Обговорена і затверджена на - Вінницький національний

Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова
Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії
“
Затверджую”
Завідувач кафедрою,
доктор медичних наук, доцент
__________________ С.П.Московко
Завідувач курсом нейрохірургії,
кандидат медичних наук, доцент
__________________ В.М.Ольхов
“_____” ________________ 2009 р.
Обговорена і затверджена на
засіданні кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії
“_____” ______________ 2009 р. протокол № ______
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для самостоятельной работы студентов во время подготовки к
практическому занятию
Учебная дисциплина
Нейрохирургия
Модуль № 1
Тематический модуль № 1
Черепно-мозговая травма
Тема занятия 1
Открытая черепно-мозговая травма
Закрытая черепно-мозговая травма
Курс
5
Факультет
Часов
Медицинский
2
ВИННИЦА 2009
І. Актуальность темы
Черепно-мозговая травма – одно из наиболее частых и массовых
поражений. Эта проблема за последние десятилетия приобрела, корме
медицинского, еще и социальное значение, так как травматизм
продолжает неуклонно расти как по своей частоте, так и по тяжкости. По
данным эпидемиологических исследований, показатель частоты черепномозговой травмы в Украине достигает в среднем 4-4,2 на 1000 населения.
По удельному весу в инвалидизации и смертности черепно-мозговая
травма преобладает среди травм человека других локализаций, а среди
причин смерти в молодом и среднем возрасте она занимает первое место,
опережая в этом онкологические и сосудистые заболевания в мирное
время, и является основной причиной смерти во время войны. На
результатах лечения, в значительной мере отражается правильно
оказанная первая медицинская помощь на догоспитальном этапе,
своевременная
диагностика
тяжелой
черепно-мозговой
травмы
и
патогенетическое обоснование лечения больных, а также общий
промежуток времени от момента получения травмы до оперативного
вмешательства в случае его неотложности.
Учитывая высокую частоту смертности и инвалидизации, а из-за
этого
огромные
экономические
потери,
становится
очевидной
актуальность и важность этой темы в мирное время, а также
необходимость подготовки будущих врачей для работы в военно-полевых
условиях на случай военных действий, или чрезвычайных ситуаций.
Овладение методами оказания неотложной помощи больным с черепномозговой травмой, определение ключевых вопросов современной
диагностики и лечения данной патологии является чрезвычайно важным
и обоснованным.
ІІ. Главная цель обучения
Студенты должны усвоить современную классификацию черепномозговой травмы и ее обоснование, выучить и знать этиопатогенез и
принципы диагностики с применением современных вспомогательных
методов обследования больных, основные методы хирургического и
схемы
консервативного
лечения,
возможные
ранние
и
поздние
осложнения и необходимые методы борьбы с ними, принципы
реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму.
Студенты должны уметь провести клинический осмотр больного,
определить вид травмы, оказать первую помощь на месте происшествия,
предупредить гипоксию, асфиксию, обеспечить адекватное дыхание,
остановить
кровотечение,
восстановить
сердечную
деятельность,
наложить повязку, обеспечить правильную транспортировку, особенно в
случае политравмы, в специализированное лечебное учреждение.
Студенты должны владеть комплексом реанимационных мероприятий,
применяемых при закрытой и открытой черепно-мозговой травме, уметь
применять и оценивать полученные данные вспомогательных методов
диагностики, определить способ лечения, провести хирургическую
обработку раны, при необходимости – провести наложение поисковых
фрезевых отверстий, ассистировать при проведении костнопластической
и резекционной трепанации черепа, определять объем консервативного
лечения больных с легкой и тяжелой черепно-мозговой травмой, а также
лечения в послеоперационном периоде, уметь предупредить и лечить
осложнения черепно-мозговой травмы, своевременно и умело применять
методы реабилитации и социальной реадаптации больных, оформлять
медицинскую документацию, проводить санитарно-просветительную
работу и вести диспансерный учет больных, которые перенесли ЧМТ.
1. Ознакомиться с:
 основными видами черепно-мозговой травмы;
 принципами организации нейрохирургической помощи больным с
черепно-мозговой травмой;
 методологией постановки диагноза, современными объективными
методами
обследования
с
применением
диагностического
оборудования;
 неотложными состояниями при тяжелой черепно-мозговой травме,
требующими срочной врачебной помощи;
 принципами трудовой и судебной экспертизы больных, перенесших
черепно-мозговую травму;
 принципами медико-социальной реабилитации больных после
перенесенной черепно-мозговой травмы.
