Министерство образования и науки Украины Сумский

Министерство образования и науки Украины
Сумский государственный университет
Медицинский институт
3626 Методические указания
для самостоятельной работы студентов 6-го курса
по дисциплине «Внутренняя медицина»
Модуль 3
Сумы
2013
3626 Методические указания для самостоятельной работы студентов 6-го курса по
дисциплине «Внутренняя медицина» Модуль 3. – 2-е изд., перераб. /Составители:
В. Г. Псарёва, О.С. Погорелова, Л.Н. Приступа, В.Ф. Орловский, В.В. Лаба, Н.Н.
Кириченко, А.В. Орловский, Н.А. Муренец, А.А. Фадеева. – Сумы: Сумский
государственный университет, 2013. - 96с.
Кафедра внутренней медицины последипломного образования
Тематический модуль 1. Ведение больных в кардиологической клинике
Тема 1. Ведение пациента с артериальной гипертензией
Количество часов – 5.
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных
заболеваний человека, при котором значительно растет риск сердечно-сосудистых заболеваний.
По данным многоцентровых контролируемых клинических исследований снижения
артериального давления с помощью антигипертензивной терапии намного улучшает прогноз
больных, позволяет уменьшить частоту инсультов в среднем на 35-40%; инфаркта миокарда на
20-30%%, сердечной недостаточности на 50%. В то же время возможность активного
вмешательства в ход и последствия АГ используется далеко не полностью. Так, даже в США, где
уже больше 30 лет действует Национальная образовательная программа по предупреждению,
выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления, в 1999-2000 годах около
30% больных на АГ все еще не знали о повышении у них артериального давления, лечили АГ 59%
больных и только в 34% случаев лечение было эффективно. В связи с этим в 1999 году
утверждена Национальная программа профилактики и лечения АГ в Украине, цель которой снижение заболеваемости среди населения АГ, ишемической болезнью сердца, сосудистыми
заболеваниями мозга, смертности от осложнений гипертензии, повышения длительности и
качества жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Общая цель – устанавливать предварительный диагноз и назначать лечение конкретному
больному с учетом этиологии АГ и имеющейся сопутствующей патологии.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить синдромы, свойственные 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
заболеваниям,
течение
которых объективное исследование, в т.ч. измерять АД и
сопровождается синдромом АГ.
выяснять его значение.
2. Составить программу обследования 2. Интерпретировать данные основных лаборабольного на АГ.
торных и инструментальных исследований при АГ.
3.
Проводить
дифференциальную 3. Обнаружить в анамнезе и объективных данных
диагностику АГ разной этиологии.
признаки, свойственные тем или другим АГ.
4. Поставить предварительный диагноз. Оценивать
морфологические
изменения,
5. Определить тактику лечения и свойственные разным АГ.
профилактические мероприятия для 4. Трактовать прямые и побочные эффекты
больного с учетом течения заболевания, основных антигипертензивных препаратов, испоналичия
сопутствующих
болезней, льзовать принципы профилактики. Использовать
осложнений.
физиотерапевтические и диетические методы
коррекции АД.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Возникновение гипокалиемии наименее вероятно при терапии:
А. Фуросемидом.
В. Гипотиазидом.
Б. Оксодолином.
Г. Арифоном.
2. Наиболее длительный гипотензивный эффект имеет:
А. Надолол.
В. Оксепренолол.
Б. Атенолол.
Г. Пиндолол.
3. Отеки нижних конечностей чаще всего возникают при терапии:
А. Нифедипином.
В. Дилтиаземом.
Б. Верапамилом.
Г. Каптоприлом.
4. Побочные эффекты наименее часто случаются при терапии:
А. Бета-блокаторами.
В. Ингибиторами АПФ.
Б. Антагонистами кальция.
Г. Лозартаном.
5. Препарат «козаар» имеет международное название:
А. Лозартан.
В. Лизиноприл.
Б. Фелодипин.
Г. Хлорталидон.
6. Терапевтические дозы, которые рекомендуются при принятии моноприла, составляют:
А. 1-2 мг в сутки.
В. 30-40 мг в сутки.
Б. 10-20 мг в сутки.
Г. 50-100 мг в сутки.
7. При купировании гипертензивного криза средством выбора является:
А. Гипотиазид.
В. Лизиноприл.
Б. Каптоприл.
Г. Пропранолол.
8. Препаратом выбора при купировании гипертензивного криза у больного с феохромоцитомой есть:
А. Обзидан.
В. Каптоприл.
Б.Клофелин.
Г. Фентоламин.
9. Препаратом выбора у больного с первичным альдостеронизмом, обусловленным
двусторонней гиперплазией коры надпочечников, является:
А. Верошпирон.
В. Изоптин.
Б. Каптоприл.
Г. Клофелин.
10. Больным сахарным диабетом нежелательно назначать:
А. Антагонисти кальция.
В. Клонидипин.
Б. Ингибитори АПФ.
Г. Бета-блокатори.
Ответы к заданиям: 1-Г; 2-А; 3-А; 4-В; 5-А; 6-Б; 7-Б; 8-Г; 9-А; 10-Г
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.2.
Кардіологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 214с.
2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3-х т. – Т. 1 / За ред. К.М. Амосової. – К., 2008. – 1056
с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.
3. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Практическое пособие / Под.ред.
В.В.Горбачева. — Минск : Книжный дом, 2007. – 864 с.
4. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
5. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
6. Электрокардиография: учеб. пос. / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М. :
МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
7. Кардиология: учеб. пособие / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. – М.: Эксмо, 2008. – 240 с.
8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
9. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Лiкування артерiальної гiпертензiї в особливих клiнiчних ситуацiях / за ред. В.М.
Коваленка, Є.П. Свiщенко. - Кам’янець-Подiльський: ПП. «Мошак». М., 2005. - 504с.
2. Давыдович О.В., Давыдович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в
кардиологии: пособие для студентов ВУЗов III-IV уровня аккредитации, врачей - кардиологов,
терапевтов и семейных врачей. – Тернополь: Підручник і посібник, 2006. - 320с.
3. Свiщенко Є.П., Багрiй А.Е., Єна Л.М. Рекомендацiї Української асоцiацiї кардiологiв з
профiлактики та лiкування артерiальнї гiпертензiї: посiбник. - К., 2004. - 80 с.
4. Свіщенко Є.П. Сучасні тенденції в лікуванні артеріальної гіпертензії // Серцево-судинний
континуум: шляхи ефективних втручань: вибрані лекції Укр. кард. школи ім. М.Д. Стражеска / за
ред. В.М. Коваленка. – Київ, 2007. - С. 114-130.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони
практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Клінічні ситуаційні задачі з кардіології. Методичні вказівки для студентів старших курсів,
лікарів-інтернів і лікарів-спеціалістів з кардіології, терапії та сімейної медицини / Укладач: В.В.
Лаба. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 46с.
7. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 143 с.
8. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7: Диагностика болезней сердца и сосудов.
Артериальная
гипертензия.
Артериальная
гипотензия.
Синкопальные
состояния.
Нейроциркуляторная дистония / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2003. – 416 с.
9. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы в практике терапевта: учебное
попсобие /Н.И. Швец, О.А. Федорова, Т.М. Бенца. – К., 2008. – 1000с.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Основные теоретические вопросы по теме:
Принципы немедикаментозного и медикаментозного лечения артериальной гипертензии.
Антигипертензивные препараты И и ІІ линий.
Современные рекомендации относительно выбора антигипертензивных препаратов.
Существующие стандарты лечения артериальной гипертензии.
Монотерапия и комбинированная терапия артериальной гипертензии.
Побочные эффекты антигипертензивных препаратов.
Гипертензивные кризы, особенности лечебной тактики.
Первичная и вторичная профилактика артериальной гипертензии.
Прогноз и дееспособность у больных артериальной гипертензией.
Решите несколько заданий-моделей:
Задание 1
У 66-летнего больной артериальной гипертонией (АД 190/110 мм рт. ст.) при обследовании
обнаружены ИБС, стенокардия, ФК ІІ, генерализованный атеросклероз сосудов нижних
конечностей. Глюкоза крови 6,7 ммоль/л, холестерин 7 ммоль/л, триглицерид – 3 ммоль/л.
Выберите средство для лечения артериальной гипертензии:
А. Гипотиазид.
Г. Резерпин.
Б. Атенолол.
Д. Метилдопа.
В. Еналаприл.
Задание 2
У 55-летнего больного артериальной гипертонией (АД - 150/110 мм рт. ст., ЧСС - 100/мин) при
обследовании выявлены ИБС, стенокардия, ФК ІІ, частые наджелудочковые экстрасистолы, СН І.
Выберите средство для лечения артериальной гипертонии:
А. Нифедипин.
Г. Атенолол.
Б. Празозин.
Д. Гипотиазид.
В. Клофелин.
Задание 3
У 45-летнего больного артериальной гипертонией(АД - 140/110 мм рт. ст.) обнаружены ІБС,
кардиосклероз атеросклеротический СН ІІБ, ФК ІІІ, сахарный диабет ІІ типа,
субкомпенсированный. Какое из приведенных гипотензивных средств следует применять?
А. Верапамил.
Г. Гипотиазид.
Б. Эналаприл.
Д. Гидралазин.
В. Атенолол.
Задание 4
У 50-летнего больного артериальной гипертензией (АД - 160/105 мм рт. ст., ЧСС-47/мин) при
обследовании обнаружены ИБС, кардиосклероз атеросклеротический, блокада левой ножки пучка
Гиса, СН I. Какое гипотензивное средство следует применять?
А. Амлодипин.
Г. Резерпин.
Б. Верапамил.
Д. Метилдопа.
В. Пропранолол.
Задание 5
В 46-летнего больного артериальной гипертонией (АД - 170/90 мм рт. ст., ЧСС – 94/мин) при
обследовании обнаружены ИБС, кардиосклероз, жидкие желудочковые экстрасистолы, СН І.
Более 15 лет болеет активным хроническим гепатитом алкогольного генеза с умеренной степенью
активности. Какое гипотензивное средство следует применять?
А. Нифедипин.
Г. Лизиноприл.
Б. Верапамил.
Д. Гипотиазид.
В. Клофелин.
Задание 6
Больная 65 лет находилась на лечении с гипертонической болезнью. После физической
нагрузки появились резкая одышка, возник приступ удушья. Об-но: ЧСС 120/мин, АД 200/120 мм
рт.ст., ЧД 40/мин. Cor-тони глухие, систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное,
ослабленное, влажные разнокалиберные хрипы. Какая из приведенных схем является наиболее
целесообразной?
А. АТФ, лазикс, манит.
Г. Лазикс, нитроглицерин, пентамин.
Б. Строфантин, гемодез, лазикс.
Д. Еуфилин, нитроглицерин, дибазол.
В. Морфин, аналгин, строфантин.
Правильные ответы: 1-В; 2-Г; 3-Б; 4-А; 5-Г; 6-Г
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального
уровня из диагностики АГ
Тематический разбор больных
160
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезни
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 2. Ведение пациента с артериальной гипотензией и обмороком
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Артериальной гипотензией, или гипотонией, называется состояние,
которое характеризуется уровнем систолического давления ниже 100 мм рт.ст., а диастолического
ниже 60 мм рт.ст. Болеют артериальной гипотонией чаще женщины в возрасте 30-40 лет, иногда
молодые(от 19 до 30 лет), которые занимаются умственным трудом. У мужчин артериальная
гипотензия случается не так часто. У людей преклонных лет возникает атеросклеротическая
гипотония, которая характеризуется снижением тонуса сосудов и мышцы сердца, в результате
атеросклеротических изменений. Гипотония может наблюдаться и у здоровых людей, например, у
спортсменов при постоянной физической нагрузке. Давление снижается также и при адаптации
человека к изменению климатических и погодных условий, например, у жителей средней полосы
давление может снижаться в условиях высокогорья или в тропиках. Кроме того, на уровень
давления, а именно на его снижение, влияет высокая влажность, влияние электромагнитных волн,
радиация. Учитывая интенсивные показатели урбанизации современного мира, артериальная
гипотензия является достаточно распространенной патологией среди населения. Почти 67%
населения страдает той или другой сосудистой патологией, среди какой 12% занимает именно
артериальная гипотензия.
Общая цель – уметь верифицировать артериальную гипотензию среди разнообразия ее видов,
учитывая этиологический фактор и механизм возникновения. Определять тактику ведения
больных.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, ход которых 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
сопровождается снижением АД.
объективное исследование, в т.ч. измерять АД и
2. Составить программу обследования проводить оценку результатов
больного.
2.
Интерпретировать
данные
основных
3.
Проводить
дифференциальную лабораторных и инструментальных исследований
диагностику артериальных гипотензий у больных с артериальной гипотензией.
согласно клинической симптоматике и 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
условиям их возникновения.
признаки, свойственные артериальной гипотензии.
4. Уметь поставить предварительный 4. Трактовать прямые и побочные эффекты
диагноз.
основных вазопрессорных препаратов, которые
5. Определить тактику лечения и профи- повышают артериальное давление, использовать
лактические меры для больного с учетом принципы профилактики развития гипотоний.
течения
заболевания,
осложнений,
прогноза.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. У больного подозревают артериальную гипотензию. Какой дальнейшей тактикой
необходимо подтвердить диагноз?
А. Эхокардиография с определением границ сердца и фракции выбросов.
Б. Сделать анализ крови на липидный спектр.
В. ЭКГ.
Г. Ангиография сосудов головного мозга.
Д. УЗИ ОБП.
2. Какая болезнь является причиной хронической артериальной гипотонии?
А. Инфаркт миокарда.
Г. Передозировка адреноблокаторамы.
Б. Кардиогенный шок.
Д. Легочное кровотечение.
В. Туберкулёз легких.
3. Какая группа причин не приведет к возникновению синкопального состояния?
А. Сосудистые.
Г. Гастралгические.
Б. Кардиальные.
Д. Метаболические.
В. Церебро – васкулярные.
4. Дефицит какой субстанции является причиной ортостатической гипотонии?
А. Дофамин-Р-гидроксилазы.
Г. Лактатдегидрогеназы.
Б. Вазопресина.
Д. Серотонина.
В. ФСГ.
Ответы к заданиям: 1-А; 2-В; 3-Г; 4-А.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.2.
Кардіологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 214с.
2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3-х т. – Т. 1 / За ред. К.М. Амосової. – К., 2008. – 1056
с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.
3. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Практическое пособие / Под.ред.
В.В.Горбачева. — Минск: Книжный дом, 2007. – 864 с.
4. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
5. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
6. Электрокардиография: учеб. пос. / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М. :
МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
7. Кардиология: учеб. пособие / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. – М.: Эксмо, 2008. – 240 с.
8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
9. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Лiкування артерiальної гiпертензiї в особливих клiнiчних ситуацiях / за ред. В.М.
Коваленка, Є.П. Свiщенко. - Кам’янець-Подiльський: ПП. «Мошак». М., 2005. - 504с.
2. Давыдович О.В., Давыдович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в
кардиологии: пособие для студентов ВУЗов III-IV уровня аккредитации, врачей - кардиологов,
терапевтов и семейных врачей. – Тернополь: Підручник і посібник, 2006. - 320с.
3. Свiщенко Є.П., Багрiй А.Е., Єна Л.М. Рекомендацiї Української асоцiацiї кардiологiв з
профiлактики та лiкування артерiальнї гiпертензiї: посiбник. - К., 2004. - 80 с.
4. Свіщенко Є.П. Сучасні тенденції в лікуванні артеріальної гіпертензії // Серцево-судинний
континуум: шляхи ефективних втручань: вибрані лекції Укр. кард. школи ім. М.Д. Стражеска / за
ред. В.М. Коваленка. – Київ, 2007. - С. 114-130.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони
практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Клінічні ситуаційні задачі з кардіології. Методичні вказівки для студентів старших курсів,
лікарів-інтернів і лікарів-спеціалістів з кардіології, терапії та сімейної медицини / Укладач: В.В.
Лаба. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 46с.
7. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7: Диагностика болезней сердца и сосудов.
Артериальная
гипертензия.
Артериальная
гипотензия.
Синкопальные
состояния.
Нейроциркуляторная дистония / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2003. – 416 с.
8. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 143 с.
9. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы в практике терапевта: учебное
попсобие /Н.И. Швец, О.А. Федорова, Т.М. Бенца. – К., 2008. – 1000с.
Основные теоретические вопросы по теме::
1. Етиопатогенез, клиническая симптоматика, общие принципы лечения артериальной
гипотонии. Современная обновленная классификация. Неотложная помощь.
2. Етиопатогенез, клиническая симптоматика, лечение ятрогенного обморока при
эндокардите и метаболических нарушениях.
3. Етиопатогенез, клиническая симптоматика, лечение артериальной гипотензии при нервных
болезнях и истерическом неврозе.
4. Етиопатогенез, клиническая симптоматика, лечение постуральной ортостатической и
вазодепрессорной артериальной гипотензии.
5. Внезапный обморок. Неотложная помощь. Лечение на догоспитальном этапе. Тактика
ведения больных.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больной К., 24 года, жалуется на постоянную головную боль пульсирующего характера,
которая локализуется в затылочном участке, боль возникает утром, на протяжении дня
уменьшается, а под вечер опять нарастает. Боль усиливается при изменении погодных условий и
при физическом труде. При измерения артериального давления регистрируются его низкие
показатели. Какую патологию следует заподозрить у больного?
А. Вегето-сосудистая дистония.
Г. Физическая перенагрузка.
Б. Эсенциальная гипотония.
Д. Вестибулярные расстройства.
В. Синдром хронической усталости.
Задание 2
Женщина, 35 лет, воспитатель по специальности, жалуется на головокружение, частую
головную боль, слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита и работоспособности.
Объективно: кожа бледна, видимые слизистые бледно-розового цвета. В легких - дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тона сердца приглушены, ритмичны, Р - 60 уд/мин, AД - 90/60 мм
рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нb - 134г/л., Эритроциты - 4,6× 1012/л.
Установить предварительный диагноз.
А. Депрессивное состояние.
Г. Астеничное состояние.
Б. Психоэмоциональное переутомление.
Д. Артериальная гипотония.
В. Агравация.
Задание 3
Пациентка, 42 года, отмечает, что в горизонтальном положении чувствует себя хорошо, когда
встает - сразу туманится в голове, чувствует шум в ушах. При измерении АД в горизонтальном
положении равняется 100/60 мм рт. ст., а в вертикальном положении - 80/55 мм рт. ст. Установить
механизм происхождения снижения AД.
А. Эсенциальная гипотония.
Г. Вторичная гипотония.
Б. Ортостатическая гипотония.
Д. Органическая гипотония.
В. Физиологическая гипотония.
Правильные ответы: 1-Б; 2- Д; 3-Б.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
1
2
Определение начального уровня
по диагностике артериальной
гипотензии
Тематический разбор больных
160
3
Подведение итогов
25
15
Учебные пособия
средства
обучения
Задачи
Место проведения
оборудование занятия
Истории
болезней
Задачи
Учебная комната
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 3. Ведение больного с безболевой ишемией миокарда
Количество часов - 5.
Актуальность темы. В последние годы доказано, что "немая" ишемия миокарда (НИМ) является
проявлением ишемической болезни сердца(ИБС), может сопровождать все клинические формы
заболевания, а также наблюдаться у лиц без клинических проявлений атеросклеротического
повреждения венечных артерий. Считается, что 65-80% ишемических эпизодов у больных на ИБС
являются безболевыми.
В большинстве случаев HИM развивается при более низкой частоте сердечных сокращений и менее
интенсивной физической нагрузке. Вероятно, что главным патогенетическим механизмом развития
этих эпизодов является не увеличение потребностей миокарда в кислороде, а снижение его доставки.
Это может быть проявлением изменения тонуса венечных артерий и агрегационного состояния
тромбоцитов.
Экспериментальные и клинические исследования последнего времени свидетельствуют, что
симптомы стенокардии, которые появляются после периода HИM. H. Kennedy(1989), указывают
на так называемый "ишемический каскад" как последовательность патофизиологических изменений, при которых боль является завершающей стадией, самым поздним проявлением ишемии.
В литературе появляются данные, что в острейшем и остром периодах инфаркта
миокарда(ОИМ) часто могут регистрироваться безболевые эпизоды ишемии миокарда левого
желудочка, который может теоретически иметь большое значение для прогнозирования течения
болезни и оптимизации терапии ОИМ и нуждается в дальнейшем изучении.
Если учесть, что в большинстве случаев HИM остается неопределенной вплоть до появления
таких опасных осложнений, как инфаркт миокарда, или внезапная остановка кровообращения, то
становится понятным, что дальнейшие мероприятия относительно снижения смертности от ИБС
возможны лишь при углубленном изучении этого варианта патологии и разрабатывании
рекомендаций по первичной диагностике и лечению.
Общая цель – уметь диагностировать безболевую форму ишемии миокарда, оценивать риск
внезапной коронарной смерти, проводить дифференциальную диагностику, профилактику и
оценку прогноза у больных с безболевой формой ишемии миокарда.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить основные етиопато- 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
генетические
факторы
безболевого объективное исследование больных.
течения ИБС.
2.
Интерпретировать
данные
основных
2. Составить программу обследования лабораторных и инструментальных исследований
больного.
больных. Уметь диагностировать безболевую
3. Проводить дифференциальную драг- форму ишемии миокарда по данным оценки
ностику
согласно
клинической показателей ЭКГ, холтеровского мониторисимптоматике.
рования, коронарографии.
4. Поставить предварительный диагноз. 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
5. Определить тактику лечения с учетом признаки, свойственные ишемии миокарда.
особенностей хода безболевой формы Оценивать морфологический субстрат.
ишемии,
возможных
осложнений, 4. Трактовать прямые и побочные эффекты основных
антиангинальних
препаратов,
разработать
прогноза.
профилактические меры.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Для диагностики безболевой формы ишемии миокарда используют:
А. ЭКГ, ЭхоКС сердца, позитронную эмиссионную томографию.
Б. Данные клинического обследования, рентгенографию ОГК, ЭКГ.
В. ЭКГ, компьютерную томографию, вентрикулографию.
Г. Вентрикулографию, данные клинического обследования, линейную томографию.
2. На протяжении какого времени чаще всего проводится мониторинг ЭКГ?
А. 10-15 ч.
В. 6-12 ч.
Б. 24-48 ч.
Г. 48-64 ч.
3. Что проводят при неэффективности ЭКГ-мониторинга безболевой формы ишемии
миокарда?
A. Фармакологическую пробу.
B. Проба на раздражение.
Б. Введение кардиостимулятора.
Г. Велоэргометрию.
4. Какой ЭКГ-признак является типичным для ишемии миокарда?
А. Подъём сегмента ST ˂ 1 мм.
В. Депрессия сегмента ST ˃ 1 мм.
Б. Депрессия сегмента ST ˂ 1 мм.
Г. Подъём сегмента ST ˃ 5 мм.
5. Что можно определить на ЭхоКС при безболевой форме ишемии?
A. Локализацию пороков сердца.
B. Состояние эндокарда предсердий.
Б. Локализацию очага ишемии.
Г. Вольтаж миокарда обоих желудочков.
Ответы к заданиям: 1- А; 2- Б; 3- Г; 4- В; 5- Б.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.2.
Кардіологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 214с.
2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3-х т. – Т. 1 / За ред. К.М. Амосової. – К., 2008. – 1056
с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.
3. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Практическое пособие / Под.ред.
В.В.Горбачева. — Минск : Книжный дом, 2007. – 864 с.
4. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
5. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
6. Электрокардиография: учеб. пос. / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М. :
МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
7. Кардиология: учеб. пособие / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. – М.: Эксмо, 2008. – 240 с.
8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
9. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
10. Целуйко В.И, Шустоваль, М.В., Колиушко Г.И. и др. Курс лекций по клинической
кардиологии. – Х.: Гриф, 2004. – 576с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Давыдович О.В., Давыдович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в
кардиологии: пособие для студентов ВУЗов III-IV уровня аккредитации, врачей - кардиологов,
терапевтов и семейных врачей. – Тернополь: Підручник і посібник, 2006. - 320с.
2. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони
практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
3. Клінічні ситуаційні задачі з кардіології. Методичні вказівки для студентів старших курсів,
лікарів-інтернів і лікарів-спеціалістів з кардіології, терапії та сімейної медицини / Укладач: В.В.
Лаба. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 46с.
4. Жарінов О.Й., Куць В.О., Тхор Н.В. Навантажувальні проби в кардіології: навчальний
посібник. – К.: Медицина світу, 2006. – 90 с.
5. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7: Диагностика болезней сердца и сосудов.
Артериальная
гипертензия.
Артериальная
гипотензия.
Синкопальные
состояния.
Нейроциркуляторная дистония / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2003. – 416 с.
6. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб.: СпецЛит, 2009. — 143 с.
7. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы в практике терапевта: учебное
попсобие /Н.И. Швец, О.А. Федорова, Т.М. Бенца. – К., 2008. – 1000с.
8. Аритмiї серця: монографiя / Є.М. Нейко, І.Г. Купновицька, І.П. Вакалюк. - IваноФранкiвськ: Мiсто-НВ, 2004. - 144с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Значение ЭКГ, коронарографии, холтеровского мониторирования для диагностики
безболевой формы ИБС.
2. Клиническое течение и возможные осложнения "немой ишемии".
3. Приоритеты коронарографии, ВЭМ для диагностики безболевой формы ИБС.
4. Холтеровский мониторинг, его значение для определения частоты эпизодов ишемии.
5. Протоколы лечения.
6. Первичная и вторичная профилактика.
7. Прогноз и дееспособность.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больной П., 52 года, 5 лет страдает ишемической болезнью сердца. Его тревожит одышка при
физической нагрузке и незначительные отеки голеней. Боль в области сердца никогда не
тревожит, нитратами или другими препаратами не лечился. На ЭКГ в состоянии покоя
патологических изменений сегмента ST и зубца Т нет; во время велоэргометрии наблюдается
депрессия сегмента ST свыше 2 мм. Что можно заподозрить у больного?
А. Безболевую форму ишемии миокарда.
В. Патологию легких.
Б. Вазоспастическую стенокардию.
Г. Состояние абсолютного здоровья.
Задание 2
Женщина, 61 год, повышенного питания, жалуется на одышку при физической нагрузке. 12 лет
назад перенесла инфаркт миокарда. Объективно: ЧСС - 103 / мин, Ps-83/мин, ДП - 20/мин, AД
130/80 мм рт.ст. ЭхоКГ: фракция выброса - 80%, диаметр левого предсердия 6,8 см. Что можно
заподозрить у больной?
А. Патологию почек.
В. Безболевую форму ишемии миокарда.
Б. Вазоспастическую стенокардию.
Г. Состояние абсолютного здоровья.
Задание 3
Больной 72 лет, которая страдает на безболевую форму ишемии миокарда и ожирения,
проведенная холецистэктомия с интраоперационной холангиографией. На 5-тые сутки появились
одышка, боль в груди, кровохарканье. Температура тела - 37,2ºС, AД - 110/70 мм рт.ст., ЧСС- 110
уд/мин. Причиной состояния больной является:
A. Інфаркт миокарда.
B. Аспирационная пневмония.
Б. ТЭЛА.
Г. Поддиафрагмальний абсцесс.
Задание 4
У больного Н. после перенесенного 6 лет назад инфаркта миокарда наблюдаются временно
приступы одышки после физической нагрузки, головокружение. Диагностирована безболевая
форма ишемии миокарда. Назовите препараты для лечения данной нозологии?
A. Наркотические анальгетики, диуретины.
Б. Блокаторы кальциевых каналов, тромболитики.
B. Блокаторы АПФ, сердечные гликозиды.
Г. Нитраты, антиагреганты.
Задание 5
Больной 65 лет, который больше 15 лет болел безболевой формой ишемии миокарда и перенес
инфаркт миокарда передней перегородчастой области сердца 3 года назад, госпитализированный
в кардиологическое отделение. Жалобы на общую слабость, головокружение, одышку, приступы
потери сознания с судорогами. Определяется AД - 180/100 мм рт. ст. Пульс напряжен, 25 ударов
за 1 мин. Какая самая вероятная причина приступов потери сознания у больного?
А. Атриовентрикулярная блокада с периодами асистолии.
Б. Приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии.
В. Приступы мигающей аритмии.
Г. Желудочковая экстрасистолия.
Правильные ответы: 1-А, 2-В, 3-Б, 4-Г, 5-А.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального
уровня из диагностики
безболевой ишеии миокарда
Тематический разбор больных
160
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 4. Ведение пациента с одышкой
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Одышка - ощущение недостатка воздуха и связанная с этим потребность
усилить дыхание. Наибольшее значение в формировании одышки предоставляется изменениям
функционального состояния рецепторов дыхательной мускулатуры трахеобронхиального дерева,
легочной паренхимы и сосудов малого круга кровообращения. Болезни, при которых возникает
одышка, связаны с поражением органов дыхания, сердечно-сосудистой и центральной нервной
систем. По данным эпидемиологических исследований, ежегодно за медицинской помощью
обращается около 17 млн больных с жалобами на одышку. Наряду с болями в спине и общей
слабостью, этот симптом фиксируется у трети госпитализированных больных и является одной из
самых распространенных жалоб. Одышка может возникать в результате обструктивных или
рестриктивных процессов в легких. Обструктивный тип одышки характерен для таких
заболеваний, как бронхиты, бронхиальная астма, эмфизема легких, инородные тела дыхательных
путей. Рестриктивный тип одышки случается при пневмофиброзе, пневмотораксе, ателектазе
легких, застойной сердечной недостаточности - сердечная одышка.
Для распознавания характера происхождения одышки учитывают такие признаки: степень
вираженности, положения больного во время одышки, выраженность цианоза, характер хрипов,
сочетания одышки с кашлем, темп развития одышки. От выбора правильной тактики ведения
больного из учетом етиопатогенетичних факторов одышки зависит прогноз для жизни и
работоспособности.
Общая цель – уметь обосновывать диагноз, проводить дифференциальную диагностику и
определять тактику ведения больных с нестабильной стенокардией.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
которых сопровождается одышкой.
объективное исследование больных с одышкой.
2. Составить программу обследования 2.
Интерпретировать
данные
основных
больного с одышкой.
лабораторных и инструментальных исследований
3.
Проводить
дифференциальную больных с одышкой.
диагностику одышки и удушья.
3. Выявить в анамнезе и объективных данных
4. Поставити предварительный диагноз.
признаки, характерные для определенного типа
5. Определить тактику лечения и профи- одышки.
лактические мероприятия относительно 4. Трактовать механизм действия препаратов,
больного, прогноз и работоспособность которые применяются в лечении больных с
с учетом течения заболевания.
одышкой.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Наиболее характерным субъективным проявлением легочной АГ является:
A. Тахикардия.
Г. Слабость, повышенная утомляемость.
Б. Кардиалгии.
Д. Отеки на ногах.
B. Одышка.
2. Самым частым патогенетическим механизмом одышки является:
А. Легочный.
В. Гематогенный.
Б. Сердечный.
Г. Нервный, или центральный.
3. Инспираторная одышка характерна для:
А. Пневмоторакса.
В. Эмфиземы.
Б. Бронхиальной астмы.
Г. Бронхитов.
4. Обструктивный тип одышки характерен для:
А. Пневмофиброза.
В. Бронхиальной астмы.
Б. Пневмоторакса.
Г. Ателектаза легких.
5. Внезапное нарастание одышки характерно для:
А. ТЭЛА и пневмоторакса.
В. Туберкулёза легких.
Б. Бронхитов.
Г. Бронхиолитов.
Ответы к заданиям: 1-В; 2-Б; 3-А; 4-В; 5-А.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.2.
Кардіологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 214с.
2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3-х т. – Т. 1 / За ред. К.М. Амосової. – К., 2008. – 1056
с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.
3. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Практическое пособие / Под.ред.
В.В.Горбачева. — Минск : Книжный дом, 2007. – 864 с.
4. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
5. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
6. Электрокардиография: учеб. пос. / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М. :
МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
7. Кардиология: учеб. пособие / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. – М.: Эксмо, 2008. – 240 с.
8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
9. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
10. Целуйко В.И, Шустоваль, М.В., Колиушко Г.И. и др. Курс лекций по клинической
кардиологии. – Х.: Гриф, 2004. – 576с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Давыдович О.В., Давыдович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в
кардиологии: пособие для студентов ВУЗов III-IV уровня аккредитации, врачей - кардиологов,
терапевтов и семейных врачей. – Тернополь: Підручник і посібник, 2006. - 320с.
2. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони
практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
3. Клінічні ситуаційні задачі з кардіології. Методичні вказівки для студентів старших курсів,
лікарів-інтернів і лікарів-спеціалістів з кардіології, терапії та сімейної медицини / Укладач: В.В.
Лаба. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 46с.
4. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7: Диагностика болезней сердца и сосудов.
Артериальная
гипертензия.
Артериальная
гипотензия.
Синкопальные
состояния.
Нейроциркуляторная дистония / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2003. – 416 с.
5. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 143 с.
6. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы в практике терапевта: учебное
попсобие /Н.И. Швец, О.А. Федорова, Т.М. Бенца. – К., 2008. – 1000с.
7. Аритмiї серця: монографiя / Є.М. Нейко, І.Г. Купновицька, І.П. Вакалюк. - IваноФранкiвськ: Мiсто-НВ, 2004. - 144с.
8. Жарінов О.Й., Куць В.О., Тхор Н.В. Навантажувальні проби в кардіології: навчальний
посібник. – К.: Медицина світу, 2006. – 90 с.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Основные теоретические вопросы темы:
Механизмы возникновения одышки..
Классификация одышки.
Лабораторная диагностика одышки.
Инструментарна диагностика одышки.
Рестриктивная одышка и болезни, которые с ней связаны.
Обструктивная одышка и болезни, которые с ней связаны.
Одышка с сочетанием других клинических признаков и болезни, которые ею сопровождаются.
Немедикаментозные методы лечения.
Современное медикаментозное лечение.
Первичная и вторичная профилактика одышки.
Тактика ведения больного с одышкой.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больная 28 лет жалуется на одышку при обычной физической нагрузке. На ревматизм и ангину
не болела. Объективно: отек вен шеи. Пределы относительной тупости сердца в норме.
Аускультативно: над областью сердца шумов не выявлено, над легкими отмечаются застойные
хрипы. ЧД - 26/мин, ЧСС, пульс - 90/мин, AД - 105/65 мм рт. ст. Печень +3 см. Периферичних
отеков нет. Анализ крови в пределах нормы. На ЭКГ: ритм синусовый, сниженный вольтаж
зубцов во всех отведениях. Какой предварительный диагноз?
A. Гипертрофическая кардиомиопатия.
Г. Констриктивний перикардит.
Б. Миксома сердца.
Д. Дилатационная кардиомиопатия.
В. Экссудативный перикардит.
Задание 2
Больная 28 лет жалуется на одышку, боль в области сердца, слабость, повышение температуры
до 38,3 °С. Свое заболевание связывает с перенесенной 10 дней тому назад пневмонией.
Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ. AД - 110/70 мм рт. ст. ЧД - 24/мин. Над
легкими - дыхание везикулярное. Границы сердца не расширены, тона ослаблены, в ІІІ- IV
межреберье слева около края грудины систолодиастолический шум мягкого тембра. ЧСС, пульс 96/мин. Печень +1 см. В крови: Л -11,2х109/л, СОЭ - 38 мм/час. Определите наиболее вероятный
диагноз:
A. Ревматический порок сердца.
Г. Острый плеврит.
Б. Инфекционно-аллергический миокардит.
Д. Экссудативный перикардит.
В. Острый фибринозный перикардит.
Задание 3
Больной Н, 32 года, жалуется на повышение температуры тела до 39°С, одышку,
непродуктивный кашель. Заболел 2 дня назад. Объективно: перкуторно над легкими справа
притупление легочного звука, аускультативно - мелкопузырчатые хрипы справа. ЧД - 26/мин.
Какое исследование легких целесообразно провести первоочередно?
A. Спирографию.
Г. Рентгенографию.
Б. Бронхографию.
Д. Пневмотахометрию.
В. Бронхоскопию.
Задание 4
Мужчина 60 лет жалуется на одышку с затрудненным выдохом, что усиливается при
физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты по большей
части утром. Болеет на ХОЗЛ. Объективно: температура - 36,0°С, ЧД - 22/мин., пульс - 84/мин.,
AД - 110/70 мм рт. ст. Кожа влажная, диффузный цианоз. При аускультации дыхания жесткое,
рассеяные свистящие хрипы. ОФВ - 62 % от надлежащего значения; фармакологическая проба с
атровентом - прирост 5 %. Какой механизм развития бронхиальной обструкции наиболее вероятен
у больного?
A. Гиперкриния.
Г. Дифузно-склеротические изменения.
Б. Воспалительный отек.
Д. Мукостаз.
В. Бронхоспазм.
Задание 5
Пациент 29 лет жалуется на кашель, преимущественно утром, с выделением мокроты, после
нескольких "кашлевых толчков", одышку при физической нагрузке в течение последних трех лет.
Ухудшение наступило после переохлаждения. В анамнезе - пневмония. Объективно: дыхание
жесткое, с продленным выдохом, на его фоне - рассеяные трескучие хрипы. На рентгенограмме
ОГК изменений нет. Объем форсированного выдоха за первую секунду [ОФВ1] представляет
70 %. Какой клинический диагноз можно поставить больному?
A. Бронхоэктатическая болезнь.
Б. ХОЛ.
В. Острый бронхит, рецидивное течение.
Г. Бронхиальная астма, средней тяжести, персистирующая.
Д. Хронический необструктивный бронхит.
Правильные ответы: 1-Г, 2-В, 3-Г, 4-Г, 5-Д.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение
начального
уровня из диагностики одышки
Тематический разбор больных
160
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 5. Ведение больного из акроцианозом
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Цианоз - это синюшность кожи и слизистых оболочек, которое является
следствием увеличения количества возобновленного гемоглобина или его производных в мелких
кровеносных сосудах тех или других отделов тела. Как правило, он наиболее заметен на губах,
ногтевых ложах, ушных раковинах, молярных возвышениях. Выраженность цианоза изменяется в
зависимости от присутствия того или другого пигмента кожи, расцветки плазмы крови, толщины
кожи, а также состояния капилляров кожи. Как показали исследования применением оксиметрии,
точная клиническая оценка наличия и меры цианоза является сложной. В некоторых случаях
центральный цианоз может клинически проявляться при снижении насыщения артериальной
крови кислородом меньше 85%, в других - его бывает невозможно выявить и при снижении
насыщения крови кислородом до 75%.
Цианоз может быть центральнм и периферическим. При центральном цианозе вследствие
неполного насыщения артериальной крови кислородом или появлении в крови производных
гемоглобина, изменяется цвет как слизистых оболочек, так и кожи. Периферический цианоз
является результатом замедления кровотока в той или другой области тела, которое ведет к
необычайно высокой экстракции кислорода из насыщенной в пределах нормы артериальной
крови. Периферический цианоз возникает при вазоконстрикции или уменьшении
периферического кровотока, как, например, при действии холода, застойной сердечной
недостаточности и заболеваниях периферических сосудов. Нередко в подобных ситуациях цвет
слизистой оболочки ротовой полости или языка остается без изменений. Дифференциальная
диагностика между центральным и периферическим цианозом в клинических условиях не всегда
проста. Тем более что при некоторых состояниях, таких как кардиогенный шок в сочетании с
отеком легких, могут присутствовать оба типа цианоза, потому дифференциальная диагностика
цианоза при заболеваниях сердца и легких является важной и не всегда простой.
Общая цель – уметь обосновать диагноз, провести дифференциальную диагностику
состояний, которые сопровождаются цианозом и определить тактику ведения таких больных.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
которых сопровождается цианозом.
объективное исследование больных.
2. Составить программу обследования 2.
Интерпретировать
данные
основных
больного с цианозом.
лабораторных и инструментальных исследований
3.
Проводить
дифференциальную больных с цианозом.
диагностику болезней, течение которых 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
сопровождается цианозом.
признаки, характерные для возникновения
4. Поставити предварительный диагноз.
цианоза.
5. Определить тактику лечения и 4. Трактовать механизм действия препаратов,
профилактические меры относительно которые применяются в лечении больных с
больного, прогноз и работоспособность с цианозом.
учетом течения заболевания.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Какой врожденный сердечный порок чаще всего сопровождается акроцианозом?
A. Тетрада Фалло.
B. ДМЖП.
Б. Коарктация аорты.
Г. ДМПП.
2. Какие, кроме одного, системные заболевания могут сопровождаться синдромом Рейно?
А. Ревматическая болезнь.
В. Системная склеродермия.
Б. Облитерирующий тромбангиит.
Г. Болезнь Такаясу.
3. Внутривенное введение каких препаратов может спровоцировать развитие акроцианоза?
А. Допамина.
В. Гидралазина.
Б. Нитроглицерина.
Г. Нитропрусида натрия.
4. Назовите наиолее частые причины развития акроцианоза, кроме одной:
А. Метгемоглобинемия.
В. Емфизема легких.
Б. Застойная сердечная недостаточность.
Г. Феномен Рейно.
Ответы к заданиям: 1-А; 2-А; 3-А; 4-А.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.2.
Кардіологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 214с.
2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3-х т. – Т. 1 / За ред. К.М. Амосової. – К., 2008. – 1056
с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.
3. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Практическое пособие / Под.ред.
В.В.Горбачева. — Минск : Книжный дом, 2007. – 864 с.
4. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
5. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
6. Электрокардиография: учеб. пос. / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М. :
МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
7. Кардиология: учеб. пособие / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. – М.: Эксмо, 2008. – 240 с.
8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
9. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
10. Целуйко В.И, Шустоваль, М.В., Колиушко Г.И. и др. Курс лекций по клинической
кардиологии. – Х.: Гриф, 2004. – 576с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Давыдович О.В., Давыдович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в
кардиологии: пособие для студентов ВУЗов III-IV уровня аккредитации, врачей - кардиологов,
терапевтов и семейных врачей. – Тернополь: Підручник і посібник, 2006. - 320с.
2. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони
практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
3. Клінічні ситуаційні задачі з кардіології. Методичні вказівки для студентів старших курсів,
лікарів-інтернів і лікарів-спеціалістів з кардіології, терапії та сімейної медицини / Укладач: В.В.
Лаба. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 46с.
4. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7: Диагностика болезней сердца и сосудов.
Артериальная
гипертензия.
Артериальная
гипотензия.
Синкопальные
состояния.
Нейроциркуляторная дистония / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2003. – 416 с.
5. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 143 с.
6. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы в практике терапевта: учебное
попсобие /Н.И. Швец, О.А. Федорова, Т.М. Бенца. – К., 2008. – 1000с.
7. Аритмiї серця: монографiя / Є.М. Нейко, І.Г. Купновицька, І.П. Вакалюк. - IваноФранкiвськ: Мiсто-НВ, 2004. - 144с.
8. Жарінов О.Й., Куць В.О., Тхор Н.В. Навантажувальні проби в кардіології: навчальний
посібник. – К.: Медицина світу, 2006. – 90 с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Дайте определение понятия акроцианоз.
2. Какие выделяют типы цианоза по распространенности?
3. Что такое эссенциальный(идиопатический) акроцианоз?
4. Какие факторы влияют на выраженность цианоза?
5. Как зависит степень выраженности цианоза от гематокрита?
6. Назовите самые частые причины развития акроцианоза.
7. Какие патофизиологические механизмы лежат в основе развития акроцианоза?
8. Какие патофизиологические механизмы лежат в основе развития центрального цианоза?
9. Какие заболевания и синдромы со стороны ССС могут сопровождаться акроцианозом?
10. При каких заболеваниях могут сочетать акроцианоз и центральный цианоз?
11. Какую информацию может дать физикальное обследование для определения причины
акроцианоза?
12. Какую информацию может дать оксиметрия для определения причины акроцианоза?
13. Какую информацию может дать клинический анализ крови для определения причины
акроцианоза?
14. Какую информацию может дать рентгенография органов грудной клетки для определения
причины акроцианоза?
15. Какую информацию может дать ЭхоКС для определения причины акроцианоза?
16. Назовите приблизительный план обследования пациента из акроцианозом и одышкой.
17. Назовите приблизительный план обследования пациента из акроцианозом и сердечным
шумом.
18. Какие системные заболевания могут сопровождаться синдромом Рейно?
19. Какие сердечные пороки чаще всего наблюдаются при акроцианозе?
20. Какие данные анамнеза будут интересовать вас, если у пациента наблюдаются акроцианоз и
сердечный шум?
Решите несколько задач-моделей
Задание 1
У больного со сформированным митральным пороком с преобладанием недостаточности
митрального клапана постепенно появились общая слабость, выраженная одышка. Объективно:
акроцианоз, отеки на ногах, влажные хрипы в нижних отделах легких, расширения пределов
сердца. Возникновение данных признаков свидетельствует о развитии:
А. Хронической сердечной недостаточности.
Г. Пневмонии.
Б. Хронической сосудистой недостаточности.
Д. Перикардиального выпота.
В. Острой сердечной недостаточности.
Задание 2
Больная 50 лет госпитализирована в больницу с жалобами на сильную головную боль, которая
сопровождается тошнотой, сердцебиением, колющей болью в области сердца. Ночью вдруг
появились смешанная одышка, кашель с выделением розовой пенистой мокроты. Объективно:
состояние тяжелое, акроцианоз, частота дыхания - 36/мин. Над легкими - звучные
разнокалиберные хрипы. Левый предел сердца смещен наружу на 1 см, акцент II тона над аортой.
АД - 240/120 мм рт.ст., пульс - 120/мин. Назовите осложнение гипертонической болезни:
А. Острая правожелудочковая недостаточность.
Г. Гипертоническая энцефалопатия.
Б. Острая левожелудочковая недостаточность.
Д. Тромбоэмболия легочной артерии.
В. Инфаркт миокарда.
Задание 3
Больная 65 лет жалуется на приступ удушья, боль в сердце, сердцебиение после физической
нагрузки. Три месяца тому назад перенесла инфаркт миокарда с рубцом Q. Кожа покрыта
холодным потом, акроцианоз, вены шеи напухшие, пульс 110/мин, AД - 100/60 мм рт.ст. Тона
сердца ослаблены. Во время кашля выделяется пенистая мокрота розового цвета. Что
предопределяет развитие этого состояния?
А. Задержка в организме воды и натрия.
Г. Остpоe легочное сердце.
Б. Острая сосудистая недостаточность.
Д. Повышенное выделение катехоламинов.
В. Острая левожелудочковая недостаточность.
Задание 4
У женщины 63 лет ночью внезапно начался приступ удушья. Около 15 лет страдает
гипертонической болезнью, 2 года тому назад перенесла инфаркт миокарда. Объективно:
положение в постели - ортопноэ, кожа бледная, покрытая холодным потом, акроцианоз. Пульс 104/мин. AД - 210/130 мм рт.ст., ЧД - 38/мин. Перкуторный звук легочный, в нижних отделах
притуплен, над всеми участками легких выслушиваются одиночные сухие хрипы, в нижних отделах - беззвучные, мелкопузырчатые. Какое осложнение наиболее вероятно развилось у больной?
А. Острая левожелудочковая недостаточность. Г. Тромбоэмболия легочной артерии.
Б. Пароксизмальная тахикардия.
Д. Острая левопредсердная недостаточность.
В. Приступ бронхиальной астмы.
Задание 5
Больной 28 лет жалуется на ноющую боль в области сердца, сердцебиение, потливость,
повышение температуры тела до 39° С, которое сопровождается ознобом. Месяц тому назад была
экстракция зуба. Объективно: кожа бледна, одиночные петехии на верхних конечностях, легкий
цианоз губ. Над легкими - везикулярне дыхание. Границы сердца расширены влево. Деятельность
сердца ритмична, ослабление тонов, диастолический шум над аортой и в точке Боткина. Пульс
celer et altus, 122/мин, AД - 100/55 мм рт.ст. Печень увеличена на 3 см, селезенка увеличена на 4
см. Суставы не изменены. В крови: Эр - 3,3 ×1012 /л, Нb - 118 г/л, КП - 0,7, Л - 14,7x109/л, п/я - 8%,
СОЭ - 24 мм/час. Исследование крови на стерильность: найдено стафилококк. Какое
исследование будет наиболее информативным для определения диагноза?
А. Иммуноферментные исследования.
Б. Протеинограма.
В. Острофазовые показатели.
Г. Эхокардиография.
Д. Рентгенологическое исследование органов грудной полости.
Задание 6
Мужчина 72 лет, который второй день находится в блоке интенсивной терапии с диагнозом
"ИБС : переднебоковой инфаркт миокарда с зубцом Q", отмечает появление сухого кашля,
нарастания одышки, которая усиливается в положении, лежа. Объективно: температура тела 37,2°С, акроцианоз, ортопноэ. Над нижними отделами легких с обеих сторон - влажные
мелкопузырчатые хрипы, ЧД - 28/мин. Тона сердца ослаблены, ЧСС и пульс - 110/мин, AД 130/70 мм рт.ст. В крови: Нb - 130 г/л, Л - 7,4x109/л, СОЭ - 24 мм/час. На рентгенографии легких усиление сосудистого рисунка с обеих сторон. Наиболее вероятной причиной ухудшения
состояния больного является:
А. Бактериальная пневмония.
Г. Инфаркт-пневмония.
Б. Левожелудочковая недостаточность.
Д. Синдром Дресслера.
В. Острый бронхит.
Правильные ответы: 1-А, 2-Б, 3-В, 4-А, 5-Г, 6-Б.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение
начального
уровня
по
диагностике
акроцианоза
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 6. Ведение больного с сердечной недостаточностью
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Сердечная недостаточность(СН) - это патофизиологический синдром,
который развивается в результате нарушения функции сердца выгонять кровь в сосудистое русло
во время систолы и наполняться во время диастолы. Патогенетическим фактором является
хроническая гиперактивация нейрогуморальных систем и ремоделирование сердца. Проявляется
одышкой, тахикардией, утомляемостью, ограничением физической активности и лишней
задержкой жидкости в организме.
Невзирая на значительное достижение в лечении кардиологических заболеваний,
распространение СН удваивается каждое десятилетие. С возрастом риск развития СН постепенно
растет: СН резко ухудшает качество жизни больных и в четыре раза увеличивает риск
летальности; уровень смертности на протяжении года может составлять от 15 до 50%. Риск
внезапной смертности у пациентов с СН увеличен в 5 раз по сравнению с лицами, которые не
имеют проявлений СН.
В 2003 году опубликованы первые результаты национального эпидемиологического
обследования больных СН в реальной практике в Украине. Было установлено, что среди всех
больных, которые обращаются в медицинские заведения, 38,5% имеют признаки СН, причем 2/3
больных с СН наблюдаются и лечатся стационарно. Таким образом, проблема СН имеет большое
значение в связи с увеличением количества случаев, сохранения высокой заболеваемости.
Общая цель – уметь обосновать диагноз, провести дифференциальную диагностику и
определить тактику ведения больных с сердечной недостаточностью.
Конкретные цели
1. Выделить заболевания, течение
которых усложняется развитием СН.
2. Составить программу обследования
больного с СН.
3. Проводить дифференциальную диагностику правожелудочковой, левожелудочковой, бивентрикулярной СН, с
сохраненной и нарушенной систолической
функцией.
4. Поставить предварительный диагноз.
5. Определить тактику ведения больного
из СН в зависимости от главной причины,
течения заболевания и имеющихся
сопутствующих болезней и осложнений.
Уметь:
Цели исходного уровня
1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
объективное исследование.
2.
Интерпретировать
данные
основных
лабораторных и инструментальных исследований
больных с СН.
3. Выявить в анамнезе и объективных данных
причины, которые могли повлечь возникновение
или содействовали развитию СН.
4. Трактовать прямые и побочные эффекты
основных препаратов для лечения застойной СН.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Основной причиной СН на сегодня является:
А. Артериальная гипертензия.
В. Кардиомиопатия.
Б. Сердечные пороки.
Г. ГХС.
2. Больным с СН II А стадией соответствуют пациенты:
А. ФК І.
В. ФК III.
Б. ФК II.
Г. ФК IV.
3. По происхождению СН может возникать в результате:
А. Перенагрузка давлением.
В. Первично миокардиальная недостаточность.
Б. Перенагрузка объемом.
Г. Все ответы правильные.
4. Периферические отеки характерны для:
А. Левожелудочковой СН.
В. Все ответы правильные.
Б. Правожелудочковой СН.
Г. Нет правильного ответа.
5. Бивентрикулярна СН характеризуется преобладанием:
А. Левожелудочковой СН.
В. Левожелудочковой и правожелудочковой СН.
Б. Правожелудочковой СН.
Г. Своя клиническая картина.
Ответы к заданиям: 1-Г; 2-В; 3-Г; 4-Б; 5-Б.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.2.
Кардіологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 214с.
2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3-х т. – Т. 1 / За ред. К.М. Амосової. – К., 2008. – 1056
с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.
3. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Практическое пособие / Под.ред.
В.В.Горбачева. — Минск : Книжный дом, 2007. – 864 с.
4. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
5. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
6. Электрокардиография: учеб. пос. / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М. :
МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
7. Кардиология: учеб. пособие / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. – М.: Эксмо, 2008. – 240 с.
8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
9. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
10. Целуйко В.И, Шустоваль, М.В., Колиушко Г.И. и др. Курс лекций по клинической
кардиологии. – Х.: Гриф, 2004. – 576с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Давыдович О.В., Давыдович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в
кардиологии: пособие для студентов ВУЗов III-IV уровня аккредитации, врачей - кардиологов,
терапевтов и семейных врачей. – Тернополь: Підручник і посібник, 2006. - 320с.
2. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони
практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
3. Клінічні ситуаційні задачі з кардіології. Методичні вказівки для студентів старших курсів,
лікарів-інтернів і лікарів-спеціалістів з кардіології, терапії та сімейної медицини / Укладач: В.В.
Лаба. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 46с.
4. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7: Диагностика болезней сердца и сосудов.
Артериальная
гипертензия.
Артериальная
гипотензия.
Синкопальные
состояния.
Нейроциркуляторная дистония / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2003. – 416 с.
5. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 143 с.
6. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы в практике терапевта: учебное
попсобие /Н.И. Швец, О.А. Федорова, Т.М. Бенца. – К., 2008. – 1000с.
7. Аритмiї серця: монографiя / Є.М. Нейко, І.Г. Купновицька, І.П. Вакалюк. - IваноФранкiвськ: Мiсто-НВ, 2004. - 144с.
8. Жарінов О.Й., Куць В.О., Тхор Н.В. Навантажувальні проби в кардіології: навчальний
посібник. – К.: Медицина світу, 2006. – 90 с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Хроническая СН: определения, основные принципы диагностики. Роль инструментальных
методов и лабораторных показателей в диагностике синдрома сердечной недостаточности.
2. Эпидемиология
ХСН
(распространенность,
летальность,
прогноз).
Основные
патогенетические факторы развития ХСН : роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и
системы натрийуретичных пептидов.
3. Классификация ХСН: по стадиям, по функциональным классам, по вариантам
систолической функции левого желудочка.
4. Клинические методы оценки функционального класса сердечной недостаточности.
5. Алгоритм постановки диагноза ХСН.
6. Дифференциальная диагностика отечного синдрома при СН.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
У больной 60-ти лет, которая на протяжении 20 лет страдает гипертонической болезнью, после
стрессовой ситуации внезапно возник приступ одышки. Объективно: положение ортопноэ, пульс
120/мин.; AД 210/120 мм рт.ст. I тон над верхушкой сердца ослаблен, в диастолу прослушивается
дополнительный тон. ЧД 32/мин. Дыхание над нижними отделами легких ослаблено, одиночные
беззвучные влажные хрипы. Какое осложнение возникло?
A. Расширение аорты.
Г. Пневмония.
Б. Приступ истерии.
Д. Острая левожелудочковая недостаточность.
B. Тромбоэмболия веток легочной артерии.
Задание 2
У больного со сформированным митральным пороком с преобладанием недостаточности
митрального клапана постепенно появились общая слабость, выраженная одышка. Объективно:
акроцианоз, отеки на ногах, влажные хрипы в нижних отделах легких, расширения границ сердца.
Возникновение данных признаков свидетельствует о развитии:
А. Хронической сердечной недостаточности.
Г. Пневмонии.
Б. Хронической сосудистой недостаточности.
Д. Перикардиального выпота.
В. Острой сердечной недостаточности.
Задание 3
Больная С. 60-ти лет с сердечной недостаточностью ІІ Б принимала нитрогранулонг, дигоксин,
каптоприл, гипотиазид, курантил. Через 2 недели отмечает снижение аппетита, тошноту. На ЭКГ:
желудочковая бигемения, корытоподобный ST в V5 - 6. С принятием каких препаратов связанно
состояние больной?
А. Сердечные гликозиды.
Г. Диуретики.
Б. Нитрати.
Д. Антиоксиданты.
В. Ингибитори АПФ.
Задание 4
У больной В. 82-ух лет возникли остановка сердца и дыхания, в анамнезе длительная
сердечная недостаточность, на 5-ю минуту сердечно-легочной реанимации, которая была начата
вовремя, возобновление сердечной деятельности не зарегистрировано. Какой прогноз при
дальнейшей реанимации относительно возобновления сердечной деятельности?
А. Полностью возобновить невозможно.
Б. Полное выздоравливание.
В. Возможное возобновление синусового ритма.
Г. Возобновление ритмичных сокращений с отдельными экстрасистолами.
Д. Полное выздоравливание с дальнейшим ухудшением.
Правильные ответы: 1-Д, 2-А, 3-А, 4-А.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение
начального
уровня по диагностике СН
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 7. Ведение больного с сердечными шумами.
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Приобретенные пороки сердца в результате своей полиетиологичности
могут быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромным, проявляясь как составляющая
или осложнение основного заболевания. Об этом свидетельствуют современные клиникоинструментальные и морфо-функциональные исследования. Относительно формирования и
прогресса пороков сердца ревматического генеза обсуждаются две точки зрения. Первая непрерывный ход ревматического эндокардита с периодическим обострением. Вторая поражение клапана первичным ревматическим вальвулитом непрестанно прогрессирует даже при
отсутствии первичных рецидивов ревматической лихорадки под воздействием травмирующего
действия на клапан вторичных гемодинамических факторов.
Общая цель - уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения
больных с ревматизмом и приобретенными пороками сердца.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить синдромы, характерные 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
ревматизму и приобретенным порокам объективные исследования, в т.ч. анализировать
сердца.
аускультативные данные.
2. Составить план обследования 2.
Интерпретировать
данные
основных
больного
с
хроническими лабораторных
и
инструментальных
ревматическими болезнями сердца и исследований.
приобретенными пороками.
3. Выявить в анамнезе и объективных данных
3.
Проводить
дифференциальную признаки,
характерные
для
отмеченных
диагностику приобретенных пороков, патологических состояний.
хронических ревматических болезней 4.
Оценивать
изменения
гемодинамики,
сердца.
функционирования
компенсаторных
4. Поставить предварительный диагноз.
механизмов. Трактовать гемодинамические
5. Определить тактику лечения и эффекты лекарственных препаратов, показания
профилактические меры с учетом и противопоказания к их назначению.
течения заболевания, эволютивных Определить роль хирургического лечения и его
стадий сердечных пороков.
своевременность.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Клиническим признаком ревматического миокардита является:
А. Послабление звучности І тона.
Г. Акцент ІІ тона на легочной артерии.
Б. Диастолический шум.
Д. Кошачье мурлыкание.
В. Акцент ІІ тона на аорте.
2. Среди перечисленных приобретенных причин стеноза митрального клапана одна
является неправильной:
А. Ревматическое поражение.
Б. Кальциноз кольца и створок.
В. Хронический вальвулит при диффузных болезнях соединительной ткани.
Г. Дисплазия или деформация клапана в виде "парашюта".
Д. Механическая преграда течению крови(вегетации тромб, новообразование).
3. Какой клинический симптом является малохарактерным для компенсированного
митрального стеноза?
А. Одышка.
Г. Кардиалгии.
Б. Кровохарканье.
Д. Тромбоемболии.
В. Сердцебиение, нарушение функции возбудимости.
4. Какой симптом является наиболее весомым среди тех, которые входят в синдром
клапанной дисфункции при митральном стенозе?
А. Сильный, с шумом плеска І тон на верхушке.
Б. Усиленный, акцентированный ІІ тон с расщеплением на легочной артерии.
В. Феномен открытия митрального клапана.
Г. Диастолический шум с эпицентром на верхушке и в точке Боткина.
Д. Все перечисленные.
5. Какая из перечисленных основных причин приобретенной острой митральной
недостаточности не является таковой?
А. Разрыв (надрыв), дисфункция сухожильных хорд (инфаркт миокарда, травма, пролапс, инфекция).
Б. Инфекционный эндокардит.
В. Дисфункция протеза клапана.
Г. Ревматическое поражение.
Д. Все перечисленные.
6. Какая из перечисленных причин является самой частой при формировании хронически
приобретенной митральной недостаточности?
А. Инфекционный эндокардит.
Б. Ревматические поражения.
В. Несмыкание створок при систолической дисфункции левого желудочка.
Г. Дисфункция капиллярных мышц (ишемия, некроз).
Д. Кальцификация митрального клапана.
7. Какой клинический симптом является наиболее весомым из тех, что входит в синдром
клапанной дисфункции при митральной недостаточности?
А. Ослабление І тона.
Б. Акцент ІІ тона над легочной артерией при гипертензии малого круга кровообращения.
В. Наличие ІІІ тона на верхушке.
Г. Систолический шум на верхушке, который проходит в аксилярный участок.
Д. Часто фибрилляция предсердий.
8. Какой Ехо-кардиографический симптом является самым главным при митральной
недостаточности?
А. Фиброз, кальциноз створок митрального клапана.
Б. Пролапс митрального клапана с повреждением сухожильных хорд.
В. Дилатация полостей левого желудочка и левого предсердия.
Г. Сепарация створок митрального клапана в систолу.
Д. Все перечисленные.
9. Среди перечисленных причин приобретенного аортального стеноза выделите лишнюю,
которая не характерна для данного заболевания:
А. Ревматичне ураження.
Г. Дисплазия клапана.
Б. Дегенеративная кальцификация.
Д. Инфекционный эндокардит.
В. Атеросклероз.
10. Какой из клинических признаков малосвойственнен для аортального стеноза?
А. Усталость.
Г. Стенокардия, внезапная смерть.
Б. Головокружение.
Д. Тромбоэмболии.
В. Удушье.
11. Среди перечисленных показаний для хирургического лечения аортальной
недостаточности одно является неправильным:
А. Нарастает симптоматика (синкопе, стенокардия или сердечная недостаточность ІІІ- IV ФК по
NYHA).
Б. Прогрессирует гипертрофия и перенагрузка левого желудочка по ЭКГ.
В. Увеличивается дилатация полости левого желудочка и ухудшается систолическая функция по
Эхо-КГ и Rö- признаками(снижение фракции выбросов).
Г. ІІІ-IV стадии порока.
Д. ІІ стадия порока.
12. Какая средняя длительность ревматической атаки при ревматическом поражении
сердца?
А. До 4 недель.
Г. До 30 недель.
Б. До 8 недель.
Д. Ни одна из названных.
В. От 8 до 27 недель.
13. Синдром стенокардии при неизмененных коронарных артериях характерен для таких
комбинаций клинических состояний:
А. Стеноз устья аорты, аортальная недостаточность, гипертофическая кардиомиопатия,
митральный стеноз, высокая легочная гипертензия.
Б. Стеноз устья аорты, аортальная недостаточность, гипертофическая кардиомиопатия, митральный стеноз.
В. Стеноз устья аорты, аортальная недостаточность, гипертофическая кардиомиопатия, высокая
легочная гипертензия.
Г. Стеноз устья аорты, аортальная недостаточность, гипертрофическая кардиомиопатия
Д. Стеноз устья аорты, аортальная недостаточность, митральный стеноз.
14. У больного 35 лет имеет место относительная митральная недостаточность,
предопределенная дилатационной кардиомиопатией. Какой признак более всего отличает
ее от абсолютной митральной недостаточности?
А. Отсутствие ревматического анамнеза.
Б. Доминирование в клинике признаков поражения миокарда.
В. Переменчивость в динамике пансистолического шума в сторону уменьшения при регрессе
сердечной левожелудочковой недостаточности.
Г. Ехокардиографические данные в виде диффузной гипокинезии.
Д. Все перечисленные причины.
15. У мальчика 15 лет при аускультации выявлен грубый систолический шум с эпицентром
в III - IV межреберье слева от грудины. Жалоб нет. Границы сердца не измененные, данные
ЭКГ и рентгенологического исследования без изменений. Какой диагноз можно поставить в
данном случае и чем объяснить аускультативный феномен?
А. Выраженный дефект межпредсердной перепонки.
Б. Выраженный дефект межжелудочковой перепонки.
В. Незначительный дефект межжелудочковой перепонки.
Г. Незначительный дефект межпредсердной перепонки.
Д. Выраженная митральная недостаточность.
Ответы к заданиям: 1-А; 2-Г; 3-Д; 4-Д; 5-Г; 6-Б; 7-Г; 8-Г; 9-Г; 10-Д; 11-Д; 12-В; 13-А; 14-В; 15-В.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.2.
Кардіологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 214с.
2. Внутрішня медицина: Підручник: У 3-х т. – Т. 1 / За ред. К.М. Амосової. – К., 2008. – 1056
с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і кровотворних органів.
3. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. Практическое пособие / Под.ред.
В.В.Горбачева. — Минск : Книжный дом, 2007. – 864 с.
4. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
5. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
6. Электрокардиография: учеб. пос. / В. В. Мурашко, А. В. Струтынский. – 8-е изд. – М. :
МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.
7. Кардиология: учеб. пособие / В. Н. Никишова, Е. Ю. Францева. – М.: Эксмо, 2008. – 240 с.
8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
9. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
10. Целуйко В.И, Шустоваль, М.В., Колиушко Г.И. и др. Курс лекций по клинической
кардиологии. – Х.: Гриф, 2004. – 576с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Давыдович О.В., Давыдович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в
кардиологии: пособие для студентов ВУЗов III-IV уровня аккредитации, врачей - кардиологов,
терапевтов и семейных врачей. – Тернополь: Підручник і посібник, 2006. - 320с.
2. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони
практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
3. Клінічні ситуаційні задачі з кардіології. Методичні вказівки для студентів старших курсів,
лікарів-інтернів і лікарів-спеціалістів з кардіології, терапії та сімейної медицини / Укладач: В.В.
Лаба. – Суми: Вид-во СумДУ, 2006. – 46с.
4. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 7: Диагностика болезней сердца и сосудов.
Артериальная
гипертензия.
Артериальная
гипотензия.
Синкопальные
состояния.
Нейроциркуляторная дистония / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2003. – 416 с.
5. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 143 с.
6. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы в практике терапевта: учебное
попсобие /Н.И. Швец, О.А. Федорова, Т.М. Бенца. – К., 2008. – 1000с.
7. Аритмiї серця: монографiя / Є.М. Нейко, І.Г. Купновицька, І.П. Вакалюк. - IваноФранкiвськ: Мiсто-НВ, 2004. - 144с.
8. Жарінов О.Й., Куць В.О., Тхор Н.В. Навантажувальні проби в кардіології: навчальний
посібник. – К.: Медицина світу, 2006. – 90 с.
9. Бова А.А., Денщук Ю.С, Горохов С.С. Функциональная диагностика в практике терапевта:
руководство для врачей. - МИА, Москва, 2007. - 236 с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Этиологические факторы митрального стеноза, эпидемиология.
2. Особенности клинических проявлений и кардиогемодинамики при митральном стенозе.
3. Компенсаторные механизмы при эволюции митрального стеноза.
4. Стадии митрального стеноза.
5. Выбор тактики лечения в зависимости от стадии митрального стеноза.
6. Этиологические факторы, эпидемиологические данные митральной недостаточности.
7. Патофизиология гемодинамических нарушений при митральной недостаточности.
8. Особенности клинических проявлений митральной недостаточности.
9. Стадии митральной недостаточности.
10. Принципы лечения митральной недостаточности в зависимости от эволютивной стадии
(медикаментозное, хирургическое).
11. Этиология аортальных пороков. Гемодинамические нарушения при аортальном стенозе и
аортальной недостаточности.
12. Ехо-КГ-показатели тяжести аортального стеноза, тактика ведения больных.
13. Центральные и периферические признаки аортальной недостаточности.
14. Выбор тактики лечения в зависимости от эволютивной стадии аортальной недостаточности.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больной 42 лет жалуется на одышку, слабость, повышенную утомляемость. Болеет
ревматизмом с 14 лет, находится на диспансерном учете. При объективном осмотре умеренный
акроцианоз. Сердечные границы расширены влево и вниз. Отмечается усиленный и разлитой
верхушечный толчок. Над верхушкой сердца пальпируется систолическое дрожание. При
аускультации сердца и фонокардиограмме регистрируется пан-систолический шум с эпицентром
над верхушкой сердца и проводится в левый аксиллярный участок. І тон резко ослаблен.
Регистрируется III тон. Какой диагноз у больного?
А. Митральный стеноз.
Г. Митральная недостаточность незначительна.
Б. Аортальный стеноз.
Д. Митральная недостаточность значительна.
В. Пролапс митрального клапана.
Задание 2
У подростка 18 лет при обследовании комиссией военкомата установлен диагноз пролапса
митрального клапана. Основным клиническим признаком был поздний систолический шум над
верхушкой сердца, короткий, малозвучний, музыкальный. При эхокардиографии степень
провисания створок митрального клапана составил 9 мм. О чем свидетельствует шум и данные
эхокардиографии?
А. Пролапс митрального клапана.
Б. Митральну недостаточность, обусловленную пролапсом.
В. Митральный стеноз.
Г. Миокардиофиброз.
Д. Нейроциркуляторную дистонию.
