосудов, систолический индекс ( р<0,05). Помимо
фракции укорочения, которая достоверно выше контрольных значений
уже у детей 12-14 лет, в данной возрастной группе достоверно выше и
фракция выброса (р<0,05). Увеличение фракции выброса и фракции уко-
14
рочения у пациентов с САГ отражает напряжение системы кровообращения за счет повышения сократительной способности миокарда в неблагоприятных условиях повышенного артериального давления. Полученные
результаты можно расценивать как свидетельство снижения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы за счет сдвигов в динамике и энергетики сердечного сокращения.
Выявленные у пациентов с САГ достоверно увеличенные показатели
геометрии левого желудочка, позволяющие оценить наличие гипертрофии
отделов сердца, в том числе конечные диастолические размер (р<0,05) и
объем (р<0,05) левого желудочка, показатели толщины задней стенки левых предсердия (р<0,05) и желудочка (р<0,05) свидетельствуют о формировании начальных признаков ремоделирования сердечно-сосудистой
системы, что сказывается в первую очередь на процессе расслабления
миокарда и ведет к развитию диастолической дисфункции левого желудочка. Увеличение относительных величин: индекса массы миокарда левого желудочка (р<0,05) и относительная толщина стенок левого желудочка (р<0,05), согласуется с увеличением абсолютных величин. Это позволяет говорить о наличии признаков гипертрофии и гиперфункции различных отделов сердца, которые к 12-14 годам начинают, а к 15-17 годам
формируются окончательно у подростков с САГ.
Отсутствие достоверных отличий (р>0,05) конечных систолических
размера и объема левого желудочка, диаметра корня аорты и толщины
межжелудочковой перегородки, возможно, связано с более поздними
морфологическими проявлениями формирующейся гиперфункции, к которым относится увеличение толщины межжелудочковой перегородки и
объемы камер сердца. Принципиальных половых различий показателей
гемодинамики среди обследованных детей и подростков с САГ в двух
возрастных группах не выявлено (р> 0,05), что может быть обусловлено
достаточно широким диапазоном показателей их физического развития в
пре- и пубертатном периодах.
В настоящее время бесспорным является факт наличия дислипопротеидемии у пациентов с артериальной гипертензией, как среди взрослого
населения, так и в детском возрасте. С целью уточнения характера имеющихся изменений липидограммы изучены параметры липидного спектра.
В качестве контрольных нормативов использовались результаты биохимических исследований 60 детей и подростков без повышения АД.
Установлено, что пациенты с САГ имеют достоверно более высокие
показатели общего холестерина (р<0,05), триглицеридов (р<0,05),
ХСЛПНП (р<0,05), ХСЛПОНП (р<0,05) и коэффициента атерогенности
(р<0,05). Показатели фосфолипидов (р<0,05), неэстерифицированных
жирных кислот (р<0,05) и ХСЛПВП (р<0,05) достоверно ниже. Сочетан-
15
ное повышение атерогенных фракций (триглицеридов, липопротеидов
низкой, очень низкой плотности и атерогенного индекса) имеют 56,5%
пациентов с САГ, в контрольной группе - только 8,3% пациентов. В то же
время сочетанное понижение фосфолипидов, неэстерифицированных
жирных кислот и ХСЛПВП отмечается у 60,0% пациентов с САГ, в контрольной группе - у 6,7% обследованных.
В возрастной группе 12-14 лет с САГ (табл. 4) обнаруженные различия
касаются достоверного снижения содержания фосфолипидов (р<0,05),
триглицеридов (р<0,05) и ХСЛПОНП (р<0,05). В процентном отношении
количество детей 12-14 лет с САГ, имеющих пониженные показатели
фосфолипидов в сыворотке крови, составило 28,7%, повышенные показатели триглицеридов – 36,2%, и ХСЛПОНП – 41,4%.