2. Знать:
 методы обследования больных с разными видами черепно-мозговой
травмы;
 классификацию черепно-мозговой травмы;
 алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи при черепномозговой травме;
 клинику, современные методы диагностики и хирургического лечения
больных с черепно-мозговой травмой;
3. Уметь:
 Провести клинический осмотр больного, который получил черепномозговую травму, и оценить его общее состояние, определить план
обследования.
 Оценить
данные
вспомогательных
методов
обследования
(рентгенография черепа, позвоночника, осмотр окулиста, ЭХО,
компьютерная томография, МРТ, ангиография и пр.).
 Оказать квалифицированную помощь больным з черепно-мозговой
травмой.
 Провести люмбальную пункцию, оценить полученные данные.




Конкретные цели занятия:
определить этиологию, патогенез, классификацию, клиническую
картину черепно-мозговой травмы;
определить методы клинической и инструментальной диагностики в
зависимости от вида черепно-мозговой травмы;
оценивать
результаты
лабораторного
и
инструментального
обследования больных с черепно-мозговой травмой;
провести предварительную оценку тяжести состояния больных с
черепно-мозговой травмой;
 дифференцировать разные виды черепно-мозговой травмы;
 определить алгоритмы неотложной помощи больным с черепномозговой травмой;
 определить алгоритмы консервативного и хирургического лечения в
зависимости от вида черепно-мозговой травмы;
 определить показания к неотложным оперативным вмешательствам при
тяжелой черепно-мозговой травме и объяснить основные принципы
этих вмешательств;
 определить прогноз после перенесенной черепно-мозговой травмы,
объяснить развитие основных осложнений и возможных последствий
черепно-мозговой травмы;
 объяснить принципы послеоперационного лечения и реабилитации
больных с черепно-мозговой травмой;
 продемонстрировать умение оказывать неотложную медицинскую
помощь при неотложных состояниях у больных с патологией сосудов
головного и спинного мозга.
ІІІ. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения
темы (междисциплинарная интеграция)
Дисциплина
Анатомия человека
Физиология человека
Гистология
Патологическая
анатомия
Патологическая
физиология
Необходимые знания
Строение черепа, нормальная
анатомия головного мозга,
особенности кровоснабжения
мягких тканей головы и
головного мозга, пути
циркуляции ликвора,
топографическая анатомия
черепно-мозговых нервов.
Особенности физиологии нервной
системы в норме. Понятия о гематоэнцефалическом барьере, состав
ликвора в норме.
Гистологическое строение костей
черепа, оболочек головного мозга,
нейронов, глии.
Патоморфологические особенности
головного мозга при сотрясении,
ушибе, сдавлении, диффузном
аксональном поражении.
Основные виды нарушений
функции центральной нервной
системы (двигательной,
Необходимые
умения
чувствительной, трофической
прочее).
Оперативная хирургия Топографическая анатомия головы. Уметь провести
и топографическая
Основные доступы к структурам первичную
анатомия
головного мозга (схема
хирургическую
Кронлейна). Понятия о трепанации обработку мягких
черепа. Основные инструменты
тканей головы и
применяемые в нейрохирургии.
наложить поисковые
фрезевые отверстия.
Эндокринология
Понятия о единой гипоталамогипофизарно-надпочечниковой
системе.
Офтальмология
Строение зрительного
Уметь оценить
анализатора. Роль
данные
офтальмологических методов
исследования
обследования больных с
остроты зрения,
черепно-мозговой травмой.
полей зрения,
Функция ІІ, ІІІ, ІV, VІ черепных глазного дна.
нервов.
Неврология
Основные симптомы и
Уметь проводить
синдромы поражения структур
неврологический
головного мозга.
осмотр больных з
черепно-мозговой
травмой.
Оторинолярингология Топографическая анатомия и
функция І и VІІІ пар черепных
нервов. Значение
оторинолярингологического
обследования в диагностике
черепно-мозговой травмы.
Психиатрия
Особенности основных
эмоционально-волевых и
когнитивных нарушений при
черепно-мозговой травме.
Челюстно-лицевая
Особенности краниофациальной Уметь провести
хирургия
травмы осложненной назальной тампонаду
ликвореей.
носовых путей в
случаях
выраженного
носового
кровотечения
краниофациальной травме.
Иммунология
Особенности нарушений
Оценить данные
иммунного статуса пациентов с
черепно-мозговой травмой.
Рентгенология
Особенности
нейрорентгенанатомії головного
мозга. Основные принципы и
методика проведения
рентгенографии черепа,
компьютерной и магнитнорезонансной томографии
головного мозга.
иммунограммы в
норме и при
патологии.