Задание 3
У больного 35 лет в анамнезе частые респираторные инфекции, наличие сердечного шума с
детства. Жалуется на одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость,
сердцебиение. При осмотре и пальпации определяется усиленный правожелудочковый сердечный
толчок, слабозаметная пульсация легочной артерии. При аускультации сердца регистрируется
слабый мезосистоличний шум (шум изгнания) во 2-м межреберье слева по краю грудины, акцент
пульмонального 2-го тона, преобладающий над аортальным 2-ым тоном, расщепление 2-го тона
фиксированное на вдохе. Кроме этого, выслушивается также тихий мезодиастолический шум у
левого края грудины с эпицентром в 4-ом межреберье слева, обусловлен относительным стенозом
трехстворчатого клапана вследствие увеличения кровотока через него. Описанные выше данные
подтверждаются при проведении фонокардиографии. Какой диагноз можно поставить больному?
А. Митральный стеноз.
Г. Дефект межпредсердной перегородки.
Б. Функциональный шум.
Д. Хроническое легочное сердце.
В. Выраженный стеноз устья легочной артерии.
Задание 4
Больной 30 лет жалуется на одышку при физической нагрузке, усталость. В анамнезе частые
бронхолегочные инфекции. При физикальном исследовании отмечается бледность кожи. Есть
усиленный верхушечный толчок, смещенный влево. При аускультации и фонокардиографии
имеет место грубый пан-систолический шум с эпицентром в III-IV межреберье слева у края
грудины с широкой иррадиацией, что сопровождается систолическим дрожанием, акцент II тона
над легочной артерией, наличие III тона. Отмечается также тихий мезадиастоличний шум
относительного митрального стеноза. Какой диагноз наиболее реальный в данном случае?
А. Дефект межпредсердной перегородки.
Б. Дефект межжелудочковой перегородки. Синдром Эйзенменгера.
В. Дефект межжелудочковой перегородки.
Г. Дефект межпредсердной перегородки. Синдром Эйзенменгера.
Д. Синдром Лютембаше (дефект межпредсердной перегородки в сочетании с митральным стенозом).
Задание 5
Больной 32 лет жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с
эпизодическим кровохарканьем, часто беспокоит вынужденное положение полусидя или сидя,
слабость, повышенная утомляемость. В 14 лет болел ревмокардитом. При обследовании акроцианоз, румянец в области скул, умеренная пульсация шейных вен. Пульс аритмичный 110 в
1 мин, дефицит пульса 20 в 1 мин. Тоны сердца: «хлопающий» I тон на верхушке с диастолическим шумом в том же участке с малой зоной иррадиации, акцент II тона на легочной артерии, на
верхушке имеет место и умеренный систолический шум. Какой клинический диагноз у больного?
А. Ревматический митральный стеноз.
Б. Ревматическая митральная недостаточность.
В. Синдром Лютембаше (дефект межпредсердной перегородки и митральный стеноз).
Г. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза.
Д. Комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности.
Задание 6
Больной 40 лет жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, сухой кашель,
головокружение. Болеет ревматизмом с детства. Аортальный стеноз впервые установлен в 20 лет.
При осмотре бледный, в легких признаки застойных явлений в виде хрипов. I тон над верхушкой
ослаблен, II тон также ослаблен. Над проекцией аорты звучный, грубый систолический и
умеренный диастолический шум. AД 150/130 мм рт.ст. Отмечается пастозность голеней. Какое
состояние можно предполагать у данного больного?
А. Совмещенный аортального-митральный порок.
Б. Совмещенный аортальный порок c преобладанием стеноза.
В. Совмещенный аортальный порок без четкого преобладания стеноза или недостаточности.
Г. Аортальный стеноз ревматического и присоединенного атеросклеротического генеза.
Д. Аортальный стеноз с коарктацией аорты.
Задание 7
У больного с трикуспидальным стенозом усилились признаки преимущественно
правожелудочковой недостаточности с застойными явлениями крови в системных венах и
снижением минутного объема сердца, что привело к уменьшению одышки и признаков застоя в
легких. Имеет место систолическая пульсация увеличенной и чувствительной печени и отек
шейных вен с повышенным центральным венозным давлением. Выслушиваются пансистолический шум под мечевидным охвостьем и правожелудочковый III тон, усиливающийся на
вдохе (симптом Риверо-Корвало). Мерцательная аритмия. На ЭКГ гипертрофия правых отделов
сердца, блокада правой ножки пучка Гиса. О какой патологии можно думать в данном случае?
А. Трикуспидальный стеноз с трикуспидальной недостаточностью.
Б. Трикуспидальный стеноз с митральной недостаточностью.
В. Трикуспидальный стеноз в сочетании со стенозом легочной артерии.
Г. Трикуспидальный и митральный стеноз.
Д. Нет ни одного из перечисленных состояний.
Правильные ответы: 1-Д, 2-Б, 3-Г, 4-В, 5-Г, 6-Б, 7-А.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение
начального
уровня
по
диагностике
ревматизма и приобретенных
пороков сердца
Тематический разбор больных
160
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тематический модуль 2. Ведение больных в ревматологической клинике
Тема 8. Ведение пациента с артралгиями / миалгиями
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Болевой синдром является ведущим клиническим проявлением многих
заболеваний, связанных с поражением опорно-двигательного аппарата. Миллионы людей
страдают от боли в суставах и позвоночнике при ревматоидном артрите, спондилоартропатиях и
остеоартрозе - частых артрологическом заболеваниях. Боли в периартикулярных тканях и
мышцах сопровождают большинство заболеваний или возникают как самостоятельное страдание.
В разные периоды жизни боль на фоне поражения компонентов опорно-двигательного аппарата
наблюдается у 20-45% населения земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших
возрастных группах.
Артралгия - (arthralgia) - боль в суставе без его набухание или каких-либо других симптомов
артрита. Миалгия - (myalgia) - боль в мышцах. Симптомами и признаками артралгии и миалгии
являются такие признаки: ограничение движений, повышенная утомляемость, недомогание,
анорексия, постоянная средняя гипертермия, лимфаденопатия (общая или локальная в
пораженных суставах), ревматоидные узелки, атрофия мышц.
Для суставного синдрома, который проходит в форме артралгий, характерно отсутствие какихлибо внешних признаков поражения суставов (припухлости, деформации, гиперемии,
гипертермии), их пальпаторной болезненности, а также изменений, выявляемых при
рентгенологическом и других инструментальных методах исследования. При дифференциальном
диагнозе артралгий сначала следует определить характер патологического процесса. Это нередко
возможно уже при расспросы о жалобах больного. «Воспалительный» тип болей в суставах признак первичного вовлечения в патологический процесс синовиальной оболочки,
«механический» - дегенеративно-дистрофического поражения хряща. Связь локальной боли в
суставе только с определенными движениями типичное для поражения сухожилий. Следует также
иметь в виду, что боли в области суставов могут быть обусловлены энтезопатиями, поражением
костной ткани, мышц, фасций, периферических нервов или центральной нервной системы.
Можно выделить следующие основные виды артралгического синдрома: 1) артралгия как
проявление инфекционно-токсического синдрома при острых инфекционных заболеваниях, 2)
впервые возникшая или интермиттирующая острая артралгия как эквивалент соответственно
острого или рецидивирующего артрита, 3) постепенное появление олиго-или полиартралгии в
результате привлечения синовиальной оболочки или дегенеративно-дистрофического поражения
хряща 4) длительно существующая постоянная моноартралгия в крупных суставах, 5) остаточная
артралгия после перенесенных ранее острых воспалительных заболеваний и травм суставов 6)
псевдоартралгии, 7) фибромиалгия.
Болевой синдром может быть острым при травмах, инфекционных поражениях,
микрокристаллических артропатиях. Но чаще всего боли при артрологическом заболеваниях
имеют хронический характер различного генеза: чаще всего воспалительного, а также
механического, сосудистого, нейрогенного, психосоматического, что требует непрерывной
многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных.
Общая цель – уметь проводить дифференциальную диагностику состояний, сопровождающихся артралгиями / миалгия, обосновывать диагноз, определять тактику ведения больных.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
которых сопровождается болями в объективное исследование.
суставах и мышцах.
2.
Интерпретировать
данные
основных
2. Составить план обследования.
лабораторных и инструментальных исследований
3. Проводить дифференциальную диаг- у больных с доминирующими в клинике миалгия
ностику состояний, сопровождающихся и артралгиями.
артралгиями / миалгиями.
3. Выявить в анамнезе и объективных данных о
4. Поставить предварительный диагноз.
признаках
заболеваний,
сопровождающихся
5. Определить тактику ведения больного артралгиями / миалгиями.
с учетом этиопатогенетического факто- 4. Трактовать прямые и побочные действия
ра заболевания.
базисных и симптомомодулирующих препаратов.
Использовать физиотерапевтические методы и
диетические рекомендации в лечении больных с
ревматическими заболеваниями.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Для ревматической полимиалгии характерно все, кроме:
A. Локализации боли в области шеи, плечевых суставов, средних отделов плеч, ягодиц, бедер.
Б. Локализации боли в отделах верхних и нижних конечностей, расположенных дистальнее
локтевых и коленных суставов.
B. Миалгий, уменьшающихся утром.
Г. После периода недвижимости появляется ощущение скованности и снижение мышечной силы.
Д. Депрессии и потери массы тела.
2. Триггерными точками при миофасциальных болевом синдроме являются:
A.Активные.
B.Латентные.
Б. Пассивные.
Г. Умеренно активные..
3. Для клинической картины фибромиалгий нехарактерно:
А. Постепенное начало.
Б. Хроническая распространная боль в мышцах продолжительностью свыше 3 месяцев.
В. Чувствительность кожи.
Г. Восстановление сил после сна.
Д. Выраженная слабость утром.
4. Синдрому хронической усталости характерны следующие симптомы:
A. Мышечные жалобы, миалгии.
Б. Общая мышечная слабость.
B. Мигрирующие артралгии, не связанные с воспалением суставов.
Г. Описывается пациентом дебют как острый.
Д. Фотофобия, временная потеря поля зрения.
Е. Усталость, слабость в течение не менее 2 месяцев.
Ответы к заданиям: 1- Б; 2- А,В; 3- Г; 4- А,Б,В,Г,Д.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /А.С. Свінціцький, Л.Ф. Конопльова, Ю.І.
Фещенко та ін.; за ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2009. – Т. 2 – 1088с. Хвороби
органів дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби
2. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
3. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
4. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
5. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
6. Ревматичний паранеопластичний синдром: навч. посіб. /Л.Н. Приступа. – Суми: СумДУ,
2008. – 65с.
7. Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей 2-е изд. /под ред.
В.И.Мазурова.- С.-Пб: «Фолиант». – 2005. – 520с.
8. Ревматология: нац. руководство / Ассоциация ревматологов России; ред. Е. Л. Насонов, В.
А. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.
9. Катеренчук І.П. Артралгії і артрити. Діагностика і лікування при ревматичних
захворюваннях / І.П. Катеринчук. – Київ, 2007. – 72с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. – Москва: Литтера, 2005. - 544с.
2. Клинические разборы / под ред. Н.А.Мухина. – Москва: Литтера, 2005. - 608с.
3. Ревматичні хвороби та синдроми / за ред. А.С. Свінцицького. – Київ: Книга-плюс,2006. - 680 с.
4. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / под ред. В.Н.Коваленко, Н.М.Шубы.К.:МОРИОН. – 2001. – 272с.
5. Климанська Н.В. Діагностика та лікування захворювань сполучної тканини: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2004. - 120с.
6. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних
хвороб / За ред. член-кор. АМН України, проф. В.М. Коваленка, проф. Н.М. Шуби. – Київ, 2004.
7. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О.
Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
8. Лечение болезней внутренних органов. Т. 2: Лечение ревматических болезней. Лечение
эндокринных болезней. Лечение болезней почек / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература,
2002. – 608 с.
9. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 143 с.
10. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / под общ. ред. В.А.Насоновой,
Е.Л.Насонова. – М.: Литтерра, 2007. – 448с.
11. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЕОТАРМЕДИА, 2006. – 288с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Что является патофизиологической основой миалгий и артралгий?
2. Что такое миозиты, назвать их причины.
3. При каких заболеваниях спостерыгаються артралгии и миалгии?
4. Назовите основные проявления ревматической полимиалгии?
5. Какие дополнительные методы исследования проводят для дифференциальной диагностики
артралгий?
6. Какие методы диагностики являются наиболее информативными для установления объема
поражения мышц?
7. Что такое полимиозиты? Каковы последствия этого заболевания?
8. Какие инструментальные методы используют при обнаружении причин артралгий?
9. Какими методами проводят лечение миалгий?
10. Можно ли использовать физиотерапевтические методы при лечении миалгий?
11. Применяют ли местную терапию при лечении миалгий? Какую?
12. Назовите показания для проведения артроскопии и биопсии при артралгиях.
13. Какие группы препаратов используют для лечения неинфекционных артритов?
14. Можно ли использовать физиотерапевтические методы лечения при артралгиях?
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больная 38 лет жалуется на утреннюю скованность в суставах кистей, ощущение стянутости
кожи лица, затруднение при глотании пищи. Объективно: амимия лица, сужение ротовой полости
по типу "кисеты", кончики пальцев рук бледные, холодные на ощупь. Тоны сердца аритмичные,
ослаблены, систолический шум на верхушке. Кровь: эр - 3,2 x1012 / л, Лейк. - 6,7 х109 / л, СОЭ-35
мм/ час. Какой диагноз наиболее вероятный?
А. Склеродермия.
Г. Системная красная волчанка.
Б. Ревматоидний артрит.
Д. Ревматизм.
В. Синдром Шегрена.
Задание 2
Больную 22 лет через 5 недель после переохлаждения беспокоит повышение температуры тела,
слабость, мышечные боли, невозможность самостоятельно двигаться. Объективно:
болезненность, уплотнение мышц плеч, голеней; активные движения минимальны; эритема
грудной клетки спереди; переорбитальный отек с гелиотропной эритемой. Положительный
симптом Готтрона. Какое исследование необходимо провести для верификации диагноза?
А. Биопсия мышц.
Г. Титр АСЛО .
Б. Активность аминотрансфераз.
Д. Ревматоидний фактор.
В. Рентгенография суглобов.
Задание 3
У женщины 50 лет значительные боли в суставах верхних и нижних конечностей, которые
усиливаются при движениях, утренняя скованность. Болеет 6 лет. Объективно: t = 37,5 ° C. Отек,
гиперемия кожи и резкая болезненность при пальпации и движениях обеих лучезапястных,
пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, а также берцовых суставов.
Внешняя девиация кистей, суставы деформированы, значительная атрофия мышц верхних и
нижних конечностей. Со стороны других органов и систем патологических изменений не найдено
В крови: СОЭ 40 мм / час. Какое заболевание является наиболее вероятным?
А. Деформирующий остеоартроз.
Г. Ревматоидний артрит.
Б. Подагра.
Д. Ревматичний полиартрит.
В. Реактивный артрит.
Правильные ответы: 1-А, 2-А, 3-Г.
№
п/п
1
Технологическая карта проведения занятия
Этап
Время,
Учебные пособия
Место проведения
минуты
занятия
средства оборудование
обучения
Определение начального уро15
Задачи
Учебная комната
вня по диагностике артралгий
2
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 9. Ведение больного с болью в конечностях и спине
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Проблема боли и борьбы с ней весьма актуальна для медицины в целом,
имеет ключевое значение для ревматологии. Боли в области суставов или позвоночника - главное
проявление подавляющего большинства ревматических заболеваний, основная причина
нарушения работоспособности и снижению качества жизни больных.
Боли могут быть обусловлены поражением различных структур опорно-двигательного
аппарата, включая синовиальную оболочку суставов, синовиальные сумки и суставный хрящ,
связки, мышцы, сухожилия.
По данным ВОЗ проблема боли в конечностях и спине в развитых странах мира приобретает
масштабы пандемии. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 30-60 лет. Самая
высокая интенсивность боли в спине чаще всего наблюдается у больных в возрасте 50-64 года.
Именно в этот период активизируются возрастные дегенеративно-дистрофические процессы в
хрящевой ткани позвоночника, такие как, остеохондроз и спондилоартроз. Эти патологии хотя и
имеют патогенетические различия, однако взаимосвязаны. Как правило, следствием поражения
межпозвонкового диска дистрофическим процессом является снижение его высоты, потеря
фиксационной способности и возникновения патологической подвижности в двигательном
сегменте. Все это приводит к повышению нагрузки на дугоотростчатые суставы позвоночника и в
результате к их деструкции и формированию спондилоартроза. С другой стороны,
спондилоартроз обусловливает изменение нагрузки на межпозвонковый диск ускоряет в нем
развитие дегенеративно-дистрофических процессов, т.е. приводит к остеохондрозу. Поэтому чаще
всего эти два дистрофических заболевания позвоночника наблюдается одновременно.
Синдром боли в нижней части спины может протекать остро (до 3 недель), подостро (3-12
недель) и хронически (более 12 недель или до 25 эпизодов в год). При клиническом обследовании
врачу необходимо установить не только характер и локализацию боли, но и провоцирующие
факторы, а также с учетом вышесказанного, провести лечение, которое представляет большие
трудности, поскольку растущая тенденция нетрудоспособности при боли в нижней части спины и
конечностях в большинстве стран мира побудила ВОЗ выступить с инициативой активного
многоцентрового
изучения
различных
методов
лечения
этого
заболевания.
Своевременная диагностика заболеваний, проявлениями которых являются боли в конечностях и
спине, адекватная терапия, начатая на ранних этапах заболевания, позволяют существенно
улучшить прогноз, качество жизни больных и избежать развития осложнений заболевания и
побочных эффектов, обусловленных приемом лекарств.
Общая цель – уметь обосновать диагноз, провести дифференциальную диагностику состояний,
сопровождающихся болью в конечностях и спине и определять тактику ведения таких больных.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
которых сопровождается болями в объективное исследование.
конечностях и спине.
2.
Интерпретировать
данные
основных
2. Составить план обследования.
лабораторных
и
инструментальных
3.
Проводить
дифференциальную исследований при болях в конечностях и спине.
диагностику болевого синдрома в 3. Выявить в анамнезе и объективных данных о
конечностях и спине.
признаках заболеваний, сопровождающихся
4. Поставить предварительный диагноз.
болями в конечностях и спине.
5. Определить тактику ведения больного 4. Трактовать прямые и побочные действия бас
учетом
этиопатогенетических зисных и симптомомодулирующих препаратов.
факторов
болевых
ощущений
в Использовать физиотерапевтические методы и
конечностях и спине.
диетические рекомендации в лечении больных
с ревматическими заболеваниями.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Что является наиболее частой причиной болей в спине?
А. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике и в тканях, окружающих его
Б. Аномалии позвоночника.
В. Опухоли
Г. Посттравматические изменения в позвоночнике.
Д. Инфекционно-аллергические заболевания позвоночника.
2. Назовите рентгенологические признаки остеохондроза:
А. Склероз замыкательных пластинок.
Г. Выпрямление поясничного лордоза.
Б. Уменьшение высоты межпозвоночной щели.
Д. Все перечисленное.
В. Остеофиты.
3. Какой метод чаще всего используется для исследований позвоночника?
А. Электромиографический.
Г. Нейропсихологический.
Б. Лабораторный.
Д. Морфологический.
В. Рентгеновский.
4. Для остеохондроза поясничного отдела позвоночника наиболее характерно:
А. Поражение 1 или 2 спинномозговых корешков.
Б. Поражение 3 корешков.
В. Поражение 4 корешков.
Г. Поражение спинномозговых нервов на разных уровня (в грудном и поясничном отделах
позвоночника)
Д. Отсутствие заинтересованности спинномозговых нервов даже в тяжелых случаях.
5. Какое заболевание суставов обусловлено развитием дегенеративно-воспалительных
изменений суставного хряща?
А. Остеоартроз.
В. Ревматический артрит.
Б. Ревматоидний артрит.
Г. Болезнь Бехтерева.
6. В лечении остеоартроза наибольшее значение имеют:
А. Хондропротекторы.
Г. Кортикостероиды.
Б. Хинолиновые препараты.
Д. Цитостатики.
В. Нестероидные противовоспалительные препараты.
7. Какое поражение суставов является самым характерным для остеоартроза:
А. Симметричный полиартрит пяточно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и
лучезапястного суставов.
Б. Острый артрит плюсне-фалангового сустава большого пальца с отеком и покраснением кожи.
В. Ассиметричный артрит коленного и голеностопного суставов, связанный с уретритом.
Г. Симметричное поражение коленных, дистальных межфаланговых суставов кистей с костными
разрастаниями.
Д. "Осевое" поражение трех суставов пальца с остеолизом эпифизов и деформацией суставов.
8. Какие из перечисленных рентгенологических изменений в суставах характерные для
остеоартроза:
А. Эпифизарный остеопороз, сужение суставных щелей, множественные узуры.
Б. Субхондральный остеосклероз, сужение суставных щелей, множественные остеофиты.
В. Уплотнение околосуставных тканей, множественные эпифизарные кисты со склеротическим
обрамлением.
Г. Эпифизарный остеопороз, сужение суставных щелей, осификовальные энтезопатии.
Д. Остеолиз ногтевых фаланг пальцев кистей, кальцинаты в мягких тканях
9. Основными диагностическими критериями анкилозирующего спондилоартрита
являются все нижеперечисленные, кроме:
А. Боли в сакральном отделе 3 месяца, в покое - постоянной.
Б. Боли и скованности в грудной клетке.
В. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и ограничение экскурсии
грудной клетки.
Г. Двустороннего сакроилеита при рентгенообследовании.
Д. Артрита.
10. Поражение каких суставов является характерным для подагры?
А. Крестцово-подвздошных и позвоночника.
Б. Плечевых и тазобедренных.
В. Пястно-фаланговых и лучезапястных.
Г. Трех последовательных суставов пальцев кистей.
Д. Плюсне-фаланговых и предплюсневых.
11. К диагностическим критериям остеоартроза кисти относят все нижеперечисленные, кроме:
А. Боли, ригидности или чувства скованности в кистях, чаще в течение дня, продолжительностью в
1 месяц.
Б. Уплотненного утолщения двух или более суставов.
В. Меньше трех набухших пястно-фаланговых суставов.
Г. Твердого уплотнения двух и более дистальных межфаланговых суставов.
Д. Узурации структуры костей на рентгенограмме.
12. Диагностическими критериями гонартроза являются все перечисленные, кроме:
А. Боли в коленном суставе.
Б. Крепитации в суставе в течение большинства дней последнего месяца.
В. Выпота в сустав.
Г. Утренней скованности менее тридцати минут при активных движениях.
Д. Костной деформации, остеофитов.
Ответы к заданиям: 1-А; 2-Д; 3-В; 4-А; 5-А; 6-А; 7-Г; 8-Б; 9-Д; 10-Д; 11-Д; 12-В.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /А.С. Свінціцький, Л.Ф. Конопльова, Ю.І.
Фещенко та ін.; за ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2009. – Т. 2 – 1088с. Хвороби
органів дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби
2. Основи клінічної медицини: підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
3. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
4. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
5. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
6. Ревматичний паранеопластичний синдром: навч. посіб. /Л.Н. Приступа. – Суми: СумДУ,
2008. – 65с.
7. Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей 2-е изд. /под ред.
В.И.Мазурова.- С.-Пб: «Фолиант». – 2005. – 520с.
8. Ревматология: нац. руководство / Ассоциация ревматологов России; ред. Е. Л. Насонов, В.
А. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.
9. Катеренчук І.П. Артралгії і артрити. Діагностика і лікування при ревматичних
захворюваннях / І.П. Катеринчук. – Київ, 2007. – 72с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. – Москва: Литтера, 2005. - 544с.
2. Клинические разборы / под ред. Н.А.Мухина. – Москва: Литтера, 2005. - 608с.
3. Ревматичні хвороби та синдроми / за ред. А.С. Свінцицького. – Київ: Книга-плюс,2006. - 680 с.
4. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / под ред. В.Н.Коваленко, Н.М.Шубы.К.:МОРИОН. – 2001. – 272с.
5. Климанська Н.В. Діагностика та лікування захворювань сполучної тканини: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2004. - 120с.
6. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних
хвороб / За ред. член-кор. АМН України, проф. В.М. Коваленка, проф. Н.М. Шуби. – Київ, 2004.
7. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О.
Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
8. Лечение болезней внутренних органов. Т. 2: Лечение ревматических болезней. Лечение
эндокринных болезней. Лечение болезней почек / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература,
2002. – 608 с.
9. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 143 с.
10. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / под общ. ред. В.А.Насоновой,
Е.Л.Насонова. – М.: Литтерра, 2007. – 448с.
11. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЕОТАРМЕДИА, 2006. – 288с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Какие заболевания сопровождаются артралгический синдромом?
2. При каких заболеваниях наблюдаются боли в спине и конечностях?
3. Что является патофизиологической основой артралгий и дорсалгий?
4. Диагностические различия болевого синдрома при воспалительных и дегенеративных
заболеваниях суставов.
5. Дифференциальная диагностика вертеброгенных и невертеброгенних дорсалгий. Их лечение.
6. Место рефлекторных болевых синдромов всех дорсалгий. Диагностика. Особенности лечения.
7. Ведение больных с психогенными дорсалгиями. Основные аспекты диагностики
психогенных дорсалгий.
8. Препараты первой линии при лечении артралгий, обусловленных остеопорозом.
Показания, противопоказания.
9. Место комбинированных препаратов анальгетических агентов различного механизма
действия в ревматологии.
10. Особенности диагностики и лечения корешкового синдрома.
11. ГКС и миорелаксанты в схеме лечения артралгий и дорсалгий.
12. Роль физических методов анальгезии (иглорефлексотерапия, лазеротерапия, УЗИ,
магнитно-, крио-, бальнеотерапия) в лечении спондилоартропатий.
13. Особенности болевого синдрома при дегенеративных спондило-артропатиях. Лечение.
14. Особенности артралгического синдрома при ревматизме. Клиника, диагностика, лечение.
15. Особенности болевого синдрома при ревматоидном артрите. Лечение.
16. Особенности артралгии при системных заболеваниях соединительной ткани. Лечение.
17. Особенности артралгический синдрома при кристаллических артритах (подагра,
псевдоподагра, апатитная болезнь).
18. Особенности болевого синдрома при деформирующем остеоартрозе. Лечение.
19. Особенности артралгического синдрома при спондилоартропатиях. Лечение.
20. Особенности артралгического синдрома при системных васкулитах, синдроме Рейтера,
псориатическом артрите. Диагностика, лечение.
21. Применение НПВС в терапии артралгий. Преимущества, побочные эффекты, риски, новые
возможности.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больная К., 25 лет, учительница общеобразовательной школы. Жалуется на боли в спине
ноющего характера, возникающие после пребывания в положении сидя более 1 часа (сидя за
письменным столом, в транспорте). Уменьшение боли наступает при непродолжительном
сидении, непродолжительной ходьбе, отдыха в горизонтальном положении. Однако отмечается
зависимость между продолжительностью действия провоцирующего фактора и интенсивности
боли, при этом продолжительность болевого эпизода достигает 1-2 дня, появляется потребность в
приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Вышеупомянутые болевые эпизоды
возникают 2-3 раза в месяц, за год в среднем 28. Появление вышеназванных жалоб отмечает с 18
лет, связывая с влиянием непривычных статических нагрузок в ВУЗе.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 168 см, вес 52 кг. Усиление грудного кифоза
на фоне сглаженного поясничного лордоза - сутулая осанка. Тест Адамса - С-образный
правосторонний грудной сколиоз. Болезненность при пальпации в проекции крестца и илеокрестцовых суставов. Тест Кушелевского отрицательный, тест Шобера - 5,5 см, тест Томайера - 0
см. Счет по Бейтеру 6 баллов. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца четкие,
ритмичные, ЧСС - 72/хв., АД - 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Клинический
анализ крови: гемоглобин - 142 г / л, лейкоциты - 5,2 × 109/ л, СОЭ - 10 мм / час. Общий анализ
мочи - без патологических изменений. При спондилографии - правосторонний грудной сколиоз I
степени на пояснично-крестцовом уровне - без патологии; илеосакральные суставы не изменены.
1. Установить диагноз.
2. Тактика ведения больной.
Правильные ответы:
1. Деформирующая дорсопатия. S-образный правосторонний грудной сколиоз I степени,
осложненный люмбалгией хронического интермиттирующего течения. Гипермобильный синдром
(по Бейтону – 6).
2. Консультация ортопеда, невролога.
Задание 2
Больной Д. 34 лет болеет в течение 2 лет. Жалуется на выраженные боли в поясничнокрестцовом отделе позвоночника, отдающие в правую и левую нижние конечности, онемение,
слабость в стопах, затруднения при мочеиспускании. Определите метод обследования?
Ответ: Магниторезонансная томография.
Задание 3
Больной 40 лет работает чертежником. Обратился с жалобами на боли в прекардиальной
области и в области грудины с иррадиацией в левую руку, онемение по ульнарному краю левой
руки. Названные жалобы появились около двух недель назад, носят постоянный характер, не
зависят от уровня физического нагрузки, не купируются нитратами. Из анамнеза известно, что
больной неоднократно лечился в неврологических стационарах по поводу распространенного
остеохондроза
позвоночника,
пояснично-крестцового
радикулита.
Был
обследован
рентгенологически 2 года назад, в период предыдущей госпитализации. Тогда был обнаружен
остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, ретролистез L2 позвонка. При
лечении была достигнута стойкая ремиссия заболевания, болевой синдром купирован, после
выписки продолжал работать. При настоящем обзоре выявлен синдром Горнера слева. Парезов
конечностей нет. Легкая гипотрофия мышц левого плеча. Сухожильные и периостальные
рефлексы на руках понижены D> S, коленные, ахилловы рефлексы живые, равномерные.
Координаторных нарушений нет. Выявлено снижение поверхностной чувствительности по
локтевом краю левой кисти.
1. О каком заболевании с наибольшей вероятностью может идти речь?
2. Какое лечение следует проводить больному?
Ответ
1. Распространенный остеохондроз позвоночника, цервикальная миелопатия.
2. Больному показана витаминотерапия (B1, B6), противовоспалительная терапия НПВС,
физиотерапия, лечебный массаж.
Задание 4
Мужчину 28 лет в течение нескольких месяцев беспокоят утренняя скованность в спине и боль
в пояснично-крестцовой области, которая усиливается в покое и уменьшается при движении. В
течение последнего года дважды лечился по поводу иридоциклита. СОЭ - 38 мм / час. Какой
диагноз является наиболее вероятным:
А. Остеохондроз позвоночника.
Г. Синдром Рейтера.
Б. Анкилозивный спондилоартрит.
Д. Сифилитичный артрит.
В. Ревматоидный артрит.
Ответ: Б
Задание 5
У больного 30-ти лет жалобы на боль и скованность в грудном и поясничном отделах
позвоночника после длительного пребывания в положении сидя, ночные боли. Объективно:
сутулость, походка скованная, положительные симптомы Кушелевского, Томайера и Шобера.
Ренгенография костей таза: крестцово-подвздошные сочленения нечеткие, с участками
остеосклероза, неравномерно сужены. Какая клинико-рентгенологическая стадия болезни у
пациента:
А. 0.
Б. І.
В. II.
Г. ІІІ.
Д. IV.
Ответ: В
Задание 6
Мужчина 38 лет жалуется на сильную боль и отек в области голеностопного сустава,
повышение температуры тела до 39 ° С. Заболел внезапно, после переохлаждения. Ранее были
подобные приступы продолжительностью до 5-6 дней без остаточных изменений со стороны
сустава. Кожа над суставом горячая, гиперемирована, без четких контуров и инфильтративного
вала на периферии. Какой диагноз наиболее вероятный:
А Инфекционный артрит.
Г. Рожистое воспаление.
Б. Подагра.
Д. Реактивный артрит.
В. Ревматоидний артрит.
Ответ: Б
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение
начального
уровня по диагностике болей в
конечностях и спине
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 10. Ведение больного с артрозом
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Из всех заболеваний суставов артроз является самым распространенным,
от которого (по статистике) страдает от 10 до 16% населения земного шара. В основном это
женщины в возрасте 45-55 лет. Факторами, которые обуславливают развитие болезни, могут быть
механические воздействия, генетические особенности суставных структур, воспалительные
процессы и т.д.. Начало болезни выглядит так: при резких движениях сустав похрустывает, а при
сгибании возникают неприятные ощущения.
Артроз (остеоартроз) от гр. arthron - сустав - это дистрофическое заболевание суставов,
связанное с медленной дегенерацией и разрушением внутренне суставного хряща. Со временем
появляются перестройка суставных концов костей, воспаление и дегенерация околосуставных
тканей. Одна из причин, приводящих к заболеванию, - старение хондроцитов, клеток хрящевой
ткани. Постепенно может уменьшиться общее количество хряща в суставе, особенно ощутимое с
приближением пожилого возраста, а также после травм, посттравматических воспалений,
профессиональных постоянных нагрузок на определенные суставы.
Наиболее характерным клиническим симптомом остеоартроза являются боль в суставе при
длительном пребывании в положении стоя, при ходьбе, беге, который исчезает в покое. В целом
для заболевания характерен механический ритм болей - возникновение боли под влиянием
дневной физической нагрузки и стихания за период ночного отдыха. Возможны тупые
непрерывные ночные боли, связанные с венозным застоем.
Кратковременная «стартовая» боль возникает после покоя и вскоре проходит на фоне
двигательной активности. Стартовые боли обусловлены трением суставных поверхностей, на
которых оседает детрит - фрагменты хрящевой и костной деструкции. При первых движениях в
суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки и боли значительно уменьшаются или
прекращаются полностью. В основе развития этой распространенной патологии лежит нарушение
метаболизма основного вещества суставного хряща, что приводит к возникновению дегенеративных изменений, деструкции хрящевого матрикса и формированию протеогликоновой недостаточности.
Возможна так называемая «блокада сустава» или «застывший сустав» - резко выраженный
болевой синдром, быстро развивающийся вследствие появления «суставной мыши» - костного
или хрящевого фрагмента с ущемлением его между суставными поверхностями или внедрением в
мягкие околосуставные ткани. Интенсивность боли при этом лишает пациента возможности
сделать малейшее движение в данном суставе.
При артрозе происходит быстрое "старение" суставного хряща. Он теряет свою эластичность,
суставные поверхности становятся шероховатыми, на них появляются трещины. В некоторых
местах хрящ может стираться настолько, что обнажается кость. Это приводит к снижению
упругости хряща и соответственно к нарушению работы суставов.
Позже к артрозу присоединяется воспаление, в ответ на которое происходит разрастание
костной ткани. Суставы начинают болеть и деформироваться.
При артрозе чаще поражаются тазобедренные и коленные суставы. Однако не застрахованы от
заболевания и суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, суставы фаланг пальцев на
руках. Остеоартроз тазобедренных суставов называют коксартрозом, остеоартроз коленных
суставов называют гонартрозом. Со временем нарушается функция сустава, что приводит к
инвалидизации пациента.
