БЕЛОГРИВЦЕВ Александр Николаевич

На правах рукописи
БЕЛОГРИВЦЕВ Александр Николаевич
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ
КОРРЕКЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ
ПЕРИТОНИТОМ
14.00.27 - хирургия
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Мустафин Роберт Дамерович;
доктор медицинских наук
Китиашвили Ираклий Зурабович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Кутуков Владимир Евгеньевич;
доктор медицинских наук,
профессор Слепушкин Виталий Дмитриевич
Ведущая организация: Волгоградский Государственный Медицинский Университет
Защита состоится « 27 » ноября 2008 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного Совета Д 208.005.01 при ГОУ ВПО при Астраханской государственной медицинской академии Росздрава (414000, г.
Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Астраханской государственной медицинской академии
Автореферат разослан «
» __________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета, кандидат
медицинских наук, доцент
2
Л.В.Заклякова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Лечение перитонита по-прежнему занимает ведущее место в
ургентной абдоминальной хирургии. По данным многих авторов, разлитой перитонит сопровождается большим количеством осложнений и
летальностью, достигающей 35 – 73% (В.К.Гостищев с соавт., 1986;
В.С.Савельев с соавт., 2006; В.Н.Чернов с соавт., 2002). Одним из ведущих компонентов патогенеза распространенного перитонита является «синдром кишечной недостаточности» (В.С.Савельев с соавт.,
2006). Внутрикишечная гипертензия, а также ишемия и гипоксия кишечной стенки, вызванные интоксикацией, приводят к проникновению
через гематоэнтеральный барьер токсических продуктов и микробных
тел, нарушению внутрикишечного гомеостаза с возникновением проявлений дисбактериоза и колонизацией проксимальных отделов кишечника «дистальной», преимущественно анаэробной флорой. Одной
из основных задач комплексного послеоперационного лечения этих
больных является энтеральная деконтаминация и детоксикация,
наиболее эффективным вариантом, которой большинством авторов
признана назоинтестинальная интубация с энтеросорбцией и энтеральным лаважем (Б.Р.Гельфанд с соав., 1997). С целью повышения
эффективности деконтаминации и энтеросорбции применяется большое количество сорбентов и энтеропротекторов (Б.С.Брискин с соавт.,
2000). В хирургии перитонита в качестве дополнительного лечебного
средства с недавнего времени стал применяться отечественный препарат Перфторан, при местном воздействии обладающий свойством стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов и улучшать микроциркуляцию (Г.Р.Аскерханов с соавт., 2000, В.В.Мороз с соавт.,
2001). В единичных работах сообщается о внутрикишечном применении перфторана для лечения кишечной недостаточности при травмах
(Л.А.Мальцева с соавт., 2006). Сообщений об использовании перфторана с целью коррекции интестинального статуса при перитоните в
доступной литературе нет.
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с распространенным
перитонитом путем применения комплексной коррекции энтерального
статуса.
3
Задачи исследования
1. Оценить динамику показателей эндотоксикоза в ходе комплексного применения энтеросорбентов и микроэмульсии перфторана у
больных перитонитом;
2. Изучить динамику уровня цитокинов (IL-2, IL-6, TNF) у пациентов с распространенным перитонитом при использовании энтеральной детоксикации;
3. Провести исследования микробного состава и уровня бактериальной контаминации внутрикишечной среды при применении различных схем энтерокоррекции;
4. Разработать схему оптимального сочетания энтеросорбента и перфторана в раннем послеоперационном периоде;
5. Проанализировать клиническую эффективность разработанной методики комплексной энтеральной детоксикации.
Научная новизна
Впервые на основе изучения эффективности использования
перфторана при коррекции интестинального статуса научно обоснованы показания к комбинированному применению перфторана, сорбентов и комплексной детоксикации при синдроме кишечной недостаточности. Проанализирована эффективность разработанной схемы энтеральной детоксикации с включением перфторана с проведением клинико-лабораторно-микробиологической оценки. На основе результатов
исследования определена детоксикационная и иммуномодулирующая
эффективность комплексной программы энтерокоррекции с применением перфторана.