Оценить данные
рентгенографии
черепа,
компьютерной и
магнитнорезонансной
томографии
головного мозга.
ІV. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к
занятиям (или во время усвоения темы)
1. Выучить:
- этиологию, патогенез и эпидемиологию черепно-мозговой травмы;
- классификацию черепно-мозговой травмы;
- основные клинические проявления разных видов тяжести черепномозговой травмы;
- шкалу оценки глубины нарушения сознания (Glasgow)
- алгоритм диагностики разных видов черепно-мозговой травмы;
- алгоритм оказания помощи больным с черепно-мозговой травмой;
- показания к нейрохирургическому лечению больных с черепномозговой травмой.
2. Усвоить:
- принципы организации нейрохирургической помощи больным с
черепно-мозговой травмой в Украине;
- методологию постановки диагноза, современные объективные
методы обследования с применением диагностической аппаратуры;
- принципы неотложной врачебной помощи больным с неотложными
состояниями при черепно-мозговой травме;
- базисную терапию больных з легкой черепно-мозговой травмой;
- основные принципы нейрохирургических вмешательств при черепномозговой травме;
- принципы трудовой и судебной экспертизы больных с черепномозговой травмой;
- принципы медико-социальной реабилитации больных, перенесших
черепно-мозговую травму.
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент во
время подготовки:
Термін
Визначення
Детрит мозговой
Размозженная мозговая ткань в виде каши, в
которой имеются частички серого и белого
вещества мозга, костные фрагменты, а также
мелкие посторонние тела (обрывки тканей головного
убора, волосы, прочее)
Дислокационный
Очаговые симптомокомплексы, возникающие в
синдром
результате нарушения функции участка головного
мозга, которая находится на определенном
расстоянии, иногда значительном, от первичного
патологического очага, что связано с дислокацией
(смещением) головного мозга вследствие разницы
давления в разных полостях краниовертебрального
пространства, и процессом его выравнивания.
Краниопластика
Оперативное вмешательство, целью которого
является восстановление целостности черепной
коробки после травматических и хирургических
дефектов костей черепа.
Отек головного мозга Увеличение содержания воды в тканях мозга,
возникающее вследствие повышения сосудистой
проницаемости гемато-энцефалического барьера и
сопровождающееся
выходом
плазмы
и
ее
компонентов в межклеточное пространство из
очага поражения, где тканевое давление выше, в
подлежащее белое вещество.
Набухание головного Увеличение объема мозга за счет повышения его
мозга
кровоснабжения в остром периоде черепно-мозговой
травмы
Фрезевое отверстие
Метод
хирургического
диагностирования
травматических
внутричерепных
гематом,
начальный этап трепанации черепа. Применяется в
случаях
невозможности
дооперационной
верификации причин предусмотренного сдавления
головного мозга при помощи современных методов
диагностики (КТ, МРТ, каротидная ангиография и
пр.)
Перечень теоретических вопросов, на основе усвоения которых
возможно выполнение целевых видов деятельности:
1. Назвать оболочки головного мозга в топографическом порядке и указать
анатомические особенности каждой из них.
2. Какие основные патогенетические механизмы черепно-мозговой травмы?
3. Какие есть методы клинической и инструментальной диагностики черепномозговой травмы?
4. Какие данные дополнительных методов обследования свидетельствуют о наличи
дислокации головного мозга при черепно-мозговой травме?
5. Какие шкалы применяются при оценке тяжести состояния больных с черепномозговой травмой?
6. Какие критерии используют для дифференциальной диагностики видов черепномозговой травмы?
7. Что включает понятие базовой терапии и неотложного лечения больных с
черепно-мозговой травмой?
8. Какие показания к неотложным оперативным вмешательствам при черепномозговой травме?
9. Какой прогноз при открытой черепно-мозговой травме, объяснить
развитие основных осложнений и последствий открытой черепномозговой травмы?
10.Принципы послеоперационного лечения и реабилитации больных
после перенесенной черепно-мозговой травмы.
V. Содержание темы
Черепно-мозговая травма – вид травмы головы, при которой
механической энергией повреждаются мягкие ткани головы, череп и
внутричерепное содержимое (головной мозг, мозговые оболочки, сосуды,
черепные нервы). Черепно-мозговая травма играет доминирующую роль
в заболевании и смертности населения экономически развитых стран, это
глобальная
проблема
не
только
нейрохирургии,
это
мультидисциплинарная проблема медицины в целом и всей социальной
сферы.
Ежегодно статистика фиксирует черепно-мозговую травму в пределах
200 случаев на 10000 населения. Она является основной причиной
смертности и инвалидизации больных в возрасте до 45 лет. Из 4-х
летальных случаев вследствие травм всех локализаций – один является
результатом черепно-мозговой травмы.
