6.1. Понятие об острых коронарных синдромах

6.1. Понятие об острых коронарных синдромах
Ишемическая болезнь сердца в большинстве случаев протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострения
(рис. 6.1). Периоды стабильного течения характеризуются постепенным увеличением размеров атеросклеротических бляшек,
суживающих просвет КА, медленным прогрессированием фиброза сердечной мышцы и компенсаторной гипертрофии
кардиомиоцитов. Клинически в этот период наблюдается стабильная стенокардия напряжения или другие формы
транзиторной болевой или безболевой ишемии миокарда (см. главу 5), а в части случаев — медленное прогрессирование
сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма и проводимости.
Рис. 6.1. Морфологические изменения в коронарных артериях при стабильном и нестабильном течении ишемической болезни сердца. Не-Q-ИМ
и Q-ИМ — инфаркт миокарда без зубца Q и с зубцом Q соответственно. Объяснение в тексте
Периоды обострения ИБС характеризуются сравнительно быстрым формированием так называемой “осложненной”
атеросклеротической бляшки с нарушением целостности ее фиброзной оболочки (разрывы, эрозии) и образованием на месте
повреждений пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба. В зависимости от скорости формирования
и размеров тромба, продолжительности его существования в просвете сосуда, степени ограничения коронарного кровотока,
выраженности коллатерального кровотока и других факторов клинически обострение ИБС проявляется:




нестабильной стенокардией,
развитием ИМ без зубца Q,
развитием ИМ с зубцом Q или
внезапной сердечной смертью.
Для нестабильной стенокардии (НС) характерно формирование в КА пристеночного тромбоцитарного (“белого”) тромба,
который в большинстве случаев спонтанно или под влиянием лечения подвергается тромболизису (рис. 6.2). Если
внутрикоронарный тромб более устойчив к действию компенсаторных механизмов, а период резкого ограничения кровотока
и даже окклюзии КА сохраняется более длительное время (до 1 ч), развивается нетрансмуральный ИМ без зубца Q. Наконец,
если КА окклюзируется хорошо фиксированным прочным тромбом (смешанным или “красным”, фибринным), развивается
трансмуральный ИМ с зубцом Q (Е.П. Панченко).
Таким образом, в основе всех перечисленных выше клинических проявлений обострения ИБС (НС, ИМ, внезапной смерти)
лежит единый патофизиологический механизм острого нарушения коронарного кровообращения, а именно: тромбоз КА,
развивающийся на фоне осложненной атеросклеротической бляшки с надрывами и изъязвлениями ее фиброзной оболочки,
выпадением содержимого липидного ядра в просвет сосуда и/или повреждением эндотелия. В связи с этим в последние годы
принято объединять различные клинические проявления обострения ИБС понятием “острый коронарный синдром”.
Рис. 6.2. Морфологические изменения в сердечной мышце и коронарных артериях при острых коронарных синдромах
Запомните
Острый коронарный синдром — это группа клинических признаков и симптомов ИБС, которые дают основание подозревать развивающийся
острый ИМ или НС, в основе которых лежит единый патофизиологический процесс — тромбоз различной степени выраженности, формирующийся
над областью разрыва атеросклеротической бляшки или повреждения (эрозии) эндотелия.
Термин “острый коронарный синдром” был введен в клиническую практику в конце 80-х годов прошлого века, когда стало
ясно, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения (например, тромболитической терапии или первичной
коронарной ангиопластики) должен решаться до установления окончательного диагноза — наличия или отсутствия ИМ
(Российские рекомендации комитета экспертов ВНОК, 2001). Иными словами, острый коронарный синдром — это лишь
предварительный диагноз, помогающий выбрать оптимальную тактику ведения больных в самые первые часы от начала
обострения заболевания, когда точно подтвердить или отвергнуть диагноз ИМ или НС не представляется возможным.