Таблица 4
Биохимические показатели липидов сыворотки крови детей и
подростков со стабильной АГ в зависимости от возраста (М ± m)
Показатели
Возраст 12-14 лет Возраст 15-17 лет
(n = 44)
(n = 71)
Фосфолипиды, ммоль/л
1,38±0,04
1,27±0,04*
Неэстерифицированные жирные
1,10±0,03
0,97±0,05*
кислоты, ммоль/л
Эфиры стеринов, ммоль/л
1,39±0,05
1,32±0,07
Общий холестерин, ммоль/л
4,02±0,10
4,21±0,03*
Триглицериды, ммоль/л
1,05±0,09
1,17±0,08
ХСЛПВП, ммоль/л
1,17±0,03
1,08±0,05*
ХСЛПНП, ммоль/л
2,35±0,12
2,56±0,08*
ХСЛПОНП, ммоль/л
0,48±0,02
0,54±0,03*
Коэффициент атерогенности КА
2,49±0,12
2,73±0,11*
* - достоверность различий (р 0,05) между двумя возрастными группами
У подростков 15-17 лет с САГ повышены показатели общего холестерина (р<0,05), триглицеридов (р<0,05), ХСЛПНП (р<0,05), ХСЛПОНП
(р<0,05) и коэффициента атерогенности (р<0,05), снижены - фосфолипидов (р<0,05), неэстерифицированных жирных кислот (р<0,05) и ХСЛПВП
(р<0,05). В процентном отношении количество пациентов в этой группе,
имеющих повышенные показатели триглицеридов составило 52,6%
(р<0,05), ХСЛПОНП – 63,8% (р<0,05) пациентов, что достоверно выше
по сравнению с возрастной группой 12-14 лет (р<0,05). Аналогично пониженные показатели фосфолипидов в сыворотке крови имеют 40,5%
подростков. Полученные результаты свидетельствуют о том, что среди
показателей липидограммы на фоне повышения АД ранее других появляются изменения, касающиеся именно содержания фосфолипидов, триглицеридов и ХСЛПОНП.
16
Анализ липидограммы подростков с САГ в зависимости от пола выявляет наличие существенных различий как по сравнению с показателями
контрольных, сравнимых по возрасту групп, так и между мальчиками и
девочками. У мальчиков по сравнению с контрольной группой достоверно
повышены показатели общего холестерина (р<0,05), триглицеридов
(р<0,05), ХСЛПНП (р<0,05), ХСЛПОНП (р<0,05) и коэффициент атерогенности (р < 0,05), понижены фосфолипиды (р<0,05). Аналогично у девочек повышены показатели триглицеридов (р<0,05), ХСЛПОНП (р<0,05)
и коэффициент атерогенности(р<0,05), фосфолипиды также понижены
(р<0,05). Гендерные сравнения выявили существенное повышение общего холестерина (р<0,05), триглицеридов (р<0,05), ХСЛПНП (р<0,05) и
коэффициента атерогенности(р<0,05) у лиц мужского пола. Полученные
различия показателей липидограммы у мальчиков и девочек предположительно можно связать с выявленными ранее фактами большей частоты
избыточной массы тела у мальчиков, которая существенно влияет на уровень общего холестерина, триглицеридов, ХСЛПНП и коэффициента атерогенности. Это свидетельствуют о том факте, что развитие артериальной
гипертензии у подростков сопровождается проатерогенными нарушениями липидного спектра сыворотки крови. У подростков с САГ наблюдаются изменения липидограммы в зависимости от возраста и пола. Характерные атерогенные изменения липопротеидов сыворотки крови в виде снижения антиатерогенной фракции липидов – липопротеидов высокой
плотности – свойственны в первую очередь возрастной группе 15-17 лет.
Одновременно отмечается повышение атерогенных фракций - липопротеидов низкой, очень низкой плотности и атерогенного индекса.
Для выявления факторов риска развития АГ с целью разработки инструментов прогнозирования данной патологии в ходе работы было проведено анонимное анкетирование 1062 детей и подростков. В результате
статистической обработки анкетных данных было выявлено, что 31,9%
обследованных курят, частота курения составила от 9,5% до 42,3% опрошенных школьников в зависимости от возраста и пола. Анализ возрастной
динамики выявил рост распространенности табакокурения с возрастом,
начиная с 12 лет, как у юношей, так и у девушек, что согласуется со многими литературными данными. Данный факт позволяет рекомендовать
периоды максимальной активности профилактических воздействий, в отношении курения у подростков, начиная с возраста до 12 лет.
Употребление алкоголя отмечают 38,9% опрошенных, причем частота
среди мальчиков (39,0%) и девочек (39,7%) не отличается (p>0,05). С возрастом количество подростков, принимающих алкоголь, существенно
увеличивается, как среди мальчиков, так и среди девочек. Подавляющее
большинство подростков отдаёт предпочтение слабоалкогольным напит-
17
кам – пиву, промышленным коктейлям, сухим винам. Данный факт требует ужесточения подхода в государственном масштабе к реализации данных видов продукции подросткам.