Черепно-мозговую травму делят на:
І.
а). изолированную – когда есть поражения головного мозга с
повреждением только мозгового участка головы;
б). сочетанную – повреждение двух или больше органов и частей тела
топографически разных областей или разных систем (краниофациальная,
краниоторакоабдоминальная и пр.) при одном механизме повреждения;
в). комбинированную – когда повреждения возникают вследствие
действия на организм разных травмирующих факторов (механических,
химических, термических, прочее), но не меньше двух одновременно.
З учетом угрозы инфицирования мозгового вещества, черепномозговую травму делят на закрытую (70-75%) – первично не
инфицированную и открытую – первично инфицированную с наличием
открытых путей для проникновения инфекции в черепную коробку.
ІІ.
С учетом угрозы инфицирования мозгового вещества, черепномозговую травму делят на закрытую (70-75%) – первично не
инфицированную, и открытую – первично инфицированную с наличием
открытых путей для проникновения инфекции в черепную коробку.
Закрытая черепно-мозговая травма – отсутствуют нарушения
целостности мягких тканей головы, или последние имеются, но без
нарушения целости апоневроза или повреждения костей черепа в области
воздухоносных пазух или основания черепа.
Открытая черепно-мозговая травма – это травма при которой:
1) повреждение всех слоев мягких тканей головы и подлежащей кости
(переломы линейные, осколочные, дырчатые);
2) перелом костей черепа в области воздухоносных пазух или
переломы основания черепа;
3) раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза.
Открытая черепно-мозговая травма бывает проникающей (повреждена
твердая мозговая оболочка) и не проникающей (без повреждения твердой
мозговой оболочки).
Варианты открытых черепно-мозговых травм:
1. Неогнестрельные.
2. Огнестрельные: І. Слепые (38,5%)
а) простые
б) сегментарные
в) радиальные
г) диаметральные
ІІ. Сквозные (4,5%)
а) сегментарные
б) диаметральные
ІІІ. Касательные (45,9%)
ІV. Рикошетные (11,1%)
Клинические формы повреждения головного мозга
1. Сотрясение.
2. Ушибы (І – легкой, ІІ – средней, ІІІ – тяжелой степеней).
3. Сдавление головного мозга (І – с ушибом, ІІ – без ушиба):
а) гематомами,
б) вдавленным (смещенным) переломом,
в) очагом размозжения (ушиба) мозга,
г) гидромой,
д) пневмоцефалией
е) посторонним предметом.
4. Диффузное аксональное повреждение.
Степени тяжести черепно-мозговой травмы
1. Легкой степени тяжести (сотрясение, ушиб легкой степени).
2. Средней степени тяжести (ушиб средней степени).
3. Тяжелой степени тяжести (ушиб тяжелой степени, сдавление головного мозга,
диффузное аксональное повреждение).
Виды переломов костей черепа
1. Неполный (повреждение только внешней или внутренней пластин костки).
2. Линейный (повреждение охватывает все слои кости).
3. Осколочный (без смещения отломков кости, со смещением отломков).
4. Вдавленный.
5. Раздробленный.
6. Дырочный.
Осложнения закрытой черепно-мозговой травмы
1. Поздние внутричерепные кровоизлияния.
2. Пахименингиты.
3. Гидроцефалия.
4. Эпилепсия.
5. Менингоэнцефалит.
6. Гнойный лептоменингит.
7. Тромбофлебит.
8. Абсцесс мозга.
Осложнения открытой черепно-мозговой травмы
І. Ранние:
1. Кровотечение.
2. Внутричерепные гематомы.
3. Ликворрея.
4. Вытекание, пролабирование мозга.
5. Шок.
ІІ. Поздние:
1. Менингиты.
2. Менингоэнцефалиты.
3. Ликворные свищи.
4. Остеомиелиты.
5. Гранулемы.
6. Рубцово-соединительные процессы.
7. Позднее пролабирование мозга.
8. Абсцессы.
9. Гидроцефалия.
Клиника черепно-мозговой травмы
1. Общемозговые симптомы (утрата сознания, головная боль, тошнота, рвота,
амнезии).
2. Вегетативный
синдром
(колебания
пульса
и
артериального
давления,
гипергидроз, бледность, акроцианоз, субфебрилитет).
3. Очаговые симптомы (быстропроходящие, стойкие).
4. Дислокационный синдром.