К сожалению, сегодня возможно лишь затормозить прогрессирование остеоартроза. Без
правильного лечения подверженный артрозу сустав не только разрушается сам, но и нарушает
биомеханику позвоночника и других суставов, отсюда грыжи межпозвонковых дисков и артроз
других суставов. Поэтому лечение у врача-ревматолога следует начать как можно раньше. На
ранних стадиях артроз можно остановить. Лечение артроза во многом зависит от того, какой
именно сустав поражен и на какой стадии заболевания он находится. Лечение артроза является
симптоматическим, поскольку поворачивать вспять процессы в хряще наука на сегодняшний день
не научилась. В лечении применяют противовоспалительные средства, физиотерапевтические
процедуры, лечение в санаториях в благоприятных климатических условиях с применением
минеральных вод и грязей. И наиболее важное значение в лечении имеют препараты
хондропротективного действия, которые способны не только снижать основные клинические
проявления данного заболевания, но и осуществлять патогенетическое влияние на его ход,
препятствуя деструкции и способствуя регенерации тканей суставного хряща. В тяжелых случаях
назначают хирургическую операцию (артродез, артропластику).
Общая цель – уметь проводить дифференциальную диагностику остеоартроза и других
заболеваний опорно-двигательного аппарата, отработать тактику ведения таких больных.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить симптомы, характерные для 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
остеоартроза.
объективное исследование.
2. Составить
план
обследования 2.
Интерпретировать
данные
основных
больного с остеоартрозом.
лабораторных и инструментальных исследований
3.
Проводить
дифференциальную при остеоартрозе.
диагностику остеоартроза с другими 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
ревматическими заболеваниями.
признаки, характерные для остеоартроза.
4. Поставить предварительный диагноз.
4. Трактовать прямые и побочные действия
5. Определить тактику лечения и профи- базисных
и
симптоммомодулирую щих
лактические мероприятия для больного препаратов. Использовать физиотерапевтические
с учетом течения заболевания, наличия методы и диетические рекомендации в лечении
сопутствующих болезней, осложнений.
больных с ревматическими заболеваниями.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. К диагностическим критериям остеоартроза кисти относят нижеперечисленные, кроме:
А. Боли, ригидности или чувства скованности в кистях, чаще в течение дня, продолжительностью 1
месяц.
Б. Уплотненного утолщения двух или более суставов.
В. Меньше трех набухших пястно-фаланговых суставов.
Г. Твердого уплотнения двух и более дистальных межфаланговых суставов.
Д. Узурации структуры костей на рентгенограмме.
2. Диагностическими критериями гонартроза есть все перечисленные, кроме:
А. Боли в коленном суставе.
Б. Крепитации в суставе в течение большинства дней последнего месяца.
В. Выпота в сустав.
Г. Утренней скованности менее тридцати минут при активных движениях.
Д. Костной деформации, остеофитов.
3. Диагностическими критериями коксартроза есть все перечисленные, кроме:
А. Боли в тазобедренном суставе.
Б. Внутренней ротации менее 15 градусов с шагом "утки".
В. СОЭ менее 45 мм / час.
Г. Хромоты.
Д. Остеофиты головки или вертлужной впадины.
4. Патогенетическим лечением остеортроза является применение одного из следующих средств:
А. Нестероидных противовоспалительных средств.
Г. Поливитаминов.
Б. Хондропротекторов.
Д. Местных средств.
В. Глюкокортикостероидов.
5. К наиболее современным и высокоэффективным структурно-модифицирующим
средствам лечения остеоартроза относят:
А. Гликозаминогликан полисульфат (артепарон).
Б. Полипептидный комплекс гликозаминогликан (румалон).
В. Гиалорунат натрия (гиалган).
Г. Глюкозамина сульфат (Дона) и хондроитина сульфат (структум).
Д. Все перечисленные.
6. В лечении остеоартроза применяется алфлутоп как внутримышечно, так и
внутрисуставно. Его относят к группе:
А. Нестероидных противовоспалительных средств.
Б. Глюкокортикостероидов.
В. Хондропротекторов.
Г. Антиоксидантов
Д. Средств, улучшающих микроциркуляцию.
Ответы к заданиям: 1-Д; 2-В; 3-Г; 4-Б; 5-Г; 6-В.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /А.С. Свінціцький, Л.Ф. Конопльова, Ю.І.
Фещенко та ін.; за ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2009. – Т. 2 – 1088с. Хвороби
органів дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби
2. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
3. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
4. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Т.2. Захворювання
системи кровообігу, ревматичні хвороби, захворювання нирок, загальні питання внутрішньої
медицини. – Вінниця: Нова книга, 2009. – 784с.
5. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
6. Ревматичний паранеопластичний синдром: навч. посіб. /Л.Н. Приступа. – Суми: СумДУ,
2008. – 65с.
7. Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей 2-е изд. /под ред.
В.И.Мазурова.- С.-Пб: «Фолиант». – 2005. – 520с.
8. Ревматология: нац. руководство / Ассоциация ревматологов России; ред. Е. Л. Насонов, В.
А. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 720 с.
9. Катеренчук І.П. Артралгії і артрити. Діагностика і лікування при ревматичних
захворюваннях / І.П. Катеринчук. – Київ, 2007. – 72с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. – Москва: Литтера, 2005. - 544с.
2. Клинические разборы / под ред. Н.А.Мухина. – Москва: Литтера, 2005. - 608с.
3. Ревматичні хвороби та синдроми / за ред. А.С. Свінцицького. – Київ: Книга-плюс,2006. - 680 с.
4. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / под ред. В.Н.Коваленко, Н.М.Шубы.К.:МОРИОН. – 2001. – 272с.
5. Климанська Н.В. Діагностика та лікування захворювань сполучної тканини: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2004. - 120с.
6. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних
хвороб / За ред. член-кор. АМН України, проф. В.М. Коваленка, проф. Н.М. Шуби. – Київ, 2004.
7. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О.
Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
8. Лечение болезней внутренних органов. Т. 2: Лечение ревматических болезней. Лечение
эндокринных болезней. Лечение болезней почек / А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература,
2002. – 608 с.
9. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней : учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 143 с.
10. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / под общ. ред. В.А.Насоновой,
Е.Л.Насонова. – М.: Литтерра, 2007. – 448с.
11. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЕОТАРМЕДИА, 2006. – 288с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Определение понятия «остеоартроз».
2. Патогенетические факторы артроза.
3. Классификация.
4. Основная клиническая симптоматика остеоартроза.
5. Значение инструментальных методов исследования в диагностике.
6. Дифференциально-диагностические критерии артроза.
7. Основные принципы лечения.
8. Фармакотерапия остеоартроза. Базисные препараты, механизм действия. Показания и
противопоказания нестероидной противовоспалительной терапии.
9. Подходы к физиотерапевтическому лечению остеоартроза.
10. Критерии качества лечения.
11. Прогноз и профилактика остеоартроза.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больная 56 лет, масса тела 110 кг, обратилась с жалобами на ноющую боль в коленных,
голеностопных и тазобедренных суставах, которая возникает преимущественно при движении,
усиливается к вечеру и при перемене погоды; хромоту при ходьбе. Коленные суставы
деформированы, при пальпации - боль по внутренней поверхности в месте проекции суставной
щели, движения сопровождаются хрустом. Какой диагноз наиболее вероятным:
А. Остеопороз.
Г. Анкилозивный спондилоартрит.
Б. Остеоартроз.
Д. Ревматоидний артрит.
В. Подагра.
Задание 2
Больной 54 лет жалуется на боль в коленных и лучезапястный суставах. Болеет 6 лет.
Объективно: утолщение и болезненность межфаланговых суставов, при сгибании хруст и
болезненность в коленных суставах. В крови: лейкоциты - 8,2 х109/ л, СОЭ - 14 мм / час. На
рентгенограмме коленных суставов - сужение суставной щели, узуры, остеопороз. Какой
наиболее вероятный диагноз?
А. Ревматический полиартрит.
Г. Реактивный артрит.
Б. Подагрическая артропатия.
Д. Ревматоидний артрит.
В. Деформирующий остеоартроз.
Задание 3
Больная 56 лет жалуется на боль в лучезапястных и коленных суставах. Болеет 6 лет.
Температура тела нормальная. Межфаланговые суставы кистей утолщенные и несколько
болезненны при пальпации, хруст в коленных суставах при сгибании. Рентгенография коленных
суставов: сужение суставной щели, незначительные костные разрастания по краям суставов.
Анализ крови: л. - 6,2 × 109/ л, СОЭ - 13 мм / ч, СРБ - 6 мг / л. Ваш диагноз:
А. Ревматический артрит.
Г. Реактивный артрит.
Б. Подагрический артрит.
Д. Остеоартроз.
В. Ревматоидный артрит.
Задание 4
Больная 62 лет жалуется на ноющую боль и ограничение движений в межфаланговых суставах
кистей, увеличение их в размерах. На рентгенограмме: суставные края уплотнены, суставные
щели значительно сужены, уплотнения субхондральной пластинки. Для какого поражения
суставов характерна такая рентгенологическая картина:
А. Ревматоидный артрит.
Г. Системная красная волчанка.
Б. Подагра.
Д. Системная склеродермия.
В. Остеоартроз суставов кистей.
Задание 5
Больной 60 лет жалуется на боли в коленных и тазобедренных суставах, возникающие при
первых движениях и после длительной нагрузки, деформацию коленных суставов. При
обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов и лабораторных данных
не обнаружено. Рентгенография суставов: субхондральный остеосклероз, сужение суставной
щели, костные разрастания по краям суставов. Какой из приведенных препаратов показан
больному:
А. Алопуринол.
Г. Хондроитин-сульфат.
Б. Делагил.
Д. Доксициклин.
В. Метотрексат.
Правильные ответы: 1-Б; 2-В; 3-Д; 4-В; 5-Г.
Задание 6
Больная 56 лет жалуется на боли в коленных суставах, І плюсне-фаланговом суставе стопы,
дистальных межфаланговых суставах кистей, временами, опухание коленных суставов.
Указанные явления, периодически усиливаясь, беспокоят много лет. Объективно: повышенного
питания, коленные суставы увеличены за счет утолщения капсулы, в полости правого небольшое количество выпота. При пальпации суставов во время движения - грубый хруст,
активные и пассивные движения болезненны. Концевые фаланги пальцев кисти искривлены у
основания, где пальпируются твердые узелки. Незначительная атрофия мышц бедер. Сердце не
увеличено, тоны приглушены, шумов нет, АД 160/100 мм рт. ст. Край печени пальпируется на 2
см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Анализ крови: Hb - 120 г / л, эритроциты - 4 ×
1012 / л, лейкоциты 5,3 × 109/ л (формула без особенностей): СОЭ - 23 мм / ч, С-реактивный белок
+. При электрофорезе белков сыворотки α2-глобулины 11%. Латекс-тест отрицательный.
Рентгенография суставов: суставная щель сужена, субхондральный остеосклероз. Мочевая
кислота 7 мг %.
1. Какой диагноз наиболее вероятен:
А. Подагра.
Б. Ревматоидный полиартрит
В. Деформирующий остеоартроз.
Г. Системная красная волчанка, хроническое течение с псориатической синдромом.
Д. Ревматизм.
Ответ: В
2. Какие лекарственные препараты наиболее целесообразно назначить:
А. Цитостатические средства.
Б. Кортикостероиды (внутрь).
В. НПВП.
Г. Внутрисуставное введение кортикостероидных средств.
Д. Препараты золота.
Ответ: В
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального
уровня по диагностике артроза
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тематический модуль 3.Ведение больных в гастроэнтерологической клинике
Тема 11. Ведение пациента с дисфагией
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Дисфагия - это расстройства акта глотания; встречаются
преимущественно у лиц пожилого возраста, поражает около 20-40% 50-80-летних людей.
Примерно 50% пациентов, перенесших инсульт, страдают от дисфагии разной степени тяжести;
симптомы могут проявляться в виде кашля во время и после глотания, болей при глотании и
одышки при приеме пищи. Дисфагия случается от нарушений акта глотания, где бы они не
возникли: от ротовой полости до живота. Как правило, она возникает вследствие инсульта,
радиационной терапии головы и шеи, травматических повреждений головного и спинного мозга,
ожогов, менингита. Также часто наблюдается у людей с врожденными и дегенеративными
заболеваниями нервной системы, воспалительными процессами, рубцовыми изменениями и
опухолями пищевода, средостения, поражениями пищевода при склеродермии. Клинически
дисфагия проявляется затруднением или невозможностью глотания, болями при прохождении
пищи по пищеводу, попаданием пищи или жидкости в нос, гортань, трахею.
Органическая дисфагия обусловлена несоответствием размеров пищевого комка и просвета
пищевода, функциональная - нарушением координации или слабостью перистальтики или
нарушением глотательной релаксации.
Ранняя дифференциальная диагностика состояний, которые усложняются дисфагией, является
залогом улучшения качества жизни и прогноза у больных.
Общая цель - уметь ставить предварительный диагноз и определять тактику ведения больного
с дисфагией.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
которых сопровождается дисфагией.
объективные исследования.
2. Составить программу обследования
2.
Интерпретировать
данные
основных
больного с данным заболеванием.
лабораторных и инструментальных исследований.
3.
Проводить
дифференциальную 3. Выявить в анамнезе и объективных данных о
диагностику
различных
по признаках
заболеваний,
сопровождающихся
этиологическому фактору дисфагий с дисфагией.
Оценивать
морфологические
учетом нейромышечных механизмов изменения слизистой пищевода.
функции глотки и пищевода.
4. Трактовать основные и побочные эффекты
4. Поставить предварительный диагноз.
основных препаратов для лечения дисфагий.
5. Определить тактику лечения и Использовать
физиотерапевтические
и
профилактические
мероприятия
с диетические методы коррекции.
учетом течения заболевания, наличия
сопутствующих болезней, осложнений.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Больной П., 48 лет, жалуется на непродуктивный приступообразный кашель, охриплость
голоса, слюнотечение, дисфагию, похудание на 8 кг в течение месяца.
Противовоспалительная терапия оказалась неэффективной. Бронхоскопически обнаружено
выпячивание в просвет трахеи неизмененной слизистой. Какое обследование является
наиболее информативным для уточнения диагноза?
A. Компьютерная томография верхней трети пищевода.
Б. Эзофагогастродуоденофиброскопия.
В. УЗИ щитовидной железы.
Г. Рентгенография пищевода с контрастированием.
Д. Бронхография.
2. Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на дисфагию и боли при глотании.
Клинические проявления нарастают в течение последних 5 месяцев. Какие исследования из
перечисленных необходимые для установления диагноза?
A. Эзофагоскопия.
Г. КТ органов грудной полости.
Б. УЗИ брюшной полости.
Д. Определение сывороточного альбумина.
В. Обзорная рентгенография грудной полости.
3. Для дисфагии при раке пищевода характерно все перечисленное, кроме:
А. Болевого ощущения за грудиной.
Б. Задержки прохождения твердой пищи по пищеводу.
В. Повышения слюноотделения.
Г. Задержки прохождения жидкой пищи.
Ответы к заданиям: 1-А; 2-А; 3-Г.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.2. Ч.4-10 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 726с.
2. Гастроэнтерология /под ред. Н.В.Харченко, О.Я. Бабак. – К., 2007. - 446с.
3. Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення:
навч. посібник /за ред. А.С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.
4. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина,
2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і
кровотворних органів.
5. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
6. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
7. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
8. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Как вылечить хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и 12-ти перстной кишки и
предупредить рак желудка?: В вопросах и ответах врачу общей практики и пациенту /В.Г. Передерий,
В.В. Чернявский. – Луганск: РИО ОАО «Лот». – 2005. – 314 с.
2. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов
пищеварения /под ред. О.Я. Бабак, Н.В. Харченко.К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.
3. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. В. М. Заболотько. - К. : МНІАЦ
медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 2007. - 356 с.
4. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. В. Т.
Ивашкин, Т. Л. Лапина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О.
Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения
/ А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.
7. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
8. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед.
информ. агентство, 2004. – 616с.
9. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
10. Швец Н.И., Скрыпник И.Н., Бенца Т.М. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной
системы в практике терапевта: учебное пособие. – Киев, 2007. – 648с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Что такое функциональная дисфагия? Распространенность, механизмы возникновения,
диагностические критерии. Лечение функциональной дисфагии. Какие препараты эффективны
при функциональной дисфагии?
2. Дайте определение ахалазии кардии (АК). Назовите этиологические факторы АК. Как
классифицируют АК? Какие основные клинические симптомы при АК? Назовите основные
методы диагностики АК. Какие признаки АК можно обнаружить при рентгенологическом
исследовании? Принципы лечения АК.
3. Продифференцируйте дисфагию при функциональных расстройствах желудочно-кишечного
тракта и при ахалазии кардии.
4. Какие существуют пороки развития глотки?
5. Заболевания, вызывающие дисфагию пищеводного происхождения.
6. Симптомы нарушения попадания пищи в пищевод и прохождения пищи по пищеводу.
7. Функциональное обследование пациентов с дисфагией. Оценка полученных данных.
8. Рентгенологическое исследование пациентов с дисфагией. Классическая картина ахалазии
на рентгенограмме.
9. Роль эндоскопического исследования при дифференциальной диагностике дисфагий.
10. Особенности клинической картины кандидомикозного эзофагита.
11. Назовите особенности клинической картины герпетического эзофагита.
12. Каким пациентам и с каким видом дисфункции глотания рекомендуется проводить
консервативное лечение?
13. Какая разница между пищеводной и орофарингеальной дисфагией?
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больной жалуется на чувство тяжести за грудиной и периодическое ощущение остановки
пищи, дисфагию. При рентгенологическом обследование бариевый контраст обнаруживает
одиночное мешкообразное выпячивание правой передней стенки пищевода с ровными контурами
и четко очерченной шейкой. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Дивертикул пищевода.
Г. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Б. Варикозное расширение вен пищевода.
Д. Полип пищевода.
В. Рак пищевода.
Задание 2
В 60 летнего мужчины развилась дисфагия, которая быстро прогрессирует в течение
нескольких недель. Отмечены потеря веса, анемия. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Г. Ахалазия кардии.
Б. Рак пищевода.
Д. Дивертикул пищевода.
В. Инородное тело в пищеводе.
Задание 3
Больная 36 лет госпитализирована с жалобами на острую боль за грудиной, которая возникла
после случайного проглатывания рыбьей кости. При эзофагогастроскопии обнаружить инородное
тело не удалось. Боль усилилась, локализовался между лопатками. Через сутки повысилась
температура тела, ухудшилось состояние, усилилась дисфагия. Какое осложнение имеет место?
А. Обтурация пищевода.
Б. Ателектаз легкого.
В. Перфорация пищевода с развитием медиастинита.
Г. Пищеводная кровотечение.
Д. Аспирационная пневмония.
Правильные ответы: 1-А; 2-Б; 3-В.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
1
2
Определение
начального
уровня
по
диагностике
дисфагий
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
15
Учебные пособия
средства
обучения
Задачи
Истории
болезней
Задачи
Место проведения
оборудование занятия
Учебная комната
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 12. Ведение пациента с изжогой
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Как было установлено в ходе эпидемиологических исследований, изжогу
эпизодически испытывают 40-50% людей из развитых стран, 10% - постоянно. Ощущение изжоги
вызывает воспаление слизистой оболочки пищевода, эзофагит. Его причинами зачастую могут
быть хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, хронический холецистит, функциональные расстройства желчевыделительной системы, а
также нарушения нормального движения перистальтических волн, при котором содержимое
желудка перемещается в нижние отделы пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
рефлюкс-эзофагит). Еще одной из причин изжоги может быть грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы. Единичные эпизоды изжоги могут быть у абсолютно здоровых людей после
употребления горячих или холодных напитков, цитрусового сока, алкоголя и, как правило,
облегчение наступает при приеме антацидов.
Практически всегда изжога беспокоит беременных, что обусловлено токсикозом с частой
рвотой и раздражениями пищевода рвотными массами.
С тактической точки зрения важны следующие моменты: необходимо исключить угрожающие
жизни состояния. Загрудинная изжога может быть проявлением заболеваний сердечнососудистой системы (стенокардия, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда), осложненного
течения язвенной болезни. В этих случаях, кроме изжоги, внезапно появляются и другие
угрожающие симптомы (боль в грудной клетке, животе, рвота кровью).
Учитывая вышеизложенное, важно детально анализировать симптоматику, прослеживать
корреляционную связь изжоги с питанием, физической нагрузкой, вовремя назначить
дополнительные диагностические тесты для исключения угрожающих жизни состояний.
Общая цель - уметь поставить предварительный диагноз и определять тактику ведения
больного с изжогой.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
которых сопровождается изжогой.
объективные исследования.
2. Составить программу обследования 2.
Интерпретировать
данные
основных
больного с данным заболеванием.
лабораторных и инструментальных исследований.
3. Проводить дифференциальную диаг- 3. Выявить в анамнезе и объективных данных о
ностику изжоги.
признаках
заболевания,
сопровождающиеся
4. Поставить предварительный диагноз.
изжогой. Оценивать морфологические изменения.
5. Определить тактику лечения и 4. Трактовать основные и побочные эффекты
профилактические
мероприятия
с основных препаратов для лечения изжоги.
учетом течения заболевания, наличия Использовать
физиотерапевтические
и
сопутствующих болезней, осложнений.
диетические методы коррекции.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Бронхопищеводный синдром при ГЭРБ обусловлен:
A. Регургитацией желудочного содержимого в дыхательные пути.
Б. Избыточной массой тела.
B. Дисфагией.
Г. Спазмом пищевода.
Д. Давностью заболевания.
2. Признаками пищевода Баррета является:
A. Язва пищевода.
Б. Цилиндрическая метаплазия эпителия в нижней части.
B. Врожденный короткий пищевод.
Г. Отсутствие перистальтики пищевода.
Д. Щелочной пищевод.
3. Главную роль в возникновении изжоги у больных язвенной болезнью играет:
А. Повышенная продукция соляной кислоты в желудке.
Б. Наличие сопутствующих заболеваний (ЖКБ, хронический панкреатит, гастродуоденит).
В. Повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к пептическому действию
желудочного содержимого.
Г. Механическое растяжение пищевода волной желудочно-пищеводного рефлюкса.
Д. Наличие язвенного дефекта гастродуоденальной слизистой оболочки.
4. Изжога, возникающая или усиливающаяся в положениях, способствующих рефлюксу, один из основных симптомов всего перечисленного, кроме:
А. Эзофагита.
Г. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Б. Пептический язвы пищевода.
Д. Беременности.
В. Язвенной болезни желудка.
5. Назовите основные симптомы при заболеваниях пищевода:
А. Желтуха.
Б. Голодная боль.
В. Тошнота, дисфагия, изжога.
Ответы к заданиям: 1-А; 2-Б; 3-Г; 4-Д; 5-В.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.2. Ч.4-10 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 726с.
2. Гастроэнтерология /под ред. Н.В.Харченко, О.Я. Бабак. – К., 2007. - 446с.
3. Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення:
навч. посібник /за ред. А.С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.
4. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина,
2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і
кровотворних органів.
5. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
6. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
7. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
8. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Как вылечить хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и 12-ти перстной кишки и
предупредить рак желудка?: В вопросах и ответах врачу общей практики и пациенту /В.Г. Передерий,
В.В. Чернявский. – Луганск: РИО ОАО «Лот». – 2005. – 314 с.
2. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов
пищеварения /под ред. О.Я. Бабак, Н.В. Харченко.К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.
3. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. В. М. Заболотько. - К. : МНІАЦ
медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 2007. - 356 с.
4. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. В. Т.
Ивашкин, Т. Л. Лапина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О.
Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения
/ А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.
7. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
8. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед.
информ. агентство, 2004. – 616с.
9. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
10. Швец Н.И., Скрыпник И.Н., Бенца Т.М. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной
системы в практике терапевта: учебное пособие. – Киев, 2007. – 648с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Главные этиологические факторы, приводящие к ГЭРБ.
2. Назвать диагностические критерии функциональной изжоги.
3. Какие группы препаратов эффективны при функциональной изжоге?
4. Как распределяют основные клинические симптомы ГЭРБ?
5. Осложнения ГЭРБ (язвы, кровотечения, стриктуры пищевода, пищевод Баррета), тактика
ведения больных.
6. Каковы признаки ГЭРБ при проведении рентгенологического исследования?
7. Показания к проведению биопсии при ГЭРБ.
8. Показания к проведению суточной Рh-метрии пищевода, оценка полученных результатов
исследования.
9. Какова цель проведения эндоскопии пищевода?
10. Какова роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии эзофагита и пищевода Баррета?
11. Дифференциальная диагностика эрозивной и неэрозивной ГЭРБ.
12. Основные методы консервативного лечения ГЭРБ, этапность лечения.
13. Основные показания к хирургическому лечению.
14. Какие препараты назначают при рефлюкс-эзофагите, обусловленном выбросом в пищевод
дуоденального содержимого?
15. План обследования больного с ГЭРБ.
16. Эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита.
17. Чем обусловлена резистентность слизистой оболочки пищевода?
18. Методы диагностики ГЭРБ: обязательные и дополнительные.
19. Что является «золотым стандартом» в диагностике рефлюкс-эзофагита?
20. Цель проведения фармакологического теста с использованием ингибитора протонной помпы.
21. Общие рекомендации к режиму и диете при ГЭРБ.
22. Какие группы препаратов применяют для долговременной фармакотерапии ГЭРБ?
23. Главные подходы к лечению неэрозивной ГЭРБ.
24. Есть ли необходимость в проведении эрадикационной терапии Нр у молодых людей с ГЭРБ?
25. Что предусматривают хирургические методы лечения?
26. Новые подходы к хирургическому лечению с применением эндоскопических методик (лазерная деструкция, фотодинамическая деструкция, електорокоагуляция), эффективность этих методов.
27. Первичная и вторичная профилактики ГЭРБ.
28. Критерии успешности вторичной профилактики.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больной 56 лет жалуется на изжогу, отрыжку, усиливающиеся при наклоне туловища, боль за
грудиной при глотании. При рентгенологическом обследовании выявлена грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы. Чем обусловлена данная клиническая картина? Какова тактика ведения
больного с данной патологией.
Ответ: сдавливание пищевода, консультация хирурга, хирургическое лечение.
Задание 2
Больная жалуется на изжогу, боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой и возникающие
через 2 часа после приема пищи. Болеет 5 лет. Отмечает весенне-осенние обострения.
Объективно: пониженное питание. Пульс - 80/мин, ритмичный. AД-110/70 мм рт. ст. Язык
влажный, чистый. Живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в
пилородуоденальной зоне. Какой метод обследования целесообразнее?
Ответ: ФГДС с биопсией язвы желудка.
Задание 3
У больного жалобы на изжогу, усиливающуюся при наклоне туловища, боль за грудиной при
глотании. При рентгенологическом обследовании выявлена грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы. Какие изменения будут наиболее вероятные при гастроскопии?
Ответ: неизмененная слизистая.
Задание 4
Больной Т., 28 лет, жалуется на изжогу, отрыжку кислым, ощущение давления и распыления
ранняя в эпигастральной области, запоры. Подобные жалобы появляются после нарушения диеты:
употребление алкоголя, острых блюд, больших перерывов в приеме пищи. Ваш диагноз. Методы
верификации диагноза. Ваши рекомендации по лечению.
Ответ: изжога обусловлена нарушением питания; ФГДС с биопсией; рациональное питание.
Задание 5
Больной, 31 год, повышенного питания. Жалуется на изжогу и ощущение жжения за грудиной
после еды. Состояние ухудшается в горизонтальном положении. При инструментальном
исследовании (фагогастроскопия) обнаружена гиперемия слизистой оболочки нижней трети
пищевода. Проведена биопсия. Диагностирован пищевод Баррета. Какие морфологические
изменения были обнаружены в биоптате?
А. Метаплазия цилиндрического, желудочного и кишечного эпителия слизистой оболочки
пищевода.
Б. Воспалительный детрит, слизь, отек слизистой оболочки, накопления лейкоцитов.
В. Преобладание соединительнотканных элементов, волокон над воспалительным детритом
Г. Наличие среди воспалительных элементов атипичных клеток
Д. Острое катаральное воспаление
Ответ: А
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального уровня
по диагностике изжоги
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 13. Ведение пациента с хроническим диарейным синдромом
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Хроническая диарея - это постоянный или рецидивирующий синдром,
характеризующийся выделением жидких или водянистых испражнений без абдоминальной боли,
дискомфорта. Важным признаком диареи следует считать более высокое, чем в норме,
содержание воды в стуле. Синдром диареи может иметь неинфекционное происхождения, причем
нередко становится доминирующим в клинической симптоматике болезни. Это касается, прежде всего,
пероральных отравлений грибами и неспецифического язвенного колита. Требует повышенного
внимания дифференциальный диагноз с хирургическими заболеваниями брюшной полости.
Источником избыточной секреции, способной вызвать диарею, почти всегда бывает тонкий
или толстый кишечник. В тонком кишечнике избыточная секреция наблюдается при опухолях,
продуцирующих полипептидные гормоны, подобные вазоактивному кишечному пептиду, в
результате инфицирования патогенными микроорганизмами типа кишечной палочки,
стафилококка, холерного вибриона и, возможно, рядом других. Избыточная секреция в толстой
кишке чаще всего объясняется нарушением всасывания длинноцепочечных жирных кислот или
желчных кислот. Бактерии толстой кишки делают эти вещества секретогонными.
С учетом вышеизложенного важна ранняя дифференциальная диагностика заболеваний,
течение которых сопровождается синдромом хронической диареи.
Общая цель - уметь ставить предварительный диагноз и определять тактику ведения больных
с хронической диареей.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение которых 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
сопровождается диарейным синдромом. объективные исследования.
2. Составить программу обследования
2.
Интерпретировать
данные
основных
больного с данным заболеванием
лабораторных и инструментальных исследований.
3. Проводить дифференциальную диаг- 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
ностику разнообразного по этиологическим факторам диарейного синдрома.
4. Поставити предварительный диагноз.
5. Определить тактику лечения и
профилактические
мероприятия
с
учетом течения заболевания, наличия
сопутствующих болезней, осложнений.
признаки хронического диарейного синдрома.
Оценивать морфологические изменения.
4. Трактовать основные и побочные эффекты
основных препаратов для лечения хронической
диареи. Использовать физиотерапевтические и
диетические методы коррекции.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Появление диареи при хроническом энтерите обусловлено:
A. Кишечной гиперсекрецией.
Б. Повышением осмотического типа в полости тонкой кишки.
В. Кишечной экссудацией и ускоренным пассажем кишечного содержимого.
Г. Недостаточной абсорбцией желчных кислот в тонкой кишке.
Д. Всеми вышеперечисленными признаками.
2. Синдром мальдигестии (недостаточности пищеварения в тонкой кишке) проявляется
всеми признаками, кроме:
A. Жидкого желтого кала щелочной реакции.
Б. Большого количества мышечных волокон, мало соединительной ткани, нейтрального жира и
йодофильной микрофлоры.
В. Значительного количества жирных кислот и мыл.
Г. Жидкого желтого кала кислой реакции.
Д. Большого количества крахмала и переваренной клетчатки.
3. Синдром мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике) проявляется всеми
признаками, кроме:
А. Жидкого желтого или светло-коричневого кала слабощелочной реакции.
Б. Значительного количества жирных кислот, мыл, мало соединительной ткани.
В. Большого количества нейтрального жира.
Г. Большого количества крахмала и переваренной клетчатки.
Д. Мало нейтрального жира.
4. Для какого заболевания является характерным «понос-будильник»?
А. Хронического энтерита.
Г. Язвенного колита.
Б. Синдрома раздраженного толстого кишечника.
В. Болезни Крона.
Д. Рака кишечника.
5. Синдром гнилостной диспепсии проявляется всеми признаками, кроме:
А. Кашицеобразного темно-коричневого кала щелочной реакции с гнилостным запахом.
Б. Значительного количества в кале переваренной клетчатки, содержания других ингредиентов,
которое не превышает нормы.
В. Резко увеличенного содержания аммиака в суточном количестве кала.
Г. Кашицеобразного светло-коричневого вонючего кала нейтральной или слабокислой реакции.
6. У больного 3-5 раз в день жидкий стул в большом количестве. Какой диагноз у больного?
А. Хронический энтерит.
Г. Функциональная диарея.
Б. Хронический колит.
Д. Хронический панкреатит.
В. Анацидном гастрит.
7. Для хронического энтерита с тяжелым течением характерны все указанные признаки,
кроме:
А. Снижение массы тела.
Б. Диареи.
В. Лихорадки.
Г. Трофических изменений кожи.
Д. Плохой переносимости некоторых пищевых продуктов.
Ответы к заданиям: 1-Д; 2-Г; 3-Д; 4-Б; 5-Г; 6-А; 7-Д.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Гастроэнтерология /под ред. Н.В.Харченко, О.Я. Бабак. – К., 2007. - 446с.
2. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.2. Ч.4-10 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 726с.
3. Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення:
навч. посібник /за ред. А.С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.
4. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина,
2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і
кровотворних органів.
5. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
6. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
7. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
8. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Как вылечить хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и 12-ти перстной кишки и
предупредить рак желудка?: В вопросах и ответах врачу общей практики и пациенту /В.Г. Передерий,
В.В. Чернявский. – Луганск: РИО ОАО «Лот». – 2005. – 314 с.
2. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов
пищеварения /под ред. О.Я. Бабак, Н.В. Харченко.К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.
3. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. В. М. Заболотько. - К. : МНІАЦ
медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 2007. - 356 с.
4. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. В. Т.
Ивашкин, Т. Л. Лапина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О.
Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения
/ А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.
7. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
8. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед.
информ. агентство, 2004. – 616с.
9. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
10. Швец Н.И., Скрыпник И.Н., Бенца Т.М. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной
системы в практике терапевта: учебное пособие. – Киев, 2007. – 648с.
11. Ивашкин. В. Т. Синдром диареи / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, О. А. Склянская. - 2-е
изд., расшир. и перераб. - М : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 168 с.
12. Яхонтова О.И. Хронические болезни кишечника / О.И Яхонтова.,
Я.М Рутгайзер., Л.Н
Валенкевич.- СПб.:Деан, 2002.- 320 с
Основные теоретические вопросы темы:
1. Дайте определение хронической диареи.
2. Обобщенно опишите критерии диагноза диареи.
3. Назовите заболевания, которые больные могут считать диареей.
4. Опишите основной механизм развития диареи.
5. Какие патологические процессы могут вызвать диарею?
6. Опишите 3 схемы классификации диареи.
7. Назовите причины диареи при ее описании по эпидемиологическим показаниям.
8. Назовите причины и дифференциально-диагностические критерии осмотической диареи.
9. Назовите причины и дифференциально-диагностические критерии секреторной диареи.
10. Назовите причины воспалительной диареи.
11. Назовите причины диареи с жирным калом.
12. Обобщенно опишите схему диагностического поиска при хронической диарее.
13. Как вычисляют и оценивают осмотическую разницу в кале?
14. Назовите исследования, позволяющие выявить сочетание хронической секреторной диареи
с системными заболеваниями.
15. В каких случаях при хронической секреторной диареи следует заподозрить нейроэндокринную опухоль?