Среди подростков отмечается низкая частота соблюдения принципов
здорового образа жизни. Наиболее существенным нарушением режима
дня явилась гиподинамия, более свойственная девочкам. Её отмечают
63,2% мальчиков и 86,5% девочек (p<0,05), регулярно занимаются спортом лишь 22,3% мальчиков и 7,0% девочек (p<0,05). Значительную часть
свободного времени подростки всех возрастных групп проводят за компьютером и просмотром телевизионных передач. В возрасте 12 лет более
3 часов в день занимаются данными видами деятельности 77,5% мальчиков и 71,6% девочек, в возрасте 17 лет –75,5% мальчиков и 66,9% девочки. Стереотипы нерационального питания, не соответствующего принципам здорового образа жизни, выявляются у 56,1% мальчиков и 50,1% девочек.
Для уточнения влияния выявленных неблагоприятных факторов жизни
на выраженность изменений АД проанализированы анамнестические социальные факторы в зависимости от вида артериальной гипертензии, возраста и пола подростков.
В сравнении с группами детей и подростков с нормальным АД, ГБХ и
лабильной АГ в группе с САГ частота курения достоверно выше как среди мальчиков (p<0,05), так и среди девочек (p<0,05) в обеих возрастных
группах. Мальчики в 15-17лет из группы с САГ курят и регулярно употребляют алкоголь достоверно чаще (p<0,05) по сравнению с девочками.
Фактор гиподинамии более весом среди мальчиков в группе с ЛАГ
(p<0,05) и САГ (p<0,05) по сравнению с пациентами, имеющими нормальное АД. Среди мальчиков 12-14 лет с САГ занятия компьютером и
просмотр телевизионных передач более 3 часов в день встречаются достоверно чаще по сравнению с пациентами, имеющими нормальное АД и
девочками (p<0,05). В 15-17 лет девочки тратят более 3 часов в день на
подобное времяпрепровождение достоверно чаще мальчиков в группах с
ГБХ (p<0,05), ЛАГ (p<0,05) и САГ (p<0,05).
В итоге среди всех обследованных, представивших анонимные анкеты,
четко прослеживаются преобладание частоты большинства неблагоприятных факторов в группе детей и подростков с САГ по сравнению с группами, имеющими нормальное АД и другими виды гипертензии. Худшие
показатели у мальчиков отмечаются по частоте и срокам приобщения к
курению, употреблению алкогольных напитков, гиподинамии и нерациональному питанию, что может обусловливать среди них и большую распространенность АГ.
18
С учетом значимость перинатальной патологии в дальнейшем формировании любой хронической патологии детского возраста, анализировались анкеты, представленные родителями детей с ЛАГ и САГ, вопросы в
которых касались перинатального и генеалогического видов анамнеза.
Достоверно чаще у пациентов с САГ выявлялись артериальная гипертензия во время беременности у матери и низкие оценки по шкале Апгар
(p<0,05). Анализ родословных в семьях детей и подростков с АГ свидетельствует о достоверно большей отягощенности генеалогического
анамнеза среди обследованных с САГ в сравнении с ЛАГ по гипертонической болезни, нарушениям липидного обмена, ожирению и нарушениям
липидного обмена при 1-й или 2-й степенях родства (p<0,01). Различия в
родословных по материнской линии для группы с САГ существенно значимы для гипертонической болезни, стенокардии, нарушениям липидного
обмена и ожирению (p<0,05), по отцовской - гипертонической болезни,
инфаркту миокарда, стенокардии и заболеваниям почек (p<0,05).
В обеих сравниваемых группах преобладает количество детей и подростков, имеющих сочетание нескольких (более 2), факторов риска. В
группе с ЛАГ 3-4 фактора риска имеют 45,9% , в группе с САГ 33,3% пациентов (p<0,05). Сочетание 5-6 факторов в группе с ЛАГ имеют 40,6%, в
группе с САГ –64,1% обследованных (p<0,01).Значительное количество
отдельных и сочетанных неблагоприятных факторов риска формирования
эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов с САГ в дальнейшем позволяет использовать их для составления прогноза с целью донозологической диагностики данной патологии.
Учитывая данные литературы о взаимовлиянии различных факторов
сердечно-сосудистого риска, представляется практически важным выяснить характер сочетаемости этих факторов в молодом возрасте на самых
ранних стадиях формирования САГ. Имеет смысл определение количественной меры риска возникновения АГ у детей, что определяет удельный
вес детей с различным уровнем риска. На этой основе рассчитаны коэффициенты информативности и прогностические коэффициенты (табл.5).