Сотрясение головного мозга:
- кратковременная утрата сознания (от нескольких секунд до нескольких минут);
- (возможная) амнезия: кон-, ретро-, антероградная;
- (часто) тошнота, рвота;
- (после восстановления сознания типичны) головная боль, головокружение,
слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные
проявления и нарушения сна;
- отмечаются боли при движениях глаз, двоение при попытке чтения,
вестибулярные нарушения;
- жизненно важные функции без выраженных особенностей;
- в
неврологическом
асимметрия
статусе
сухожильных
мелкоразмашистый
нистагм,
могут
и
выявляться
кожных
лабильность,
рефлексов,
незначительные
негрубая
кратковременный
оболочечные
симптомы,
исчезающие на протяжении первых 3-7 суток.
Ушиб головного мозга (легкой степени):
- утрата сознания (от нескольких минут до десятков минут);
- (после восстановления сознания типично) головная боль, головокружение,
слабость, шум у ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетатаивные
явления и нарушения сна;
- (как правило) амнезия: кон-, ретро-, антероградная;
- (часто) тошнота, рвота;
- (иногда) повторная рвота;
- (обычно) жизненно важные функции без выраженных особенностей;
- (возможные) умеренные брадикардия или тахикардия;
- дыхание и температура без выраженных особенностей;
-
неврологическая
незначительная
симптоматика
анизокория,
обычно
признаки
мягкая
(клонический
пирамидной
нистагм,
недостаточности,
менингеальные симптомы и пр.), преимущественно регрессирует на 2-3 неделе
после ЧМТ.
Ушиб головного мозга (средней степени):
- утрата сознания до нескольких минут-часов;
- выраженная амнезия: кон-, ретро-, антероградная;
- (нередко) выраженная головная боль;
- (возможна) многоразовая рвота;
- (встречается) нарушение психики;
- (возможны) преходящие нарушения жизненно важных функций (бради-,
тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения ритма дыхания и
проходимости трахеобронхиального дерева, субфебрилитет);
- (часто) выраженные менингеальные симптомы;
- (иногда)
стволовые
симптомы
(нистагм,
диссоциация
менингеальных
симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела,
двусторонние патологические знаки и пр.);
- четкая очаговая симптоматика, обусловленная локализацией ушиба (зрачковые
и
глазодвигательные
нарушения,
парез
конечностей,
расстройства
чувствительности, речи и пр.), которые постепенно исчезают на протяжении
2-5 недель.
Ушиб головного мозга (тяжелой степени):
- утрата сознания от нескольких часов до нескольких недель;
- (часто) двигательное возбуждение;
- тяжелая,
часто
угрожающая
жизненным
функциям
неврологическая
симптоматика;
- часто доминируют стволовые симптомы (плавающие движения глазных яблок,
парез
взгляда,
нарушения
глотания,
гормеотония,
двусторонняя
патологические стопные знаки и пр.);
- (возможны) парезы, параличи, подкорковые нарушения мышечного тонуса,
рефлексы орального автоматизма и т.д.;
- (иногда) генерализованные или фокальные эпиприпадки;
- очаговые симптомы регрессируют медленно;
- частые грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и
психической сферы.
Диффузные аксональные поражения головного мозга:
- характерно длительное коматозное состояние;
- (часто)
кома
сопровождается
децеребрацией
или
спровоцированными
симметричной
декортикацией;
болевыми
и
как
либо
асимметричной
спонтанными
другими
так
раздражениями,
и
легко
при
этом
наблюдается чрезвычайная вариабельность изменений мышечного тонуса – от
диффузной мышечной гипотонии до гормеотонии;
- выраженные стволовые симптомы – парез взора вверх, снижение и выпадение
корнеальных
рефлексов,
двустороннее
угнетение
или
выпадение
окулоцефалического рефлекса и пр.;
- (часто) наблюдается менингеальный синдром;
- типичны
двусторонние
двигательные
тетрасиндромы
пирамидно-
экстрапирамидного характера, часто с асимметрией парезов конечностей;
- (часто) расстройства дыхания, требующие ИВЛ;
- хорошо выражены вегетативные расстройства – гипертермия, гипергидроз,
гиперсаливация;
- длительное коматозное состояние переходит в стойкое или такое, что
пропускает вегетативное состояние;
- вегетативное состояние длится от нескольких суток до нескольких месяцев;
последнее
характеризуется
симптомами
функционального
и
(или)
анатомического разъединения больших полушарий и ствола мозга;
- после выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы
разъединения сменяются преимущественно симптомами выпадения, это
(чаще) экстрапирамидный синдром – скованность, гипомимия, брадикинезия,
гиперкинезы, дискоординация в сочетании с нарушениями психического
статуса
–
неопрятность,
акинезия,
слабоумие,
агрессивность,
прогрессирующий
внутричерепной
раздражительность.