16. Как дифференцировать синдром раздраженного кишечника от хронической диареи?
17. Назовите сложные для диагностики причины хронической диареи.
18. Назовите распространенные причины ятрогенной диареи.
19. По каким симптомам можно заподозрить тайный прием слабительных средств?
20. Опишите диарею при нарушении всасывания желчных кислот.
21. Какие наиболее вероятные последствия идиопатической секреторной диареи?
22. Назовите наиболее эффективные методы симптоматического лечения при хронической диарее.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
У больного 35-ти лет после эмоционального напряжения возникают схваткообразные боли в
животе, сопровождающиеся частыми жидкими испражнениями с большим количеством слизи,
общей слабостью. Пальпируются спазмированные отделы толстой кишки. При колоноскопии
патологии не выявлено. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Неспецифический язвенный колит.
Г. Синдром раздраженной толстой кишки.
Б. Хронический колит.
Д. Хронический энтерит.
В. Болезнь Крона.
Задание 2
Больная 41-го года жалуется на частый жидкий стул (10-12 раз в сутки) с примесью слизи и
крови, боль в нижней части живота, похудание. Болеет 2 года. Диагнозы острых инфекционных
заболеваний исключены. Кожа обрюзглая, сухая. Язык красный, живот мягкий, пальпация
сигмовидной кишки болезненна. Фиброколоноскопия: в области сигмовидной кишки слизистая
оболочка бледная, с участками псевдополипозних разрастаний, плоские, поверхностные язвы.
Какой предварительный диагноз?
А. Неспецифический язвенный колит.
Г. Болезнь Крона.
Б. Полипоз кишечника.
Д. Хронический колит.
В. Хронический панкреатит.
Задание 3
Больная 51-го года, оперированная год назад по поводу перфоративной язвы
двенадцатиперстной кишки. Сделана двусторонняя стволовая ваготомия с иссечением язвы.
Жалуется на периодическое появление частого жидкого стула, возникающего внезапно (по 2-3
раза в сутки в течение недели), после чего самостоятельно нормализуется. Определите диагноз?
A. Демпинг-синдром.
Б. Синдром раздраженного кишечника.
В. Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью.
Г. Послеваготомная диарея.
Д. Хронический колит.
Задание 4
Пациентку 16-ти лет с детства беспокоят поносы, возникшие после перевода на питание
кашами. Поносы тонкокишечные. Выраженный дигестивный синдром. Чувствует себя лучше,
если не принимает пшеничную, манную и перловую каши. Определите тип энзимопатии в этом
случае:
А. Муковисцидоз.
Б. Целиакия.
В. Дисахаридная недостаточность.
Г. Врожденное непереваривание белков грибов.
Д. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.
Задание 5
Больная 30-ти лет жалуется на частый жидкий стул до 5-6 раз в сутки с выделением кала с
примесью крови и слизи, повышенную температуру тела, схваткообразные боли внизу живота до
дефекации, общую слабость, снижение массы тела. Болеет более 6 мес. Объективно: кожа и
видимые слизистые оболочки бледные, живот вздут, при пальпации болезненный, урчание - в
области толстой кишки. Ваш диагноз:
А. Неспецифический язвенный колит.
Г. Хронический колит.
Б. Болезнь Крона.
Д. Хронический энтерит.
В. Рак толстой кишки.
Задание 6
Больная, 42 года, жалуется на частый жидкий стул (10-12 раз в сутки) калом с примесью крови
и слизи, боль в подчревной области, снижение массы тела на 5 кг в течение года. Болеет полтора
года. Инфекционные заболевания исключены. Пульс - 92 в 1 мин, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот
пальпаторно мягкий, чувствительный в области сигмовидной кишки. Предварительный диагноз:
А. Синдром раздраженного кишечника.
Г. Болезнь Крона.
Б. Неспецифический язвенный колит.
Д. Хронический энтерит.
В. Хронический колит.
Правильные ответы: 1-Г; 2-А; 3-Г; 4-Б; 5-А; 6-В.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального уровня
по диагностике хронического
диарейного синдрома
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
средства
обучения
Задачи
Место проведения
оборудование занятия
Истории
болезней
Задачи
Учебная комната
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 14. Ведение пациента с запорами
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Запор - это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на
48 часов, сопровождающаяся хотя бы одним из следующих признаков, наблюдающимся не менее,
чем в течение 3-х месяцев: ощущение неполного опорожнения, небольшое количество (менее
100 г) и густая консистенция кала, натуживание не менее четверти времени дефекации. Частота
стула у здоровых людей колеблется в значительных пределах (от 3 раз в день до 3 раз в неделю) и
зависит от характера питания, образа жизни, привычек и т.д. Однако у большинства здоровых
людей дефекация происходит один раз в сутки преимущественно в утренние часы, при этом
объем каловых масс мягкой консистенции составляет 100-200 г в сутки. Физиологичность
утреннего опорожнения заключается в следующем: именно под утро завершается ночное
формирование каловых масс, достаточных для регулярной реализации акта дефекации, при
утреннем переходе из горизонтального положения в вертикальное срабатывают рефлексы
дефекации (ортостатический и сигморектальный); утреннее повышение адреналиновой
активности расслабляет анальный сфинктер, при утренней дефекации риск запора значительно
меньше, чем при дефекации в другое время суток.
Запорами постоянно или периодически в разных странах страдает каждый третий-четвертый
взрослый человек. Запоры в три раза чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин (первичную
заболеваемость составляют на 70% женщины и лишь на 30% - мужчины), причем увеличение их
частоты наблюдается после 65 лет. Запор может быть как самостоятельным функциональным
расстройством, так и симптомом, сопровождает другие заболевания. Доказано, что запоры
являются главным фактором риска колоректального рака из-за повышения уровня канцерогенных
метаболитов в полости толстой кишки в два раза и увеличение времени их контакта со слизистой
оболочкой кишечника. Расстройство дефекации может быть обусловлено психогенным
торможением этого акта, повышением тонуса внутреннего анального сфинктера, ослаблением
соматических мышц, участвующих в акте дефекации, снижением чувствительности рецепторного
аппарата прямой кишки и мышц тазового дна. Имеет значение также и несоответствие между
емкостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого (мегаколон, уменьшение количества
каловых масс, их повышенная жесткость и вязкость). Кроме того, запор может быть обусловлен
опухолями и стриктурами, препятствующих нормальному продвижению кала. В зависимости от
причинного фактора и особенностей развития выделяют следующие типы запоров: 1)
алиментарный, 2) неврогенный 3) рефлекторный 4) психогенный 5) гемодинамический, 6)
воспалительный, 7) проктогенный, 8) механический; 9) вследствие аномалий развития толстой
кишки, 10) токсический, 11) медикаментозный, 12) эндокринный, 13) вследствие нарушений
водно-электролитного обмена, 14) дисбиотический.
Задержка стула у лиц пожилого возраста предоставила основания для определения
"старческого запора", причинами которого являются малая физическая активность,
прогрессирование уже существующих заболеваний, заболевания, типичные для пожилого
возраста (атеросклероз, тропическая абдоминальная ишемия, паркинсонизм, депрессия,
спинальные расстройства), возрастные особенности (гипоксия, снижение скорости репаративных
процессов, дегенерация нервных узлов, отвечающих за моторику ЖКТ, снижение синтеза
регуляторных гастроинтестинальных пептидов, дисбиоз), частое употребление медикаментов,
способствующих возникновению запоров.
Запоры могут быть самостоятельными (первичные) и симптоматическими (вторичные).
Профилактика запоров предполагает активный образ жизни (утренняя физзарядка, водные
процедуры, прогулки и т.д.), рациональный режим питания с обязательным включением в рацион
продуктов, содержащих пищевые волокна, неукоснительное соблюдение правила ежедневного
посещения туалета в определенное время после еды (лучше после завтрака) , а также
своевременное лечение заболеваний, вызывающих запоры.
Общая цель - уметь ставить предварительный диагноз и определять тактику ведения больного
с запорами зависимости от причины возникновения.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
которых сопровождается запорами.
объективные исследования.
2. Составить программу обследования
2.
Интерпретировать
данные
основных
больного с данным заболеванием.
лабораторных и инструментальных исследований.
3.
Проводить
дифференциальную 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
диагностику
различных
по признаки
заболеваний,
сопровождающихся
этиологическим факторам запоров.
запорами.
Оценивать
морфологические
4. Поставить предварительный диагноз.
изменения.
5. Определить тактику лечения и 4. Трактовать основные и побочные эффекты
профилактические
мероприятия
с основных препаратов для лечения запоров.
учетом течения заболевания, наличия Использовать
физиотерапевтические
и
сопутствующих болезней, осложнений.
диетические методы коррекции.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. К рекомендованному питанию для больных с запорами относится все, кроме:
A. Хлеба с отрубями.
Б. Овощей, фруктов.
В. Свежей выпечки, печенья.
2. К препаратам, которые улучшают микрофлору кишечника, относятся все, кроме:
A. Мукофалька.
В. Лактовита.
Б. Лактулозы.
Г. Мотилиума.
3. Основными жалобами больных при заболеваниях кишечника является все, кроме:
А. Кишечных кровотечений.
В. Метеоризма.
Б. Запоров или поносов.
Г. Изжоги.
4. Каковы показания к применению препарата Холивер?
А. Дискинезия желчевыводящих путей.
Б. Хронический некалькулезный холецистохолангит.
В. Хронический гепатит.
Г. Запоры, обусловленные атонией кишечника.
Д. Нарушение обмена веществ (прежде всего липидов).
Е. Курсовой прием внутрь двух и более синтетических лекарственных средств (антибиотики,
противогрибковые, противовирусные препараты и т.д.).
Е. Все ответы правильные.
5. О какой локализации опухоли можно думать при стойких запорах?
А. Слепая кишка.
Г. Восходящая.
Б. Сигмовидная.
Д. Любой отдел.
В. Поперечно-ободочная.
6. Какое растительное средство применяют при запорах:
А. Кору дуба.
Г. Плоды крушины.
Б. Ольховые шишки.
Д. Плоды черники.
В. Плоды черемухи
Ответы к заданиям: 1-В; 2-Г; 3-Г; 4-Є; 5-Б; 6-Г.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.2. Ч.4-10 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 726с.
2. Гастроэнтерология /под ред. Н.В.Харченко, О.Я. Бабак. – К., 2007. - 446с.
3. Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення:
навч. посібник /за ред. А.С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.
4. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина,
2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і
кровотворних органів.
5. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
6. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
7. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
8. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Как вылечить хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и 12-ти перстной кишки и
предупредить рак желудка?: В вопросах и ответах врачу общей практики и пациенту /В.Г. Передерий,
В.В. Чернявский. – Луганск: РИО ОАО «Лот». – 2005. – 314 с.
2. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов
пищеварения /под ред. О.Я. Бабак, Н.В. Харченко.К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.
3. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. В. М. Заболотько. - К. : МНІАЦ
медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 2007. - 356 с.
4. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. В. Т.
Ивашкин, Т. Л. Лапина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О.
Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения
/ А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.
7. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
8. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед.
информ. агентство, 2004. – 616с.
9. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
10. Швец Н.И., Скрыпник И.Н., Бенца Т.М. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной
системы в практике терапевта: учебное пособие. – Киев, 2007. – 648с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Что называют запором?
2. Опишите физиологический механизм нормальной дефекации.
3. Каковы основные причины запоров?
4. Опишите схему обследования при запорах.
5. Какие исследования проводят при хроническом запоре?
6. Назовите варианты хронического идиопатического запора.
7. Назовите причины нарушения движения каловых масс по кишечнику. Как их диагностируют?
8. Назовите причины нарушения ректосфинктерного ингибиторного рефлекса. Как его
диагностируют?
9. Какие физиологические нарушения могут вызвать аноректальную дисфункцию? Как их
диагностируют?
10. Назовите другие причины каловых завалов.
11. Опишите методы диагностики синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров.
12. Опишите общие принципы лечения запоров.
13. Какие препараты используют при лечении запоров?
14.Опишите особенности назначения слабительных средств, увеличивающих объем
содержимого кишечника, и потребление большого количества клетчатки.
15. Как применяют смягчающие, осмотические, раздражающие, слабительные средства и
детергенты?
16. Опишите механизм действия прокинетиков.
17. Опишите клиническую эффективность клизм.
18. Проводят при запорах хирургические вмешательства?
19. Опишите схему обследования при запоре.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
В поликлинику обратилась больная 40 лет с жалобами на острую боль в анальной области при
дефекации, с выделением капелек красной крови. Из анамнеза: страдает запорами в течение
нескольких лет. При осмотре видимой патологии не выявлено. Пальцевое исследование
невозможно провести через острую боль. Ваш предположительный диагноз?
А. Анальная трещина.
Г. Рак прямой кишки.
Б. Геморрой.
Д. Острый проктосигмоидит.
В. Острый парапроктит.
Задание 2
У больного 43 лет выявлен комплекс функциональных нарушений, которые он отмечает в
течение 3 мес.: боли в животе, уменьшающиеся после дефекации, метеоризм, урчание, чувство
неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию, чередование запоров и
поносов. Изменений в лабораторных показателях не отмечено. Ваш диагноз:
А. Синдром раздраженной толстой кишки.
Б. Спастический колит.
В. Колит с дискинезией по гипертоническому типу.
Г. Хронический энтероколит в фазе обострения.
Д. Атонический колит.
Задание 3
У больной Б. на 9-й день болезни: температура - 39,2 º С, запор, резкое ослабление. Лечилась
амбулаторно по поводу ОРЗ. При осмотре: бледная, резко ослаблена, пульс - 96 ударов в мин.,
AД -110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, вздутый, гепатоспленомегалия. Опорожнение задержанное. О
каком заболевании следует думать в первую очередь?
А. Туберкулез милиарный.
Г. Сыпной тиф.
Б. Брюшной тиф.
Д. Иерсиниоз.
В. Сепсис.
Задание 4
Больной 60 лет жалуется на периодическое вздутие живота, запоры, наличие крови в кале.
Болеет 6 месяцев. Потерял 6 кг. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области, где определяется подвешенное, плотное образование до 6 см в размере. Ваш диагноз?
А. Рак сигмовидной кишки.
Г. Копростаз.
Б. Неспецифический язвенный колит.
Д. Спастический колит.
В. Геморрой.
Правильные ответы: 1-А; 2-А; 3-Б; 4-А.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального
уровня по диагностике запоров
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 15. Ведение пациента с асцитом
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Асцит - скопление жидкости в брюшной полости. Небольшое ее
количество может не давать симптомов, но увеличение жидкости приводит к растяжению
брюшной полостей и появления дискомфорта, анорексий, тошноты, изжоги, боли, респираторных
нарушений. Для оценки состояния больного с асцитом необходимо установить его причину. В
большинстве случаев асцит представляет собой составную часть распознанного заболевания и
возникает чаще всего вследствие портальной гипертензии при циррозе печени, застойной
сердечной недостаточности, тромбозе ветвей воротной вены или сдавливании ее ствола, реже
вследствие поражения брюшины (раковое, туберкулезное обсеменение и др.), грудного
лимфатического протока , а также как проявление общего отечного синдрома при болезнях почек,
алиментарной дистрофии. В таких случаях врач должен удостовериться в том, что асцит
действительно обусловлен основным, со скрытым течением, заболеванием, а не представляет
собой отдельный или родственный патологический процесс.
Накопление жидкости в брюшной полости (иногда более 20 л) ведет к повышению
внутрибрюшного давления и оттеснения диафрагмы в грудную полость. В результате значительно
ограничиваются дыхательные движения легких (вплоть до развития дыхательной
недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в
органах брюшной полости, функции которых также нарушаются. Концентрация белка в серозной
асцитической жидкости относительно невелика, но общие его потери при массивном асците
могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях жидкости путем пункции
брюшной полости (при этом потеря белка сочетается с потерей солей), что приводит к развитию
белковой недостаточности.
В некоторых случаях асцит развивается как изолированное состояние с отсутствием
клинических признаков какого-то скрытого заболевания. В таких случаях тщательное
исследование асцитической жидкости может указать направление необходимого поиска.
Общая цель - уметь ставить предварительный диагноз и определять тактику ведения больного
с синдромом накопление жидкости в брюшной полости.
Конкретные цели
1. Выделить заболевания, течение
которых усложняется асцитом.
2. Составить программу обследования
больного с данным заболеванием.
3.
Проводить
дифференциальную
диагностику асцита в зависимости от
этиопатогенетического фактора.
4. Поставить предварительный диагноз.
5. Определить тактику лечения и
профилактические
мероприятия
с
учетом течения заболевания, наличия
сопутствующих болезней, осложнений.
Уметь:
Цели исходного уровня
1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
объективные исследования.
2.
Интерпретировать
данные
основных
лабораторных и инструментальных исследований.
3. Выявить в анамнезе и объективных данных
признаки свойственные синдрому накопление
жидкости в брюшной полости.
4. Трактовать тактику лечения асцита
зависимости от причины его происхождения.
в
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Каковы признаки и критерии диагностики цирроза печени?
А. Наличие гепатомегалии, спленомегалии.
Б. Морфологические признаки цирроза.
В. Выявление варикозно-расширенных вен при УЗИ, ЭГДС, ректоскопии.
Г. Инструментальное и лабораторное подтверждение гепатолиенального синдрома и гиперспленизму (выявление гепатоспленомегалии при УЗИ, анемии, лейкопении, тромбоцитопении).
Д. Асцит.
Е. Все перечисленное.
2. Для лечения отечно-асцитического синдрома используют:
А. Белковые препараты, мочегонные.
Г. Мочегонные.
Б. Антибактериальные препараты.
Д. Белковые препараты.
В. Препараты калия.
3. Для лечения бактериального асцита используют:
А. Белковые препараты, мочегонные.
Г. Мочегонные.
Б. Антибактериальные препараты.
Д. Белковые препараты.
В. Препараты калия.
4. В патогенезе развития асцита при циррозе печени играют роль все механизмы, кроме:
А. Портальной гипертензии.
Б. Снижения онкотического давления.
В. Развития вторичного гиперальдостеронизма.
Г. Активации симпатоадреналовой системы.
Д. Активации лимфообразования, ренин-ангиотензиновой системы, нарушения минерального обмена.
5. Максимальная суточная доза верошпирона при лечении больных циррозом печени с
отечно-асцитическим синдромом может достигать:
А. 100 мг.
Г. 350 мг.
Б. 150 мг.
Д. 400 мг.
В. 200 мг.
6. Синдром Мейса - это:
А. Гидроторакс асцит при опухолях яичников.
Б. Асцит при злокачественных опухолях кишечника.
В. Полисерозит при микседеме.
Г. Асцит, обусловлен туберкулезным перитонитом.
7. Каков содержание белка в асцитической жидкости при циррозе печени?
А. 10-20 г / л.
В. 30-40 г / л.
Б. 1-2 г / л.
Г. 4-6 г / л.
Ответы к заданиям: 1-Е; 2-А; 3-Б; 4-Г; 5-Д; 6-А; 7-А.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.2. Ч.4-10 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 726с.
2. Гастроэнтерология /под ред. Н.В.Харченко, О.Я. Бабак. – К., 2007. - 446с.
3. Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення:
навч. посібник /за ред. А.С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.
4. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина,
2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і
кровотворних органів.
5. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
6. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
7. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
8. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов
пищеварения /под ред. О.Я. Бабак, Н.В. Харченко.К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.
2. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. В. М. Заболотько. - К. : МНІАЦ
медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 2007. - 356 с.
3. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. В. Т.
Ивашкин, Т. Л. Лапина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
4. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О.
Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
5. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения
/ А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.
6. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
7. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед.
информ. агентство, 2004. – 616с.
8. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
9. Швец Н.И., Скрыпник И.Н., Бенца Т.М. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной
системы в практике терапевта: учебное пособие. – Киев, 2007. – 648с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Каковы объективные методы выявления асцита?
2. В чем заключается контроль адекватности диуреза при отечно-асцитической синдроме?
3. Какие оценивать диуретический эффект мочегонных средств у больных циррозом печени?
4. Каков механизм развития асцита при алкогольном циррозе печени?
5. Назвать возможные осложнения асцита.
6. Охарактеризуйте характер перитонеальной жидкости при асцитах, обусловленных:
- Циррозом печени;
- Опухолью;
- Застойной сердечной недостаточностью;
- Панкреатитом;
- Туберкулезным перитонитом.
7. Лабораторные признаки заболеваний печени, осложненных асцитом.
8. Стандарты лечения.
9. Показания к лапарацентезу.
10. Хирургическое лечение. Показания к трансплантации печени.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
У больного 39 лет имеют место выраженная одышка, увеличение живота с болями в правом
подреберье, отеки ног. При осмотре наблюдаются положительный венный пульс, систолическая
пульсация печени. При аускультации определяется пансистолический шум в IV межреберье слева
вдоль грудины и ближе к верхушке, усиливающийся на вдохе, который сопровождается
мезодиастолическим шумом. Имеют место гепатомегалия, асцит, периферические отеки. На
поверхности печени пальпируются узлы. Размеры сердца существенно не изменены. Какая
патология описана в задаче?
А. Недостаточность клапанов легочной артерии.
Б. Карценоидная болезнь сердца с недостаточностью трехстворчатого клапана и стеноза устья
легочной артерии.
В. Миксома сердца.
Г. Кардиомиопатия.
Д. Амилоидоз сердца.
Задание 2
Женщина 55 лет с некомпенсированным циррозом печени, находится в стационаре, получает
спиронолактон, раствор хлорида калия и фуросемид. На текущий момент у больной выраженные
заторможенность и гипотония без нарушения дыхания. Наблюдаются симптомы, характерные для
хронического заболевания печени, асцит и небольшие периферические отеки. На ЭКГ
регулярный, замедленный (55/мин) ритм, зубец Р отсутствует, расширенный измененный
комплекс QRS переходит в расширенный сегмент ST и зубец Т. Что из перечисленного следует
ввести внутривенно?
A. Раствор лидокаина.
Г. Физиологический раствор.
Б. Раствор магния.
Д. Раствор калия.
В. Раствор кальция.
Задание 3
У больного 36 лет определяются асцит, спленомегалия, размеры печени по Курлову 11 × 9 × 8
см, варикозное расширение вен пищевода. В анамнезе травма живота, желудочное кровотечение.
ACT - 0,46 ммоль / г / л; АЛТ - 0,68 ммоль / г / л; билирубин общий - 21 мкмоль / л, свободный 17 мкмоль / л. Каким будет ваш предварительный диагноз?
A. Тромбоз печеночной вены.
Г. Тромбоз нижней полой вены.
Б. Конструктивный перикардит.
Д. Тромбоз воротной вены.
В. Опухоль брюшины (мезотелиома).
Правильные ответы: 1-Б; 2-Д; 3-Д.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального
уровня по диагностике
синдрома накопления
жидкости в брюшной полости
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 16. Ведение больного с печеночной энцефалопатией
Количество часов - 5.
Актуальность темы. На сегодняшний день, несмотря на все более интенсивное внедрение в
современной медицине новейших научных достижений и технологий, в частности, в области
молекулярной генетики и трансплантологии (а именно, трансплантации печени) и увеличение
значительной доли случаев проведения данной манипуляции среди лиц с определенной
печеночной патологией относительно общего объема пациентов, имевших показания к ее
проведению, проблема риска возникновения и развития печеночной энцефалопатии и, как ее
крайнего проявления, печеночной комы, не теряет своей актуальности и в настоящее время из-за
прогрессирования факторов как эндогенного, так и экзогенного характера на фоне как острой, так
и хронической печеночной недостаточности.
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) (гепатоцеребральный синдром) представляет собой комплекс
иногда обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервномышечных нарушений, возникающих у больных с хроническими заболеваниями печени, при
портокавальном анастомозе. Этот синдром развивается при хронической печеночной
недостаточности на поздних стадиях цирроза печени, при острой печеночной недостаточности,
обусловленной массивным некрозом печени у больных с молниеносным течением острого
вирусного гепатита, синдроме Рейе, острых токсических гепатитах (медикаментозные, пищевые
яды), у больных с эндогенным токсическим гепатозом - после операции отключения тонкой
кишки. Провоцируют ПЭ желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, прием седативных
препаратов и транквилизаторов, алкоголя, избыточное употребление животных белков,
хирургические вмешательства, парацентез с удалением большого количества асцитической
жидкости. При циррозе печени ПЭ как стадия печеночной комы трактуется как самостоятельный
клинический синдром. Печеночная энцефалопатия встречается более чем у 50% больных
циррозом печени, а у 70-80% больных с ПЭ выявляют ее латентную форму, что значительно
ухудшает возможность назначения адекватного лечения.
По большей части ПЭ развивается медленно на фоне хронического течения заболеваний
печени, сопровождается портальной гипертензией, а поэтому ее определяют как портальную
печеночную энцефалопатию. При условии острого развития печеночной недостаточности,
энцефалопатия возникает в течение первых двух месяцев болезни.
Патофизиология медленно прогрессирующей портальной энцефалопатии связана с
нейротоксичным влиянием аммиака и продуктов его метаболизма на центральную нервную
систему. Как известно, в физиологических условиях аммиак поступает из желудочно-кишечного
тракта в печень, где превращается в мочевину, которая выводится преимущественно почками. У
больных с циррозом печени превращения аммиака в мочевину нарушается, формируются анастомозы между системами полой и воротной вен, приводит к повышению концентрации аммиака в крови.
Патогенез энцефалопатии в случае острой печеночной недостаточности выяснен недостаточно.
Клинические проявления метаболической печеночной энцефалопатии разнообразны.
Характерной особенностью клинического течения являются расстройства сознания: в течение дня
может наблюдаться ясность и спутанность сознания, так называемый феномен «включения выключения сознания". Частым осложнением бывает отек головного мозга, который
регистрируется в 80% случаев и приводит к летальному исходу. Другими тяжелыми
неврологическими осложнениями являются эпилептические припадки, развитие парезов
конечностей с наличием двусторонних стопных патологических рефлексов.
Диагноз "печеночная энцефалопатия" основывается на данных клинического и лабораторного
(гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, гипокоагуляция, тромбоцитопения) обследования.
Значительно большую диагностическую информацию могут дать методы визуализации головного
мозга - КТ, МРТ.
В зависимости от механизмов развития выделяют две основные формы печеночной
энцефалопатии и печеночной комы:
-Эндогенную (печеночно-клеточную, паренхиматозную)
-Экзогенную (портосистемную, портокавальную, кому печеночного шунтирования),
обусловленную поступлением в системный кровоток из воротной вены токсичных продуктов по
венозным анастамозам при относительно сохраненной функции паренхимы печени и
сравнительно благоприятным прогнозом и рецидивирующим течением. В большинстве случаев
наблюдаются оба механизма развития печеночной энцефалопатии.
Также выделяют такие стадии ПЭ: 0 - субклиническая латентная стадия, І стадия (легкая), II
стадия (средней тяжести), III стадия (тяжелая), IV стадии (кома).
Изучение основных теорий патогенеза возникновения печеночной энцефалопатии ставит своей
целью облегчить дифференциальную диагностику заболеваний со сходными клиническими
проявлениями и жалобами, по анамнестическим данным, данным лабораторных,
инструментальных обследований, и провести подбор адекватного лечения в соответствии с
воздействием на определенные звенья патогенеза заболевания.
Общая цель – уметь определять этиологию, факторы риска развития, стадии развития, степень
тяжести и вариант течения печеночной энцефалопатии, проводить дифференциальную
диагностику с болезнями и состояниями, которые характеризуются сходными патологическими
симптомами, и уметь подобрать адекватное лечение.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания печени, 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
протекание которых осложняется острой объективные исследования.
и хронической ПЭ.
2.
Интерпретировать
данные
основных
2. Составить программу обследования лабораторных и инструментальных исследований
больного с ПЭ.
при синдроме ПЭ.
3.
Проводить
дифференциальную 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
диагностику острой и хронической ПЭ.
признаки, присущие I-IV стадиям ПЭ. Оценивать
4. Поставить предварительный диагноз.
морфологические изменения.
5. Определить тактику лечения с учетом 4. Трактовать прямые и побочные эффекты препастадий ПЭ, наличия сопутствующих ратов для лечения ПЭ. Показания к хирургичесболезней, осложнений.
кому лечению. Диетические рекомендации
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Какие факторы являются пусковым механизмом для развития печеночной
энцефалопатии при печеночной недостаточности? Все ответы правильные, кроме:
A. Чрезмерного употребления алкоголя и гепато-церебротоксических лекарств.
Б. Острых и хронических инфекционных заболеваний.
B. Перегрузки животным пищевым белком.
Г. Желудочно-кишечных кровотечений.
Д. Операций с образованием кавальных анастомозов.
2. Что играет ведущую роль в развитии печеночной энцефалопатии:
А. Аммиак.
В. Гипоальбуминемия.
Б. Креатинин.
Г. Мочевина.
3. Недостаточность каких факторов свертывания крови возникает при ПЭ и является
следствием возникновения синдрома геморрагического диатеза при ПЭ?
A. VII.
Б. VIII.
B. XI.
Г. II.
4. Какие группы лекарственных средств способны вызвать развитие острой печеночной
недостаточности и, как следствие, ПЭ? Все, кроме:
A. Туберкулостатических.
Г. Петлевых диуретиков.
Б. Седативных.
Д. Цитостатиков.
B. Снотворных.
5. Каково соотношение разветвленных (валин + лейцин + изолейцин) / неразветвленных
(фенилаланин + тирозин + триптофан) аминокислот, являющихся важным
прогностическим критерием течения ПЭ, характерно для крови и цереброспинальной
жидкости?
A. 3-4,5.
Б. 2-2,5.
B. 4,0-5,0.
Г. 1-0,5.
Ответы к заданиям: 1- Г; 2- Б; 3- А; 4- Г; 5- Г.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.2. Ч.4-10 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 726с.
2. Гастроэнтерология /под ред. Н.В.Харченко, О.Я. Бабак. – К., 2007. - 446с.
3. Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення:
навч. посібник /за ред. А.С. Свінціцького. – К.: Медкнига 2007. – 296с.
4. Внутрішня медицина: підручник: в 3 т. /За ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина,
2008. – Т. 1 – 1056с. Хвороби системи кровообігу, хвороби органів травлення, хвороби крові і
кровотворних органів.
5. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
6. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
7. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
8. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К. :
Медицина, 2010. — 688 с
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Гастроэнтеролог. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов
пищеварения /под ред. О.Я. Бабак, Н.В. Харченко.К.: ТОВ «Доктро-Медиа», 2007. – 134с.
2. Гастроентерологія: зб. норм. док. /МОЗ України; ред. В. М. Заболотько. - К. : МНІАЦ
медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 2007. - 356 с.
3. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ассоциация; ред. В. Т.
Ивашкин, Т. Л. Лапина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
4. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О.
Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
5. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 1: Лечение болезней органов пищеварения
/ А. Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2005. – 560 с.
6. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
7. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей. – М.: Мед.
информ. агентство, 2004. – 616с.
8. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
9. Швец Н.И., Скрыпник И.Н., Бенца Т.М. Фармакотерапия заболеваний пищеварительной
системы в практике терапевта: учебное пособие. – Киев, 2007. – 648с.
10. Губергріц Н.Б. Хронічні гепатити і цирози печінки. Сучасні класифікація, діагностика,
лікування. – Донецьк: Т ВОВ “Лебідь”, 2002. – 158 с.
11. Гастроэнтерология: нац. руководство / Рос. гастроэнтерологическая ас-социация ; ред. В. Т.
Ивашкин, Т. Л. Лапина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
12. Виноградов А.В. Диференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 912с.
13. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей /под ред. В.Т.
Ивашкина. – М.: ООО «Издат. Дом «М-Вести», 2002. – 416 с.
14. Радченко В.Г., Радченко О.Н. Печеночная энцефалопатия: пособие для врачей-терапевтов,
гастроэнтерологв, инфекционистов. – СПб.: СПбГМА, 2003. – 33с.
15. Стародуб Э.М. Алгоритм діагностики і лікування захворювань органів травлення. – Тернопіль:
Укрмедкнига, 2004. – 164 с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Определение понятия печеночной энцефалопатии. Печеночная кома как стадия развития ПЭ.
Формы (экзогенная, эндогенная и смешанная), особенности их течения, дифференциальнодиагностические признаки.
2. Какие вы знаете варианты течения хронической ПЭ?
3. Роль эндогенных токсических гепатозов (острая жировая печень у беременных, синдром Рея,
состояние после операции отключения тонкой кишки) и генетических заболеваний (болезнь ВильсонаКоновалова) при возникновении острых состояний печеночной энцефалопатии.
4. Стадии развития печеночной энцефалопатии, критерии определения степени тяжести ПЭ.
5. Основные механизмы обезвреживания аммиака в организме.
6. Полуколичественная оценка тяжести ПЭ - критерии West Haven.
7. Какие провоцирующие факторы ускоряют развитие портосистемной энцефалопатии?
8. Какие вещества являются причиной энцефалопатии у больных алкогольным циррозом?
9. Какие эндогенные нейротоксины вызывают печеночную энцефалопатию?
10. Какие психометрические тесты используют для диагностики печеночной энцефалопатии?
11. Роль инструментальных и лабораторных методов (эндоскопия, УЗИ, печеночные пробы,
вирусные маркеры, ЭЭГ) в диагностике ПЭ. Изменения в данных лабораторных анализов на разных
стадиях ПЭ.
12. КТ и МРТ при ПЭ.
13. Тактика ведения больных с ПЭ в зависимости от этиологического фактора, дифференциальная
терапия. Стандарты лечения ПЭ (хирургическое, медикаментозное). Какие препараты уменьшают
образование аммиака в кишечнике?
14. Назовите препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени, и прокомментируйте
механизм их действия.
15. Диетотерапия при ПЭ.
16. Какие препараты уменьшают тормозные процессы в ЦНС.
17. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения ПЭ.
Прогностические критерии выживания, выздоровления и трудоспособности у больных с ПЭ.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больной Т., 52 года, сонливый, заторможенный. Изо рта "печеночный" запах, трижды была
рвота. Болеет язвенной болезнью желудка. Два месяца назад лечился по поводу желудочного
кровотечения, были гемотрансфузии. Состояние тяжелое, интенсивная желтуха, на слизистых
оболочках геморрагии. Печень определяется выше реберной дуги. Пульс 110 в минуту. AД 90/60 мм рт.ст. Определите неотложное состояние.
A. Острая печеночная энцефалопатия.
Г. Дегидратационный шок.
Б. Инфекционно-токсический шок.
Д. Острая дыхательная недостаточность.
В. Острая почечная недостаточность.
Задание 2
У больного 64 лет с острым гепатитом В врач при обходе заметил эмоциональную слабость,
нарастание интенсивности желтухи, печеночный запах изо рта. Больной жалуется на головную
боль, тошноту, бессонницу ночью. Объективно: температура тела - 38,2 º С, р-114 , геморрагии на
коже туловища, конечностей, послеинъекционных гематомы, уменьшение размеров печени.
Лейкоциты крови - 12 × 109/ л, протромбиновый индекс - 65%. О каком осложнении можно
думать?
