Анкета для повторного приема

Анкета для повторных обращений.
Просьба отвечать на вопросы анкеты на отдельном листе формата А4,
оставляя поля с левой стороны, а на обратной стороне – с правой.
Дата приема_______________
ФИО___________________________________________________
1. Как обстоят Ваши дела за прошедший период с момента приема: как
менялись Ваши симптомы, насколько изменилась главная жалоба, что еще
изменилось в Вашем состоянии?
2. Какие обстоятельства случились за прошедший период, которые могли
оказать на Вас существенное влияние:
 психологические переживания;
 травмы;
 острые заболевания;
Чем лечились в этот период, звонили ли Вы в это время гомеопату, какие
были даны рекомендации и какой был от этого эффект.
3. Какие положительные моменты произошли за отчетный период?
4. Какие новые симптомы появились за этот период?
5. Что обострилось из старых, давно забытых проблем или из того, что было
вылечено некоторое кол-во лет назад.
Постарайтесь вспомнить когда это было и чем характеризовалось
протекание данных жалоб. В чем их разница?
6. Если Вы много лет принимаете лекарства, которые назначены Вам
специалистами других клиник, то, укажите, насколько они сейчас
эффективно действуют, когда Вы начали лечение гомеопатией.
В каком объеме Вы принимали лекарства до начала лечения гомеопатией
и во время него?
7. Сколько Вы чувствуете сейчас энергии, сил?
Сколько вам сейчас хочется отдыхать, спать, кушать, работать?
Насколько быстро за этот период Вы утомляетесь?
Насколько Вы сейчас озабочены своими проблемами в здоровье, бизнесе,
в отношениях с людьми с начала лечения у гомеопата.
В чем видите отличия в состоянии до начала лечения и с начала лечения?
8. Чего больше сейчас: отрицательных или положительных эмоций?
9. Как Вы сейчас чувствуете в целом?