Сдавление головного мозга.
Сдавление
головного
мозга
–
патологический процесс, возникающий в результате травмы (вдавленный
перелом, посторонние предметы) или развивается через определенный период
(гематома, гидрома, пневмоцефалия, агрессивный отек).
По времени возникновения угрожающих клинических признаков после ЧМТ
различают сдавление мозга: острое, подострое, хроническое.
Как правило (часто) сдавление мозга связано с ушибом. Основным отличием
в клинике сдавления головного мозга от ушиба является светлый промежуток
(развернутый, стертый) – период полного или частичного восстановления
сознания между первичной и вторичной его потерей.
Сдавление с ушибом (более часто) сопровождается стертым светлым
промежутком, а сдавление без ушиба (более часто) сопровождается развернутым
светлым промежутком (зависит от степени ушиба и характера кровоизлияния).
Диагностика черепно-мозговой травмы
1. Общий осмотр больного.
2. Анамнез заболевания (информация о механизме травмы).
3. Неврологическое обследование.
4. Рентгенография черепа.
5. Эхоэнцефалография.
6. Компьютерная томография (КТ) либо магнитно-резонансная томография
(МРТ), либо каротидная ангиография.
7. Люмбальная пункция.
8. Диагностические поисковые фрезовые (трепанационные) отверстия.
Дополнительные методы обследования
І. Лабораторные: - общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови;
- анализ ликвора.
ІІ. Осмотр смежных специалистов: - офтальмолога;
- отоларинголога;
- (при необходимости) других специалистов.
Экспресс-диагностика внутричерепных гематом.
Метод обследования
Признаки заболевания
Диагностический
коэффициент в
балах (условные
единицы 25=100%)
Клиниконеврологический
осмотр
Нарушение сознания:
кома
“светлый промежуток”
Брадикардия (пульс 60 в 1 минуту и реже)
Расстройства дыхания
Анизокория (разница больше 2 мм)
Афатические расстройства
Парезы конечностей
Парез глазодвигательного нерва
Симптом Бабинского с двух сторон
Экстензорные судороги в конечностях
Эпилептические припадки
Эхоэнцефалография Смещение М-эха, мм:
1-3
3-5
больше 5
5
10
8
8
9
7
9
5
8
6
9
5
10
20
Краниография
Каротидная
ангиография
Вдавленный перелом костей свода черепа
Смещение шишковидного тела
Линейный перелом в проекции средней
оболочечной артерии
Смещение ветвей внутренней сонной
артерии
Смещение сильвиевой точки
Бессосудистая зона
25
20
5
21
13
25
Лечение черепно-мозговой травмы
І. Консервативное:
- сотрясение, ушиб, диффузное аксональное повреждение головного мозга.
ІІ. Хирургическое:
- раны мягких тканей головы;
- сдавление и огнестрельные ранения головного мозга;
- вдавленные, осколочные, раздробленные и дырчатые переломи костей черепа;
- наличие посторонних предметов в черепной коробке.
VI. Учебный алгоритм для формулирования практических навыков и
умений исследования (или обследования)
Задание
Указания
Знать строение костей
черепа, топографоанатомическую
особенность оболочек
головного мозга
Назвать кости черепа, оболочки
мозга в топографическом
порядке, синусы твердой
мозговой оболочки
Знать образования,
относящиеся к срединным
структурам головного
мозга.
Уметь объяснить основной
принцип ЭхоЭГ-обследования.
Выучить классификацию
черепно-мозговой травмы.
Знать клинику легкой
черепно-мозговой травмы,
уметь проводить
дифференциальный
диагноз острого
Уметь собрать анамнез
заболевания, оценить состояние
больного, определить основные
общемозговые, очаговые и
менингеальные симптомы.
Примечания
нарушения мозгового
кровотечения.
Знать основные
диагностические методы
черепно-мозговой травмы.
Уметь составить план
обследования, оценить комплекс
полученных результатов.
Изучить тактику ведения
больных с черепномозговой травмой.
Определить последовательность
оказания медицинской помощи,
знать основные показания к
нейрохирургическому лечению и
ориентироваться в выборе метода
хирургического вмешательства.
VIІ. Задачи для самостоятельного контроля
Задача 1.
Мальчик 10 лет, упал с велосипеда, сознание не терял, механизм
травмы вспоминает не четко, жалуется на незначительную головную боль,
тошноту, общую слабость. Объективно – состояние средней тяжести,
ребенок вялый, в лобно-теменной области справа незначительный отек
мягких тканей, отмечается спонтанный горизонтальный нистагм, тремор
рук, влажные ладони, других отклонений со стороны неврологического и
соматического статуса не выявлено. Какие дополнительные методы
обследования необходимо использовать с целью уточнения диагноза?
