Сныткин В.А. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи УДК 616.314–76:615.462 Сныткин Владислав Анатольевич Обоснование применения пластиночных зубных протезов из полиуретана с мягкой подкладкой (Экспериментальное исследование) 14.01.14 – Стоматология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович Официальные оппоненты: Миргазизов Марсель Закеевич - Заслуженный стоматолог РФ, д.м.н., профессор (ФГБОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России, профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии) Арутюнов Сергей Дарчоевич - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО) Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздравсоцразвития России Защита состоится ____ _____________ 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича д. 10а). Автореферат разослан ___ __________________ 2012 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент 2 О.П. Дашкова Актуальность темы. В настоящее время при лечении больных с полным и частичным отсутствием зубов - использование пластиночных зубных протезов является одним из наиболее распространенных методов используемых в ортопедической стоматологии. При этом съёмные пластиночные зубные протезы наряду с положительным лечебно-профилактическим эффектом оказывают и механическое, токсическое, термоизолируюшее и сенсибилизирующее действие на ткани полости рта (Воронов А.П., 2007; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2001; Марков Б.П. и соавт., 2003; Омаров О.Г. и соавт., 2007). Так, при пользовании съёмными пластиночными зубными протезами жевательное давление передаётся на ткани, физиологически не приспособленные для этого, и для повышения функциональной ценности съёмных пластиночных зубных протезов, необходимо добиться наиболее равномерного распределения давления на ткани протезного ложа, этого можно достичь применением эластичных подкладок в базисах съёмных пластиночных зубных протезов. Кроме этого эластичные подкладки в базисах съёмных пластиночных протезов применяют при: наличии участков в пределах протезного ложа с острой формой альвеолярного отростка, острых краёв лунок, значительной бугристости альвеолярного отростка, больших участков малоподатливой истончённой слизистой оболочки покрывающей протезное ложе, резкой и неравномерной атрофии альвеолярного отростка (Арутюнов С.Д. Милова Е.В. 2007; Перегудов А.Б., 2001; Налбандян К.Г. 2001; Зоткина М.А., 1999)., непереносимости акриловых пластмасс, болезненности при использовании съёмных пластиночных протезов, изготовлении челюстно-лицевых протезов. Материалы, применяемые для изготовления эластичных подкладок, подразделяют по способу полимеризации и по химическому составу. По способу полимеризации: горячего отверждения и холодного отверждения, а так же по химическому составу: акриловые пластмассы, 3 силиконовые материалы, полихлорвиниловые, фторкаучуковые, полиизопреновые, полиуретановые (Харчилава Е.В., 2005). Все эти материалы имеют свои преимущества и недостатки. На сегодняшний день наибольшее распространение получили силиконовые эластомеры и пластифицированные акриловые пластмассы для применения в двухслойных базисах зубных протезов. Кроме того в России накоплен определённый опыт по использованию полиуретана в качестве базисного материала для пластиночных протезов при лечении полного и частичного отсутствия зубов (Огородников М.Ю., 2005), однако не все аспекты данного вопроса на сегодня изучены. В настоящее время начинается разработка по применению мягкой подкладки из полиуретана, что является достаточно актуальной проблемой. В связи с этим возникает потребность в более глубоком изучении свойств полиуретана для изготовления пластиночных изготовления зубных протезов и возможности мягкой подкладки, а так же разработать оптимальную методику их изготовления. Цель исследования. Обоснование применения полиуретана большой эластичности при изготовлении двухслойных базисов пластиночных зубных протезов и совершенствование методики их изготовления. Задачи исследования. 1. Провести сравнительные исследования физико-механических свойств образцов двухслойных базисов зубных протезов из жесткого и эластичного полиуретана и акриловых базисов с силиконовой мягкой подкладкой. 