Практическая значимость
Предложен эффективный способ коррекции энтерального статуса у больных распространенным перитонитом. Разработана и внедрена методика энтеросорбции с дополнительным применением перфторана у больных разлитым перитонитом. В результате комплексного анализа полученных данных исследования обоснован выбор дозы
перфторана для внутрикишечного применения при перитоните.
Применение перфторана в дополнение к общепринятым методам лечения позволяет снизить количество послеоперационных
4
осложнений и летальность при разлитом перитоните, а также сократить сроки стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Внутрикишечное применение перфторана в комплексе общепринятой интенсивной терапии распространенного перитонита имеет
положительный эффект в виде снижения показателей эндотоксикоза и
положительной динамики показателей цитокинового статуса. Энтеросорбция в сочетании с энтеральным введением перфторана способствует более эффективной коррекции энтерального статуса, что выражается в более раннем восстановлении моторно-эвакуаторной функции и «стабилизации» микробиоценоза кишечника. Клинически это
выражается в более благоприятном течении послеоперационного периода и сокращении сроков стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный метод внедрен в практическую деятельность
отделений хирургии и анестезиологии и реанимации НУЗ «МСЧ»
г.Астрахани (директор – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор
В.Н.Бучин), Александро-Мариинской областной клинической больницы г.Астрахани (главный врач – заслуженный врач РФ, к.м.н., доцент
Н.И.Кабачек).
Материалы работы используются при обучении студентов,
клинических интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедрах анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода за
больными Астраханской государственной медицинской академии (зав.
кафедрой – д.м.н. И.З.Китиашвили), госпитальной хирургии
(зав.кафедрой – д.м.н., профессор Ю.В.Кучин), факультетской хирургии (зав.кафедрой – д.м.н., профессор Д.Г.Мустафин).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседании Федерации анестезиологов-реаниматологов Астраханской области (2007,2008
гг.), III и IV Всероссийской научно-практической конференции (Геленджик, 2006, 2007), научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь» (Москва, 2007).
Апробация диссертации состоялась 18 сентября 2008 года на объеди-
5
ненном заседании кафедр хирургических болезней педиатрического
факультета, анестезиологии и реаниматологии с курсом общего ухода
за больными, госпитальной хирургии, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, онкологии с курсом лучевой терапии и
лучевой диагностики, травматологии и ортопедии с курсом ВПХ, акушерства и гинекологии, госпитальной терапии, экологической медицины с курсом эндоэкологической реабилитации, факультетской хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии, ЛОРболезней, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи, из них
1 - в издании, рекомендованном ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация написана в традиционном стиле на 129 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы, включающего 176
отечественных и 85 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками, 18 таблицами и четырьмя клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования проведены у 98 больных распространенными
формами перитонита (мужчин - 60, женщин - 38) в возрасте от 21 до
80 лет, находившихся на лечении в реанимационных и хирургических
отделениях клиник госпитальной и факультетской хирургии Астраханской медицинской академии с 2002 по 2008 гг. Средний возраст
мужчин составил 43,5 года, женщин – 52,2 года. Причинами перитонита были острые хирургические заболевания, повреждения органов
брюшной полости и послеоперационные осложнения. Распределение
пациентов по происхождению перитонита представлено в табл.1.
6
Таблица 1
Основные причины перитонита
Причина перитонита
Количество
больных (абс.)
Острый аппендицит
28
Перфоративная язва желудка и 12-п
19
кишки
Острая кишечная непроходимость
13
Травма живота
16
Острый холецистит
5
Перфорация кишечника
8
Послеоперационные осложнения
9
Всего
98
%
28,6
19,4
13,3
16,3
5,1
8,1
9,2
100
Для оценки выраженности проявлений токсического синдрома
мы использовали 3-х степенную градацию эндотоксикоза по В.К. Гостищеву с соавт. (1992). У 89,8% наблюдавшихся нами больных был
диагностирован интоксикационный синдром 2-й степени. Также с целью оценки тяжести состояния больных и прогноза, нами использовался Мангеймский перитонеальный индекс (МРI – M.Linder с соавт.,
1987), величина которого составляла в среднем 21±3,8 балл, и шкала
АРАСНЕ-II. Угнетение моторики кишечника в сочетании с нарушением проницаемости кишечного барьера (синдром кишечной недостаточности) разной степени выраженности наблюдалось у всех больных.
