ПЗ-13x

Методические рекомендации для студентов
Тема «Снотворные средства»
Значение темы:
Реализация лекарственных средств и товаров аптечного
ассортимента, организация
приема, хранения лекарственных средств,
оказание консультативной помощи потребителю в целях обеспечения
ответственного самолечения - это основные профессиональные компетенции
фармацевта.
Фармацевт обязан владеть необходимыми знаниями и умениями по
дисциплине «Фармакология», а именно иметь общее представление о
принадлежности лекарственных средств к различным фармакологическим
группам, а так же знать характеристику каждой фармакологической группы
и ее основных представителей.
В фармакологическую группу «Снотворные средства» входят
лекарственные вещества разного химического строения, оказывающие
центральное действие. Это сильнодействующие средства, производные
бензодиазепина, барбитуровой кислоты и др. вызывающие при неправильном
использовании, тяжелые побочные эффекты, при передозировке острые
отравления и угнетение функций ЦНС до летального исхода. Снотворные
средства отпускаются из аптеки только по рецепту врача и требуют
соответствующих профессиональных знаний и умений от специалиста.
На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся
должен
знать:
-современный ассортимент лекарственных средств, данной
фармакологической группы, в различных лекарственных формах;
-характеристику основных представителей этой группы по
алгоритму;
-синонимы и аналоги представителей этой группы;
-идентификацию товаров аптечного ассортимента;
-правила отпуска данных лекарственных средств.
уметь:
-определять фармакологическую принадлежность лекарственного
препарата к конкретной фармакологической группе;
-заменять аналогом представителя данной фармакологической
группы;
-консультировать потребителя по применению лекарственного
средства данной фармакологической группы.
овладеть ОК и ПК
OK1.Понимать сущность и социальную значимость своей будущей
профессии, проявлять к ней устойчивый интерес, знать историю фармации.
7
ОК2.Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые
методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их
эффективность и качество.
ОК3.Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и
нести за них ответственность.
ОК4.Осуществлять поиск и использование информации, необходимой
для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального
и личностного развития, умение работать с литературой.
ОК6.Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с
коллегами, руководством, потребителями.
ОК8.Самостоятельно определять задачи профессионального и
личностного
развития,
заниматься
самообразованием,
осознанно
планировать повышение своей квалификации.
ПК1.1.Организовывать прием, хранение лекарственных средств в
соответствии с требованиями нормативно-правовой базы, владеть правилами
выписывания рецептов.
ПК1.2. Отпускать лекарственные средства населению, в том числе по
льготным рецептам и по требованиям учреждений здравоохранения.
ПК1.3.Продавать лекарственные средства, изделия медицинского
назначения и другие товары аптечного ассортимента.
ПК1.4. Участвовать в оформлении торгового зала.
ПК1.5.Информировать
население,
медицинских
работников
учреждений здравоохранения о товарах аптечного ассортимента.
План изучения темы:
1.Контроль исходного уровня знаний.
Ответьте на вопросы:
1.Какова физиологическая роль «парадоксальной» стадии сна?
2.Какая форма нарушения сна наиболее часто встречается?
3.При какой форме нарушения сна целесообразно назначать снотворные
короткого действия?
4.Чем отличаются механизмы действия снотворных средств, производных
бензодиазепина от снотворных нового поколения?
5.К какой фармакологической группе можно отнести снотворные средства
длительного действия, производные бензодиазепина?
2. Содержание темы.
Снотворные средства это лекарственные вещества, при определенных
условиях способствующие наступлению сна. Сон это неоднородное
состояние организма, в котором выделяют 2 фазы, которые сменяют друг
друга последовательно в течении всего сна. 1 фаза это «медленный сон», или
«синхронизированный», характеризуется синхронной работой нейронов
коры, наличием медленной правильной высоковольтной активности на ЭЭГ
(электроэнцефалограмме), снижением обменных
процессов, секреции
эндокринных желез, температуры тела, артериального давления. Эта фаза
8
периодически повторяется на протяжении сна и занимает 75% общего
времени сна и длится 60-90 минут. 2 фаза это «быстрый сон», или
«парадоксальный», характеризуется быстрой, неправильной низковольтной
активностью на ЭЭГ, свойственной состоянию бодрствования, движением
глазных яблок, наличием сновидений, повышением обмена веществ,
активацией работы сердца. Эта фаза периодически повторяется и занимает
25% времени общего сна и длится 20минут. Т.о. у здорового человека в
течении ночи сон состоит из сменяющих друг друга периодов. При
изменении последовательности и продолжительности этих периодов сон
становится неполноценным.