4 2. Исследовать в эксперименте качество соединения жесткого и эластичного полиуретана и акриловой пластмассы с силиконовой мягкой подкладкой. 3. Изучить первичную адгезию штаммов пародонтопатогенных бактерий и дрожжеподобных грибов к образцам из эластичного полиуретанового и силиконового подкладочных материалов, изготовленных с применением различных видов разделительного лака. 4. Предложить оптимальную методику изготовления пластиночных зубных протезов с двухслойными базисами из жесткого и эластичного полиуретана. Научная новизна Впервые, в сравнительном аспекте, получены данные микробной адгезии к образцам материалов для изготовления двухслойных базисов из полиуретана и силикона. В результате экспериментальных исследований физико-механических свойств образцов двухслойных базисов зубных протезов из полиуретана с мягкой подкладкой и жёсткой акриловой пластмассы с эластичной подкладкой из силикона получены данные, обосновывающие возможности изготовления зубных протезов с двухслойными базисами с эластичным полиуретаном. Получены данные качества границы соединения мягкого подкладочного материала из полиуретана с жёстким полиуретановым материалом и жёсткой акриловой пластмассы с эластичной подкладкой из силикона. Впервые разработана и предложена методика изготовления зубных протезов из полиуретана на гипсовых моделях и в гипсовых формах. Практическая значимость 5 Экспериментально обосновано применение зубных протезов с двухслойными базисами из отечественного полиуретана. Предложен способ изготовления зубных протезов с эластичной подкладкой из отечественного полиуретана на жестких базисах пластиночных зубных протезов из полиуретана. Основные положения выносимые на защиту 1.Результаты изучения физико-механических свойств и адгезии микроорганизмов двухслойных базисов пластиночных зубных протезов из жесткого и эластичного полиуретана подтверждают целесообразность их применения; 2. Усовершенствованная методика изготовления пластиночных протезов с двухслойными базисами из жесткого и эластичного полиуретана позволяет повысить эффективность стоматологического ортопедического лечения. Личный вклад Автор лично участвовал при проведении всех испытаний по диссертации. Автором подготовлен и реализован план комплексного исследования. Подготовил все образцы, в соответствии ГОСТ. и запланированными методиками исследования, из эластичного полиуретана и силикона для изучения физико-механических и эксплуатационных свойств, первичной адгезии штаммов микроорганизмов. В полном объеме провёл статистическую обработку и анализ полученных результатов. Разработал способ изготовления съемных зубных протезов с эластичной подкладкой из полиуретана на гипсовых моделях в гипсовой форме. Апробация материалов диссертации. 6 Основные положения и материалы диссертации доложены на: XXXI итоговой конференции молодых учёных МГМСУ 14 апреля 2008 г.; XXXII итоговой конференции молодых учёных МГМСУ 17 марта 2010 г.; конференции молодых учёных МГМСУ в рамках «Дентал-Ревю 2011» 14-16 февраля 2011г.; XXXIII итоговой конференции молодых учёных МГМСУ 17 марта 2011 г. Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии ФПДО и факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ 30 марта 2012г. Внедрение результатов исследования Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую работу стоматологической клиники ФПДО МГМСУ, используются в лекционном материале и на практических занятиях с ординаторами и аспирантами кафедры ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ. Публикации результатов исследования По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, из них 4 статьи в журналах из перечня рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ. Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, результатов исследований, обсуждения результатов и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 5 диаграммами, 31 рисунками, 1 схемой, 3 таблицами. В списке литературы приведено 238 источника, в том числе отечественных авторов 150 и 88 иностранных автора. 