1) общий анализ крови;
2) определение содержания гормонов в крови;
3) электроэнцефалография;
4) краниография;
5) консультация окулиста.
Задача 2.
Пациент 26 лет, вследствие нападения группы незнакомых людей
получил травму головы, на момент травмы терял сознание, домой вернулся
самостоятельно, беспокоила незначительная головная боль, тошнота, общая
слабость. За медицинской помощью обратился через двое суток в связи с
тем, что не смотря на постельный режим усилилась головная боль,
появилась рвота, двоение в глазах, наросла общая слабость. Какой
предварительный диагноз можно предвидеть у больного?
1) Диффузное аксональное повреждение.
2)
3)
4)
5)
Сотрясение головного мозга.
Эпидуральная гематома.
Субдуральная гематома.
Ушиб головного мозга.
Задача 3.
В клинику бригадой скорой помощи доставлен неизвестный больной,
которого нашли без сознания на улице с посторонним предметом в передневисочной области головы слева. На момент осмотра сознание нарушено,
отмечаются незначительные очаговые симптомы поражения левого
полушария головного мозга. В левой височной области на поверхности
кожи отмечается металлический предмет в виде шапочки гвоздя, размером
до 7 мм в диаметре, плотно фиксированный с подлежащими тканями.
Жизненные функции сохранены. Какая неотложная лечебная тактика
должна быть применена в данном случае?
1) рассечь мягкие ткани и вытянуть гвоздь из кости;
2) не рассекать мягких тканей и вытянуть гвоздь;
3) не удалять гвоздь до улучшения состояния больного;
4) удалить гвоздь путем резекции участка подлежащей кости;
5) удалить гвоздь путем костно-пластической трепанции.
Задача 4.
Потерпевшую на строительстве доставлено в нейрохирургическую
клинику, поскольку отмечалась травма головы тупим твердим предметом.
На время осмотра жалобы на незначительную головную боль, тошноту,
общую слабость, очаговых симптомов нет. В правой теменной области отек
и синюшность мягких тканей. На краниограмме отмечен линейный перелом
правой теменной кости. Какой диагноз необходимо поставить больной?
1) сотрясение головного мозга;
2) ушиб мягких тканей правой теменной области;
3) ушиб головного мозга;
4) подкожная гематома правой теменной области;
5) линейный перелом правой теменной кости.
Задача 5.
Больная 28 лет, после дорожно-транспортного происшествия, с
признаками черепно-мозговой травмы поступила в нейрохирургическую
клинику. Во время осмотра больной отмечена выраженная ликворея из носа.
Какие действия необходимо применить в целях остановки ликвореи?
1) переднюю тампонаду носовых ходов;
2) люмбальную пункцию;
3) заднюю тампонаду носовых ходов;
4) гемостатическую терапию;
5) вентрикулопункцию.
Задача 6.
Ребенок 5 лет, поступил в нейрохирургическую клинику с черепномозговой травмой. Во время осмотра выявлена неглубокая рана, без
повреждения апоневроза, в затылочной области. На краниограмме отмечен
линейный перлом затылочной кости. К какому виду относится данная
черепно-мозговая травма?
1) открытая;
2) закрытая;
3) открытая проникающая;
4) открытая непроникающая;
5) сочетанная.
Задача 7.
Мальчика 12 лет, конь ударил копытом в живот, при падении ребенок
ударился головой о дерево, потери сознания не было. На время осмотра в
приемном отделении общее состояние тяжелое, сознание нарушено,
отмечается выраженная бледность кожных покровов, гипергидроз. Пульс –
110/1 мин., АД – 70/0 мм рт. ст., температура тела в норме. В затылочной
области ссадина и незначительный отек мягких тканей. Неврологическая
симптоматика не выражена. Данные КТ-обследования головы – без
паталогических изменений. Какие еще обследования в данном случае
следует применить?
1) электроэнцефалографию;
2) общий анализ крови;
3) люмбальную пункцию;
4) допплерографию;
5) ангиографию.
Задача 8.
Больной 32 лет, доставлен в нейрохирургическое отделение скорой
помощью через 2 часа с момента падения с высоты 5 метров. Состояние
больного постепенно ухудшается. Путем КТ обследования головы выявлено
массивную субдуральную гематому в области задней черепной ямки. Какой
должна быть дальнейшая тактика?