Проведенные нами расчеты были основаны на использовании автоматизированных экспресс-систем (гематологического анализа «Serоno
9000 Plus», Великобритания) и многоканальных спектрофотометров
(«Multiscan – Flow»,США). Всем больным при поступлении в клинику
проводилось комплексное обследование, включавшее клинические,
лабораторные и инструментальные методы исследования.
Исследование общеклинического анализа крови (форменные
элементы, гемоглобин, гематокрит, скорость оседания эритроцитов)
проводили с помощью гематологического автоматического анализатора на 18 параметров «MD-2 Becktan Coulter» (США).
Биохимические исследования крови (общий белок, мочевина,
креатинин, билирубин, глюкоза, трансаминазы) проводились автоматическим анализатором «Alcyon» (Abbott, США). Изучалось и реги7
стрировалось с помощью фотометрии содержание в сыворотке крови
молекул средней массы (МСМ). Электролитный баланс сыворотки
крови определяли также фотометрическим методом. Определение
концентрации IL-2, IL-6, TNF-α производили методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов фирмы BIOSOURCE
(Франция).
Рентгенологические исследования включали обзорную рентгенографию живота и груди. Исследования выполнялись в горизонтальном положении больного на аппарате (DMS APELEM, Франция). Ультразвуковое исследование проводилось по стандартной методике на
аппаратах «Toshiba» и «Aloka» (Япония) с разными датчиками: секторальным (3,5 МГц), линейным (3,5 МГц) и конвексным (3 МГц). Для
мониторирования АД, ЧСС и температуры тела в послеоперационном
периоде использовали аппарат «Siemens SC 6002 XL» (Корея), измерения осуществляли каждые 3 часа.
Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом по полузакрытому контуру аппаратом "Хирана Anemat-8» (Словения) с препаратами для нейролептаналгезии после соответствующей инфузионной подготовки, объем которой зависел от степени эндотоксикоза.
Операционно-анестезиологический риск по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов оценивался на уровне VI - VII степени. После широкой срединной лапаротомии и удаления экссудата,
устранения источника перитонита выполнялась санация брюшной полости традиционными антисептиками. Операцию заканчивали дренированием брюшной полости, одновременно решая вопрос о показаниях к выполнению повторных лапаросанаций.
С целью декомпрессии и деконтаминации кишечника у всех
больных оперативное вмешательство заканчивалось назогастроинтестинальной интубацией зондом диаметром 6 мм с выполненными ex
tempore боковыми отверстиями. Интубировали не менее 1,5 метров
тонкой кишки, у 14 больных была выполнена тотальная интубация до
баугиниевой заслонки.
В послеоперационном периоде у 42 больных зонд использовали
для декомпрессии, кишечного лаважа и энтерального питания. 56 пациентам комплекс интенсивной терапии был дополнен энтеросорбцией. Для этого у 56 больных операция завершена введением в зонд отечественного сорбента «Энтеросгель» в количестве 60 г. Послеопера-
8
ционная энтеросорбция проводилась каждые 8 ч (3 раза в сутки) в отделении интенсивной терапии. Просвет зонда промывали 200 мл
0,9%NaCl, затем в зонд с помощью шприца вводили разовую дозу
(30г) энтеросорбента и пережимали зонд на 1 час. После этого зажим
снимали, и в течение 2 ч осуществлялся свободный отток сорбента. 26
больным для повышения эффективности коррекции интестинального
статуса внутрикишечно дополнительно вводилась размороженная
микроэмульсия препарата «Перфторан». Препарат вводили в объеме
50 мл в разведении на 100 мл 0,9%NaCl через 2 ч после операции, интервал между введениями составлял 12 ч.