7 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы экспериментального лабораторного исследования базисов зубных протезов из полиуретана с полиуретановой подкладкой и акрилового базисного материала с силиконовой подкладкой. Всего мы обследовали исследований 82 и проанализировали результаты экспериментальных образцов материалов для изготовления базисов двухслойных съёмных зубных протезов: а) Материал для изготовления жестких базисов зубных протезов: полиуретановый материал «Денталур», акриловая пластмасса «Фторакс» б) Материал для изготовления мягкой подкладки съёмных зубных протезов: полиуретановый материал «Денталур П», силиконовый материал «ГосСил». в) Материал для изоляции гипса при изготовлении съёмных зубных протезов: лак «Renfert», лак «Денталур». При проведении экспериментальных исследований ударную вязкость мы определяли по Шарпи (по ГОСТ 4647-80 и IS0 179-82). В процессе исследования ударной вязкости по Шарпи оценивали поведение образцов под действием ударных напряжений, что характеризует хрупкость или вязкость образцов в пределах, установленных условиями испытания. Для испытания использовали маятниковый копёр, обеспечивающий измерение энергии удара, затраченного на разрушение образца. Для проведения испытания по определению ударной вязкости, в соответствии с ГОСТ 4647-80, были изготовлены, по технологиям предложенных заводами изготовителями, образцы двухслойных базисов двух видов: первый вид - акриловый жесткий базис (материал «Фторакс») и силиконовая мягкая подкладка («ГосСил»), второй вид - полиуретановый жесткий базис («Денталур») и мягкая полиуретановая 8 подкладка («Денталур П»). Размеры образцов 120×15×10 мм. в количестве 5 образцов каждого вида. Всего было изготовлено 10 образцов. Определение твёрдости при вдавливании подкладочного материала при помощи дюрометра в двухслойных базисах: полиуретанового и силиконового материалов осуществляли по Шору «А» согласно ГОСТ №24621-91(ИСО 868-85). Для проведения испытания по определению твёрдости подкладочного материала нами были изготовлены, по технологиям предложенных заводами изготовителями, образцы мягких подкладок двух видов: первый вид - силиконовая мягкая подкладка («ГосСил»), второй вид - мягкая полиуретановая подкладка («Денталур П»). Образцы имели форму шайбы толщиной 6 мм и диаметром 50 мм. В количестве по 6 образцов каждого вида, всего было изготовлено 12 образцов. Для определения прочности соединения эластичного подкладочного материала с жёстким базисом были изготовлены образцы формой прямоугольных полосок шириной 25 мм, длиной 120 мм, толщиной 10 мм с участком расслоения 60 мм (по ГОСТ 6768). Образцы для испытания расслаивали вручную на участке длиной 60 мм, затем концы образца закрепляли в зажимах машины так, чтобы напряжение было распределено равномерно по всей ширине образца. При этом расслаиваемый образец не должен скручиваться во время расслоения, а расслаиваемые слои должны находиться в одной плоскости. После этого включали разрывную машину (РМИ-30) и проводили расслоение на участке не менее 60 мм. и со скоростью движения нижнего зажима при испытании 200 мм/мин. Для проведения испытания по определению прочности соединения базиса и мягкой подкладки, были изготовлены, по технологиям предложенных заводами изготовителями, образцы двухслойных базисов двух видов: первый вид - акриловый жесткий базис (материал «Фторакс») и силиконовая мягкая подкладка («ГосСил»), второй вид - полиуретановый жесткий базис («Денталур») и мягкая полиуретановая подкладка («Денталур П»). Дополнительно материалы мягких подкладок были армированы пластиковой сеткой для исключения разрыва мягкой подкладки во время 9 испытания. Размеры образцов 120×25×10 мм с участком расслоения 60 мм. В количестве по 5 образцов каждого вида, всего было изготовлено 10 образцов Для проведения испытания по определению эластичности по отскоку подкладочного материала, в соответствии с ГОСТ 27110-86, были изготовлены, по технологиям предложенных заводами изготовителями, образцы мягких подкладок двух видов: первый вид - силиконовая мягкая подкладка («ГосСил»), второй вид мягкая полиуретановая подкладка («Денталур П»). Образцы имели форму шайбы толщиной 6 мм и диаметром 50 мм. поверхность образцов