В итоге для формирования прогностической таблицы риска развития
стабильной артериальной гипертензии у детей и подростков из проанализированных 17 социальных, 20 наследственных, 8 биологических факторов риска, 19 показателей гемодинамики и 9 показателей липидограммы
сыворотки крови взяты 17 наиболее информативных факторов риска.
Проанализированные факторы, значения прогностических коэффициентов
которых не достигали 1,0, из разработки исключены.
19
Таблица 5
Ведущие факторы риска, влияющие на формирование
САГ у подростков 12-17 лет
Факторы риска
САГ абс./%
К инф*
о *
ПК  10 lg
(n=115)
к
Социально-гигиенические
Регулярное табакокурение
74/64,3
2,8
0,42
Употребление алкоголя
69/60,0
1,9
0,21
Гиподинамия
83/72,2
4,4
0,92
Стереотипы нерационального питания
86/74,8
5,0
1,3
Регулярное сухоядение
72/62,6
3,2
0,51
Досаливание пищи
79/68,7
3,6
0,68
Занятия компьютером и просмотр телеви70/60,9
2,2
1,4
зионных передач более 3 часов в день
Наследственные
Отягощённость генеалогического анамнеза
по гипертонической болезни у родственни65/56,5
1,9
0,4
ков 1-ой степени родства
Отягощенность генеалогического анамнеза
по материнской линии по нарушениям
64/55,7
1,0
0,26
липидного обмена у родственников 1-ой
степени родства
Отягощенность генеалогического анамнеза
78/67,8
3,2
5,4
по отцовской линии по гипертонической
болезни у родственников 1-ой степени
родства
Отягощенность генеалогического анамнеза
75/65,2
2,9
2,0
по отцовской линии по ожирению у родственников 1-ой степени родства
Медико-биологические
Избыточная масса тела (ИМТ>25,0)
66/57,4
2,9
1,8
Гиперкинетический тип кровообращения
64/55,7
1,0
0,26
центральной гемодинамики
Сочетанное увеличение УО, МО и СИ
63/54,8
1,2
0,5
Сочетанное увеличение ПСС и УПСС
70/60,9
2,0
1,0
Сочетанное повышение атерогенных фрак65/56,5
1,4
0,6
ций (триглицеридов, липопротеидов низкой, очень низкой плотности и атерогенного индекса)
Сочетанное понижение фосфолипидов,
69/60,0
1,9
0,76
неэстерифицированных жирных кислот,
ХСЛПВП
* - прогностический коэффициент рассчитывался с использованием метода последовательного анализа Вальда, коэффициент информативности – по методу Culback.
Среди них к факторам, неуправляемым в возрасте 12-17 лет, можно
отнести наследственные, к частично управляемым – медикобиологические, к управляемым – социальные факторы. Оздоровление
образа жизни, рационализация режима дня и питания, исключение регу-
20
лярного табакокурения и употребления алкоголя будет способствовать и
нормализации медико-биологических факторов риска – улучшению показателей центральной гемодинамики и нормализации показателей липидограммы.
Таким образом, ведущими факторами риска, способствующими развитию стабильной АГ, являются 4 наиболее информативных наследственных фактора, 7 социальных факторов и 6 медико-биологических факторов
гемодинамики и липидного спектра. Среди них к факторам, неуправляемым в возрасте 12-17 лет, можно отнести наследственные, к частично
управляемым - медико-биологические, к управляемым - социальные факторы. Изучение иерархии факторов риска позволяет оперативно и целенаправленно разрабатывать направленность многоплановых профилактических мероприятий. Оптимизировать состояние детей и подростков с целью предотвращения развития стабильной артериальной гипертензии
возможно за счёт воздействия на управляемые факторы.
ВЫВОДЫ
1. При скрининговом исследовании более половины школьников 1217 лет г. Ставрополя имеют эпизоды повышенного артериального давления, частота встречаемости стабильной эссенциальной артериальной гипертензии в этом возрасте составляет 10,7 %. Достоверно чаще стабильная гипертензия диагностируется в 12-14 лет у мальчиков, в 15-17 лет – у
девочек.
2. Среди подростков г. Ставрополя установлена высокая распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: низкая физическая активность (юноши – 41,8%, девушки –
33,6%), курение (юноши – 35,6%, девушки – 20,1%), длительный просмотр телевизионных передач и занятия компьютером более 3 часов в
день (юноши – 58,7%, девушки – 67,4%), стереотипы нерационального
питания (юноши – 42,4%, девушки – 36,7%).