Формы нарушения сна:1)нарушен процесс засыпания (чаще встречается у
молодых лиц с явлениями неврастении или переутомления), больному
требуется несколько часов чтобы заснуть, затем наступает глубокий
длительный сон. Назначают снотворные короткого или среднего действия; 2)
нарушен процесс засыпания и сон в целом. Сон поверхностный,
беспокойный, с частными пробуждениями. Здесь наблюдается нарушение
соотношения «быстрого» и «медленного» сна. Преобладает фаза быстрого
сна. Назначают снотворные длительного действия, угнетающие
фазу
«быстрого сна».
3) форма бессонницы т.н. «сон стариков» чаще встречается у пожилых
людей, со склерозом сосудов мозга, характеризуется затрудненным
засыпанием, кратковременностью сна. Больной просыпается через 2-5 часов
и больше заснуть не может. Назначают снотворное короткого действия,
принимают в момент пробуждения ночью , либо – длительного действия –
перед сном. Любая форма бессонницы отрицательно сказывается на
состоянии всего организма и в первую очередь на работе ЦНС.
Требования к снотворным лекарственным средствам:
Классификация по химическому строению:
1.Производные бензодиазепина:
Нитразепам «Эуноктин», «Радедорм», «Берлидорм»
Флунитразепам «Рогипнол»
Триазолам «Хальцион»
Мидазолам «Дормикум», «Флормидал»
2.Производные барбитуровой кислоты:
Фенобарбитал «Люминал»
Эстимал «Амобарбитал»
Циклобарбитал(в составе комбинированного препарата «Реладорм»)
Этаминал-натрий
3. Производные ГАМК:
Натрия оксибутират
Фенибут
4. Снотворные разных химических групп:
Ивадал «Золпидем», «Сновител»
Имован «Зопиклон»
Донормил «Доксиламин»
9
Хлоралгидрат
Бромизовал
1.Производные барбитуровой кислоты:
Их основная часть исключена из медицинской практики. В 1903 г. был
открыт первый снотворный препарата из группы барбитуратов Веронал
«Барбамил». Затем были созданы и другие барбитураты барбитал натрий,
Этаминал, Циклобарбитал, Фенобарбитал и другие. Это мощные снотворные
средства, но они имеют много недостатков. Вызываемый ими сон отличается
от естественного, они облегчают наступление сна, но нарушают его
структуру, соотношение фаз быстрого и медленного сна. После повторного
применения вызывают лекарственную зависимость, после многократного
приема - привыкание. При этом отмечается обилие сновидений, кошмары,
прерывистость сна. После сна наблюдается продолжительная сонливость,
разбитость, нарушение координации движений, «синдром отмены». Большие
дозы приводят к угнетению дыхания, сосудистому коллапсу, понижению
температуры тела, уменьшению диуреза, в редких случаях наблюдается
парадоксальное действие, вместо сна- возбуждение.
В 1980 г. барбитураты были исключены из Государственного реестра,
разрешен к применению только Фенобарбитал и «Реладорм», имеющий в
составе циклобарбитал. Циклобарбитал
«Фанодорм» это барбитурат
средней продолжительности действия , снотворный эффект длится 4-6 часов;
Т0.5 циклобарбитала 12-24 часа. Т.к быстро вызывает привыкание (
фанодоризм), в чистом виде не применяется, исключен из Государственного
реестра. Применяется в составе комбинированного препарата «Реладорм»
(циклобарбитал+сибазон, принимают по 1 таблетке за 30 мин до сна), это
седативное и снотворное средство средней продолжительности действия,
снотворный эффект наступает через 30-40 минут. Барбитураты «среднего
действия» назначают при расстройстве засыпания, они устраняют
преобладание активирующей системы ствола мозга и в меньшей степени
влияют на структуру сна (соотношение фаз).