ровная гладкая без пузырьков, впадин, складок, посторонних включений и загрязнений, поверхности параллельны. Было изготовлено по 6 образцов каждого вида, всего - 12 образцов. Исследование проводили с использованием прибора типа Шоба. Определение остаточной деформации при циклическом сжатии образцов мягкой подкладки проводили измерив высоту испытуемых образцов из силиконового и полиуретанового материалов, после многократного сжатия испытательной машиной МРС-2, с частотой 150 циклов/мин при амплитуде сжатия 20% от высоты образца. Для проведения испытания по определению остаточной деформации при циклическом сжатии подкладочного материала, были изготовлены, по технологиям предложенных заводами изготовителями, образцы мягких подкладок двух видов: первый вид - силиконовая мягкая подкладка («ГосСил»), второй вид - мягкая полиуретановая подкладка («Денталур П»). Образцы имели форму цилиндра, высотой 16 мм и диаметром 16 мм. Было изготовлено по 6 образцов каждого вида, всего - 12 образцов. Исследование проводили с использованием машины для испытания на многократное растяжение и сжатие МРС-2, в количестве 140000 циклов сжатия для каждого вида образцов. Изучение границы соединения, жёсткого базиса с мягкой подкладкой в образцах двухслойных базисов с помощью электронного микроскопа. 10 Для изучения микроструктуры границы соединения жесткого базиса и мягкой подкладки в образцах двухслойных базисов методом низковакуумной растровой электронной микроскопии были изготовлены, по технологиям предложенных заводами изготовителями, образцы двухслойных базисов двух видов: первый вид акриловый жесткий базис (материал «Фторакс») и силиконовая мягкая подкладка («ГосСил»), второй вид - полиуретановый жесткий базис («Денталур») и мягкая полиуретановая подкладка («Денталур П»), размером образцов 10×10×2 мм. Всего было изготовлено 10 образцов. Исследования проводили на микроскопе Quanta 200 3D FEI company USA, в режиме низкого вакуума с применением детектора типа Large Field. Данный тип детекторов для низкого вакуума предназначен для наблюдения сравнительно крупных объектов на среднем увеличении, при рабочем отрезке для данного микроскопа 15 мм. Изучение первичной адгезии штаммов пародонтопатогенных бактерий и дрожжеподобных грибов к мягким подкладкам из силиконового и полиуретанового материалов в зависимости от вида изолирующего покрытия. В работе из исследуемых стоматологических ортопедических материалов типа «Денталур П» и «ГосСил» были изготовлены, по технологиям предложенных заводами изготовителями, образцы мягких подкладок четырех видов: первый вид мягкая полиуретановая подкладка («Денталур П») изготовленная по гипсовой модели изолированной лаком «Renfert», второй вид - мягкая полиуретановая подкладка («Денталур П») изготовленная по гипсовой модели изолированной лаком «Денталур», третий вид - силиконовая мягкая подкладка («ГосСил») изготовленная по гипсовой модели изолированной лаком «Renfert», четвёртый вид- силиконовая мягкая подкладка («ГосСил») изготовленная по гипсовой модели изолированной лаком «Денталур». Всего было изготовлено 16 образцов (по 4 образца для каждого вида). Образцы имели форму шайбы толщиной 1 мм и диаметром 7 мм. Для постановки эксперимента моделирования первичной адгезии микробов к образцам материалов мы использовали культуры пародонтопатогенных видов микробов, выделенные из полости рта больных пародонтитом средней степени 11 тяжести – Streptococcus sanguis, Klebsiella pneumoniae, Porphyromonas gingivalis, а также дрожжеподобных грибов Candida albicans. Все исследования выполнены нами в бактериологической лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. Для идентификации выделенных штаммов использовали идентификационные тест-системы API 20 A фирмы «БиоМирье» (Франция) и основные методические приёмы, рекомендованные для анаэробной бактериологической лаборатории, а также ПЦР-диагностики (Царёв В.Н., Давыдова М.