А. Острая почечная недостаточность.
Г. Инфекционно-токсический шок.
Б. Острая печеночная энцефалопатия.
Д. Менингоэнцефалит.
В. ДВС-синдром.
Задание 3
Больной 3., 57 лет, жалуется на сонливость, плохую память, головную боль, нарушение
концентрации внимания, понижение настроения, плохой аппетит, увеличение в размерах живота,
значительное похудание, резкую общую слабость. Объективно: больной заторможен. Живот
увеличен в размерах, кожные покровы и видимые слизистые субиктеричные. УЗИ органов
брюшной полости: правая доля печени - 189 мм, повышенной эхогенности. Диаметр v.portae - 16
мм. Селезенка - 150 × 70 мм. Доминирование какого синдрома имеет место у больного?
А. Портосистемной энцефалопатии.
Г. Гепатомегалии.
Б. Портокавального шунтирования.
Д. Холестатического.
В. Астено-вегетативного.
Задание 4
Больной 60 лет при поступлении жаловался на общую слабость, боли в животе, желтуху.
Объективно: сознание замутненное, выраженная желтуха, гепато-и спленомегалия, печеночный
запах изо рта. Билирубин 300 ммоль / л за счет непрямой фракции, АлАТ-10, 2 ммоль / ч / л,
мочевина-8, 5 ммоль / л, креатинин-0, 2 ммоль / л. Каков диагноз?
А. Пищевое бактериальное отравление.
Б. Иктерогеморагична форма лептоспироза.
В. Острая печеночная энцефалопатия.
Г. Отравление четыреххлористым углеродом (отравление суррогатами алкоголя).
Д. Опухоль гутерового соска.
Задание 5
Больной находится в гастроэнтерологическом отделении 6 дней с диагнозом
"макронодулярный цирроз печени". На 14-й день усилилась желтуха, появилось возбуждение,
печень уменьшилась в размерах, сухожильные рефлексы повышены, температура субфебрильная.
В связи с каким осложнением ухудшилось состояние больного?
А. Холангит.
Г. Печеночная энцефалопатия.
Б. Инфекционно-токсический шок.
Д. Менингит.
В. Рецидив вирусного гепатита.
Задание 6
Больному 64 года, болеет циррозом печени в стадии декомпенсации. В прошлом переболел
вирусным гепатитом В, злоупотреблял алкоголем. В настоящее время госпитализирован в
тяжелом состоянии: значительный асцит, выраженные признаки печеночной энцефалопатии,
явные печеночные стигматы. Содержание билирубина, трансаминазы повышено. Значительно
повышено содержание в крови аммиака. Какое из предложенных видов лечения наиболее
эффективно для данного пациента?
А. Инфузии глюкозы с эссенциале, фуросемид, дигоксин.
Б. Орницетил, верошпирон, лактулоза.
В. Инфузии глюкозы с рибоксином, эуфиллин.
Г. Инфузии глюкозы с коргликона, эуфиллином; стрептомицин рer os.
Д. Инфузии физ. раствора, верошпирон, лактулоза.
Задание 7
У больного 40 лет с острым вирусным гепатитом В на 10-й день стационарного лечения резко
ухудшилось общее состояние: появились тошнота, неоднократная рвота, усилилась боль в правом
подреберье, увеличилась желтуха склер и кожи. В крови повысился лейкоцитоз до 12 × 109/ л,
общий билирубин крови - 250 мкмоль / л, в основном непрямая фракция, АлАТ - до 10 ммоль / л.
Какое осложнение имеет место?
А. Печеночная энцефалопатия.
Г. Усиленный распад эритроцитов.
Б. Обострение холецистита.
Д. Внутрипеченочный холестаз.
В. Почечная недостаточность.
Задание 8
Медсестра заболела 16.09: появились общая слабость, тошнота, рвота, боль в суставах. 21.09
потемнела моча, пожелтела кожа. Госпитализирована 21.09. Объективно: состояние средней
тяжести, t - 38,2 º С, выраженная иктеричность кожи и слизистых оболочек, край печени на 3 см
ниже реберной дуги. 26.09 появились боли в животе и сонливость. 27.09 появились гематомы в
местах инъекций, единичные петехии, изо рта печеночный запах, пастозность стоп и поясничной
области, печень не пальпируется. Развитие какого синдрома можно прогнозировать?
А. Панкреатит.
Б. Острый нефрозонефрит.
В. Менингоэнцефалит.
Г. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Д. Печеночную энцефалопатию.
Правильные ответы: 1-А; 2-Б; 3-А; 4-В; 5-Г; 6-Б; 7-А; 8-Д.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального
уровня по диагностике
печеночной энцефалопатии
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
средства
обучения
Задачи
Истории
болезней
Задачи
Место проведения
оборудование занятия
Учебная комната
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тематический модуль 4. Ведение больных в пульмонологической клинике
Тема 17. Ведение пациента с хроническим кашлем
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Кашель - это серьезный симптом, который встречается чуть ли не чаще
всего среди жалоб, с которыми обращаются пациенты к врачу. Так, кашель является причиной
обращений к врачу 34 % взрослых пациентов и 20 % визитов пациентов всех возрастных групп.
Кашель является специфическим сложнорефлекторным симптомом, который может
сигнализировать как о заболевании дыхательных путей, так и о патологии смежных систем.
По продолжительности симптома кашель классифицируют на острый(длится до 3 недель),
подострый(3-6 недель) и хронический (длительность дольше 6-8 недель).
Хронический кашель - это один из самых первых симптомов, который свидетельствует о
серьезной хронической патологии и может присоединяться к симптомокомплексам как
негативный прогностический признак. К самым частым причинам хронического кашля (которые
наблюдаются в 80-90 % случаев) относят: курение, хроническое обструктивное заболевание
легких, транзиторную гиперреактивность бронхов, бронхиальную астму, синдром постназального
дренажа, желудочно-пищеводный рефлюкс. Хронический кашель обычно является первым
симптомом в развитии ХОБЛ, который предшествует одышке; сначала может возникать время от
времени, позже начинает тревожить ежедневно; чаще тревожит днем, реже - ночью; может быть
непродуктивным, без выделения мокроты; в некоторых случаях может быть отсутствующим.
К нечастым (10-20% случаев) причинам хронического кашля относят: туберкулез, рак легких,
интерстициальные заболевания легких, абсцесс легких, муковисцидоз, рецидивную аспирацию,
инородные тела бронхов, сердечную недостаточность, применение ряда медикаментов,
психогенный кашель.
Умение
правильно
дифференцировать
кашель
при
легочных,
сердечных,
гастроэнтерологических, онкологических и ЛОР заболеваниях является весьма актуальным
вопросом. От понимания механизма проблемы зависят тактика ведения больного, план его
обследования, социальный и медицинский прогноз. Причину кашля удается установить в 88%
случаев обращений к врачу, значит, и эффект лечения в первую очередь зависит от выяснения и
устранения его непосредственной причины.
Общая цель - уметь ставить предварительный диагноз и определять тактику обследования,
дифференциальную диагностику и лечение больных с хроническим кашлем.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение которых 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
сопровождается хроническим кашлем.
объективное обследование.
2. Составить программу обследования
2.
Интерпретировать
данные
основных
больного.
лабораторных и инструментальных исследований.
3.
Проводить
дифференциальную 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
диагностику хронического кашля при признаки, присущие хроническому кашлю
различных заболеваниях.
различной
этиологии.
Оценивать
4. Поставить предварительный диагноз.
функциональные изменения при стабильной и
5. Определить тактику лечения и лабильной обструкции.
профилактические
мероприятия
у 4. Трактовать прямые и побочные действия β2больного с учетом течения заболевания, агонистов короткого действия и пролонгированналичия
сопутствующих
болезней, ного действия, глюкокортикостероидов. Испольосложнений.
зовать физиотерапевтические методы коррекции
течения заболеваний с хроническим кашлем.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Какой препарат, влияющий на дыхательный центр, применяют при хроническом кашле?
А. Сальмотерол.
Г. Беротек.
Б. Глауцин.
Д. Альмитрин.
В. Комбивент.
2. В каком отделе головного мозга содержится кашлевой центр?
А. Продолговатый мозг.
В. Гипоталамус.
Б. Таламус.
Г. Мозжечок.
3. При какой болезни, сопровождающейся хроническим кашлем, нельзя назначать глауцин?
А. Бронхоэктатической болезни.
В. Хроническом бронхите.
Б. Пневмонии.
Г. Плеврите.
4. Кашель может вызвать:
А. Пневмония.
Г. Бронхиальная астма.
Б. Плеврит.
Д. Все ответы правильные.
В. Гастроэзофагальный рефлекс.
Ответы к заданиям: 1-Б; 2-А; 3-А; 4-Д.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Діагностика та стандарти лікування захворювань органів дихання в практиці терапевта:
навч. посібник /Н.І. Швець та інш. – Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2011. – 632с.
2. Внутрішня медицина: підручник: у 3 т. /А.С. Свінціцький, Л.Ф.Конопльова, Ю.І.Фещенко
та ін.; за ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2009. – Т.2. – 1088с. Хвороби органів
дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби.
3. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.1.
Пульмонологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 195с.
4. Пульмонология: руководство / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 336 с.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.1. Ч.1-3 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 528с.
7. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
8. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
9. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
10. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.:
Медицина, 2010. — 688 с
11. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
12. Виноградов А.В. Диференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 912с.
13. Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх. – Київ,
2005. – 436с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.07. «Про затвердження клінічних протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146с.
2. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие /
Ю.И. Фещенко, В.М. Мельник. К.: ГЩ “Плеяда”, 2003. - 500с.
3. Основи iнгаляцiйної терапiї при хронiчному обструктивному бронхiтi та бронхiальнiй астмі:
посiбник для студ. та лiкарiв. / Ю.І. Фещенко, Т.О. Перцева, Л.І. Конопкiна; Ін-т фтизiатрiї i
пульмонологiї iм. Ф.Г. Яновського АМН України, Днiпропетр. держ. мед. акад. - Д: АРТ-ПРЕС,
2004. -71 с.
4. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх
органів :довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний
університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Каков механизм возникновения кашлевого рефлекса?
2. Патогенез хронического кашля.
3. Основные причины хронического кашля.
4. Лабораторные методы обследования.
5. Инструментальные методы обследования (пикфлоуметрия, спирография, рентгенография,
бронхоскопия), их значение для диагностики.
6. Медикаментозная и немедикаментозная терапия (противокашлевые препараты).
7. Дифференциальный диагноз хронического кашля при различных заболеваниях.
8. Первичная и вторичная профилактика.
9. Прогноз и трудоспособность больных с хроническим кашлем.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больной 40-ка лет жалуется на хронический кашель с мокротой слизистого характера, одышку при
восхождении вверх. Курит с 16 лет. Цианоз губ. ЧД 20/мин., пульс 88 уд / мин., ритмичный. АД
140/80 мм рт.ст. В легких - сухие рассеянные хрипы. Самое главное во вторичной профилактике
пренадлежит:
А. Витаминотерапии.
В. Курортном лечению.
Б. Снижению массы тела.
Г. Отказу от курения.
Ответ: А
Задание 2
Больной 66 лет отмечает кашель с выделением мокроты до 200 мл в сутки, больше утром,
иногда с прожилками крови. Кашель беспокоит 20 лет, последние 4 года с гнойной мокротой. На
обзорной рентгенограмме в нижней доле правого легкого отмечается очаговая грубая деформация
легочного рисунка. Какой предварительный диагноз?
А. Хронический гнойный бронхит с бронхоэктазами.
Б. Бронхоэктатическая болезнь.
В. Хронический гнойный бронхит.
Г. ХОБЛ.
Ответ: А
Задание 3
Больной 20 лет жалуется на приступы удушья преимущественно ночью, кашель с тяжелым
выделением мокроты слизистого характера в течение полугода. Состояние тяжелое.
Дистанционные сухие хрипы. ЧД-30 в состоянии покоя. Пульс - 110 в мин. АД -160/90 мм рт. ст.
Грудная клетка эмфизематозная. На фоне удлиненного выдоха выслушиваются рассеянные хрипы.
1. Поставить предварительный диагноз:
A. Пневмония.
В. Бронхит.
Б. Плеврит.
Г. Пневмосклероз.
2. Какие дополнительные исследования нужно провести?
А. Рентгенография.
В. Анализ мокроты.
Б. Анализ крови.
Г. Все варианты правильные.
3. Что лежит в основе патогенеза данной болезни?
А. Воспаление бронхов.
В. Опухоль.
Б. Спазм бронхов.
Г. Воспаление легочной ткани.
4. Какой класс иммуноглобулинов участвует в патогенезе данного заболевания?
A. Ig G.
B. Ig M.
Б. Ig E.
Г. Ig A.
Правильные ответы: 1- В; 2- Г; 3-А; 4- Б.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального
уровня по диагностике
хронического кашля
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 18. Ведение пациента с кровохарканьем
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Кровохарканье - это выделение крови при кашле. Количество крови в
мокроте может быть разным, от небольших прожилок крови до отхаркивания чистой кровью.
Причинами возникновения кровохарканья могут быть: инфекционные болезни (острый и
хронический бронхит, бронхоэктазы, туберкулез, острая пневмония, острый и хронический
абсцесс легкого, аспергилома и паразитарные заболевания легких); новообразования: рак легкого
(бронхогенный рак), аденома бронха; сердечно-сосудистые заболевания: легочная гипертензия
(митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, синдром Езенмейгера), отек легких,
эмболия легочной артерии; травмы (вдыхание дыма или токсичных веществ, ранения осколком
ребра, ушиб легкого); врожденные аномалии: муковисцидоз, гипоплазия сосудов легкого,
бронхиальные кисты, врожденные геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-ОслераВебера); ятрогенные причины. Чаще всего причинами кровохарканья могут быть бронхит,
бронхоэктазы, туберкулез и рак легкого. По данным последних исследований в США
установлено, что 40-46% случаев кровохарканья вызвано бронхитом и бронхоэктазами, 23-24% злокачественными новообразованиями легких и 3-6% случаев - туберкулезом. Но примерно в 20%
случаев причина остается неизвестной. Учитывая это, своевременная дифференциальная
диагностика и лечение болезней, сопровождающихся кровохарканьем, чрезвычайно актуальны в
современной медицине.
Общая цель – уметь ставить предварительный диагноз, проводить дифференциальную
диагностику и определять тактику ведения больных с кровохарканием.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
которых усложняется кровохарканием.
объективное обследование.
2. Составить программу обследования 2.
Интерпретировать
данные
основных
больного с кровохарканьем.
лабораторных и инструментальных исследований
3. Проводить дифференциальную диаг- при кровохаркании.
ностику кровохарканья в зависимости от 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
причины его возникновения.
признаки, характерные для кровохарканья.
4. Поставить предварительный диагноз.
4. Трактовать прямые и побочные действия
5. Определить тактику лечения и гемостатических препаратов. Определить тактику
профилактические
мероприятия лечения основного заболевания, усложненного
конкретному больному с учетом течения кровохарканьем. Показания к хирургическому
заболевания, наличия сопутствующих лечению.
болезней, осложнений.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Какой из перечисленных симптомов при массивной и субмассивными ТЭЛА является
наиболее постоянным?
А. Одышка в покое.
Г. Гипертермия.
Б. Кардиалгия.
Д. Кашель непродуктивный.
В. Кровохарканье.
2. Какие заболевания легких могут сопровождаться кровохарканьем?
А. Бронхиальная астма.
Б. Бронхоэктатическая болезнь.
В. Туберкулез.
3. Какие признаки кровотечения указывают на ее легочное происхождение?
А. Кровь розовая, пенистая.
В. Выделенная кровь имеет кислую реакцию.
Б. Кровь темная, типа «кофейной гущи».
Г. Выделенная кровь имеет щелочную реакцию.
Ответы к заданиям: 1- В; 2- А,В; 3-А,Г.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Діагностика та стандарти лікування захворювань органів дихання в практиці терапевта:
навч. посібник /Н.І. Швець та інш. – Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2011. – 632с.
2. Внутрішня медицина: підручник: у 3 т. /А.С. Свінціцький, Л.Ф.Конопльова, Ю.І.Фещенко
та ін.; за ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2009. – Т.2. – 1088с. Хвороби органів
дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби.
3. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.1.
Пульмонологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 195с.
4. Пульмонология: руководство / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 336 с.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.1. Ч.1-3 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 528с.
7. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
8. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
9. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
10. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.:
Медицина, 2010. — 688 с
11. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
12. Виноградов А.В. Диференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 912с.
13. Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх. – Київ,
2005. – 436с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.07. «Про затвердження клінічних протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146с.
6. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие /
Ю.И. Фещенко, В.М. Мельник. К.: ГЩ “Плеяда”, 2003. - 500с.
7. Основи iнгаляцiйної терапiї при хронiчному обструктивному бронхiтi та бронхiальнiй астмі:
посiбник для студ. та лiкарiв. / Ю.І. Фещенко, Т.О. Перцева, Л.І. Конопкiна; Ін-т фтизiатрiї i пульмонологiї
iм. Ф.Г. Яновського АМН України, Днiпропетр. держ. мед. акад. - Д: АРТ-ПРЕС, 2004. -71 с.
8. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
9. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх
органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний
університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.
10. Интерстициальные болезни легких / под ред. Н.А.Мухина. – Москва: Литтера, 2007. - 416с.
11. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Болезни органов дыхания: учебное
пособие для послевузовской подготовки врачей. – Москва: Бином, 2003. - 854с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Определение «кровохарканья», причины кровохарканья.
2. Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся наличием кровохарканья.
3. Алгоритм диагностики.
4. План обследования больных.
5. Роль инструментальных и лабораторных методов обследования в диагностике состояний,
сопровождающихся кровохарканьем.
6. Медикаментозное и немедикаментозное лечение больных.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больной К., 56 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на общую слабость, головную
боль, похудание, ухудшение аппетита, кашель с выделением пенистой розовой мокроты,
повышение температуры тела до 37,3 ° С, потливость, усиливающийся в ночное и утреннее время.
Считает себя больным 4 месяца, 3 дня назад появилась пенистая мокрота.
Объективные данные: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные на
ощупь. Увеличение правых подмышечных лимфатических узлов. При пальпации - ослабление
голосового дрожания в верхней трети правого легкого, при перкуссии - там же укорочение
легочного звука. Аускультативно - жесткое дыхание, справа в верхних отделах легких мелкопузырчатые влажные хрипы. При исследовании сердечно-сосудистой системы и органов
пищеварения патологии не выявлено.
Данные дополнительных исследований: общий анализ крови: эритроциты - 3,2 × 1012 / л,
гемоглобин - 110 г / л, КП - 0,8, лейкоциты - 10,4 × 109/ л, эозинофилы - 6%, палочкоядерные
нейтрофилы - 10 %, сегментоядерные нейтрофилы - 42%, лимфоциты - 35%, моноциты - 8%, СОЭ
- 36 мм / ч; общий анализ мочи: следы белка, лейкоциты: 2-3 в поле зрения. Рентгенография ОГК:
в верхней трети правого легкого очаг затемнения, 5 см в диаметре, овоидной формы, с нечеткими
контурами, на фоне усиленного сосудистого рисунка.
1. Назовите наиболее вероятный диагноз?
A. Первичный туберкулезный комплекс. Кровохарканье.
Б. Очаговая пневмония
B. Периферический рак правого легкого. Кровохарканье.
2. Какие обследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?
А. Плевральную пункцию с последующими исследованием экссудата.
Б. Клинический анализ и посев мокроты.
В. Бронхографию.
Г. Флюорографию ОГК.
3. Назовите рациональное сочетание препаратов для лечения больного?
A. Антибактериальная терапия, физиотерапия.
Б. Антибактериальная терапия, плевральная пункция.
B. Антибактериальная терапия, кровоостанавливающие препараты.
Г. Противовоспалительная и витаминотерапия.
Правильные ответы: 1-А; 2-Б; 3-В.
Задание 2
Больной 55-ти лет жалуется на боль в правой половине грудной клетки, которая беспокоит в
течение 2 месяцев, кашель, выделение мокроты с ярко-красной кровью. Рентгенологически:
интенсивная тень треугольной формы на участке нижней доли, которая связана с правым корнем
легкого и тянется к средостению. О каком заболевании следует думать?
А. Бронхоэктатическая болезнь.
В. Инфаркт легкого.
Б. Туберкулез легких.
Г. Рак легких.
Ответ: Г
Задание 3
Больная 34-х лет жалуется на повышение температуры тела до 39,5 º С, кашель с выделением
«ржавой» мокроты, одышку, герпетические высыпания на губах. ЧД - 32/мин. Справа над
лопаткой усиление голосового дрожания, там же притупление перкуторного звука.
Аускультативно: на фоне бронхиотичного дыхания - крепитация. Анализ крови: лейк. - 14 × 109/
л, СОЭ - 35 мм / час. Ваш диагноз?
А. Пневмония. В. Острый бронхит.
Б. Туберкулез. Г. Экссудативный плеврит.
Ответ: А.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального уровня по диагностике кровохарканья
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 19. Ведение больного с удушьем и асфиксией
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Асфиксия (удушье) - угрожающее жизни патологическое состояние,
обусловленное дыхательной недостаточностью; возникает остро или подостро и вызывается
кислородным голоданием и избытком углекислого газа в крови и тканях, наступает из-за
прекращения поступления воздуха в легкие в течение 2-3 минут. Человек, как правило, теряет
сознание. Далее может остановиться сердце и наступать смерть.
Удушье, или асфиксия, может возникнуть по многим причинам, основными из которых
являются попадание в дыхательные пути инородных тел, повреждения легких, отравление
угарным газом, поражение электрическим током, приступы астмы, бронхита, эмболия легочной
артерии, повышение внутричерепного давления с развитием острой дыхательной
недостаточности центрального происхождения. При астматическом приступе возникают спазмы
мышц вокруг дыхательных путей, что затрудняет дыхание. Одновременно с этим стенки
дыхательных путей отекают и покрываются густой и липкой слизью. У больного наблюдается
шумное, хриплое дыхание, он задыхается, хватает ртом воздух.
Другие причины асфиксии - это сжатие гортани и трахеи (удушение); наличие жидкости в
дыхательных путях и альвеолах (утопление, отек легких); заполнение их слизистыми массами,
рвотой, землей; закрывание входа в гортань инородным телом или языком; паралич дыхательного
центра от яда, углекислого газа, снотворных средств; травмы головного мозга; заболевания
дифтерией, гриппом, ангиной.
Эти все состояния требуют неотложного проведения дыхательной терапии, которая
предусматривает фармакологическую поддержку, определенные приемы поддержания внешнего
дыхания, специальные манипуляции, а также использование технических средств мониторинга и
квалифицированного ухода за больными.
Общая цель - уметь выявлять причину удушья и асфиксии и определять этапы оказания
неотложной помощи.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить факторы и патогенетические 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
механизмы развития удушья и асфиксии.
объективное обследование.
2. Составить программу обследования
2.
Интерпретировать
данные
основных
больного.
лабораторных и инструментальных исследований
3. Проводить диф. диагностику стадий конкретного больного.
развития
острой
дыхательной 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
недостаточности.
признаки, присущие удушью и асфиксии.
4. Поставить предварительный диагноз.
4.
Методы
дыхательной
терапии.
5. Определить тактику оказания помощи
Оксигенотерапия. Особенности интенсивной
больному.
терапии у больного с удушьем. Показания к ИВЛ.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Какие из перечисленных признаков являются информативными для оценки
эффективности искусственного дыхания?
A. Экскурсия грудной клетки синхронно с дыханием.
Б. Наличие газового потока из дыхательных путей пациента на выдохе.
В. Физиологический цвет кожных покровов и слизистых оболочек.
Г. Все перечисленные.
2. Какова главная причина вентиляционной формы дыхательной недостаточности?
A. Снижение альвеолярной вентиляции.
Б. Нарушение диффузии через альвеолокапилярную мембрану.
В. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких.
Г. Ни одна из перечисленных.
3. При утоплении в какой воде велика вероятность развития отека легких?
A. В пресной. Б. В морской.
4. При каком механизме смерти под водой газообмен в легких прекращается от
рефлекторного остановки сердца и дыхания?
А. Синкопальном.
В. Асфиксическом.
Б. Настоящем.
Г. Ложном.
5. При каком механизме смерти у утопленика наблюдается фиолетово-синий цианоз, изо рта
и носа выделяется серая пена?
А. Синкопальном и асфиксическом.
В. Настоящем и синкопальном.
Б. Настоящем и асфиксическом.
Г. Ложном и асфиксическом.
6. Сколько стадий различают в клинике бронхоспазма?
А. Две.
В. Три.
Б. Четыре.
Г. Пять.
7. Тяжесть клинической картины при инспирации инородного тела зависит от:
А. Размеров инородного тела.
В. Консистенции инородного тела.
Б. Уровня обтурации.
Г. Всего перечисленного.
8. Бронхоспазм является основным патогенетическим моментом при:
А. Бронхиальной астме.
В. Туберкулезе.
Б. Пневмонии.
Г. Опухолях легких.
Ответы к заданиям: 1-Г; 2-А; 3-А; 4-А; 5-Б; 6-В; 7-Г; 8-А.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Діагностика та стандарти лікування захворювань органів дихання в практиці терапевта:
навч. посібник /Н.І. Швець та інш. – Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2011. – 632с.
2. Внутрішня медицина: підручник: у 3 т. /А.С. Свінціцький, Л.Ф.Конопльова, Ю.І.Фещенко
та ін.; за ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2009. – Т.2. – 1088с. Хвороби органів
дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби.
3. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.1.
Пульмонологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 195с.
4. Пульмонология: руководство / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 336 с.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.1. Ч.1-3 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 528с.
7. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
8. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
9. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
10. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.:
Медицина, 2010. — 688 с
11. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
12. Виноградов А.В. Диференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 912с.
13. Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх. – Київ,
2005. – 436с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.07. «Про затвердження клінічних протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146с.
2. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие /
Ю.И. Фещенко, В.М. Мельник. К.: ГЩ “Плеяда”, 2003. - 500с.
3. Основи iнгаляцiйної терапiї при хронiчному обструктивному бронхiтi та бронхiальнiй астмі:
посiбник для студ. та лiкарiв. / Ю.І. Фещенко, Т.О. Перцева, Л.І. Конопкiна; Ін-т фтизiатрiї i
пульмонологiї iм. Ф.Г. Яновського АМН України, Днiпропетр. держ. мед. акад. - Д: АРТ-ПРЕС,
2004. -71 с.
4. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх
органів :довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний
університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.
6. Интерстициальные болезни легких / под ред. Н.А.Мухина. – Москва: Литтера, 2007. - 416с.
7. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Болезни органов дыхания: учебное
пособие для послевузовской подготовки врачей. – Москва: Бином, 2003. - 854с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Определение острой дыхательной недостаточности, клинические признаки, стадии развития.
2. Основные вентиляционные и газовые нарушения при различных формах ОДН.
3. Методы кислородной терапии. Показания к проведению кислородной терапии.
4. Показания к проведению ИВЛ.
5. Особенности неотложной терапии удушья и асфиксии в зависимости от причины возникновения.
6. Объем обследования больного с асфиксией и удушьем.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
У больного 40-ка лет, который в течение 5 лет страдает бронхиальной астмой, при контакте с
аллергеном появилась одышка с преимущественно затрудненным выдохом. Над всей
поверхностью легких выслушиваются жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. АД - 140/90 мм
рт.ст., пульс 110 уд / мин., ЧД 22 уд / мин. Диагноз: приступ бронхиальной астмы. Какие
нарушения кислотно-основного состояния характерны для данного случая?
A. Дыхательный алкалоз.
Б. Метаболический алкалоз.
В. Метаболический ацидоз.
Г. Смешанные нарушения КОС. Дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз.
Д. Смешанные нарушения КОС. Дыхательный ацидоз, метаболический алкалоз.
Задание 2
Во время беседы в кафе при приеме пищи больной Н. внезапно посинел, начал задыхаться,
кашлять. Постукивание между лопатками, тройной прием Геймлиха эффекта не дали. Общее
состояние больного резко ухудшилось, больной заторможен, отмечается резкая одышка, зрачки
умеренно расширены, кожные покровы цианотичны, АД - 70/30 мм рт.ст., РS - 140 уд / мин. Какие
неотложные мероприятия необходимо провести?
A. Коникотомию.
В. Прием Селика.
Б. Трахеостомию.
Г. Искусственную вентиляцию легких.
Задание 3
Во время купания в реке молодой человек 18-ти лет не рассчитал свои силы и не смог
самостоятельно добраться до берега. Через 2 минуты был доставлен к берегу спасательной
службой. Объективно: сознание отсутствует, зрачки расширены, резко выраженный цианоз кожи,
набухание шейных вен, из ротовой полости и носовых ходов выделяется белая пена. Дыхание
отсутствует, пульс на сонных артериях не определяется. Определите тип утопления.
А. Истинное.
Г. Гипервентиляционное.
Б. Асфиктическое.
Д. Рефлекторное.
В. Синкопальное.
Задание 4
Больная Н., 31 год, после приема эритромицина, на который была аллергическая реакция,
вдруг почувствовала затруднение вдоха, проявились: кашель, бледность кожных покровов, потливость, отечность век, «страх в глазах». Какой тип одышки наблюдается при данной патологии?
А. Инспираторная одышка.
Б. Экспираторная одышка.
В. Смешанная одышка.
Задание 5
Рыбаки на озере нашли тело мужчины, кожа у которого была синюшная, холодная, изо рта и
носа выделялась розовая пена, дыхание частое, прерывистое с характерным судорожным
всхлипыванием. Пульс редкий, аритмичный, определяется только на крупных сосудах.
Подкожные вены шеи и предплечья набухшие. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые. Тризм.
Каков период настоящего утопления?
А. Начальный период.
В. Клинической смерти.
Б. Агонального период.
Г. Биологической смерти.
Задание 6
У больного после контакта с амброзией возникло острое состояние - бронхиолоспазм.
Появились выраженный цианоз, шумное дыхание, сухие хрипы в обоих легких, которые
впоследствии исчезли и дыхание не прослушивалось. Появился метаболический ацидоз. Какая
стадия острой дыхательной недостаточности возникла у больного?
А. І стадия.
В. ІІ стадия.
Б. ІІІ стадия.
Г. IV стадия.
Задание 7
У мужчины при алкогольном опьянении появилась рефлекторная рвота. Был
госпитализирован, появились отек легких, астматический приступ асфиксии. Какой синдром
возник у больного?
А. Синдром Ортнера
В. Синдром Ландорфи
Б. Синдром Мендельсона
Г. Синдром Падалки
Правильные ответы: 1-Б; 2-А; 3-Б; 4-А; 5-Б; 6-В; 7-Б.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение
начального
уровня по диагностике удушья
и асфиксии
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 20. Ведение больного с дыхательной недостаточностью
Количество часов - 5.
Актуальность темы. При определении дыхательных нарушений у больных заболеваниями
легких следует использовать термин «легочная недостаточность». Термин «дыхательная
недостаточность» является широким понятием и включает характеристику нарушений
вентиляции, газообмена, транспорта кислорода, тканевого дыхания.
Легочная недостаточность (ЛН) - это неспособность легких обеспечить нормальный газовый
состав артериальной крови в состоянии покоя и / или при умеренных физических нагрузках.
Известно, что в системе дыхания различают следующие звенья: систему легочного (внешнего)
дыхания, системы кровообращения (кровь, обеспечивает транспортировку газов к тканям),
систему тканевого дыхания (внутреннего) и нейрогуморальный аппарат регуляции процесса
дыхания. Поэтому некоторые трактуют дыхательную недостаточность в широком смысле этого
слова - с характеристикой нарушений вентиляции, газообмена, транспортировки кислорода,
тканевого дыхания, а легочную недостаточность считают таковой, которая сформировалась в
результате различных заболеваний и повреждений с непосредственным поражением аппарата
дыхания. Однако в последнее время пульмонологи предлагают для всех видов этих нарушений
пользоваться термином "легочная недостаточность".
В литературе нет точных сведений о частоте легочной недостаточности. Есть некоторые
данные о легочной недостаточности при определенных заболеваниях. Так, пневмония
сопровождается легочной недостаточностью в 15-65% случаев. При торакальных операциях она
развивается в 3,5-34% случаев, при хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОБЛ),
начиная со II стадии заболевания, легочная недостаточность развивается всегда. Ввиду того что
сейчас ХОБЛ по частоте занимают 3-4 место и количество их удваивается каждые 5 лет, легочную
недостаточность считают распространенным синдромом.
Среди причин, которые зачастую приводят к легочной недостаточности, выделяют следующие:
1. Поражение дыхательных путей (ХОЗЛ, аспирация инородного тела, тимома, аденома
бронхов, аневризма бронхов, рак гортани).
2. Поражение паренхимы легких (пневмония, в том числе хроническая интерстициальная,
туберкулез, пневмосклероз, аллергический пневмонит, синдром Гаммена-Рича), при которых
уменьшается площадь функционирования альвеол.
3. Деформации и поражения грудной клетки (кифосколиоз, болезнь Бехтерева, переломы ребер,
спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот, плевральные сращения, синдром Пиквика),
которые создают препятствия для полноценного расправления легких.
4. Заболевания дыхательных мышц (полиомиелит, дифтерия, миастения, столбняк, ботулизм,
боковой амиотрофический склероз, мышечная дистрофия).
5. Нарушение кровообращения в сосудах малого круга, который наблюдается в случае эмболии
легочной артерии, идиопатической легочной гипертензии, васкулита, легочной гипертензии
кардиогенного генеза.
6. Идиопатическая гиповентиляция.
7. Ночное апноэ, которое условно разделяют на обструктивное и центральное.
8. Угнетение дыхательного центра (вследствие передозировки седативных препаратов,
нарушению мозгового кровообращения, первичного или метастатического рака, абсцесса мозга,
энцефалита).
9. Поражение других структур головного мозга (кровоизлияния, опухоли, травмы, инфекция).
В зависимости от скорости возникновения клинических признаков ЛН и нарушения газов
крови ЛН подразделяют на острую и хроническую.
В клинике основным показателем дыхательной недостаточности является одышка. В
зависимости от ее выраженности при различной физической нагрузке согласно классификации
Ассоциации фтизиатров и пульмонологов Украины (2003), утвержденной МОЗ Украины
(499,2003), выделяют три степени тяжести ЛН.
ЛН I степени - больной отмечает появление одышки, которой раньше не было, при выполнении
привычной физической нагрузки (уровень привычной нагрузки индивидуален для каждого
пациента и зависит от физического развития).
ЛН II степени - одышка возникает при выполнении незначительной физической нагрузки (при
ходьбе по ровной местности).
ЛН III степени - одышка беспокоит в состоянии покоя.
По патогенетическому механизму ЛН подразделяют на обструктивную, рестриктивную,
смешанную.