Снотворные длительного действия:
Фенобарбитал таблетки по 0.005, 0.05, 0.1№, больше используется как
противосудорожный препарат; снотворный эффект наступает через 60-90
минут, Т 0.5 до 85 часов. Недостатки, которые ограничивают прием этих
препаратов – тяжелый «синдром отдачи», который возникает уже после 5-7
дней приема. При увеличении дозы в 5-10 раз вызывает глубокий наркоз, так
же вызывают быстро лекарственную зависимость. Эстимал и Этаминалнатрий(5-Этил-5-(2-амил)-барбитуратNa) исключены из номенклатуры
лекарственных средств. Механизм действи: барбитураты имеют много
точек приложения в ЦНС, усиливают тормозное действие ГАМК в ЦНС за
счет взаимодействия со специфическим барбитуратовыми рецепторами,
входящими в состав ГАМКа – рецептора; блокируют действие
активирующих аминокислотных медиаторов (глутамата и аспартата); в
больших дозах стабилизируют внесинаптические мембраны нервных клеток
и тормозят межнейронную передачу импульсов; угнетают восходящую
10
активирующую систему ствола мозга поток тонизирующих импульсов в кору
ослабевает, функциональная активность ее снижается и при отсутствии
сильных внешних раздражителей наступает состояние сна; укорачивают
период засыпания, уменьшают число ночных пробуждений, увеличивают
продолжительность сна и долю « медленного сна», избирательно подавляют
фазу « быстрого сна». Поэтому их назначают при нарушении сна, где явно
преобладает «быстрая фаза» сна.После пробуждения барбитураты вызывают
более выраженные, чем бензодиазепины, последствия: вялость, сонливость,
нарушение работоспособности. В ½ снотворной дозы барбитураты
оказывают лишь успокаивающее действие, особенно фенобарбитал , который
входит в состав седативных средств, например, корвалола. Побочные
эффекты: «синдром отдачи» возникает сразу после отмены препаратов –
отягчение проявлений бессонницы по сравнению с до лечебным периодом ;
резкое увеличение доли «быстрого» сна, ранее подавляемого барбитуратами
в результате чего возникает ощущение, что вообще не спал;
раздражительность, тревожность, угнетение настроения, понижение
работоспособности, как следствия дефицита медленного сна.
2. Производные бензодиазепина более широко применяются и
характеризуются анксиолитическим (противотревожным) действием, т.к.
являются транквилизаторами, выраженным снотворным действием,
противосудорожным, а при в/в введении больших доз – свойством общих
анастетиков. Анксиолитическое действие оказывается весьма полезным т.к.
бессонница часто возникает при психоэмоцианальном напряжении,
конфликтных ситуациях, переутомлении. По сравнению с барбитуратами
меньше нарушают структуру сна. Бензодиазепины делят на подгруппы по
длительности действия:
А.Бензодиазепины длительного действия:
Сибазон, Хлозепид, Феназепам- это сильные транквилизаторы. Иногда
могут назначаться при нарушениях сна. Период полувыведения вместе с
активными метаболитами 48-65-100 часов и более, вызывают тяжелые
остаточные явления: тошнота, головокружение, вялость, мышечная слабость,
нарушение координации, затруднение концентрации внимания, сонливость.
У Сибазона самый длительный Т0.5 от 50 до 150 часов; Феназепам и
Хлозепид имеют Т0.5 48-65 часов; назначают при плохом засыпании, частых
ночных пробуждениях. Увеличивают общую продолжительность сна, эффект
наступает через 20-30 минут. Действие длится 6-8 часов.
Б.Бензодиазепины среднего действия чаще применяются, как снотворные:
Нитразепам «Padedorм», «Берлидорм» таблетки по 0.005№20 назначают
по 1-2 таблетке за 30минут до сна. Т0.5 с активными метаболитами 24 часа.
Флунитразепам «Рогипноль» таблетки по 0.002№ 10, 30, 100 ; порошок по
2мг в ампулах с прилагающимся растворителем; назначают по ½ -1 таблетке
пожилым по ¼ таблетки за 30 минут до сна или в момент пробуждения. Т0.5с акт метаболитами 20 часов.
Триазолам таблетки по 0.25 0.5 мг-(0.00025и 0.0005), назначают 1-2
таблетки перед сном, Т0.5 от 3до7 часов т.к. не образует активных
11
метаболитов. Наутро нежелательные эффекты менее выражены чем от
приема нитразепама, и действует он менее продолжительно. Назначают при
плохом засыпании и ночных пробуждениях. Снотворный эффект наступает
через 20-30 мин.; действие длится - 6-8 часов.
В. Бензодиазепины короткого действия:
Оксазепам не образует активных метаболитов, Т0.5 -10 часов.