М. 2009 г.). В ходе диссертационных исследований все результаты обрабатывались статистически в соответствии с ГОСТом 8.207-76 (Прямые измерения с многократными наблюдениями. Методы обработки результатов наблюдений). На первом этапе определяли среднее арифметическое значение результатов измерений. Средним арифметическим (𝑥̅ ) называется частное от деления суммы (Σ) всех значений вариант (хi), рассматриваемой совокупности на их число (n): х1 + х2 + х3 +. . . +х𝑛 ∑𝑛𝑖=1 х𝑖 𝑥̅ = = 𝑛 𝑛 Основными обобщающими показателями вариации в статистике являются дисперсия и среднее квадратическое отклонение. Дисперсия - это средняя арифметическая квадратов отклонений каждого значения признака от общей средней. Дисперсия (S2) обычно называется средним квадратом отклонений и определяется по формуле: 𝑆2 = ∑(𝑥𝑖 − 𝑥̅ ) 𝑛−1 Среднее квадратическое отклонение является мерилом надежности средней. Чем меньше среднее квадратическое отклонение, тем лучше средняя арифметическая отражает собой всю представляемую совокупность. Выражается оно в тех же единицах измерения, что и признак. Среднее квадратическое отклонение (S) представляет собой корень квадратный из дисперсии (S2): 12 𝑆=√ Далее определяли ∑(𝑥𝑖 − 𝑥̅ )2 1 ∑(𝑥𝑖 − 𝑥̅ )2 𝑆2 √ = ∙ =√ 𝑛 𝑛−1 𝑛 𝑛(𝑛 − 1) доверительные границы (Δε) случайной погрешности результата измерения по формуле: ∆𝜀 = 𝑡 ∙ 𝑆, где: S - среднее квадратическое отклонение, t - коэффициент Стьюдента, который в зависимости от доверительной вероятности (P) и числа результатов наблюдений (n) находили по специальной таблице (таблица 1). Для определения доверительных границ результата измерения доверительную вероятность (P) принимали равной 0,95. Таблица 1 Значения коэффициента t, имеющей распределение Стьюдента с n-1 степенями свободы В соответствии со стандартом результаты измерений представляли в форме: 𝑥 ± ∆𝜀 , где: 𝑥̅ - результат измерения (среднее арифметическое значение), Δε - значение погрешности. Числовое значение результата измерения должно оканчиваться цифрой того же разряда, что и значение погрешности. В качестве примера можно привести обработку результатов определения силы отрыва мягкой полиуретановой подкладки от полиуретанового базиса (таблица 2). Все полученные результаты исследований обрабатывались подобным образом. 13 Таблица 2. Сила отрыва мягкой полиуретановой подкладки от полиуретанового базиса, kH/ m. Образец Материал Полиуретан Среднее 1 2 3 4 5 значение 4.35 4.85 4.45 4.85 4.88 4.67±0.29 Первым этапом находилось среднее арифметическое значение результатов измерений (𝜎̅) по формуле: ∑𝑛𝑖=1 𝜎𝑖 23.35 𝜎̅ = = = 4.67kH/ m, 𝑛 5 где: σi - результаты отдельных измерений, n - число измерений. Для определения погрешности измерений находилась дисперсия (S2) и среднее квадратическое отклонение (S) полученных значений силы отрыва по формуле: ∑𝑛𝑖=1(𝜎𝑖 − 𝜎̅)2 0.2498 𝑆 =√ =√ = 0,11176, 𝑛 ∙ (𝑛 − 1) 20 где: 𝜎𝑖 –сила отрыва i - образца, kH/ m; 𝜎̅ - среднее арифметическое значение силы отрыва , kH/ m; n - число измерений. Далее определяли доверительные границы случайной погрешности результата измерения по формуле: ∆𝜀 = 𝑡 ∙ 𝑆 = 0.11176 · 2,571 = 0.29 kH/ m, где: t - коэффициент Стьюдента, который для заданной доверительной вероятности P=0,95 и данного числа измерений n=5 был равен 2,571 (коэффициент был взят из соответствующей таблицы). 14 Числовое значение результата измерения должно оканчиваться цифрой того же разряда, что и значение погрешности. Результат представляли в форме: 4.67±0.29 kH/ m В ходе микробиологических исследований статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной параметрической и непараметрической статистики для малой выборки с использованием программы «Биостат» для персонального компьютера. Результаты исследований. В результате исследования ударной вязкости образцов базисов зубных протезов из полиуретана с мягкой подкладкой из полиуретана и образцов базисов из акриловой пластмассы с мягкой подкладкой из силикона, были получены следующие результаты, которые представлены на (Рис. №1). кДж/м² 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Показатели ударной вязкости 72.45 17.5 «Денталур» и «Денталур П» Рисунок №1 Показатели ударной вязкости. 