Около 70% больных, которые лечатся по поводу острой дыхательной недостаточности (ОЛН)
в отделениях интенсивной терапии, являются больными ХОБЛ, у которых возникло обострение
хронической дыхательной недостаточности вследствие воспаления, стресса, оперативного
вмешательства, перегрузки дыхательной системы. Лечение ГЛН у больных с обострением ХОБЛ
представляет значительную проблему, поскольку примерно 10% этих больных резистентны к
базисной терапии, причем для лечения резистентных больных используется более 50% средств,
используемых для лечения ХОБЛ вообще. Больных с ОЛН лечат в отделениях реанимации и
интенсивной терапии. Лечение проводят одновременно в двух направлениях: 1) поддержание
оптимального уровня вентиляции и оксигенации крови; 2) лечение бронхолегочной инфекции,
восстановления проходимости бронхов. В экстренных случаях возникновения ОЛН проводят
искусственную вентиляцию легких.
Лечение хронической легочной недостаточности - это основные меры, направленные на
восстановление и поддержание дренажной функции бронхов и проходимости бронхов,
проведение антибактериальной и неспецифической противовоспалительной терапии.
При ЛН I стадии при условии успешного лечения основного заболевания прогноз для жизни
длительное время остается удовлетворительным. Больные с ЛН II и III стадий - инвалиды. ОЛН
всегда считают состоянием, угрожающим жизни.
Общая цель – уметь ставить предварительный диагноз, проводить дифференциальную
диагностику и определять тактику ведения больных с дыхательной недостаточностью.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить заболевания, течение которых 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
усложняется дыхательной недостаточностью. объективное обследование.
2. Составить программу обследования 2.
Интерпретировать
данные
основных
больного.
лабораторных и инструментальных исследований.
3. Проводить дифференциальную диаг- 3. Выявить в анамнезе и объективных данных о
ностику дыхательной недостаточности
признаках, которые могли вызвать дыхательную
4. Поставить предварительный диагноз.
недостаточность.
5. Определить тактику лечения и 4. Трактовать прямые и побочные действия
профилактические мероприятия для различных классов препаратов для лечения
больного с учетом течения заболевания, дыхательной недостаточности.
наличия
сопутствующих
болезней,
осложнений.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Что такое дыхательная недостаточность?
А. Состояние, при котором не достигается нормальная оксигенация крови, протекающей через
легкие, и не обеспечивается адекватное выведение из организма углекислоты.
Б. Это недостаточная работа аппарата внешнего дыхания.
В. Это недостаточная альвеолярная вентиляция, в результате которой организм не удерживает
достаточного количества кислорода.
2. Основным субъективным симптомом дыхательной недостаточности является:
А. Кашель.
В. Боль в грудной клетке.
Б. Одышка.
Г. Вялость.
3. Основным объективным симптомом дыхательной недостаточности является:
А. Бледность кожных покровов.
Г. Тахикардия.
Б. Цианоз.
Д. Отеки.
В. Повышение температуры тела.
4. Как меняется жизненная емкость легких при рестриктивной дыхательной
недостаточности:
А. Увеличивается.
Б. Уменьшается.
В. Остается без изменения.
5. Какой вид легочной недостаточности преобладает при плеврите?
А. Ограничительный, рестриктивный.
Б. Обструктивный.
В. Смешанный.
6. Как меняется жизненная емкость легких при обструктивной дыхательной
недостаточности?
А. Увеличивается.
Б. Уменьшается.
В. Остается без изменения.
7. Как меняется проба Тиффно при рестриктивной дыхательной недостаточности?
А. Увеличивается.
Б. Уменьшается.
В. Остается без изменения.
8. Как меняется процент максимальной вентиляции легких (МВЛ) от должного МВЛ при
обструктивной дыхательной недостаточности?
А. Увеличивается.
Б. Уменьшается.
В. Остается без изменения.
9. Основным лабораторным методом в выявлении степени дыхательной недостаточности
являются:
А. Спирография.
Б. Пневмотахометрия.
В. Определение газового состава крови.
10. Для какой степени дыхательной недостаточности характерны следующие показатели:
РаО2 мм рт. ст. 40-59; SaO2 75-89%:
А. II степени.
В. III степени.
Б. I степени.
Г. Соответствует норме.
11. Острая дыхательная недостаточность I типа (гипоксемическая) возникает на фоне
тяжелых паренхиматозных заболеваний легких, в частности таких как:
А. ХОБЛ.
В. БА, абсцесс легких.
Б. Пневмония, ОРДС, отек легких.
Г. Туберкулез легких, пневмосклероз.
12. Одышка, повышенная потливость, парадоксальный пульс, ЧД ˃ 30-35/мин., участие в акте
дыхания вспомогательной мускулатуры. Данные клинические проявления характерны для:
А. Острой сердечной недостаточности.
В. Острой дыхательной недостаточности.
Б. Хронической сердечной недостаточности.
Г. Все ответы правильные.
13. Лечение острой дыхательной недостаточности предусматривает:
А. Этиотропную терапию.
Г. Снижение нагрузки на аппарат дыхания.
Б. Нормализацию транспортирования кислорода.
Д. Все ответы правильные.
В. Поддержку проходимости дыхательных путей.
Ответы к заданиям: 1- А; 2- Б; 3-Б; 4-Б; 5-А; 6-В; 7-В; 8-Б; 9-В; 10-А; 11-Б; 12-В; 13-Д.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Діагностика та стандарти лікування захворювань органів дихання в практиці терапевта:
навч. посібник /Н.І. Швець та інш. – Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2011. – 632с.
2. Внутрішня медицина: підручник: у 3 т. /А.С. Свінціцький, Л.Ф.Конопльова, Ю.І.Фещенко
та ін.; за ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2009. – Т.2. – 1088с. Хвороби органів
дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби.
3. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.1.
Пульмонологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 195с.
4. Пульмонология: руководство / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 336 с.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.1. Ч.1-3 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 528с.
7. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
8. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
9. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
10. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.:
Медицина, 2010. — 688 с
11. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
12. Виноградов А.В. Диференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 912с.
13. Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх. – Київ,
2005. – 436с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.07. «Про затвердження клінічних протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146с.
12. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие /
Ю.И. Фещенко, В.М. Мельник. К.: ГЩ “Плеяда”, 2003. - 500с.
13. Основи iнгаляцiйної терапiї при хронiчному обструктивному бронхiтi та бронхiальнiй астмі:
посiбник для студ. та лiкарiв. / Ю.І. Фещенко, Т.О. Перцева, Л.І. Конопкiна; Ін-т фтизiатрiї i
пульмонологiї iм. Ф.Г. Яновського АМН України, Днiпропетр. держ. мед. акад. - Д: АРТ-ПРЕС,
2004. -71 с.
14. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
15. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх
органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний
університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.
16. Палеев Н. Р. Болезни дыхательной системы. В кн.: Справочник врача общей практики: в 2
т. – М.: Эксмо-пресс, 2002. – Т. 1. – С. 695–819.
17. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерпия заболеваний органов дыхания. – М.:Литтера,
2004. – 874с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Определение дыхательной недостаточности.
2. Этиология и патогенез дыхательной недостаточности.
3. Виды дыхательной недостаточности.
4. Дыхательная недостаточность различной этиологии. Дифференциальный диагноз.
5. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
6. Медикаментозная терапия.
7. Профилактика дыхательной недостаточности.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
У парня 24 лет жалобы на повышение температуры тела до 39 º С, сухой кашель, боль в боку
живота справа. Объективно: цианоз носогубного треугольника, инспираторная одышка, участие в
акте дыхания дополнительной дыхательной мускулатуры. Перкуторно - укорочение
перкураторного звука. Аускультативно - ослабление дыхания, крепитация. ЧД - 60/мин., ЧСС 120/мин. В гемограмме лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево. Какова степень дыхательной
недостаточности у больного?
А. ДН II степени.
В. ДН III степени.
Б. ДН I степени.
Г. ДН IV степени.
Задание 2
Больной 54-х лет жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с
мокротой, которая трудно отходит. Объективно: диффузный цианоз. Грудная клетка
бочкообразная. В легких ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы.
АД - 140/80 мм рт.ст. РS - 92/мин., ритмичный. Спирография - ЖЕЛ / ФЖЕЛ - 65%, ОФВ1/ФЖЕЛ
- 50%. Определить тип дыхательной недостаточности.
А. Ритмический тип ДН с преобладанием рестрикций.
Б. ДН нет.
В. Oбструктивный тип ДН.
Г. Рестриктивный тип ДН.
Д. Смешанный тип ДН с преобладанием обструкций.
Задание 3
Больной 52 лет жалуется на одышку, постоянный кашель с выделением утром небольшого
количества прозрачной мокроты. Из анамнеза известно, что больной курит в течение 20 лет,
кашель беспокоит в течение 10-15 лет, одышка - 1 года. Объективно: частота дыхания - 18/мин.
При перкуссии над легкими коробочный звук, при аускультации - дыхание
ослабленоРентгенологически: двустороннее симметричное повышение прозрачности ткани.
Данные спирографии: ФЖЕЛ - 103%, ОФВ1 - 72%, индекс Тиффно - 62%, МВЛ - 79%. Дать
оценку результатам исследования.
А. Нарушение функции легких по рестриктивному типу.
Б. Нарушение функции внешнего дыхания с обструктивным типом.
В. Нарушение по смешанному типу.
Задание 4
У больного с госпитальной пневмонией наблюдается периоральный цианоз, умеренная
одышка, соотношение пульса к частоте дыхания 2,5:1, МОД повышен, ЖЕЛ - снижена.
Определите степень дыхательной недостаточности:
А. ДН I степени.
В. ДН III степени.
Б. ДН II степени.
Г. ДН IV степени.
Правильные ответы: 1-А; 2-Д; 3-Б; 4-А.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение
начального
уровня
по
диагностике
дыхательной недостаточности
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 21. Ведение больного с абсцессом легких
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Острые гнойные заболевания легких, сопровождающиеся деструкцией
легочной ткани в результате воздействия различных инфекционных возбудителей, за
исключением специфических микроорганизмов, охватывают абсцесс, гангрену и гангренозный
абсцесс легкого, деструктивный пневмонит, абсцедивную пневмонию. Они характеризуются, как
правило, тяжелым течением и нередко представляют угрозу для жизни больного.
Абсцесс легких - заболевание, характеризующееся наличием в легких ограниченного очага
некроза (чаще в пределах сегмента) с формированием одной или нескольких полостей
деструкции, заполненных гноем и окруженных перифокальной инфильтрацией в результате
гнойного или гнилостного расплавления легочной ткани под влиянием инфекции. Гангрена
легких - похожий, но более диффузный и распространенный процесс с преобладанием некроза.
Абсцесс легких относят к наиболее частым осложнениям пневмонии. За последнее время
частота абсцессов составила 26,8% от общего количества больных с неспецифическими
заболеваниями легких. В связи с широким применением антибиотиков увеличилось количество
форм абсцессов, которые имеют атипичное течение, со стертой симптоматикой, склонных к
хроническому течению.
Острый абсцесс - неспецифическое воспаление легочной ткани, которое сопровождается ее
расплавлением в виде ограниченного очага и образованием одной или нескольких участков
некротических полостей. Хронические абсцессы могут быть следствием как острых гнойных
абсцессов, так и деструкций гангренозного типа, теряющих своеобразие при переходе в
хроническую форму. Хроническое течение абсцесса наблюдается в 15-20%, летальный исход - в
3-10% случаев. Выделение подострых затяжных форм абсцессов легких имеет важное
клиническое значение. Поскольку характеризует ситуацию, когда проходит самый тяжелый
период заболеваниия, наступает некоторое улучшение: состояние стабилизируется на недели и
даже месяцы при досьтаточно выраженных клинико-рентгенологических и лабораторных
признаках воспалительно-некротического процесса.
Причиной острых гнойных поражений легких чаще всего является трансбронхиальное
попадание микроорганизмов в результате аспирации содержимого полости рта, или аэрогенным
путем, когда инфекционный агент перемещается в направлении респираторных отделов с
потоком воздуха. Возникновение легочных нагноений может быть связано также с гематогенноэмболическими факторами, травмой, обтурацией бронха опухолью или инородным телом, но эти
причины наблюдается значительно реже..
Больным с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких проводится комплексная
интенсивная терапия, которая предусматривает обеспечение оптимального дренирования
полостей распада; антибактериальная терапия (антибиотики подбираются с учетом
чувствительности к ним выделенной микрофлоры); коррекция волемических нарушений;
дезинтоксикационная терапия, в частности плазмаферез, косвенное электрохимическое окисление
крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, иммунокоррекция; по показаниям парентеральное питание и инфузия компонентов крови и т.д.
При хронических абсцессах легкого операция является единственным радикальным методом
лечения, ее лучше проводить в период ремиссии, но при агрессивном течении заболевания, при
обширной деструкции легкого, осложненной эмпиемой плевры или пиопневмотораксом,
операцию приходится выполнять в период обострения, максимально подготовив к ней больного.
Полное выздоровление отмечается у 25-35% больных; клиническое выздоровление - у 50%
больных.
Общая цель - уметь ставить предварительный диагноз, проводить дифференциальную
диагностику и определять тактику ведения больных с абсцессом легких.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить факторы абсцедирования легких. 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
2. Составить программу обследования объективное обследование для выявления причин
больных.
инфекционно-деструктивных заболеваний легких.
3.
Проводить
дифференциальную 2.
Интерпретировать
данные
основных
диагностику.
лабораторных и инструментальных исследований
4. Поставить предварительный диагноз.
5. Определить тактику лечения и
профилактические мероприятия для
больного с учетом течения заболевания,
наличия
сопутствующих
болезней,
осложнений.
3. Выявить в анамнезе и объективных данных
признаки, присущие абсцессу легких.
4. Трактовать прямые и побочные действия основных антибактериальных препаратов, использовать
принципы
профилактики.
Показания
и
противопоказания к хирургическому лечению.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. К острым гнойным заболеваниям легких, сопровождающимся деструкцией легочной
ткани, относят:
A. Абсцесс.
В. Абсцедивную пневмонию.
Б. Гангрену.
Г. Все ответы верны.
2. Абсцесс легких по этиологии может быть:
A. Гнойным или гнилостным.
Б. Острым или хроническим.
В. Редким или множественным.
Г. Бронхолегочным, посттравматическим, лимфогенным или гематогенно-эмболическим.
3. Какое осложнение чаще всего бывает у больных с абсцессом и гангреной легких:
А. Поражение противоположного легкого.
Г. Пневмония.
Б. Легочное кровотечение.
Д. Пиопневмоторакс.
В. Сепсис.
4. Какой из перечисленных методов лечения больных с острым абсцессом легкого и
гангреной легких проводят в последнюю очередь:
А. Пневмотомия.
Б. Постуральный дренаж.
В. Применение бронхолитиков и антибиотиков внутривенно.
Г. Резекцию доли легкого.
Д. Торакоцентез.
5. К осложнениям абсцесса относят:
A. Эмпиему плевры, пиопневмоторакс, легочное кровотечение, сепсис.
Б. Легочное кровотечение, приступы удушья, ателектаз легкого, сепсис.
В. Эмпиему плевры, рак легких, хроническое легочное сердце.
Г. Эмпиему плевры, гидроторакс, метастазирование, сепсис.
6. Хроническим называют абсцесс, при котором полость в легочной ткани сохраняется
более:
A. 2 месяцев.
В. 1 месяца.
Б. 3 месяцев.
Г. 6 месяцев.
7. Эффективность проведенной терапии у больных с абсцессом и гангреной легких
оценивается по следующим показателям:
А. Дренирование гнойных полостей в легких.
Б. Отсутствие возбудителей при посеве мокроты.
В. Отсутствие распространения процесса на второе легкое.
Г. Снижение температуры тела
Д. Признаки легочно-сердечной недостаточности.
8. Среди лучевых методов диагностики наиболее чувствительным при выявлении абсцесса
являются:
A. УЗИ.
В. КТ.
Б. Рентгенография.
Г. Радионуклидное сканирование.
Ответы к заданиям: 1-Г; 2-Г; 3-Д; 4-Г; 5-А; 6- А; 7-А; 8-В.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Діагностика та стандарти лікування захворювань органів дихання в практиці терапевта:
навч. посібник /Н.І. Швець та інш. – Вінниця: ТОВ «Меркьюрі-Поділля», 2011. – 632с.
2. Пульмонология: руководство / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 336 с.
3. Внутрішня медицина: підручник: у 3 т. /А.С. Свінціцький, Л.Ф.Конопльова, Ю.І.Фещенко
та ін.; за ред. проф. К.М. Амосової. – К.: Медицина, 2009. – Т.2. – 1088с. Хвороби органів
дихання, хвороби нирок, ревматичні хвороби.
4. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб.: у 3 т. Т.1.
Пульмонологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В. Лаба, В.Ф.
Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 195с.
5. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
6. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.1. Ч.1-3 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 528с.
7. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
8. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
9. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
10. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.:
Медицина, 2010. — 688 с
11. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
12. Виноградов А.В. Диференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 912с.
13. Клінічна пульмонологія. Посібник / М.М.Козачок, Л.О.Висотюк, М.М. Селюх. – Київ,
2005. – 436с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.07. «Про затвердження клінічних протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». – Київ, 2007. – 146с.
2. Справочник пульмонолога и фтизиатра. Лекарственные препараты. Практическое пособие /
Ю.И. Фещенко, В.М. Мельник. К.: ГЩ “Плеяда”, 2003. - 500с.
3. Основи iнгаляцiйної терапiї при хронiчному обструктивному бронхiтi та бронхiальнiй астмі:
посiбник для студ. та лiкарiв. / Ю.І. Фещенко, Т.О. Перцева, Л.І. Конопкiна; Ін-т фтизiатрiї i
пульмонологiї iм. Ф.Г. Яновського АМН України, Днiпропетр. держ. мед. акад. - Д: АРТ-ПРЕС,
2004. -71 с.
4. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх
органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний
університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.
6. Палеев Н. Р. Болезни дыхательной системы. В кн.: Справочник врача общей практики: в 2
т. – М.: Эксмо-пресс, 2002. – Т. 1. – С. 695–819.
7. Чучалин А.Г. Рациональная фармакотерпия заболеваний органов дыхания. – М.:Литтера,
2004. – 874с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Определение понятий «абсцесс».
2. Классификации инфекционно-деструктивных заболеваний легких.
3. Определение, этиология и патогенез инфекционно-деструктивных заболеваний легких.
4. Клинические особенности абсцесса.
5. Лабораторно-инструментальные критерии диагностики инфекционно-деструктивных заболеваний.
6. Сформулировать клинический диагноз инфекционно-деструктивных заболеваний легких.
7. Клинические и лабораторно-инструментальные диагностические критерии абсцесса.
8. Выделить ведущий синдром, согласно которому провести дифференциальную диагностику.
9. Программа обследования больных.
10. Назначить лечение.
11. Определить прогноз заболевания.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
После перенесенной ОРВИ у больной усилилась боль в грудной клетке слева, появился кашель
с выделением большого количества гнойной мокроты. Объективно: дыхание в нижних отделах
грудной клетки слева ослаблено, притупление перкуторного звука, ЧСС 106 в 1 мин., t тела - 38°
С, рентгенологически определяется гомогенное затемнение нижней доли левого легкого. Ваш диагноз?
A. Эмпиема плевры.
Г. Бронхоэктатическая болезнь.
Б. Абсцесс левого легкого.
Д. Левый экссудативный плеврит.
В. Левый пневмоторакс.
Задание 2
Больной 56 лет жалуется на озноб (t до 40 ° С), потливость, боль в грудной клетке при дыхании
и кашле. Болеет 7 дней. Объективно: ЧД - 26/мин. Правая половина грудной клетки отстает при
дыхании, перкуторно ниже лопатки притупление звука, при аускультации - ослабленное дыхание.
На 10-й день при кашле начала отходить гнойная мокрота до 300 мл, при его отстаивании - два
слоя; микроскопия: лейкоциты, эластические волокна. Какой диагноз наиболее вероятен?
A. Острый абсцесс правого легкого.
Б. Бронхоэктатическая болезнь.
В. Правосторонняя плевропневмония.
Г. Инфильтративно - кавернозный туберкулез легких.
Д. Правосторонняя эмпиема плевры.
Задание 3
Больной П., 62 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на кашель, кровохарканье,
удушье, боли в правой половине грудной клетки. Рентгенологически на прямой рентгенограмме
справа в верхней доле - затемнение 3х3 см с распадом. Какой дополнительный метод
обследования следует назначить больному для подтверждения диагноза?
A. Компьютерную томографию.
Г. Диагностическую торакотомию
Б. Бронхоскопию
Д. Спирографию
В. Цитологическое исследование мокроты.
Задание 4
У больного 39-ти лет 10 дней назад появилась лихорадка, t - 39 º С, озноб, кашель с
кровянистая мокротой, количество мокроты с каждым днем увеличивается, мокрота с
неприятным запахом. Объективно: состояние средней тяжести. Над легкими слева ниже угла
лопатки укорочение перкуторного звука, выслушиваются влажные хрипы. В анализе крови:
лейкоциты 14 × 109/ л, СОЭ - 50 мм / час., токсическая зернистость нейтрофилов. О каком
заболевании следует думать в первую очередь?
A. Бронхопневмония
Г. Острый бронхит
Б. Крупозная пневмония.
Д. Рак легкого
В. Абсцесс легких.
Правильные ответы: 1-Б; 2-А; 3-А; 4-В.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение
начального
уровня
по
диагностике
абсцесса легких
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тематический модуль 5. Ведение больных в эндокринологической клинике
Тема 22. Ведение больного с некомпенсированными формами
сахарного диабета (кетоацидозом)
Количество часов – 5.
Актуальность темы. Состояние, которое характеризуется повышением уровня кетоновых тел в
крови и тканях без выраженного токсического эффекта и явлений дегидратации, расценивается
как кетоз. Если инсулиновая недостаточность вовремя не компенсируется экзогенным инсулином
или не устранятся причины, способствовавшие повышенному липолизу и кетогенезу,
патологический процесс прогрессирует и приводит к развитию клинически выраженного
кетоацидоза. Диабетический кетоз чаще случается при первом типе СД во время
неблагоприятных ситуаций, приводящих к усиленному кетогенезу: необоснованное снижение
дозы инсулина, злоупотребление углеводами и жирами, длительное пребывание на солнце,
голодание, воздействие стрессовых ситуаций, гнойничковые заболевания. Клинически кетоацидоз
проявляется ухудшением общего состояния больного, общей слабостью, полидипсией,
сонливостью, тошнотой, рвотой, болями в животе. Гликемия, как правило, превышает 16 ммоль /
л., глюкозурия 40 - 50 г / л, кетонемия - 5-7 ммоль / л, имеется значительная кетонурия, запах
ацетона в выдыхаемом воздухе.
При диабетическом кетоацидозе дефицит инсулина приводит к гипергликемии с осмотическим
диурезом, вследствие чего развивается дегидратация с потерей электролитов плазмы.
Активируется липолиз и кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к уменьшению
щелочного резерва и, как следствие, развивается ацидоз. Клинически это проявляется в виде
прерывистого, глубокого дыхания Куссмауля, анорексии, тошноты, рвоты, болей в животе,
которые могут имитировать острый живот. Снижение тургора кожи обусловлено степенью
дегидратации. Очень тяжелый кетоацидоз сопровождается артериальной гипотонией, ступором,
сопором, комой, хаотичным движением глазных яблок, расширенными неподвижными зрачками.
В случае несвоевременной диагностики и лечения возможна смерть.
Диабетический кетоацидоз может быть первым проявлением инсулинозависимого сахарного
диабета, а также возникать у больных сахарным диабетом при инфекционных заболеваниях,
травмах, острой сердечно-сосудистой недостаточности – как следствие повышенной потребности
в инсулине при этих состояниях. Смертность при диабетическом кетоацидозе в возрасте до 40 лет
составляет 5%, а среди пожилых людей этот показатель составляет 20%. Кетоацидитическая
диабетическая кома возникает при обоих типах диабета, колеблется от 5 до 8 случаев на 1000
больных сахарным диабетом.
Общая цель - уметь ставить предварительный диагноз и определять тактику ведения больного
с некомпенсированными формами сахарного диабета.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить синдромы, свойственные 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить объективное
некомпенсированным формам сахарного исследование.
диабета.
2. Интерпретировать данные основных лабораторных и
2. Составить программу обследования инструментальных исследований при кетоацидозе.
больного кетоацидозом.
3. Выявить в анамнезе и объективных данных призна3. Проводить дифференциальную диаг- ки, присущие тем или иным коматозным состояниям.
ностику различных видов ком при 4. Трактовать прямые и побочные эффекты основных
сахарном диабете.
противодиабетических препаратов, использовать прин4. Поставить предварительный диагноз.
ципы профилактики. Использовать физиотерапев5. Определить тактику лечения и профи- тические и диетические методы лечения.
лактические мероприятия для больного
с учетом течения заболевания, наличия
сопутствующих болезней, осложнений.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Норма содержания глюкозы в капиллярной крови натощак ортотолуидиновим методом в
единицах СІ составляет:
А. 1,33-3,21 ммоль / л.
Г. 6,70-7,30 ммоль / л.
Б. 3,33-5,55 ммоль / л.
Д. 7,40-8,20 ммоль / л.
В. 5,60-6,66 ммоль / л.
2. Признаком сахарного диабета, при наличии которого нет необходимости проводить
глюкозотолерантный тест, является повышение содержания глюкозы натощак до
следующего уровня:
А. Более 6,7 ммоль / л.
Г. 5,5-6,0 ммоль / л.
Б. 5,0-6,0 ммоль / л.
Д. 5,0-5,5 ммоль / л.
В. 4,5-5,0 ммоль / л.
3. Через какое время максимально повышается уровень глюкозы в крови после углеводной
нагрузки?
А. Через 10-20 мин.
Г. Через 150 мин.
Б. Через 30-60 мин.
Д. Через 180 мин.
В. Через 90 мин.
4. На основе каких критериев устанавливается диабетический характер глюкозотолерантного теста?
А. Глюкоза натощак > 6,7 ммоль/л; через 1 час  8,0 ммоль/л; через 2 часа  7,8 ммоль/л.
Б. Глюкоза натощак > 6,1 ммоль/л; через 1 час  6,1 ммоль/л; через 2 часа  7,0 ммоль/л.
В. Глюкоза натощак > 6,0 ммоль/л; через 1 час  7-8 ммоль/л; через 2 часа  6,8 ммоль/л.
Г. Глюкоза натощак > 6,0 ммоль/л; через 1 час  7-8 ммоль/л; через2 часа  7,8 ммоль/л.
Д. Глюкоза натощак > 5,5 ммоль/л; через 1 час  7-8 ммоль/л; через 2 часа  5,7 ммоль/л.
5. Повышение уровня гликолизированного гемоглобина крови свидетельствует о:
А. Неудовлетворительном гликемическом контроле в течение последних 2-3 дней.
Б. Неудовлетворительном гликемическом контроле в течение последних 2 недель.
В. Неудовлетворительном гликемическом контроле в течение последних 2-3 месяцев.
Г. Удовлетворительном гликемическом контроле.
Д. Неинформативен.
6. Средняя суточная доза инсулина при кетоацидозе и присоединении инфекционновоспалительных заболеваний составляет:
А. 0,4 ЕД/кг.
Г. 0,7-0,9 ЕД/кг.
Б. 0,5 ЕД/кг.
Д. ≈ 1,0 ЕД/кг.
В. До 0,7 ЕД/кг.
Ответы к заданиям: 1-Б; 2-А; 3-Б; 4А; 5-В; 6-Д.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Ендокринологія: підручник / Під ред. П. М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2010. – 464 с.
2. Клінічна ендокринологія: Підруч. для мед. ВНЗ III-IV рів. акред. Рекомендовано МОЗ /
Хворостінка В.М., Лісовий В.М. — К., 2009. — 544с
3. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
4. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.2. Ч.4-10 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 726с.
5. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
6. Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. и др. Словарь-справочник эндокринолога. —
Харьков: С.А.М., 2009. — 682 с.
7. Эндокринология: нац. руководство / Рос. ассоциация эндокринологов; ред. И. И. Дедов, Г.
А. Мельниченко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с.
8. Панькив В.И. Ранняя диагностика тиреоидной патологии в амбулаторных условиях // 100
избранных лекций по эндокринологии / Под ред. Ю.И. Караченцева и др. – Харьков, 2009. – 948 с.
9. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
10. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
11. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.:
Медицина, 2010. — 688 с
12. Виноградов А.В. Диференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 912с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М., Федорова О.А., Миронец В.И. Неотложные состояния
в клинике внутренней медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
2. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх
органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний
університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.
4. Шпитальна терапія в ситуаційних задачах / за ред. С.І.Сміян. – Тернопіль: Укрмедкнига,
2003. - 312 с.
5. Удосконалення ендокринологічної допомоги населенню України: наказ МОЗ України № 609
від 01.10.2007 р. / МОЗ України. - К.: МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 2007. - 68 с.
6. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. // Лечение сахарного диабета и его
осложнений (руководство для врачей). – М.: Медицина, 2005. – 511 с.
7. Наглядная эндокринология : пер. с англ. / под ред. Г.А.Мельниченко. - 2-е изд. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 117 с.
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. /Под общей ред. И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: “Литтерра”, 2006. – 1114с.
9. Ендокринологія: зб. нормативних документів / за ред. В.М. Заболотько; МОЗ України. - К.:
МНІАЦ медичної статистики; МВЦ "Медінформ", 2004. - 528 с.
10. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.О., Фіщук О.О.,
Скомаровський В.В. Невідкладні стани в ендокринології / навчально-методичний
посібник/, - Вінниця – 2006 – 112 с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Критерии диагностики сахарного диабета и других категорий гипергликемии.
2. Показания и правила проведения глюкозотолерантного теста.
3. Диагностическое значение определения гликированного гемоглобина, фруктозамина,
С - пептида, глюкозурии, кетонурии.
4. Критерии компенсации обмена веществ, достижение нормогликемии.
5. Кетоацидотические состояния при сахарном диабете.
6. Молочнокислый ацидоз.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больная Е., 15 лет, болеет сахарным диабетом 1 типа в течение 3 лет. На второй неделе
внебольничной пневмонии возникли тошнота, рвота. Вечером потеряла сознание.
Госпитализирована. Кожа сухая, бледная. Дыхание шумное, язык сухой с наслоением
коричневого цвета. Пульс - 120/мин, АД - 80/45 мм рт. ст. На пальпацию живота не реагирует.
Печень 3 см. Реакция на ацетон резко положительная, глюкоза крови - 28 ммоль / л.
Предварительный диагноз?
А. Гиперосмолярная кома.
Г. Печеночная кома.
Б. Диабетическая кетоацидотическая кома.
Д. Лактацидемичная кома.
В. Инфекционно-токсический шок.
Ответ: Б
Задание 2
Больная страдает тяжелой формой сахарного диабета. После операции кесарева сечения
потеряла сознание, дыхание Куссмауля, кожа бледная, гипотермия, гипотония, запах ацетона изо
рта, анурия, сахар крови - 19 ммоль / л, осмолярность плазмы - 320 мосмоль / л. Какова причина
ухудшение состояния больной?
А. Приступ эклампсии.
Г. Эмболия околоплодными водами.
Б. Острое нарушение мозгового кровообращения.
Д. Воздушная эмболия.
В. Кетоацидотическая кома.
Ответ: В
Задание 3
Больная Н., 45 лет, доставлена в реанимационное отделение в коматозном состоянии. По
словам родственников болеет инсулинозависимым сахарным диабетом 10 лет. Нерегулярно
определяла уровень глюкозы в крови и не проводила адекватную инсулинотерапию. Неделю
назад переболела острым респираторным заболеванием. Больная без сознания. Сухость кожи,
слизистой полости рта. Тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены. Выслушивается шумное
дыхание и запах ацетона. Пульс - 85 ударов в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Первый тон сердца над верхушкой ослаблен. Нижний край печени определяется
на 2 см ниже реберной дуги. Пастозность голеней. Диурез в сутки 1 л. Общий анализ крови:
эритроциты - 4200 в 1 мл, лейкоциты - 10200 в 1 мл, гемоглобин - 110 г / л, эозинофилы - 2%,
палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 72%, лимфоциты - 18%,
моноциты - 8% , СОЭ - 25 мм / час. Общий анализ мочи: белок - 0,073 г / л, лейкоциты - 2 - 4,
эритроциты 1-2 в поле зрения, глюкоза -%, кетоновые тела - (+ + +). Биохимический анализ крови:
глюкоза - 27 ммоль / л, билирубин общий 25,4 мкмоль / л, белок 75 г / л, креатинин - 0,137
ммоль/л, рН - 7,0.
1. Определите наиболее вероятное заболевание, которому соответствуют клинико - лабораторные
данные.
А. Церебральная кома.
Г. Молочнокислая кома.
Б. Гипогликемическая кома.
Д. Гиперосмолярная кома.
В. Диабетическая кетоацидитическая кома.
2. Какую начальную дозу инсулина внутривенно струйно вводят при выведении больного из
гиперкетонемическая комы?
А. 5 ЕД.
Г. 25 - 30 ЕД.
Б. 8 - 10 ЕД.
Д. 50 ЕД.
В. 10 - 25 ЕД.
3. При каком уровне гликемии введение инсулина прекращается?
А. 11 ммоль / л.
Г. 17 ммоль / л.
Б. 14 ммоль / л.
Д. 20 ммоль / л.
В. 15 ммоль / л.
4. Какую начальную дозу инсулина вводят, используя метод инъекций при выведении больного
из гиперкетонемической комы?
А. 5 ЕД.
Г. 20 ЕД.
Б. 10 ЕД.
Д. 25 ЕД.
В. 15 ЕД.
5. Какое общее количество жидкости вводится больному в сутки при выводе его из
гиперкетонемической комы?
А. 2 л.
Б. 4 л.
В. 6 л.
Г. 8 л.
Правильные ответы: 1 - В, 2 – Б, 3 - А, 4 – Г, 5 - В
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
1
Определение начального уровня
по
диагностике
некомпенсированных форм сахарного диабета
15
2
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тема 23. Ведение больного с синдромом зоба
Количество часов - 5.
Актуальность темы. Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы сложна и
заключается в выяснении симптомов нарушения функции, пальпаторной оценке изменений
размеров и структуры щитовидной железы, выявлении заболеваний, которые часто сопровождают
тиреоидную патологию, нахождении возможных осложнений заболеваний щитовидной железы.
Щитовидная железа производит гормоны: тироксин, трийодтиронин, кальцитонин. При
клиническом подозрении на патологию назначают тесты на определение гормональных
субстанций в крови, поскольку эти показатели являются основой своевременной
дифференциальной диагностики тиреоидной патологии, имеет не только клиническое, но и
социальное значение.
В последнее время структура заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в мире претерпела
существенные изменения: увеличилась частота узловых и смешанных форм зоба. Частота
многоузлового зоба (МУЗ) среди других заболеваний щитовидной железы составляет 30-62%.
Существующие средства профилактики не позволили достичь существенного снижения
заболеваемости. Эффективность рекомендованной супрессивной терапии многоузлового
эутиреоидного зоба (МУЭЗ) тиреоидными гормонами низкая. Ее плохо переносят больные,
особенно пожилого возраста.
