О гемотораксе после частичных резекций легких у больных

О гемотораксе после частичных резекций легких у больных туберкулезом.
Фтизиоторакальный хирург Л.Г. Марченко.
По данным ряда авторов (Н.М. Амосов; И.С. Колесников и соавт.; Г.А. Вядро;
О.А.
Муромский,
и
др.),
частота
внутриплевральных кровотечений, в том числе свернувшегося гемоторакса, после резекций легких
различна (от 1% до 20%).
В
отделении
легочной
хирургии
Краснодарского
краевого
клинического противотуберкулезного диспансера с 1970 по 1977 г. на 922 частичные резекции
легких было 38 случаев внутриплеврального кровотечения (гемоторакса), что составило
4,1%.
Однако
если на 842 резекции, произведенные по поводу туберкулеза, этих осложнений наблюдалось 4,3%, то на остальные 80 операций по поводу нетуберкулезной патологии их
пришлось всего 3, т.е. 3,7%. Таким образом, наши данные, как и материалы дру-гих
авторов (например, В.В. Павлова) свидетельствуют о более частых послеоперационных кровотечениях у больных туберкулезом. Это связано, с одной стороны, с
влиянием токсико-аллергического фактора на стенку сосуда и определенными
сдвигами в свертывающей системе крови (Д.Д. Яблоков), а с другой – со значительной
выраженностью спаечного процесса при указанном заболевании. Возраст наших пациентов колебался от 16 до59 лет и существенно не отражался на частоте
развития гемоторакса. У мужчин данное осложнение встречалось чаще, чем у женщин
(соответственно 4,6 и 2,8). После резекции легких при фиброзно-кавернозном
туберкулезе внутриплевральное кровотечение возникало в 5,8% случаев, при кавернозном – 4,7%, при туберкуломах – в 3,1% случаев.
Клиническая форма туберкулеза легких от давности и характера процесса,
степени интоксикации, выраженности плевральных сращений и, следовательно,
обусловливала большую или меньшую травматичность хирургического вмешательства и частоту кровотечений.
Мы проанализировали частоту гемоторакса в зависимости от вида резекции легко-го.
Наиболее часто гемотораксом осложнялись резекции верхней доли, комбиниро-ванные с
VI сегментом, - справа в 18% случаев, слева в 11%, билобэктомии – в 8,5% случаев,
резекции верхней доли левого легкого – в 5,5%, резекции нижней
доли левого легкого – в 5,5%, резекции I и II сегментов – слева в 3,4% случаев,
справа в 3,3%, резекции верхней доли правого легкого – в 2,4% случаев. Резекции нижней
доли правого легкого, а также отдельно VI сегментов левого либо правого легкого к
данному осложнению не приводили. Обращает на себя внимание большая частота гемоторакса после левосторонних лобэктомий (5,5% слева и 0 справа).
Возможно, это отчасти объясняется худшими условиями тромбирования в левой
плевральной полости в связи с сердечными сокращениями.
Диагностика осложнений у 16 больных особых сомнений не вызывала, поскольку
имелась картина острой сердечно-легочной недостаточности и внутреннего кровотечения. Из плевральной полости по дренажам обильно выделялась кровь, причем
важным было не только количество ее, но и темп отхождения. За 3 – 10 часов больной терял через дренажи от 600 до1500 мл. интенсивно окрашенной кровянистой
жидкости с высоким содержанием гемоглобина (до 35 – 50 мг%). Рентгенологичес-ки
отмечалось значительное, преимущественно однородное затемнение гемоторак-са со
смещением средостения в здоровую сторону. У остальных 22 пациентов клиническая картина данного осложнения не так четко выражена: дренажи не всегда
полноценно функционировали, рентгенологически затемнение было лишь частич-ное, а
смещения средостения не отмечалось. Результаты пункции плевральной по-лости почти
никогда не вносили ясности в диагностику. Даже через иглу с широким просветом удавалось аспирировать лишь несколько миллилитров крови.
Основной причиной диагностических трудностей являлось сходство клинической
картины ограниченного или свернувшегося гемоторакса с послеоперационным
ателектазом. В обоих случаях у больных наблюдались явления сердечно-легочной
недостаточности вследствие гипоксии, хотя и разного происхождения. Как при гемотораксе, так и при ателектазе отмечались укорочение перкуторного звука или
тупость на стороне операции, ослабленное дыхание или полное отсутствие дыхательных шумов, бронхиальное дыхание. Дифференциально-диагностические труд-ности
при сочетании ограниченного или свернувшегося пневмоторакса с компрессионным ателектазом. В наших наблюдениях такое сочетание встречалось у 8 оперированных. Примеры комбинации ателектаза и свернувшегося гемоторакса приводят Р.О. Гагуа и соавт. Некоторые специалисты считают, что по механизму своего
происхождения компрессионный ателектаз близок к коллапсу легкого. Мы придерживаемся мнения Б.В. Щербы о том, что при сдавливании сгустками крови
легочной ткани иногда возникают стойкие ателектазы. При удалении таких сгустков воздушность легкого восстанавливается не сразу. По-видимому, при компрессии явления ателектаза все-таки сопутствуют такому коллапсу легкого. В нашей
работе, однако, речь идет о дифференциальной диагностике между гемотораксом и
обтурационным ателектазом, лечение которых различно. При этом следует иметь в виду
некоторые наблюдения.