В зависимости от варианта лечения нами были условно сформированы три исследуемые группы: I группа - 42 пациента, которым
проводилась комплексная интенсивная терапия (группа клинического
сравнения) и две основных группы, которым на фоне интенсивной терапии проводилась энтеросорбция: II - 26 больных, которым дополнительно вводился внутрикишечно перфторан и III – 30 больных, перфторан у которых не применялся. В послеоперационном периоде всем
больным проводилась комплексная интенсивная терапия в отделении
реанимации в сроки 5-7 дней, включающая продленную ИВЛ, коррекцию гемодинамики и метаболических нарушений, антибактериальное
лечение с включением цефалоспоринов 3-4 поколений, метронидазола
и детоксикационную терапию. Комплекс лечебных мероприятий у 46
больных дополнен дискретным плазмаферезом с помощью контейнеров «Гемакон». У 21 больного проведено ультрафиолетовое облучение
аутокрови аппаратами ОВК-3 в диапазоне 254 нм. 35 больным проведено лазерное облучение крови аппаратом АЛОК-I. В 22 случаях применялась послеоперационная гипербарическая оксигенация (камера
«НУОХ» – Шотландия) по минимизированной методике (1,2 - 1,4 ата)
с числом сеансов от 3-х до 7. Микробиологические исследования содержимого тонкой кишки выполнялись в динамике через 24, 48, 72 и
96 часов после начала мероприятий по энтерокоррекции.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с
использованием методов вариационной статистики с помощью программного пакета Excel 2002 для Windows XP. Определяли значения
среднего арифметического (М), стандартной ошибки средней арифметической (m), критерия Стьюдента (t). В основной группе и группе
сравнения достоверность различий определяли с помощью критериев
9
Фишера и χ-квадрата для малых рядов наблюдения, значимыми считали различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для лабораторной оценки эффективности проводимого лечения
нами был проведен анализ динамики некоторых маркеров эндотоксикоза, имеющих, по нашему мнению, наибольшую прогностическую
ценность при острой абдоминальной патологии: МСМ, фибриногена,
креатинина, соотношения «гранулоциты/лимфоциты», лейкоцитоза,
общего белка.
У всех обследованных больных уровень показателей эндотоксикоза к третьим суткам исследования снижался незначительно. К 5-м
суткам послеоперационного периода нами было выявлено достоверное снижение всех показателей эндотоксикоза (таб.2).
Таблица 2
Оценка лабораторных показателей в группах больных
Показатели
Исходные I
II
III
данные
группа
группа
группа
5 сутки
5 сутки
5 сутки
Лейкоцитоз
14,82,3
13,51,2* 10,21,1* 11,21,3
(n109/л)
Гранулоци13,31,2
11,91,1* 9,20,8*
10,11,8
ты/лимфоциты
МСМ (280нм)
48018,3
38014,8* 31013,5* 36011,8*
усл.ед.
Общий белок 56,42,4
66,52,3* 73,22,2* 69,62,1
(г/л)
* - р<0,05 - достоверность различий между группами
При этом у больных, комплексное лечение которых было дополнено местным применением перфторана (II группа), по отношению
к пациентам I группы нам удалось выявить достоверное снижение таких показателей, как уровень МСМ, лейкоцитоз, лимфоцитарногранулоцитарный индекс (р<0,05), что сочеталось с нормализацией
уровня общего белка. Кроме того у больных II группы нами отмечено
достоверное снижение уровня МСМ по сравнению с пациентами III
группы (р<0,05).
10
В ходе исследования цитокинового профиля у больных
перитонитом нам не удалось выявить достоверной разницы по всем
показателям между исследуемыми группами, однако была отмечена
тенденция к нормализации уровня цитокинов у больных II группы
(таб. 3).