В зависимости от результатов первоначального клинического обследования и регистрации ЭКГ в 12 отведениях, больные
с острыми коронарными синдромами могут быть отнесены к одной из двух категорий пациентов с обострением ИБС:
1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента RS–T или “новой”, впервые возникшей блокадой левой ножки
пучка Гиса.
2. Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента RS–T.
Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента RS–T. Пациенты, относящиеся к первой из этих
категорий, имеют существенно более серьезный прогноз. Стойкая элевация (подъем) сегмента RS–T свидетельствует, как
известно, о возникновении достаточно распространенной и “глубокой”, трансмуральной, ишемии миокарда, которая
обусловлена прекращением коронарного кровотока в бассейне одной из КА, как правило, за счет тромба, полностью
окклюзирующего просвет сосуда (рис. 6.3, а), или при сочетании неокклюзирующего тромба и выраженного длительного
спазма КА (динамический стеноз) (рис. 6.3, б).
Рис. 6.3. Механизмы возникновения острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента RS–Т.
а — полная окклюзия коронарной артерии тромбом; б — сочетание неокклюзирующего тромба
и выраженного длительного спазма коронарной артерии
Следует заметить, что в этих последних случаях речь не идет об обычном, относительно кратковременном, приступе
вазоспастической стенокардии Принцметала, который, как известно, также сопровождается преходящим подъемом сегмента
RS–T (см. главу 5). Для отнесения больного к данной категории острого коронарного синдрома необходимо зарегистрировать
именно стойкий подъем RS–T. Понятно, что в отдельных случаях пациенты с длительным затянувшимся и не купирующимся
приступом вазоспастической стенокардии и “стойкими” изменениями на ЭКГ также должны быть отнесены к данной категории
больных острым коронарным синдромом.
Внезапное появление на ЭКГ “новой” блокады левой ножки пучка Гиса на фоне клинической картины явного обострения
заболевания также с определенной степенью вероятности свидетельствует о полной окклюзии КА.
Было установлено, что более чем у 2/3 больных острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента RS–T или
“новой” блокадой развивается ИМ, причем в подавляющем большинстве случаев — трансмуральный ИМ с зубцом Q (Savantto
с соавт., 1999). Лишь в небольшом проценте случаев исходом данной формы острого коронарного синдрома является НС.
Поэтому основной целью лечения этих больных, еще до установления точного диагноза ИМ, является по возможности быстрое
и полное восстановление коронарного кровотока с помощью тромболитической терапии или первичной ангиопластики (см.
ниже).
Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента RS–T. К категории острого коронарного синдрома без
стойкого подъема сегмента RS–T относят пациентов с болями в грудной клетке и/или внезапно появившимися изменениями на
ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда. У таких больных на ЭКГ, зарегистрированной в покое, может
наблюдаться стойкая или преходящая депрессия сегмента RS–T и/или инверсия зубца Т, но отсутствует стойкий подъем RS–T.
В некоторых случаях ЭКГ может оказаться малоизмененной, тогда как в других случаях, наоборот, диагноз данной категории
острого коронарного синдрома может быть поставлен при наличии безболевых ишемических изменений.
В основе возникновения острой ишемии миокарда у этих больных лежит формирование неокклюзирующего пристеночного,
преимущественно тромбоцитарного (“белого”) тромба, причем, как правило, в области расположения осложненной
атеросклеротической бляшки (см. рис. 6.4). В результате возникает преимущественно субэндокардиальная (нетрансмуральная)
ишемия сердечной мышцы.
В последующем у большинства больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента RS–T возможно
возникновение либо нестабильной стенокардии, либо острого ИМ без зубца Q. Эти две формы ИБС (НС и ИМ без зубца Q)
различаются между собой по отсутствию или наличию маркеров некроза (повышенных уровней тропонинов, МВ КФК и КФК).
Установлено, что у больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента RS–T применение
тромболитической терапии малоэффективно. Лечение таких больных должно быть направлено на устранение выраженной
ишемии миокарда и предотвращение процесса дальнейшего тромбообразования.