3. Оценка показателей центральной гемодинамики свидетельствует о
том, что у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией отмечены существенные изменения в сторону увеличения стандартных показателей ударного и минутного объемов, систолического индекса, общего
и удельного периферического сопротивления сосудов. Увеличение перечисленных показателей можно считать ранними признаками напряжения
функциональных возможностей сердца и сосудов.
4. Развитие артериальной гипертензии у подростков сопровождается
проатерогенными нарушениями липидного спектра сыворотки крови.
Для детей и подростков с артериальной гипертензией характерно повышение липопротеидов низкой, очень низкой плотности и атерогенного
21
индекса. Максимальные изменения липидного обмена установлены у пациентов с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистой патологии.
5. Увеличение фракции выброса и фракции укорочения у пациентов
со стабильной артериальной гипертензией свидетельствует о снижении
адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы за счет сдвигов в динамике и энергетики сердечного сокращения, и является прогностически неблагоприятным показателем.
6. Показатели уровня триглицеридов, суточной вариабельности и суточного индекса систолического артериального давления являются маркерами прогноза формирования стабильной формы эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.
7. Существенный вклад в реализацию риска артериальной гипертензии подростков г. Ставрополя наряду с медико-биологическими (избыточная масса тела, отягощенная наследственность по гипертонической
болезни, сочетанное увеличение ударного и минутного объемов, систолического индекса, повышение атерогенных фракций), вносят потенциально модифицируемые социально-направленные и поведенческие факторы
(отсутствие ежедневной двигательной активности, нарушение питания –
досаливание пищи, регулярное сухоядение, курение).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Детей и подростков с избыточной массой тела, отягощенной наследственностью по гипертонической болезни, сочетанным увеличением
ударного и минутного объемов, систолического индекса, повышением
атерогенных фракций липидов, отсутствием ежедневной двигательной
активности, нарушением режима питания следует включать в группу
риска по развитию артериальной гипертензии
2. Прогностические таблицы вероятности развития артериальной гипертензии целесообразно использовать для своевременного выделения
групп риска по формированию данной патологии и качественного проведения превентивных мероприятий.
3. Амбулаторное обследование детей из группы риска по артериальной гипертензии должно включать измерение артериального давления 2
раза в год, проведение ЭКГ, исследование липидного спектра крови,
показателей центральной гемодинамики и наряду с осмотром педиатра –
осмотры специалистов (кардиолога, окулиста, эндокринолога, невропатолога) – 1 раз в год.
22
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Калмыкова А. С. Частота встречаемости, особенности физического
развития и клиническая характеристика эссенциальной артериальной гипертензии у подростков г. Ставрополя / А.С. Калмыкова, Э.М. Сариева
//Медицинский вестник Северного Кавказа. –2011. – № 4. – С. 4-7.
2. Калмыкова А. С. Характеристика факторов риска формирования
эссенциальной артериальной гипертензии у подростков г. Ставрополя/ .
А.С. Калмыкова, Э.М. Сариева, В.С. Калмыкова//Вестник новых медицинских технологий.-2012.-№1.-С.24-26.
3. Калмыкова А. С. Частота встречаемости артериальной гипертензии
у подростков г. Ставрополя / А.С. Калмыкова, Э.М. Сариева // Материалы ХV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».
– 2011. - С. 773.
4. Сариева Э.М. Частота встречаемости и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков г.
Ставрополя / Э.М. Сариева // XIХ итоговая (межвузовская) научная конференция молодых ученых и студентов. – Ставрополь, 2011. - С.48.
5. Сариева Э.М. Показатели липидного спектра сыворотки крови у
подростков с артериальной гипертензией г. Ставрополя/ Э.М. Сариева,
А.С. Калмыкова // Сб. статей научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященная 80-летию чл.-корр. РАМН профессора
К.В. Орехова. - Ставрополь, 2011. - С. 137-141.
СОКРАЩЕНИЯ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ГБХ – «гипертония белого халата»
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДИ – диастолический индекс
КДД – конечно-диастолический размер левого желудочка
КДО – конечно-диастолический объем
КСД – конечно-систолический диаметр левого желудочка
КСО – конечно-систолический объем
ЛАГ – лабильная артериальная гипертензия
МО – минутный объем
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
САГ – стабильная артериальная гипертензия
САД – систолическое артериальное давление
СДП – систоло-диастолический показатель
СИ – сердечный индекс
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
САГ – стабильная артериальная гипертензия
ТГ – триглицериды
23
УО – ударный (систолический) объём
ФВ – фракция выброса
ФУ – фракция укорочения (% D)
ХС – холестерин
ХСЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ХСЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭХОКГ – эхокардиография
24