Таблица 3
Динамика уровня провоспалительных цитокинов в группах больных
Период исЦитокиследования
ны
1-е сутки
IL-2
3-е сутки
(пкг/мл)
5-е сутки
7-е сутки
1-е сутки
IL-6
3-е сутки
(пкг/мл) 5-е сутки
7-е сутки
1-е сутки
TNF-α
3-е сутки
(пкг/мл) 5-е сутки
Значение показателей на этапах
исследования (пкг/мл - M±m)
I
II
III
(n=14)
(n=10)
(n=12)
83,1±2,6
86,4±3,1
85,1±2,8
98,6 ±3,9
105,5±4,3
102,3±4,1
104,7 ±6,1
114,3±5,1
110,2±4,9
88,3±4,6
100,6±5,8
96,4±6,1
734,4 ±10,1
741,3±12,9
738,6±10,5
598,6 ±12,5
566,4±13,3
574,4±11,8
547,4 ±13,3
524,2±11,9
530,2±12,2*
509,4±12,1
488,4±11,2
496,6±12,1*
18,9 ±2,2
17,8±1,4*
17,9±1,9
15,6±1,7
12,4±2,2*
14,2±3,4
10,1±2,9
8,4±1,8
10,2±2,4
7-е сутки
14,9±1,9
11,2±2,1
12,5±2,3
* - р<0,05- достоверность различий между периодами исследования
При анализе результатов бактериологического исследования
отделяемого из назоинтестинального зонда нами установлено
следующее. Исходные показатели патологической бактериальной
колонизации тонкой кишки у всех больных составляли в среднем
1010КОЕ/г (рис. 1). В динамике у пациентов II и III групп уже на 2
сутки
отмечалось
снижение
общего
уровня
микробной
обсемененности отделяемого тонкого кишечника до уровня 106 и 107
11
КОЕ/г соответственно, а у 23,1% больных II группы и 6,7% больных
III группы микробного роста обнаружено не было.
10
I
КОЕ(lg) 5
0
II
III
исходные
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
Рис. 1. Интенсивность
бактериальной
этапы исследования
энтерального содержимого
контаминации
К 3-м суткам во II группе больных практически
восстанавливался
физиологический
уровень
бактериальной
обсеменности тонкой кишки, который составлял 104 ,тогда как в I
группе высокие показатели контаминации сохранялись вплоть до
момента удаления зонда. Эти данные свидетельствуют о
положительном санирующем эффекте энтеросорбции.
Исходный уровень микробных ассоциаций у всех обследуемых
больных составил 26,5% без значительных изменений в течение 1-х
суток послеоперационного периода. При исследовании в динамике,
частота обсемененности материала сочетанными видами возбудителей
в группе пациентов, при лечении которых использовался перфторан
уже на вторые сутки снижалась до 11,5% (для сравнения: в I группе
этот показатель составлял 23,8%, в III - 20%).
В дальнейшем нами было установлено, что к 4-м суткам в
группе больных, в лечении которых использовался перфторан,
микробные ассоциации не определялись, в то время как в III группе
микробные ассоциации высевались у 3,3%, а в I группе - у 9,5%
больных (рис. 2).
12
% встречаемости
32
28
24
20
I
16
II
12
III
8
4
0
исходные
1 сутки
2 сутки
3сутки
4сутки
этапы исследования
Рис. 2. Инфицированность энтерального содержимого ассоциациями микробов в группах больных.
При идентификации культур, выделенных из интестинального
содержимого, были обнаружены как типичные представители его микрофлоры (стафилококки, стрептококки, энтерококки), так и микроорганизмы, не характерные для тонкой кишки (кишечная палочка, клебсиелла, протей и другие представители аэробной и анаэробной микрофлоры). При оценке результатов бактериологического исследования
интестинального содержимого в динамике нами отмечено уменьшение
частоты встречаемости условно-патогенной аэробной микрофлоры у
больных II и III группы по сравнению с I группой уже на 2-е сутки в
основном за счет E.coli и Klebsiella (рис.3 и рис. 4).
% встречаемости
70
60
50
I
40
II
30
III
20
10
0
1 сутки
2 сутки
3 сутки
этапы исследования
4 сутки
Рис. 3 Динамика частоты встречаемости E.coli
13
% встречаемости
36
32
28
24
I
20
II
16
III
12
8
4
0
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
этапы исследования
Рис. 4. Динамика частоты встречаемости Klebsiella
Кроме того, у 46,2% больных II группы на 4-е сутки мы отметили возрастание частоты встречаемости энтеробактерий, грибов, бактероидов, а также отсутствие роста аэробной флоры (что среди больных I группы имело место лишь у 21,4%). Это говорит о более ранней
нормализации микробиоценоза тонкого кишечника в группе больных,
в комплексе лечения которых внутрикишечно применялся перфторан.