В случае гладкого течения послеоперационного периода уже к концу первых суток
характер отделяемой через дренажи крови изменяется, экстравазат постепенно
приобретает соломенный цвет, увеличивается разница в содержании гемоглобина крови и
экстравазата. Если появляются признаки осложнения после нижней лобэктомии, необходимо учесть, что ателектазы после этих операций возникают редко, в
связи с чем здесь нужно думать о гемотораксе. В 1974 г. нами установлено, что значительное скопление крови в плевральной полости после пульмонэктомии или частичных
резекций при недостаточном дренировании приводит к резкому (до 100 мг%) возрастанию
мочевины
в
крови,
которое
объясняется
усиленным
поступлением продуктов тканевого распада в кровяное русло. Таким образом, значительное
увеличение содержания мочевины в крови может помочь в диагностике свернувшегося гемоторакса или продолжающегося внутриплеврального кровотечения при
недостаточном функционировании дренажей. Решающую роль для дифференциальной
диагностики играет поднаркозная бронхоскопия в операционной. При этом производится
либо аспирация бронхиального секрета с расправлением легкого, либо
реторакотомия. Решиться на повторную операцию у больного с резко сниженными
показателями гемодинамики весьма рискованно. Однако внутривенные гемотрансфузии,
направленные на уменьшение гиповолемии и интубации с принудительной вентиляцией
легких
позволили
успешно
выполнить
реторакотомию
у
33
пациентов.
У 19 больных реторакотомия осуществлена в 1-е сутки после резекции, у 9 – на 2-е и у 5 –
через 3-5 суток после резекции. Сроки повторной операции зависели от массивности кровопотери и диагностических мероприятий. Кроме того, у некоторых
пациентов кровотечения появились лишь на 2-3 сутки после операции. Во всех
случаях реторакотомию производили через первый разрез путем расшивания операционной раны. Во время ревизии плевральной полости только у 8 больных удалось обнаружить отчетливый источник кровотечения. Это были сосуды купола,
наружно-задняя поверхность подключичной артерии и дуги аорты, область легочнодиафрагмальной связки. У 13 больных выявлены лишь точечные геморрагии в
местах экстраплеврального выделения легкого по ходу отсеченной плевры или
под ее лоскутом, у позвоночника, в средостении. У 12 больных убедительных источников
гемоторакса не обнаружено. Поскольку в послеоперационном периоде у некоторых из них зафиксировано снижение уровня фибриногена в крови, удлинение
времени свертывания (а до вмешательства коагулограмма была в пределах нормы), мы
отнесли эти кровотечения к коагулопатическим.
У всех наших больных независимо от характера кровотечения уже в первые сутки после
реторакотомии геморрагия прекратилась. Повторно гемоторакса не наблюдалось. Из перенесших реторакотомию выздоровело 30 человек, а 3 умерли. Причиной смерти были массивная кровопотеря и повторная остановка у больного 35
лет (реторакотомия через 8 часов после резекции I и II слева), геморрагический
отек у больного 24 лет (реторакотомия через 8 часов после резекции верхней доли правого
легкого) и тромбоэмболии легочной артерии у больного 59 лет (реторакотомия через 18 часов после резекции верхней доли и VI сегмента справа). Все трое
оперированы по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза.
У 6 пациентов с ограниченным или свернувшимся гемотораксом проведено консервативное лечение с введением в полость ферментов и антибиотиков. Несмотря на это, 2
из них возникли пристеночные эмпиемы. При выписке на рентгенограммах у всех 6 человек определялись значительные плевральные нашвартования, а функция
внешнего дыхания оказалась резко сниженной. У 1 больного развился
плеврофиброторакс с выраженной легочной недостаточностью.
Выводы.
1. Внутриплевральными кровотечениями резекции легких чаще осложняются у
больных туберкулезом, чем у нетуберкулезных больных.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулез дает наибольший процент послеоперационных гемотораксов.
3. Из всех видов резекций легкого
комбинированные резекции и билобэктомии.
гемотораксом чаще всего осложняются
4. Известную трудность представляет дифференциальная диагностика меж-ду
ограниченным и свернувшимся гемотораксом и послеоперационным ателектазом
5. Обнаружение внутриплеврального кровотечения или свернувшегося гемоторакса должно служить абсолютным показанием к реторакотомии и ревизии
плевральной полости. Лучшие результаты дают реторакотомии в первые 2 сут.
после резекции легкого.