Рис. 6.4. Механизм возникновения острого коронарного синдрома без
стойкого подъема сегмента RS–Т
Запомните
Деление больных острым коронарным синдромом на две категории позволяет прогнозировать исходы остро развившейся ишемии миокарда
и оптимизировать способы лечения. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента RS–T чаще завершается возникновением трансмурального
ИМ с зубцом Q, а острый коронарный синдром без подъема сегмента RS–T — ИМ без зубца Q или НС (рис. 6.5). Возможны и другие варианты
исходов острых коронарных синдромов, обозначенные на рисунке пунктирными линиями.
Рис. 6.5. Исходы острых коронарных синдромов (по Е. Braunwald в модификации).
БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса
« Глава 6. Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия,
инфаркт миокарда, внезапная смерть
6.2. Патогенез острых коронарных синдромов »
6.2.1. Механизмы дестабилизации атеросклеротической бляшки
Как было показано выше, морфологической основой всех перечисленных вариантов острого коронарного синдрома является
“осложненная” атеросклеротическая бляшка, оболочка которой подвергается повреждению. Разрыв атеросклеротической
бляшки или эрозия ее оболочки и последующий стеноз или окклюзия КА происходят под действием ряда факторов, к числу
которых относятся:



aктивное воспаление в оболочке атеросклеротической бляшки;
“механическая усталость” фиброзной оболочки бляшки;
кровоизлияние внутри бляшки из-за разрыва vasa vasorum;



накопление в бляшке большого количества липидов;
спазм в области “осложненной” атеросклеротической бляшки;
адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромба.
Активная воспалительная реакция в атеросклеротической бляшке является, по-видимому, одним из ведущих факторов,
ослабляющих фиброзную капсулу бляшки и способствующих ее разрыву. Фиброзная оболочка атеросклеротической бляшки,
в состав которой входит большое количество коллагена и эластина, является сравнительно прочным образованием и способна
выдерживать достаточно большое напряжение. Ее ослабление происходит в результате местной воспалительной реакции,
когда фиброзная оболочка, непосредственно граничащая с просветом сосуда, инфильтрируется макрофагами, пенистыми
клетками, Т-лимфоцитами. Риск разрыва атеросклеротической бляшки существенно увеличивается, если количество
макрофагов и других клеток в оболочке превышает 15% от общей поверхности бляшки.
Макрофаги, как известно, продуцируют цитокины, в том числе γ-интерферон, интерлейкин 1, фактор некроза опухолей α
(ФНОα), которые:



уменьшают способность гладкомышечных клеток образовывать коллаген;
подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток и индуцируют их запрограммированную гибель (апоптоз);
стимулируют протеолитическую активность макрофагов.
Макрофаги вырабатывают протеолитические ферменты — металлопротеиназы (коллагеназу, эластазу, желатиназу,
стромелизин и др.), которые способствуют разрушению коллагена и эластина фиброзной оболочки и повреждению ее
внеклеточного матрикса (рис. 6.6). Одним из мощных стимуляторов воспаления являются окисленные (модифицированные)
ЛНП и ЛП (α), которые освобождаются в большом количестве в результате гибели макрофагов и пенистых клеток. Ослабление
и разрыв фиброзной капсулы под действием протеолитических ферментов, выделяемых макрофагами, получили название
“активного разрыва” бляшки.
Рис. 6.6. Активное воспаление в
атеросклеротической бляшке и повреждение
экстрацеллюлярного матрикса фиброзной
оболочки
“Механическая усталость” фиброзной оболочки. Оболочка атеросклеротической бляшки постоянно подвергается
сжатию и растяжению во время сокращения сердца. Этот эффект усиливается при тахикардии, повышении АД, ускорении
кровотока, а также при воздействии других гемодинамических факторов. Ослаблению оболочки способствует также наличие
большого и все увеличивающегося липидного ядра бляшки, истончение оболочки. Имеет значение форма и локализация
атеросклеротической бляшки: чаще подвергаются разрыву бляшки, эксцентрически расположенные в просвете сосуда.