Оценивая эффективность проводимых лечебных мероприятий
по клиническим данным, мы обратили внимание, что на 3-и сутки послеоперационного периода, при еще тяжелом общем состоянии больных, в клинической картине пациентов II и III группах отмечалась положительная динамика в сравнении с I группой, что характеризовалось
стабилизацией периферической гемодинамики и нормализацией моторно-эвакуаторной функции кишечника: наличием «зондовых маркеров» у 53,8% и 50% больных II и III групп, аускультативно регистрируемых перистальтических волн в 65,4% и 66,7% случаев, наличием
самостоятельного стула у 30,8% и 30% исследуемых больных. Наряду
с этим изменялся и характер отделяемого по декомпрессионному зонду: оно становилось более светлым, объем его постепенно уменьшался. В I группе перистальтические волны к 3-м суткам выслушивались
лишь у 35,7%, кроме этого в I группе чаще приходилось прибегать к
стимулирующей терапии (убретид 0,5%-1,0 и гипертоническая клизма).
Средние сроки восстановления спонтанной перистальтики и
улучшения характеристики так называемых «зондовых маркеров» во
14
II группе составили 66±4,2 часов, а в I и III группах - 76±3,6 и 72±4,4
часа соответственно.
При восстановленной моторно-эвакуаторной функции ЖКТ
дальнейшее нахождение зонда в кишечнике нарушает работу водителей ритма, поэтому один из важнейших вопросов, касающихся синдрома кишечной недостаточности – это сроки удаления зонда. Длительность пареза кишечника во II группе составила 3,6±0,2 суток, в III
– 4,1±0,4 суток, в I – 5,2±0,4. Сроки интубации кишечника соответственно составили 5,4±0,5 (I группа), 3,8±0,2 суток (II группа), 4,3±0,3
суток (III группа). Дополнительное применение перфторана способствовало сокращению сроков нахождения зонда в кишечнике в 1,5 раза.
При анализе послеоперационных осложнений, характеристика
которых дана в таблице 4, нами отмечено, что в I группе осложнения в
различных сочетаниях встретились у 42,9% больных (нагноение раны,
кишечный свищ, абсцесс брюшной полости, несостоятельность кишечного шва, пневмония), в II группе осложнения возникли у 30,8%, в
III – у 36,7% пациентов.
Таблица 4
Послеоперационные осложнения
Осложнения п/о
Группа I Группа II Группа III Всего
периода
(n= 42)
(n=26)
(n=30)
(n=98)
Нагноение раны
7
1
2
10
Эвентрация
2
1
3
Абсцесс брюшной
5
2
1
8
полости
Несостоятельность
4
2
2
8
кишечного шва
Спаечная кишеч3
1
2
6
ная
непроходимость
Кишечный свищ
3
2
5
Легочные ослож17
7
10
34
нения
Тромбофлебит
3
2
3
8
Острые язвы ЖКТ
4
1
5
15
Также нами отмечено, что наибольшее количество осложнений
со стороны дыхательной системы было выявлено в группе пациентов,
у которых мероприятия по коррекции интестинального статуса не
проводились. Суммарный показатель частоты возникновения этих
осложнений в группах II и III был достоверно меньше. По-видимому,
это связанно с сокращением сроков интубации и, соответственно,
уменьшением вероятности инфицирования трахеобронхиального дерева, а также с антигипоксической функцией перфторана (рис. 5).
33,1
40,4
I
II
III
26,5
Рис. 5 Легочные осложнения в послеоперационном периоде у
больных перитонитом (%).
Релапаротомия «по программе» в I группе была выполнена 4
больным, во II группе – 3 больным, в III – 4 больным, необходимость в
релапаротомии «по требованию» возникла у 3 больных I группы и 1
больного II группы. Всего от прогрессирования перитонита умерло 12
пациентов (I - 6 , II - 2, III - 4 больных).
Подводя итоги оценке клинических результатов использования
разработанных нами схем энтерокоррекции, приводим данные о сроках пребывания больных в отделении реанимации и хирургическом
отделении (табл. 5).