Мидазолам «Дормикум» таблетки по 0.0075 и 0.015№10, раствор 0.5% по 1
и 3 мл № 5 и 10; Т0.5-1,5 – 2,5 часа, продолжительность снотворного длится:
2-4 часа. Назначают при коротком сне у пожилых людей в момент
просыпания(3 тип нарушения сна); и при нарушениях засыпания перед сном
( I тип нарушения сна) по 1 таблетке.
Механизм действия бензодиазепинов: усиливают тормозные влияния
ГАМК – рецепторов в ЦНС. ГАМК – основной тормозной медиатор ЦНС,
выполняющий эту функцию во всех отделах головного мозга, включая
гипоталамус, таламус, кору, спинной мозг. По данным нейрохимиков 3050% нейронов мозга являются тормозными ГАМК – рецепторами. Выделяют
2 типа ГАМК рецепторов: ГАМКа и ГАМКб, структура ГАМК – рецептора, с
которым взаимодействует ГАМК похожа на структуру н-холинорецепторов,
но в центре ГАМКа – рецептора находится хлорный канал. Бензодиазепины
взаимодействуя со специфическими бензодиазепиновыми субъединицами,
входящими в состав ГАМКа-рецепторов, повышают чувствительность
последнего к своему медиатору. В ГАМКа-рецепторах открывается хлорный
канал, ионы хлора усиленно входят в клетку, что вызывает понижение
активности
нейронов во многих отделах мозга. Бензодиазепины
укорачивают период засыпания, уменьшают число ночных пробуждений,
увеличивают общую продолжительность сна, при этом медленный сон
характеризуется преобладанием неглубокой его стадии, существенно не
влияют на фазу быстрого сна. Назначают при затруднении засыпания,
особенно связанного с повышенной тревожностью, но гл образом при
нарушении сна в целом и при коротком сне у стариков. Бензодиазепины
потенцируют депрессивный эффект алкоголя; прием на фоне алкогольного
опьянения может привести к глубокому угнетению ЦНС и дыхательной
недостаточности. При длительном приеме 3-4 недели развивается
привыкание, лекарственная зависимость; «синдром отдачи». После
пробуждения, особенно от снотворных длительного и среднего действия
остается типичный синдром последствия: вялость, мышечная слабость,
головокружение, нарушение координации, понижение внимания, памяти,
настроения, сонливость. Это обусловлено их фармакокинетикой, они
медленно всасываются из желудка, метаболизируется в печени с
образованием активных метаболитов, которые продолжают действие самого
препарата, они медленнее метаболизируются и выводятся через почки.
Противопоказания: прием алкоголя, водителям транспорта и людям
смежных профессий, высотникам, беременность, заболевания печени и
почек, миастения.
3. Производные ГАМК.
12
Т.к при бессоннице чаще наблюдается дефицит «медленного сна» и
недостаточная его глубина, возникла идея восстановить физиологию сна
путем первичного влияния на тормозные ГАМК-рецепторы, при этом
сохранить фазу «быстрого сна», которую подавляют барбитураты и в
меньшей степени бензодиазепины. Синтезировали прямые активаторы
ГАМК:Натрия оксибутират сироп 5% по 400мл; является общим
неингаляционным
анестетиком, обладает ноотропной активностью и
относится к ноотропам, но т.к. в определенных дозах вызывает сон, его
назначают при бессоннице; он хорошо всасывается при приеме внутрь.
Удлиняет глубокую стадию «медленного сна», не влияет на фазу «быстрого
сна». Вызывает «синдром отдачи», который проявляется в трудности
засыпания поверхностный сон, частые пробуждения, но гораздо меньше чем
у барбитуратов. Усиливает действие анальгетиков, наркотиков, в больших
дозах вызывает наркоз, оказывает антигипоксическое действие( повышает
устойчивость организма к недостатку О2, седативное, миорелаксантное
действие. Назначают в виде 5 % сиропа или раствор по 2-3 столовые ложки
на ночь, эффект наступает через 30-40 мин, действие длится от 2-3 часов до
6-8 часов индивидуально.
Фенибут таблетки по 0.25 №20, назначают по 1 таблетке 3 раза в день; менее
активен, в основном применяется как «дневное седативное средство».
Ускоряет засыпание, сокращает число ночных пробуждений, но не влияет на
общую структуру сна. Оказывает транквилизирующее, противотревожное
действие, что полезно при бессоннице, причиной которой часто является
невротическое расстройство(страх, тревожность, повышенная возбудимость).
Усиливает действие других снотворных, наркотических, нейролептических
средств.