В литературе дискутируется вопрос о показаниях к операции, сроках консервативного лечения,
выборе объема оперативного вмешательства при МУЭЗ. Показания к оперативному лечению
МУЭЗ у некоторых хирургов ограничены, а у других - более радикальны. Сторонники последнего
варианта обосновывают собственную тактику увеличением случаев рака щитовидной железы
(РЩЖ), в том числе и микрокарцином. В связи с этим актуальным остается вопрос ранней
диагностики рака при МУЭЗ. Спорным является вопрос объема оперативного вмешательства при
МУЭЗ, поскольку именно с ним связывают частоту развития после-операционных рецидивов.
Частота послеоперационных рецидивов при МУЭЗ колеблется от 2,3 до 40%, частота гипотиреоза
составляет 15-35%. Некоторые авторы предлагают даже не считать последний осложнением
оперативного вмешательства, а постоянный прием тиреоидных гормонов - образом жизни.
Заместительная терапия отрицательно влияет на костную, сердечно-сосудистую системы,
вызывает аллергические реакции. Но главным "неудобством" является пожизненная зависимость
больного от нее.
Отмечена зависимость частоты послеоперационных осложнений от адекватности
гормональной терапии и морфологической формы зоба.
Общая цель – уметь определять размеры щитовидной железы, ставить предварительный
диагноз и определять тактику ведения больного с зобом.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить синдромы, свойственные 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
заболеваниям,
течение
которых объективное исследование.
сопровождается синдромом зоба.
2.
Интерпретировать
данные
основных
2. Составить программу обследования
лабораторных и инструментальных исследований
больного с синдромом зоба.
при синдроме зоба.
3.
Проводить
дифференциальную 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
диагностику зоба различной этиологии
признаки, присущие тем или иным заболеванием
4. Поставить предварительный диагноз.
щитовидной железы.
5. Определить тактику лечения и профи- 4. Трактовать прямые и побочные эффекты основлактические мероприятия для больного ных противодиабетических препаратов, испольс учетом течения заболевания, наличия зовать принципы профилактики, физиотерасопутствующих болезней, осложнений.
певтические и диетические методы лечения.
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений.
1. Субъективными критериями диагностики диффузного токсического зоба являются все
перечисленные, кроме:
А. Повышенной психической возбудимости, раздражительности, беспокойства.
Б. Ощущение сдавливания в области шеи, тяжелого глотания.
В. Ощущение постоянного сердцебиения, иногда перебоев.
Г. Снижение аппетита, что приводит к похудению.
Д. Постоянной диффузной потливости и ощущение жара.
2. К объективным критериям диффузного токсического зоба относят все, кроме:
А. Диффузного равномерного увеличения щитовидной железы.
Б. Мягкой, горячей, влажной, гиперемированной кожи.
В. Замедленного расслабления мышц после физической нагрузки.
Г. Снижение массы тела, атрофии мышц.
Д. Блеск глаз, расширение глазной щели.
3. В лечении диффузного токсического зоба используют мерказолил, что выпускается в
таблетках по 0,005 г (5 мг). При средней степени тяжести диффузного токсического зоба
средняя суточная доза мерказолила составляет:
А. 10 мг.
Г. 40 мг.
Б. 20 мг.
Д. 50-60 мг.
В. 30 мг.
4. Показаниями для назначения иммуномодуляторов при аутоиммунном тиреоидите являются
все, кроме:
А. Недостаточной эффективности тиреоидных препаратов или противопоказаний к их назначению.
Б. Сочетания аутоиммунного тиреоидита с другими аутоиммунными болезнями.
В. Гуморального типа клеточных нарушений.
Г. Выраженного уменьшения количества малых лимфоцитов и повышения больших лимфоцитов в
пунктате щитовидной железы.
Д. Клеточного типа аутоиммунных нарушений.
5. При тиреотоксикозе наиболее характерным нарушением сердечного ритма будет:
А. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
Г. Синдром слабости синусового узла.
Б. Синусовая брадикардия.
Д. Мерцательная аритмия.
В. Синусовая тахикардия.
6. К опаснейшему осложнению диффузного токсического зоба относится:
А. Тиреотоксическая миокардиодистрофия.
Б. Тиреотоксический криз.
В. Стремительно прогрессирующая гипотония.
Д. Сжатие органов шеи с нарушением глотания.
Г. Атрофия глазных мышц, помутнение роговицы.
7. Назовите наиболее достоверные методы дифференциальной диагностики узловатого зоба
и аутоиммунного тиреоидита:
А. Биопсия железы.
Б. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
В. Сканирование железы с радиоактивным йодом.
Г. Определение аутоантител к клеткам щитовидной железы.
Д. Биопсия железы, определение антител к клеткам щитовидной железы.
8. Какой изотоп йода чаще используют для определения функции щитовидной железы?
А. 133.
Б. 99.
В. 123.
Г. 132.
Д. 131.
Ответы к заданиям: 1-Г; 2-В; 3-Г; 4-В; 5-В; 6-Б; 7-Д; 8-Д.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Ендокринологія: підручник / Під ред. П. М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2010. – 464 с.
2. Клінічна ендокринологія: Підруч. для мед. ВНЗ III-IV рів. акред. Рекомендовано МОЗ /
Хворостінка В.М., Лісовий В.М. — К., 2009. — 544с
3. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
4. Внутрішні хвороби: навч. посібник у 10 ч. Т.2. Ч.4-10 /за ред. О.О. Абрагамовича. Львів:
Атлас, 2004. – 726с.
5. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
6. Казаков А.В., Кравчун Н.А., Ильина И.М. и др. Словарь-справочник эндокринолога. —
Харьков: С.А.М., 2009. — 682 с.
7. Эндокринология: нац. руководство / Рос. ассоциация эндокринологов; ред. И. И. Дедов, Г.
А. Мельниченко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с.
8. Панькив В.И. Ранняя диагностика тиреоидной патологии в амбулаторных условиях // 100
избранных лекций по эндокринологии / Под ред. Ю.И. Караченцева и др. – Харьков, 2009. – 948 с.
9. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
10. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1.
Захворювання органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і
кровотворних органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
11. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.:
Медицина, 2010. — 688 с
12. Виноградов А.В. Диференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 912с.
После усвоения необходимых базисных знаний проработайте такой материал:
1. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М., Федорова О.А., Миронец В.И. Неотложные состояния
в клинике внутренней медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
2. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх
органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний
університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.
4. Шпитальна терапія в ситуаційних задачах / за ред. С.І.Сміян. – Тернопіль: Укрмедкнига,
2003. - 312 с.
5. Удосконалення ендокринологічної допомоги населенню України: наказ МОЗ України № 609
від 01.10.2007 р. / МОЗ України. - К.: МНІАЦ медичної статистики, МВЦ "Медінформ", 2007. - 68 с.
6. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. // Лечение сахарного диабета и его
осложнений (руководство для врачей). – М.: Медицина, 2005. – 511 с.
7. Наглядная эндокринология : пер. с англ. / под ред. Г.А.Мельниченко. - 2-е изд. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 117 с.
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. /Под общей ред. И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: “Литтерра”, 2006. – 1114с.
9. Ендокринологія: зб. нормативних документів / за ред. В.М. Заболотько; МОЗ України. - К.:
МНІАЦ медичної статистики; МВЦ "Медінформ", 2004. - 528 с.
10. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.О., Фіщук О.О.,
Скомаровський В.В. Невідкладні стани в ендокринології / навчально-методичний
посібник/, - Вінниця – 2006 – 112 с.
11. Будневский А., Грекова Т. Гипотиреоз и нетиреоидные заболевания. – Петрозаводск: Издво ИнтелТек, 2004. – 169с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Алгоритм обследования больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ). Ультразвуковое исследование, сцинтиграфия ЩЖ. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Гистологическая и цитологическая верификация диагноза.
2. Диффузный токсический зоб. Этиология, патогенез, клиническая картина.
3. Заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом. Эпидемиология.
4. Тиреоидиты. Классификация, этиология, клиническая картина, лабораторные и инструментальные методы диагностики, дифференциальная диагностика и лечение.
5. Тиреотоксический криз. Клиническая картина, лечение.
6. Эпидемиология и классификация новообразований щитовидной железы.
7. Подходы к хирургическому лечению новообразований ЩЖ.
8. Принципы лечения заболеваний щитовидной железы. Медикаментозное лечение. Лечение
радиоактивным йодом.
9. Определение прогноза заболевания и трудоспособности больного. Принципы
диспансерного наблюдения.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Больная К., 50 лет. Жалуется на головную боль, боль в сердце, раздражительность, тревогу,
плаксивость, плохой сон. Болеет около трех месяцев. По поводу данного заболевания лечилась у
кардиолога без эффекта.
Объективные данные. Кожа влажная. Щитовидная железа увеличена, диффузно-эластичная,
безболезненная. Отеки отсутствуют. Тремор пальцев рук. Пульс - 87 в 1 мин. AД - 140 и 95 мм
рт.ст. Деятельность сердца ритмичная, тахикардия. В легких дыхание везикулярное. Край печени
пальпируется на 2 см ниже края правой реберной дуги, чувствительный.
Данные дополнительных исследований. Общий анализ крови: эритроциты -- 3,8·1012/л,
лейкоциты - 5,2 · 109/л, ШОЕ - 15 мм год. СОЭ - 15 мм час. Биохимический анализ крови:
билирубин - 22,4 мкмоль/л, АлАТ - 0,67 ммоль/л, АсАТ - 0,85 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л.
Уровень ТТГ 96 мкмоль/л, Т3 - 3,55 нмоль/л, Т4 - 180 нмоль/л. На ЭКГ - синусовая тахикардия,
померная гипертрофия левого желудочка. Поглощения І131 щитовидной железой через 2 ч - 28%,
через 4 ч - 35%, через 24 ч - 32%. Титр антител к тиреоглобулину 30% и микросомальной фракции
щитовидной железы -70%.
Вопросы
1. Определите наиболее вероятный в данной ситуации генез нервно-психических
расстройств.
A. Гипертензивный.
Г. Тиреотоксический.
Б. Климактерический.
Д. Неврогенный.
В. Кардиогенный.
2. Определите патогенетические механизмы нарушения функции сердечно-сосудистой
системы в данной клинической ситуации.
A. Нарушение обмена калия.
Б. Повышение чувствительности сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, влияние
тироксина на миокард.
В. Снижение чувствительности сердечно-сосудистой системы к катехоламинам.
Г. Аутоиммунный генез.
Д. Ишемия миокарда.
3. Оцените тест поглощения радиоактивного йода щитовидной железой у больного.
A. Накопление І131 высокое.
Г. Необходимо повторить тест с Тс99m.
131
Б. Накопление І среднее.
Д. Тест в рамках вековой нормы.
131
В. Накопление І низкое.
4. Определите наиболее вероятное заболевание, которому соответствуют клиниколабораторные данные.
A. Климакс.
Б. Аутоиммунный тиреоидит.
В. Гипотиреоз.
Г. Тиреотоксикоз.
Д. Синдром повышенного содержания тироксиносвязывающего глобулина.
5. Выберите наиболее эффективную группу препаратов для лечения данной больной.
A. Гипотензивные.
Г. Блокаторы тиреоидных гормонов.
Б. Нейролептики.
Д. Тиреоидные гормоны.
В. Сердечные гликозиды.
Правильные ответы: 1-Г, 2-Б, 3-Б, 4-Г, 5-Г.
Задание 2
Больная Р., 32 лет жалуется на постоянную раздражительность, сердцебиение, боль в глазах,
слезотечение, похудение на 10 кг за 4 месяца. Объективно: кожа теплая, влажная, легкий
экзофтальм, имеющиеся симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса. Щитовидная железа диффузно
увеличена, что видно при глотании, безболезненная. Пульс - 108/мин, АД - 140/66 мм рт. ст.
Мелкий тремор пальцев рук. Ваш диагноз?
А. Острый тиреоидит.
Г. Неврастения.
Б. Узловой токсический зоб.
Д. Подострый тиреоидит.
В. Диффузный токсический зоб.
Ответ: В
Задание 3
Больная 48-ми лет жалуется на раздражительность, потливость, тремор рук, сердцебиение,
снижение массы тела, прогрессирующую слабость, нарушения сна. Болеет около года.
Объективно: кожа влажная, теплая; щитовидная железа диффузно увеличена до III степени,
эластичной консистенции, имеются симптомы Кохера, Грефе, Штельвага. Пульс - 118/мин, АД -
150/60 мм рт. ст. Тоны сердца усилены, систолический шум над верхушкой. Предварительный
диагноз:
А. Хронический аутоиммунный тиреоидит.
Б. Диффузний зоб III ст., тиреотоксикоз.
В. Диффузный зоб III ст., эутиреоз.
Г. Диффузный зоб III ст., вегетососудистая дистония.
Д. Диффузный зоб III ст., климактерический синдром.
Ответ: Б
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
Этап
Время,
минуты
2
Определение начального уровня
по диагностике синдрома зоба
Тематический разбор больных
180
3
Подведение итогов
25
1
15
Учебные пособия
Место проведения
занятия
средства оборудование
обучения
Задачи
Учебная комната
Истории
болезней
Задачи
Палата,
учебная комната
Учебная комната
Тематический модуль 6. Ведение больных в гематологической клинике
Тема 24. Ведение пациента с анемией
Количество часов – 5.
Актуальность темы. Анемия может рассматриваться, как отдельное заболевание (например,
железодефицитная анемия, идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия) или как
симптом другой нозологии (например, анемия хронического заболевания, симптоматическая
аутоиммунная гемолитическая анемия, метапластическая анемия). Высокая распространенность
анемий, их негативное влияние на функционирование организма, качество жизни, обусловливает
важность их изучения, необходимость тщательной дифференциальной диагностики и адекватного
лечения.
Гемолитические анемии - это неоднородная группа анемий, общим признаком которых
является повышенное разрушение эритроцитов. Период жизни нормальных, то есть здоровых
эритроцитов составляет примерно 120 дней, а затем они удаляются селезенкой. Когда этот период
уменьшается, а регенераторных возможностей костного мозга для восполнения потери
эритроцитов не хватает, развивается анемия. Серьезность такой анемии определяется
продолжительностью жизни эритроцитов и той скоростью, при которой эти клетки могут быть
заменены на новые. Причины преждевременного разрушения эритроцитов при гемолитических
анемиях разнообразные.
Широкое распространение этих заболеваний среди населения, а также необходимость
дифференцирования желтух, сопровождающие эти заболевания, обусловливают необходимость
изучения данной темы. Различают две основные группы гемолитических анемий наследственные и приобретенные. Наследственные гемолитические анемии являются результатом
структурных или функциональных генетических дефектов эритроцитов. Каждая из них является
самостоятельным заболеванием, имеет специфические клинико-лабораторные признаки, тип
наследования, различный прогноз и методы лечения. Приобретенные гемолитические анемии
связаны в большинстве случаев с действием многочисленных факторов, способствующих
повышенному разрушению эритроцитов (антитела, токсины и др.). Приобретенные
гемолитические анемии часто являются проявлением других заболеваний различной природы.
Наследственные формы: обусловленные мембранопатией эритроцитов, ферментопатией,
гемоглобинопатией.
Приобретенные формы: иммунные гемолитические анемии; микроангиопатические
гемолитические анемии; гемолитические анемии, обусловленные влиянием механических,
химических, физических и биологических факторов; пароксизмальная ночная гемоглобинурия
(болезнь Маркиафавы - Микелли). Гемолитические анемии можно разделить также по виду
гемолиза: анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом.
Гипо- и апластическая анемія – это гетерогенная группа заболеваний, основным признаком
которых является угнетение костномозгового кроветворения. Заболевание встречается очень
редко, может возникать у лиц любого возраста, но чаще у молодых (от 20 до 40 лет),
характеризуется высокой летальностью (до 50-75%). Выделяют приобретенные и наследственные
формы гипопластическая анемии. К приобретенным относят: острую апластическую анемию,
гипопластическую анемию с острым, подострым и хроническим течением. Наследственные
формы: гипопластическая анемия с поражением трех ростков: с пороками развития (анемия
Фанкони), без пороков развития (анемия Естрена-Дамешека), наследственная гипопластическая
парциальная анемия (Джозефа-Даймонда-Блекфона).
Гипоплазия кровообразования может возникать вследствие токсического действия на костный
мозг химических и физических факторов. К химическим агентам относятся различные красители,
пары ртути и кислот, бензин, бензол и его производные, препараты висмута. Возможно
возникновение гипопластической анемии при приеме лекарственных средств - левомицетина,
обезболивающих и жаропонижающих, сульфаниламидов, тетрациклинов, барбитуратов. К
физическим факторам прежде всего следует относить ионизирующую радиацию. Итак,
гипопластическая анемия - полиэтиологическое заболевание, в возникновении которого большую
роль играют не только причинные факторы, но и индивидуальная реактивность организма.
Существенное значение имеют и наследственные факторы. Следует заметить, что причину
заболевания удается определить лишь в 10-20% случаев. В других наблюдениях фактор, который
повлек поражения гемоцитопоэза, неизвестен. Такие формы гипопластическая анемии называют
идиопатическими.
Дифференциальную диагностику проводят с острым лейкозом, наследственной и
приобретенной гемолитической анемией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Основные критерии - клиническая картина, результаты исследования периферической крови и
костного мозга.
Традиционная консервативная терапия включает применение витаминов группы В, фолиевой и
аскорбиновой кислот, рутина, солей кальция, дицинона. Лечебный эффект дают переливания
эритро-, тромбо-и лейкоцитарной массы. Гемотрансфузии показаны при купировании острых
синдромов. Длительное применение гемотрансфузии подавляет гемоцитопоэз, ведет к
гемосидерозу.
Комплексная терапия гипопластической анемии включает также спленэктомию. Она
оказывается весьма эффективной, если в пред-и послеоперационный периоды больной получает
комплексную консервативную терапию.
Специальную терапию обязательно сочетают с общими мерами (полноценное питание,
правильный режим). Больных гипопластической анемией следует содержать в условиях
максимальной асептики. В случае присоединения вторичных инфекционных осложнений
назначают антибиотики. В наше время перспективным методом лечения является пересадка
костного мозга.
Постгеморрагическая анемия.
Постгеморрагической анемии подразделяют на острую и хроническую. Острая
постгеморрагическая анемия возникает после значительной кровопотери вследствие
травматического повреждения крупных сосудов или кровотечений из внутренних органов.
Хроническая
постгеморрагическая
анемия
является
этиопатогенетическим
видом
железодефицитной анемии.
Клинические проявления: гипоксический синдром (головная боль, головокружение, тошнота,
шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, потеря сознания, боли в сердце, сердцебиение,
одышка); гемодинамические расстройства (тахикардия, аритмия, падение артериального
давления). Больной заторможен. Бледность кожи, холодный, липкий пот. Тахипноэ, тахикардия,
при значительном кровотечении - аритмичный, нитевидный пульс; падение артериального
давления. Границы сердца несколько расширены, ослабленные тоны, систолический шум над
всеми точками.
Диагноз массивного кровотечения устанавливается на основании клинических и лабораторных
данных и не является сложным. Трудности с диагнозом возникают при внутренних кровотечениях
и заболеваниях, сопровождающихся признаками шока и коллапса. В этих случаях наиболее
ранним гематологическим симптомом является гипертромбоцитоз. Однако этого симптома может
не быть при развитии ДВС-синдрома с повышенным расходом тромбоцитов.
Лечение начинается с прекращения кровотечения и противошоковых мероприятий,
включающих устранение гемодинамических расстройств и улучшения реологических свойств
крови с применением альбумина, реополиглюкина, полиглюкина, желатиноля. Эритроцита массу
(30-40% кровопотери) назначают только после восстановления кровообращения через
гемодилюцию. Пополнение всей затраченной крови только кровью не допустима, это может
вызвать "синдром массивных трансфузий".
Общая цель - уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику ведения
больного с анемией.
Уметь:
Конкретные цели
Цели исходного уровня
1. Выделить синдромы, свойственные 1. Собирать жалобы, анамнез, проводить
заболеваниям, течение которых сопро- объективное исследование.
вождается анемией.
2.
Интерпретировать
данные
основных
2. Составить программу обследования лабораторных и инструментальных исследований
больного анемией.
при анемиях.
3. Проводить дифференциальную диаг- 3. Выявить в анамнезе и объективных данных
ностику анемий различной этиологии.
признаки, присущие тем или иным видам анемий.
4. Поставить предварительный диагноз.
Оценивать
морфологические
изменения
5. Определить тактику лечения и эритроцитов, присущие различным анемиям
профилактические мероприятия для 4. Трактовать прямые и побочные эффекты основбольного с учетом течения заболевания, ных антианемических препаратов, использовать
наличия
сопутствующих
болезней, принципы профилактики, физиотерапевтические
осложнений
и диетические методы коррекции уровня
эритроцитов и гемоглобина
Задание для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня умений
1. Причинами возникновения гемолитических анемий может быть все, кроме:
А. Врожденных дефектов мембраны, гемоглобина и ферментов эритроцитов.
Б. Гиперспленизма.
В. Иммунных механизмов.
Г. Дефицита эритропоэтина.
Д. Дефектов эндотелия и эндокарда, искусственных клапанов сердца.
2. Внутрисосудистый гемолиз может возникать при всех следующих условиях, кроме:
А. Ферментопатии эритроцитов.
Б. Болезни Миньковского - Шоффара.
В. Серповидно - клеточной анемии.
Г. Аутоиммунных гемолитических анемий, обусловленных синтезом двухфазных гемолизинов и
полных холодовых агглютининов.
3. Гемолитические анемии могут осложняться всем, кроме:
А. Дисметаболической миокардиопатии, энцефалопатии.
Б. Дефицита фолиевой кислоты и витамина В12.
В. Тромбозов.
Г. Желчно - каменной болезни.
Д. Дефицита железа.
4. К диагностическим критериям гемолитической анемии Миньковского-Шофара относится все,
кроме:
А. Анемического и желтушного синдромов.
Б. Спленомегалии.
В. Микросфероцитоза.
Г. Повышения содержания непрямого билирубина в крови, стеркобилина в кале и уробилина в моче.
Д. Пониженной осмотической резистентности эритроцитов.
Е. Положительной прямой реакции Кумбса.
5. Для лечения гемолитической анемий Миньковского-Шофара используют все, кроме:
А. Спленэктомии.
Б. Фолиевой кислоты.
В. Желчегонных, гепатопротекоров, кардиопротекторов.
Г. Кортикостероидов.
Д. Гемотрансфузии.
6. В лечении идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии используют все, кроме:
А. Кортикостероидов.
Г. Плазмафереза.
Б. Иммунодепрессантов.
Д. Препаратов железа.
В. Спленэктомии.
7. Для апластической анемии характерно все, кроме:
А. Гиперпластического синдрома.
Г. Анемического синдрома.
Б. Геморрагического синдрома.
Д. Панцитопении, повышенной СОЭ.
В. Иммунодефицитного синдрома.
8. Частота наблюдений диспансерного больного гипопластической анемией составляет:
А. 1 раз в 2 месяца.
Г. 1 раз в 4 месяца.
Б. 1 раз в месяц.
Д. 1 раз в 6 месяцев.
В. 1 раз в 3 месяца.
9. Какой наиболее эффективный метод лечения острой постгеморрагической анемии
тяжелой степени?
А. Введение желатина.
Г. Гемотрансфузия эритромассы.
Б. Введение препаратов железа.
Д. Введение глюкозы.
В. Трансфузии цельной крови.
10. Какой признак не характерен для гемолитического криза?
А. Желтуха
Г. Светлая моча
Б. Боли в пояснице
Д. Симптомы гипоксии
В. Ретикулоцитоз
11. Какой из перечисленных ниже признаков характерен для гемолитического криза?
А. Анизоцитоз эритроцитов
Г. Гипохромия эритроцитов
Б. Пойкилоцитоз эритроцитов
Д. Гиперхромия эритроцитов
В. Выраженный ретикулоцитоз
Ответы к заданиям: 1-Г; 2-Б; 3-Д; 4-Е; 5-Г; 6-Д; 7-А; 8-Б; 9-В; 10-Г; 11-В.
Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в
таких источниках:
1. Внутренняя медицина: учебник: в 3-х т. – Т.1 Болезни системы кровообращения, болезни
органов пищеварения, болезни крови и кроветворных органов /Е.Н.Амосова, О.Я.Бабак, В.Н.
Зайцева и др.; под ред. проф. Е.Н.Амосовой. – К.: Медицина, 2008. – 1064 с.
2. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. Том 1. Захворювання
органів дихання, захворювання органів травлення, захворювання системи крові і кровотворних
органів, захворювання ендокринної системи. – Вінниця: Нова книга, 2009 – 640с.
3. Внутрішня медицина: пульмонологія, кардіологія, гематологія: навч. посіб. з грифом МОН:
у 3 т. Т. 3 Гематологія / Л.Н., Приступа, В.Г. Псарьова, Н.В. Деміхова, Л.Б. Винниченко, В.В.
Лаба, В.Ф. Орловський. – Суми: Вид-во СумДУ, 2009. – 137с.
4. Стандарти в гематологiї / За ред. Виговської Я.І., Новака В.Л. - Львiв: ПП. “Кварт”, 2002. - 165 с.
5. Гусева С.А. Болезни системы крови : Справочник / С.А. Гусева, В.П. Вознюк. - М. :
МЕДпресс-информ, 2004. - 488 с.
6. Третяк Н.М. Гематологія. Київ Зовнішня торгівля, 2005. – 240с.
7. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М., Миронець В.І., Федорова О.О., Маланчук Т.О. Еталони практичних навиків з терапії: науково-методичний посібник.- К.: Главмеддрук, 2005. – 540с.
8. Основи клінічної медицини : підручник / Швед М.И., Андрейчин М.А., Пасєчко Н.В. та
ін. – Тернопіль : ТДМУ "Укрмедкнига", 2008. – 796 с.
9. Лаба В.В., Орловський В.Ф. Внутрішні хвороби у тестових завданнях: навч. посібник. –
Суми: Вид-во СумДУ, 2007. – 233 с.
10. Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н. М. Середюк. — 3-тє вид., стереотип. — К.:
Медицина, 2010. — 688 с
11. Швец Н.И., Пидаев А.В., Бенца Т.М. Неотложные состояния в клинике внутренней
медицины: учебное пособие. – Киев, 2006. – 752с.
12. Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Пясецька Н.М., Сивак Л.А. Анемії.-К.: Три крапки,
2005.-312 с.
13. Гусєва С.А., Гончаров Я.П. Анемии.-К.: Логос, 2004.-408 с.
14. Демидова А.В. Анемии. - МЕДпресс-информ, 2006. - 64 с.
15. Виноградов А.В. Диференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие. – 3-е
изд., перераб. и доп. – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 912с.
После освоения необходимых исходных знаний изучите следующий материал:
1. Клиническая гематология: пособие для врачей/ А.Ф.Романова – К., 2006. – 456с.
2. Клінічна гематологія: навчальний посібник / М. Ю. Коломоєць, О. С. Хухліна, М. П. Антофійчук
та ін.; Буковинський державний медичний університет. – Чернівці, 2008. – 211 с.
3. Гематология: руководство для врачей / ред. Н. Н. Мамаев, С. И. Рябов. - СПб. : СпецЛит,
2008. - 543 с.
4. Москаленко В.Ф., Рощiн Г.Г., Анкiн Л. М. Протоколи з надання екстреної медичної
допомоги в разi невiдкладних станiв. - Київ, 2001. - 111с.
5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. - М.: Мед. лит.,
2001. - Т.4 : Диагностика болезней системы крови. - 512 с.
6. Лекції з гематології / Перехрестенко П. М., Ісакова Л. М., ін. – К.: Нора-прінт, 2005. – 128 с.
7. Гематологія і переливання крові. Міжвідомчий збірник. АМН України, - Харків «НТМТ»,
2004. -135 с.
8. Гематология: руководство для врачей / ред. Н. Н. Мамаев, С. И. Рябов. - СПб. : СпецЛит,
2008. - 543 с.
9. Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология: справочник/ К.М. Абдулкадыров. - СПб. :
Питер, 2006. - 448 с.
10. Руководство по гематологии : в 3 т. / под ред. акад. А.И. Воробьева. - Изд. 3-е. перераб. и
доп. - М.: Ньюдиамед. - Т.1. - 2002. - 280 с., Т.2. - 2003. - 280 с., Т.3. - 2005. - 416 с.
11. Клинико-лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней: учеб. пос.
/ А. Б. Смолянинов. – СПб. : СпецЛит, 2009. – 143 с.
12. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх
органів: довідник-посібник / за ред. Ю. М. Мостового; Вінницький національний медичний
університет ім. М. І. Пирогова. – 11-е вид. – Вінниця: ДП ДКФ, 2009. – 527 с.
13. Шпитальна терапія в ситуаційних задачах / за ред. С.І.Сміян. – Тернопіль: Укрмедкнига,
2003. - 312 с.
Основные теоретические вопросы темы:
1. Что такое гемолитическая анемия, ее признаки?
2. Где может происходить разрушение эритроцитов?
3. Причины, вызывающие гемолиз в организме. Виды гемолитических анемий.
4. Изменения периферической крови и эритропоэза при гемолитических анемиях.
5. Охарактеризуйте гемолитическую анемию по всем классификациям анемий.
6. При какой из двух острых анемий (постгеморрагической или гемолитической) наблюдаются
более выраженные признаки активации эритропоэза, почему?
7. Что такое апластические анемии? Назовите причины, которые их вызывают.
8. Изменения периферической крови и эритропоэза при апластической анемии.
9. Охарактеризуйте апластическую анемиею по всем классификациям анемий.
10. Классификация анемий по функциональной активности костного мозга, типа эритропоэза,
по цветному показателю.
11. Через какой срок после острой кровопотери уменьшается количество эритроцитов в
единице объема крови и почему?
12. Как меняется эритропоэз при острой постгеморрагической анемии?
13. Какой цветовой показатель наблюдается сразу после кровопотери и неделю спустя?
14. Охарактеризуйте острую постгеморрагическую анемию по всем классификациям анемий.
Ее признаки.
15. Характеристика хронической постгеморрагической анемии по всем классификациям
анемии, изменения картины крови и эритропоэза при ней.
16. Причины хронической постгеморрагической анемии. Ее признаки.
Решите несколько заданий-моделей
Задание 1
Женщина, 38 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, одышку, сухость кожи,
выпадение волос, ломкость ногтей, дисфагию, желание есть тесто, мел, мыло. В течение 10 лет
страдает фибромиомой матки, осложненной кровотечениями. В общем анализе крови:
эритроциты 3,0×1012 /л, гемоглобин – 70 г/л, КП – 0,7, СОЭ – 9 мм/г, лейкоциты – 4,8×109 /л,
тромбоциты – 190×109 /л, еритроциты гипохромные, микроцитоз. Сформулируйте диагноз.
А. Острая постгеморрагическая анемия.
Г. Железодефицитная анемия.
Б. Хроническая постгеморрагическая анемия. Д. В12-дефицитная анемия.
Задание 2
У больной 28 лет после самолечения гриппа салицилатами, сульфаниламидными препаратами и
антибиотиками появилась желтуха с выраженной бледностью кожи и слизистых. При осмотре
обнаружено увеличение селезенки, олигурию, темный цвет мочи. Лабораторно: гипохромная
анемия (Нв-60 г / л, цветной показатель 0,5, эр.- 2×1012/л, лейк. - 12×109/л со смещением формулы
влево, ретикулоциты - 24%, появление эритробластов, полихроматофилия. В сыворотке крови
определяется повышенное количество непрямой фракции билирубина. В моче повышенное
количество уробилина, в кале - стеркобилина. О каком заболевании можно думать?
A. Лимфогрануломатоз.
Г. Острый лейкоз.
Б. Свинцовая интоксикация.
Д.Гемолитична анемия.
В. Токсический гепатит
Задание 3
У больного 19-ти лет в течение последних 2 месяцев отмечаются возрастающая слабость, кожные
геморрагии, носовые кровотечения, субфебрильная температура. Лимфатические узлы, печень,
селезенка не увеличены. В анализе крови: НB - 50 г/л, эр - 1,5х1012/л, ретикулоциты - 0,1 %, КП 0,9, Л - 1,8х109/л, п/я - 1 %, с/я - 18 %, э – 1 %, л - 75 %, м - 5 %, Тр - 30,0x109/л, СОЭ -60 мм/час,
сывороточное железо -15 мкмоль / л. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Гемолитическая анемия.
Г. В12-дефицитная анемия.
Б. Острый лейкоз.
Д. Железодефицитная анемия.
В. Апластическая анемия.
Задание 4
Больная 23 лет жалуется на выраженную слабость, сонливость, потемнение в глазах,
головокружение, нарушение вкуса. В анамнезе значительные меноррагии. Объективно:
выраженная слабость, бледность кожных покровов, трещины в углах рта, ломкие ногти,
систолический шум над верхушкой сердца. В анализе крови: Эр-2,1х1012/л, НB-70г/л, КП- 0,7, Тр 140,0х109/л, Л - 6,2х109/л. Какой диагноз наиболее вероятен?
A. Хроническая постгеморрагическая анемия Г. В12-дефицитная анемия
Б. Острый лейкоз
Д. Болезнь Верльгофа
В. Острая постгеморрагическая анемия
Задание 5
Больной 37 лет, ликвидатор аварии на ЧАЭС, жалуется на слабость, наличие единичных
синяков на коже. В анализе крови: эр - 2,5x1012/л, ретикулоциты - 0,1 %, КП - 1,0, Л -2,2х109/л, Тр.
- 10,0х109/л. В костном мозге явления гипоплазии. Каков наиболее вероятный диагноз?
A. В12-дефицитная анемия
Г. Агранулоцитоз
Б. Острый лейкоз
Д. Гипопластическая анемия
В. Хроническая лучевая болезнь
Задание 6
Больная 26-ти лет отмечала периодическую желтушность кожи. После тяжелого труда и
купания в реке появились боли в мышцах и в верхней половине живота. На следующий день умеренная желтуха, темный кал и моча. При обследовании выявляется умеренное увеличение
печени и селезенки. В анализе крови: НЬ - 80 г/л, Эр.- 2,8х1012/л, ретикулоциты - 5 %, КП - 0,9,
Тр. -230,0x109/л, Л - 9,5x109/л, формула не изменена, СОЭ - 20 мм/час, билирубин - 60 мкмоль/л,
прямой -8 мкмоль/л, АлАТ - 1,1 ммоль/л. Какое заболевание наиболее вероятно?
A. Калькулезный холецистит
Г. Железодефицитная анемия
Б. Гемолитическая анемия
Д. Хронический гепатит
В. Лептоспироз
Правильные ответы: 1-Б, 2-Д, 3-В, 4-А, 5-Д, 6-Б.
Технологическая карта проведения занятия
№
п/п
1
2
3
Этап
Определение начального уровня по диагностике анемий
Тематический разбор больных
с анемиями
Подведение итогов
Время,
минуты
15
180
25
Учебные пособия
средства
обучения
Задачи
Истории
болезней
Задачи
оборудование
Место проведения
занятия
Учебная комната
Палата,
учебная комната
Учебная комната