16
Таблица 5
Сроки пребывания в отделениях стационара выписанных больных исследуемых групп
Средние сроки
Койко-дни
пребывания
I (n-36)
II (n-24)
III (n-26)
ОРИТ
Отд. хирургии
7,2±0,6
13,6±1,1
4,6±0,3
11,5±0,9
5,3±0,4
12,8±1,2
Общее
20,8±1,5
16,1±1,6
18,1±1,4
Как видно из таблицы 5, средние сроки пребывания в отделении реанимации больных первой группы составили 7,2±0,6, второй 4,6±0,3, третьей - 5,3±0,4 койко-дней.
Общие сроки пребывания больных в стационаре составили: для
первой группы - 20,8±1,5 для второй - 16,1±1,6 и для третьей - 18,1±1,4
койко-дней. Таким образом, применение перфторана в комплексе мероприятий по энтерокоррекции способствует сокращению на 2,6 койко-дня сроки пребывания больного в отделении реанимации и на 4,7
койко-дня в стационаре в целом.
Таким образом, в ходе исследования нами были решены поставленные задачи, что нашло свое отражение в представленных нами
выводах и практических рекомендациях.
ВЫВОДЫ
1. В ходе комплексного применения энтеросорбентов и перфторана у больных распространенным перитонитом проявления
эндотоксикоза купируются эффективнее, что к 5-м суткам
наблюдения у больных основной группы выражается в снижении уровня МСМ на 35%, лимфоцитарно-гранулоцитарного
индекса и лейкоцитоза на 31%, а также достоверном уменьшении концентрации креатинина и фибриногена.
2. При комплексной энтерокоррекции с использованием перфторана к 5-м суткам наблюдения отмечается снижение уровня
провоспалительных цитокинов: ИЛ-6 на 29% и TNF на 53%.
3. Энтерокоррекция с применением перфторана способствует
трехкратному уменьшению уровня контаминации тонкой кишки и устраняет угрозу реинфицирования брюшной полости.
17
4. Проведение мероприятий по комплексной коррекции энтерального статуса с применением сорбентов и перфторана способствует снижению общего числа послеоперационных осложнений на 12,1%, летальности - на 2,8% и позволяет сократить на
2,6 койко-дня сроки пребывания больного в ОРИТ.
1.
2.
3.
4.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
У больных распространенным перитонитом с целью лечения
синдрома кишечной недостаточности целесообразно начинать
энтерокоррекцию интраоперационно.
Энтеросорбцию следует проводить размельченным и разведенным на 200 мл 0,9% р-ра NaCl энтеросгелем каждые 8 ч (3 раза
в сутки). Перед введением разовой дозы (30 г) энтеросорбента
зонд следует промыть 200 мл 0,9% р-ра NaCl. После ведения
сорбента зонд необходимо пережать на 1 час.
Микроэмульсию перфторана, предварительно размороженную,
следует вводить в разведении на 100 мл 0,9% р-ра NaCl через 2
часа после операции, следующее введение целесообразно осуществлять через 12 часов.
При условии активной энтерокоррекции с энтеральным лаважем, осуществляемым по предлагаемой программе, достаточно
выполнить интубацию начальных 80-100 см тощей кишки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Белогривцев, А.Н. Оценка эффективности применение перфторана при коррекции энтерального статуса у больных перитонитом / А.Н. Белогривцев, И.З. Китиашвили, Р.Д. Мустафин, Л.Л. Парфенов. //Вестник интенсивной терапии «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии».- 2007.- №5.- С.32-33.
2. Белогривцев, А.Н. Применение перфторана в комплексной энтерокоррекции у больных перитонитом / А.Н. Белогривцев,
И.З. Китиашвили, Р.Д. Мустафин. // Вестник новых медицинских технологий.- Тула- 2007.- Т.XIV.- №3.- С.114.
18
3. Белогривцев, А.Н. Комплексная коррекция энтерального статуса с помощью местного применения перфторана у больных
перитонитом / А.Н. Белогривцев, И.З. Китиашвили, Р.Д. Мустафин.//Астраханский медицинский журнал.- Астрахань.2008.- №1.- С.30-33.
19
Печать цифровая. Гарнитура «Таймс»
Заказ №486. Тираж 100 экз.
Типография «Формат»
414036, г.Астрахань, ул. Н.Островского 135
20