Служебная записка о закупке товара

Приложение № 2.1.
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
Проректору по стратегическому развитию и
социальным вопросам Мазитову Ш.Г.
_______________ № _____
О закупке ________(товаров, работ, услуг)
путем проведения _______(аукциона, конкурса,
запроса котировок, запроса предложений,
закупка у единственного поставщика
Для
обеспечения__________(указывается
цель
закупки),
прошу
осуществить
закупку
_____________(указывается предмет закупки)
путем проведения_________ (указывается способ
определения поставщика). (При закупке товаров, работ, услуг у единственного поставщика указывается
наименование контрагента с приложением карточки предприятия контрагента к служебной записке). На
период с «__» __________20___ г. по «___» _______ 20___г. (указывается срок действия контракта).
Общая сумма__________ рублей (указывается сумма закупки).
Согласно общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности
ОКПД
Код _______________ (девять знаков)
Место (поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг):
г.Тюмень, ул.Одесская, 54; ___________________
Иные дополнительные условия: __________________________________________________
(наличие у участника и название лицензии, сертификатов, аттестатов аккредитации и др. необходимых документов; необходимая для
заключения контракта информация)
Сведения о включенных (не включенных) в цену работы (услуги) расходах: цена услуг должна быть
указана с учетом стоимости всех используемых при оказании услуг материалов, работ, услуг, в том числе
транспортных услуг, разгрузки, страхования, уплаты таможенных пошлин, налогов, сборов и других
обязательных платежей, а также иных расходов Исполнителя, связанных с исполнением гражданскоправового договора.
Срок и условия оплаты (товаров, работ, услуг): Оплата производится по факту оказания услуг в течении
10 банковских дней со дня окончания месяца оказания услуг, на основании акта приема-передачи
оказанных услуг, оригинала счета и счет-фактуры.
Я предупрежден(а) о том, что в случае предоставления мною неправильной и/или неполной
информации, необходимой для заключения договора на поставку товаров и подлежащей внесению в
служебную записку, такая служебная записка не будет принята в работу специалистом отдела
государственных закупок и договоров.
Приложения:
предпринимателя, с приложением правоустанавливающих документов: копия выписки из ЕГРЮЛ, ЕГРИП,
копия доверенности, приказа, иного устанавливающего полномочия лица подписывающего договор от лица
контрагента;
копия
лицензии,
иного
документа
____________________________________________________в
законодательства (подчеркнуть предоставляемое)
соответствии
с
требованиями
форма договора, счет-фактура (счет), смета, иные документы контрагента необходимые для заключения
договора (подчеркнуть предоставляемое)
____________________
________________
Начальник структурного подразделения
Подпись
____________________
________________
Ответственное лицо структурного подразделения
Подпись
_______________________
Расшифровка подписи, контактный телефон
_______________________
Расшифровка подписи, контактный телефон
Заполняется сотрудниками ПЭО и ЗП
Используемые денежные средства:
Собственные средства –
Средства ОМС –
Средства субсидий на выполнение гос.задания –
Целевые средства –
КОСГУ____________
_______________________________ ФИО, подпись
Дата __________