pyc.версия

Реклама
Соглашение о предоставлении медицинского
обслуживания
Имя:
Фамилия:
Ученая степень:
Дата рождения:
Местожительство:
Контактный адрес:
Телефон и Е-mail:
Номер идентификационной карты:
Гражданство:
(именуемый в дальнейшем «Пациент»)
и
Институт клинической и экспериментальной медицины
ул. Виденьска, 1958/9
140 21 Прага - 4
ОГРН: 00023001
ИНН: CZ00023001
телефон:
E-mail:
В лице:
Должность:
(именуемый в дальнейшем «Институт»)
заключают настоящее Соглашение о предоставлении медицинского обслуживания
(ниже по тексту «Соглашение»). Предметом Соглашения является обязательство
Института проводить лечебные процедуры в соответствии с наилучшими знаниями
врачебной науки и имеющимся первоклассным приборным оснащением и
обязательство Пациента оплатить расходы на лечение.
I. Оплата
Нераздельной составной частью настоящего Соглашения является Приложение. В
Приложении на первом месте содержатся ограничения и объем требуемого лечения.
Далее следует выписка из Прейскуранта предоставляемых услуг (ниже по тексту
«Прейскурант») с указанием основных медицинских процедур, которые будут
включены в счет Пациента после проведения лечения. У каждой процедуры
указывается предполагаемое количество. В случае необходимости специфицируется
качество и цена использованного материала и лечебных средств. В заключение
указывается приблизительный размер итоговой суммы, исходящий из классификатора
медицинских процедур Всеобщей медицинской страховой компании (VZP) (ниже по
тексту «Прейскурант») и предполагаемого протекания лечения. Полный Прейскурант
находится в Институте, и Пациент может в любой момент с ним ознакомиться.
II. Способ оплаты
Аванс в размере 90 % от приблизительного размера итоговой суммы, указанной в
Приложении, Пациент обязуется оплатить перед началом лечения либо
наличными в кассе Института, не позднее, чем в день начала лечения, либо
безналичным перечислением на счет IKEM, открытый в банке ČSOB, по адресу: г.
Прага-1, ул. Револучни, 11, номер счета: 126005018/0300, так, чтобы аванс был
начислен на счет как минимум за день до начала лечения. При оплате в
иностранной валюте – номер счета: 51-1505930267/0100.
Предварительную цену за обследование на основании объема лечения определяет
медицинское учреждение в Приложении к настоящему Соглашению.
III. Параллельность с общественным медицинским страхованием
Пациент сознательно не требует предоставления медицинского обслуживания в
объеме, определяемом на основании общественного медицинского страхования. Заявка
на предоставление медицинского обслуживания вне рамок общественного
медицинского страхования была еще до заключения Соглашения со стороны Пациента
предъявлена всерьез, вразумительно и повторно. Пациент был ознакомлен с тем, что в
таком случае нельзя комбинировать компенсации из фонда общественного
медицинского страхования на основании § 11 пункт 1 литера d) закона № 48/1997
Сборника законов.
IV. Порядок действий по окончании лечения
Авансовый отчет Институт выполнит, по возможности, сразу же по окончании лечения,
в противном случае в течение 3 дней от его окончания, и не позднее 6 месяцев от
подписи Соглашения. Доплату Пациент произведет в течение 15 дней от окончания
лечения способом, указанным в статье II. При оплате наличными доплату необходимо
провести сразу же после получения счета.
V. Прочие постановления
Пациент может отступить от Соглашения в любой момент перед началом лечебных
процедур. Институт может отступить от Соглашения перед началом лечебных
процедур, если он не способен выполнить обязательство проводить лечение в
соответствии с наилучшими знаниями врачебной науки и имеющимся первоклассным
приборным оснащением.
VI. Заключительные постановления
Настоящее Соглашение составлено на основании свободного и серьезного решения
договорных сторон в трех экземплярах, из которых один предназначен для Пациента и
два для Института (т.е. один экземпляр для клиники и один экземпляр для
Департамента медицинских страховых компаний).
г. Прага, дата:
Подпись Пациента:
г. Прага, дата:
Подпись врача:
печать отделения IKEM
Скачать