4. Снотворные разных групп:
Производные циклопирролона: Зопиклон «Имован» таблетки по 7.5 мг №
10 ; снотворное среднего действия, Т0.5 5часов, ускоряет наступление сна,
увеличивает его продолжительность, принимают перед сном. Золпидем
«Ивадал» таблетки по 10 мг № 10 снотворное короткого действия; показан
при синдроме «сон стариков», Т0.5 3,5 часа. Принимают в момент
пробуждения, действует до 6 часов.Применяют при различных расстройствах
сна, в т. ч. невротического характера. Механизм снотворного действия:
более избирательно связываются с ГАМК-рецепторами и потенцируют
тормозное влияния ГАМК в ЦНС, эффект наступает через 30 минут,
действие продолжается 6-8часов, Т0.5 5-6 часов. Не нарушают структуру
сна, не вызывают «синдром отдачи». Однако не рекомендуется применять
более 4 недель. Показания: затруднения засыпания, ночные пробуждения,
сон стариков, взрослым, пожилым. Побочные эффекты: тошнота рвота
сонливость дневная аллергические
реакции. Противопоказания:
беременность, лактация, возраст до 15 лет, водителям транспорта и лицам
профессий требующих быстрой физической и психической реакций.
Доксиломин «Донормил» таблетки по 15мг№ 30 и 15мг шипучие №20
(развести в ½ стакана воды); снотворное среднего действия, по химической
13
структуре близок к димедролу и другим антигистаминным препаратам, у
которых
как побочный эффект проявляется, снотворное седативное
действие. Механизм действия: блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, но
седативный, снотворный побочный эффект больше выражен, чем
антигистаминное действие, поэтому его стали использовать как снотворное
средство. Обладает м-холинолитическим действием, с чем связаны его
побочные эффекты: сухость во рту, нарушение аккомодации (паралич
аккомодации-плохо видны предметы вблизи, хрусталик –плоский), задержка
мочеиспускания, атония кишечника. Не нарушает структуру сна, не
оставляет последствий (почти). Показан для облегчения засыпания,
увеличения продолжительности сна по 1-2 таблетки, пожилым 1/2- 1
таблетке на ночь за 30 минут до сна. Противопоказания: глаукома, аденома
простаты.
3. Самостоятельная работа.
1.Решение ситуационных задач с использованием справочной литературы и
аннотаций к препаратам.
4. Итоговый контроль знаний.
1.Проверка решенных задач с обоснованием.
5. Подведение итогов.
6. Домашнее задание
1.В.М.Виноградов, Е.Б. Каткова, Е.А. Мухин «Фармакология с рецептурой»,
учебник для фармацевтических училищ и колледжей/ под редакцией В.М.
Виноградова-4 изд. испр.- СПб.: Спец. Лит., 2006-864с.:ил.
Стр.397-399., 409-410.
2.Выполнение презентации по теме «Современный подход к терапии
судорожных состояний и спастичности».
Рекомендуемая литература:
Обязательная:
1.В.М.Виноградов, Е.Б. Каткова, Е.А. Мухин «Фармакология с рецептурой»,
учебник для фармацевтических училищ и колледжей/ под редакцией В.М.
Виноградова-4 изд. испр.- СПб.: Спец. Лит., 2008-864с.: ил.
Дополнительная:
1. М.Д. Гаевый, П.А. Галенко - Ярошевский, В.И. Петров, Л.М. Гаевая
«Фармакология с рецептурой»: Учебник. – Ростов н/Д: издательский центр
«МарТ», 2008 – 480с.
2. М.Д. Машковский «Лекарственные средства» - 16 изд., перераб. испр. и
доп.-М.:Новая волна: Издатель Умеренков, 2010.- 1216 с.
14
3. Справочник ВИДАЛЬ, Лекарственные препараты в России: Справочник.
М.: АстраФармСервис, 2008г.- 1520с.
4. Атлас лекарственных средств. – М.: СИА Интернейшнл ЛТД. ТФ МИР:
изд-во Эксмо, 2008. – 992 с., ил.
5. Н.И. Федюкович Справочник по лекарственным препаратам: в 2 ч. Ч. П.. –
Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2008 – 544 с.
6. Д.А. Харкевич Фармакология с общей рецептурой: Учебник для
медицинских училищ и колледжей. – М.: ГЭОТАР – МЕД,2008, - 408 с., ил.
Электронные ресурсы:
1.Электронная библиотека по дисциплине. Лекция по теме «Снотворные
средства».
15