Особенно часто гемодинамически обусловленные надрывы происходят в области, непосредственно граничащей с интактным
эндотелием (рис. 6.7).
Рис. 6.7. Гемодинамически обусловленные надрывы оболочки
атеросклеротической бляшки
Следует помнить, что причиной острого коронарного синдрома может быть не только разрыв оболочки, но и эрозия эндотелия
бляшки которая, по данным аутопсий, встречается почти в половине случаев внезапной сердечной смерти и у 25% больных
острым ИМ. Особенно часто эрозия бляшки как причина острого коронарного синдрома встречается у женщин.
Кровоизлияние внутри бляшки. В главе 4 было показано, что в процессе формирования атеросклеротической бляшки в ней
постепенно образуются микрососуды, которые отличаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию
микротромбов и разрывам сосудистой стенки. В результате кровоизлияний внутри бляшки резко увеличиваются ее размеры
и повреждается оболочка.
Спазм коронарной артерии в области поврежденной атеросклеротической бляшки существенно ограничивает коронарный
кровоток, способствуя возникновению динамического стеноза или динамической окклюзии (рис. 6.8). На рисунке видно, что
практически полное прекращение кровотока по артерии может наступить при уменьшении радиуса артерии всего на 20%,
даже если органическое сужение до возникновения спазма не превышало 50% просвета сосуда.
Причиной характерного для острого коронарного синдрома спазма КА является в первую очередь выраженная дисфункция
эндотелия со снижением продукции дилатирующих субстанций (NO, простациклина и др.) и преобладанием вазоконстрикторов
(эндотелина, ангиотензина II и др.). Решающее значение в возникновении выраженного и длительного спазма КА имеют
тромбоциты, агрегация которых приводит к высвобождению ряда веществ, обладающих выраженным вазоконстрикторным
действием (тромбоксана А2, тромбина и др.). Не исключено, что спазм КА может выполнять роль своеобразного триггера
разрыва атеросклеротической бляшки.
Рис. 6.8. Влияние спазма коронарной артерии на
суммарный просвет венечного сосуда в норме (а) и
при различных степенях органического сужения
артерии (б, в)
Запомните
Основными факторами, способствующими разрыву атеросклеротической бляшки, являются:
1. Воспалительная реакция в области оболочки, сопровождающаяся ее инфильтрацией макрофагами, Т-лимфоцитами и пенистыми клетками
и уменьшением количества гладкомышечных клеток, что вызывает снижение синтеза и разрушение коллагена и эластина, составляющих основу
внеклеточного матрикса фиброзной оболочки бляшки.
2. “Механическая усталость” оболочки бляшки.
3. Особенности структуры самой атеросклеротической бляшки (объем липидного ядра более 40%, тонкая и рыхлая фиброзная капсула,
эксцентрическое расположение бляшки и др.).
4. Воздействие гемодинамических факторов (тахикардии, повышения АД, ускорения кровотока, например при физическом или эмоциональном
стрессе и др.).
5. Увеличение количества окисленных ЛНП и ЛП (α), индуцирующих воспалительную реакцию.
« 6.2. Патогенез острых коронарных синдромов
6.2.2. Тромбоз
6.2.2. Тромбоз »
Образование тромба в области разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки является решающим событием в общей
последовательности формирования острых коронарных синдромов. Процесс образования тромба претерпевает несколько
стадий.
Первичный тромбоцитарно-сосудистый гемостаз
Обнажение субэндокардиальных структур в области атеросклеротической бляшки (коллагена, фактора Виллебранда,
фибронектина, ламинина) способствует усиленной адгезии и агрегации тромбоцитов с образованием на поверхности
поврежденной эрозированной атеросклеротической бляшки “белого” тромбоцитарного тромба.
Механизмы адгезии и агрегации тромбоцитов и образования тромбоцитарного сгустка подробно обсуждались в главе 5.