1) люмбальная пункция;
2) консервативное лечение;
3) наблюдение в динамике;
4) хирургическое лечение;
5) субокципитальная пункция.
Задача 9.
Новорожденному ребенку, с подозрением на родовую черепномозговую травму была проведена люмбальная пункция и получен
кровянистый ликвор. Какая патология имеет место в данном случае?
1) сотрясение головного мозга;
2) ушиб головного мозга;
3) кефалогематома;
4) эпидуральная гематома;
5) гидрома.
Задача 10.
Во время ссоры больная 34 лет получила удар топором по голове,
сознание не теряла, рвоты не было. На время осмотра отмечается обширная
скальпированная кровоточащая рана мягких тканей левой теменновисочной области. Общемозговой и очаговой симптоматики не выявлено.
Какое обследование в данном случае необходимо провести в первую
очередь?
1) компьютерную томографию;
2) ликвородинамические пробы;
3) эхоэнцефалографию;
4) краниографию;
5) ангиографию.
VIІ. РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Земская А.Г., Педаченко Г.А., Рябуха Н.П., Орлов Ю.П. Особености клиники,
диагностики и лечения ЗЧМТ у лиц пожилого и старческого возроста.: Лен.
ГИДУВ, 1987 – 16 с.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., и др.: Клиническое
руководство по черепно- мозговой травме. - М.: Антидор, 1998 - Т.1. – 550 с.
3. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., и др.: Клиническое
руководство по черепно- мозговой травме. - М.: Антидор, 2001 - Т.2. – 675 с.
4. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., и др.: Клиническое
руководство по черепно- мозговой травме. - М.: Антидор, 2002 - Т.1. – 631 с.
5. Лебедев В.В. , Біковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии.М.: Медицина, 1987.- 336с.
6. Педаченко Г.А. Курс избранных лекций по нейрохирургии: Сотрясение
головного мозга. – К.: Мариам, 1993. – 28 с.
7. Педаченко Г.А. Курс избранных лекций по нейрохирургии: Травматические
внутричерепные кровоизлияния. – К.: Мариам, 1994. – 44 с.
8. Педаченко Е.Г., Федирко В.О. Дифферинцированое лечение при очаговых
травматических внутричерепных повреждениях . – Киев: ООО «ЗАДРУГА»,
1997. – 146 с.
9. Полищук Н.Е., Старча В.И. Огнестрельные ранения головы. - Киев: Изд – ТОВ
“Тон”, 1996. – 72 с.
10.Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д.
Доказательная нейротравматология. – Москва: 2003. – 517 с.
11. Ромоданов А.П., Бродский Ю.С. Родовая черепно- мозговая травма
уноворожденных. – Киев “Здоров’я”, 1981. – 199 с.
12. Ромоданов А.П., Мосійчук М.М., Цимбалюк В.І. Нейрохірургія. – Київ
“Спалах” , 1998 . – 252 с.
13. Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., Полищук Н.Е. Черепно-мозговая травма при
алкогольной интоксикации.– Киев “Здоров’я”,1982.–183 с.
Дополнительная:
1. Иргер И.М. Нейрохирургия. – Москва “Медицина”, 1982. – 431 с.
2. Цимбалюк В., Хонда О, Третяк І., Авад М. Нейрохірургія (курс лекцій). Київ,
1998. – 206 с.
Дополнения
Шкалы для оценки состояния больных с ЧМТ и прогнозирования
дальнейшего течения заболевания
Шкала оценки глубины нарушения сознания (Glasgow)
Проба шкала
Оценочный
балл „Да”
1. Открывание глаз:
4
 самостоятельно
3
 в ответ на требование
2
 в ответ на боль
1
 отсутствует
2. Двигательная реакция конечностей (меньше
пораженной стороны)
6
 по команде
5
 локализированная – целенаправленное
4
отдергивание
3
 нецеленаправленное отдергивание сгибанием
2
конечностей
1
 патологическое сгибание
 патологическое разгибание
 отсутствие реакции
3. Речевая реакция
5
 ориентированная
4
 спутанная речь
3
 слова невпопад или отдельные непонятные
2
слова
1
 звуки нечленораздельные
 отсутствие реакции
Всего по шкале комы Глазго: высший балл – 15;
низший балл – 3.
Уровни сознания в сопоставлении с тяжестью состояния больных по
ШКГ
Уровни сознания
ШКГ (в баллах)
Ясное сознание
15
Умеренное оглушение
13 – 14
Глубокое оглушение
11 – 12
Сопор
9 – 10
Кома І ст. (умеренная)
7–8
Кома ІІ ст. (глубокая)
5–6
Кома ІІІ ст.(терминальная)
3–4