Напомним, что основными факторами, определяющими процесс агрегации кровяных пластинок являются:






тромбоксан А2 (активация метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах);
тромбин;
АДФ;
серотонин;
гликопротеиновые Iа, Ib рецепторы тромбоцитов, обеспечивающие адгезию и первоначальную агрегацию кровяных
пластинок;
гликопротеиновые IIb/IIIа рецепторы тромбоцитов, взаимодействие которых с фибриногеном на заключительном
этапе агрегации тромбоцитов приводит к формированию относительно плотного тромбоцитарного тромба.
Вторичный, или коагуляционный, гемостаз
Вторичный, или коагуляционный, гемостаз обеспечивает плотную закупорку поврежденных сосудов так называемым “красным”
тромбом, состоящим из сети волокон фибрина с захваченными ею клетками крови (тромбоцитами, эритроцитами и др.). Весь
процесс свертывания крови, протекающий с участием специфических факторов свертывания (табл. 6.1), принято условно
разделять на две основные фазы:
Таблица 6.1
Факторы свертывания крови (ФС) (по Р. Шмидту и Г. Гевсу в модификации)
ФС
Название
Свойства
I
Фибриноген
Белок
II
Протромбин
α1-глобулин
III
Тканевой тромбопластин
Фосфолипопротеиды
IV
Ионы Са2+
V
Проакцелерин
β-глобулин
VII
Проконвертин
α-глобулин
VIII
Антигемофильный глобулин А (АГГ) в комплексе с фактором Виллебранда
β2-глобулин
IX
Фактор Кристмаса
α1-глобулин
Х
Фактор Стюарта–Прауэра
α1-глобулин
ХI
Плазменный предшественник тромбопластина (ППТ)
γ-глобулин
ХII
Фактор Хагемана
β-глобулин
ХIII
Фибринстабилизирующий фактор
β-глобулин
–
Прекалликреин (ПК), фактор Флетчера
β-глобулин
–
Высокомолекулярный кининоген (ВМК), фактор Фитцжеральда
α1-глобулин
1. Фаза активации — многоступенчатый этап свертывания, завершающийся активизацией протромбина (фактор II)
с превращением его в активный фермент тромбин (фактор IIа).
2. Фаза коагуляции — конечный этап свертывания, в результате которого под влиянием тромбина фибриноген (фактор I)
превращается в фибрин.
Фаза активации. Центральным звеном сложных химических превращений этой фазы является образование так называемого
“активатора протромбина”, который представляет собой ферментный комплекс, состоящий из активизированных факторов
свертывания Ха, Va, ионов Са2+ и фосфолипопротеинов (рис. 6.9). Источником последних могут быть:


фосфолипопротеины, высвобождающиеся при повреждении тканей, в частности эндотелия сосудов или
соединительной ткани (тканевой тромбопластин — фактор III);
фосфолипопротеины мембран тромбоцитов, выходящие в плазму при их разрушении (тромбоцитарный фактор 3).
Таким образом, формирование ключевого ферментного комплекса этой фазы — “активатора протромбина” — происходит
двумя путями, в соответствие с которыми различают две системы свертывания.
1. Внешняя система, которая активируется при повреждении тканей в течение нескольких секунд. Фосфолипопротеины,
выходящие из тканевых клеток (тканевой тромбопластин, или фактор III), в присутствии ионов Са2+ активируют фактор VII
(проконвертин). Последний в комплексе с фосфолипопротеинами поврежденной ткани и ионами Са2+ в свою очередь
активирует фактор Х, входящий затем в состав “активатора протромбина”.
2. Внутренняя система, активация которой происходит несколько медленнее (в течение минут) и без участия тканевого
тромбопластина. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII (фактор Хагемана), который активируется двумя
путями:


при контакте крови с коллагеном субэндотелия поврежденного сосуда или с любой чужеродной поверхностью
(стеклом, металлом, каолином и т.д.);
при ферментативном расщеплении фактора Хагемана протеолитическими ферментами (калликреином, тромбином,
трипсином и др.) с участием высокомолекулярного кининогена (ВМК).
Фактор ХIIа активирует фактор XI. Последний в свою очередь активирует фактор IX. Наконец, фактор IХа образует
ферментный комплекс с фосфолипопротеинами, высвобождающимися при разрушении тромбоцитов (т.е. с тромбоцитарным
фактором 3), который в присутствии ионов Са2+ и плазменного фактора VIIIа (фактора Виллебранда) активирует фактор X.
Последний также входит в состав “активатора протромбина”. Образовавшийся двумя путями ключевой ферментный
комплекс — “активатор протромбина” — протеолитически расщепляет неактивный предшественник протромбин (фактор II)
(молекулярная масса 72 000), в результате чего образуется активный протеолитический фермент тромбин (молекулярная
масса 35 000), представляющий собой пептидазу. Действие тромбина не ограничивается только протеолизом фибриногена на
следующем этапе свертывания крови. Тромбин способствует также необратимой агрегации тромбоцитов (см. выше), а также
активирует ряд факторов свертывания (V, VIII, XIII).
Фаза коагуляции. В течение этой фазы происходит образование фибрина из его предшественника фибриногена (см. рис. 6.9).
Процесс этот протекает в два этапа. На первом из них фибриноген расщепляется тромбином на четыре растворимых мономера
фибрина (по два пептида А и В), у каждого из которых имеется по 4 свободные связи. На втором этапе мономеры соединяются
друг с другом, формируя полимеры, из которых строятся волокна фибрина. Процесс необратимой полимеризации фибрина
происходит с участием фибриностабилизирующего фактора XIII в присутствии ионов Са2+.
Однако на этой стадии трехмерная сеть волокон фибрина, которая содержит эритроциты, тромбоциты и другие клетки крови,
все еще относительно рыхлая. Свою окончательную форму она принимает после ретракции сгустка, возникающей при
активном сокращении волокон фибрина и выдавливании сыворотки. Благодаря ретракции сгустка он становится более
плотным и стягивает края раны.
Рис. 6.9. Схема свертывания крови.
Красными стрелками обозначена активация факторов свертывания, черными — превращения. Римские
цифры в кружочках с ровными контурами обозначают неактивированные факторы свертывания,
в кружочках с неровными контурами — активированные факторы свертывания
Запомните
Выраженность тромбоза в месте разрыва атеросклеротической бляшки
и продолжительность его существования определяют, в какой форме будет
протекать в дальнейшем острый коронарный синдром: НС, ИМ без зубца Q
или ИМ с зубцом Q.
При нестабильной стенокардии нередко происходит самопроизвольный
тромболизис и компенсаторная дилатация резистивных коронарных сосудов.
В результате коронарный кровоток постепенно восстанавливается и наступает
ремиссия. Если внутрикоронарный тромб более устойчив к действию
компенсаторных механизмов, а период резкого ограничения кровотока и даже
окклюзии КА сохраняется более длительное время (до 1 ч), развивается
нетрансмуральный ИМ без зубца Q. Наконец, если КА окклюзируется хорошо
фиксированным прочным тромбом (смешанным или “красным”, фибринным),
развивается трансмуральный ИМ с зубцом Q.
Следует, правда, заметить, что нередко в клинической практике наблюдаются исключения из этого правила. Так например, у
1/4 больных нетрансмуральным ИМ без зубца Q при ангиографии выявляется полная окклюзия КА, а перфузия миокарда,
относящегося к бассейну окклюзированной КА, осуществляется через хорошо развитые коллатерали. Наоборот, пристеночный
тромбоз, формирование которого сопровождается выраженным и длительным спазмом КА, может привести к развитию
трансмурального ИМ с зубцом Q, если коллатеpали не выражены.
« 6.2.1. Механизмы дестабилизации атеросклеротической бляшки
6.3. Нестабильная стенокардия »