15 «Фторакс» и «ГосСил» При сравнении результатов ударной вязкости выявлено, что показатели ударная вязкость образцов полиуретана с полиуретановой мягкой подкладкой равна 72.45±6.8 кДж/м2 и в 4.13 раза выше, чем показатели ударной вязкости образцов акрила для базисов зубных протезов с силиконовой мягкой подкладкой, которые составляют 17.5±0.84 кДж/м2 . Для зубных протезов с двухслойным базисом, испытывающих сильные горизонтальные и вертикальные нагрузки при жевании, очень необходим запас прочности, особенно для протезов на нижнюю челюсть в силу анатомических особенностей. При исследовании твёрдости мягкой подкладки в образцах двухслойных базисов зубных протезов, мы получили следующие результаты: полиуретановый материал для изготовления мягких подкладок имеет твёрдость 33±0.84 условных единицы по Шору А., а силиконовый материал для изготовления мягких подкладок 25±0.86 условных единиц по Шору А. (Рис. №2), что на 24% ниже полиуретана. 35 30 25 20 15 10 5 0 33 25 Твердость по Шору А «Денталур П» «ГосСил» Рисунок № 2. Показатели твёрдости мягких подкладок. При проведении испытаний по определению эластичности по отскоку образцов мягкой подкладки из силиконового и полиуретанового материалов мы не обнаружили достоверных отличий между этими материалами (Рис. №3). Полиуретановый материал для изготовления мягких подкладок показал эластичность 38±1.83 условных единиц, а 16 силиконовый материал для изготовления мягких подкладок пластиночных зубных протезов 38±3.1 условных единиц. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38 38 Эластичность «Денталур П» «ГосСил» Рисунок №3 Показатели эластичности по отскоку. Полученные результаты по эластичности у исследованных образцов мягкой подкладки из силиконового и полиуретанового материалов показывают идентичность нагрузки этих материалов на протезное ложе. По литературным данным протезы с силиконовой мягкой подкладкой «ГосСил» требуют гораздо меньшего числа коррекций, сила фиксации этих протезов увеличивается в 2-3 раза, и жевательная эффективность протезов увеличивается почти в 2 раза по сравнению с протезами без мягкой подкладки (Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. 2006 г.). И так как показатели эластичности силиконовой и полиуретановой мягкой подкладки идентичны, твёрдость полиуретановой подкладки больше, всего на 8 единиц, по сравнению с протезы силиконовой мягкой подкладкой, с полиуретановой это позволяет предполагать, что мягкой подкладкой будут обладать такими же положительными качествами. При исследовании прочности соединения материала материала для для жёсткого базиса и мягкой подкладки, что имеет очень большое значение при изготовлении съёмных зубных протезов с двухслойными базисами мы получили следующие результаты: соединение жесткого базисного полиуретанового материала к мягкому полиуретану равно 4.67± 0.29 кН/м, что на 33% прочнее соединения 17 акрилового базисного материала к силиконовой мягкой подкладке, прочность соединения которого равна 3.12± 0.24 кН/м (Рис. №4). Это положительно скажется на гигиене полости рта, так как не будет образовываться пространств для накопления и колонизации бактерий. А так же можно будет избежать возможных травм слизистой оболочки протезного поля из-за отслоения и последующего попадания под протез части отслоившейся мягкой подкладки. кН/м 5 4 4.67 Показатели силы отрыва 3.12 3 2 1 0 «Денталур» и «Денталур П» «Фторакс» и «ГосСил» Рисунок №4 Показатели силы отрыва мягких подкладок от жестких базисов. Результаты исследования остаточной деформации при циклическом сжатии образцов силиконового и полиуретанового материалов. Полиуретановый материал для изготовления мягких подкладок – остаточная деформация 1,9±0.18 %, силиконовый материал для изготовления мягких подкладок - остаточная деформация 0.1±0.03 % (Рис. №5). Из этого следует, что в процессе пользования зубными протезами с двухслойными базисами с мягкой подкладкой из полиуретана произойдёт незначительная усадка подкладочного материала, что может положительно сказаться на процессе адаптации к зубным протезам. 18 % 2 1.5 1.9 1 0.5 0.1 0 Остаточная деформация при циклическом сжатии % «Денталур П» «ГосСил» Рисунок №5. Показатели остаточной деформации после циклического сжатия Исследование по изучению микроструктуры границы соединения жёсткого базиса и мягкой подкладки в образцах двухслойных базисов методом низковакуумной растровой электронной микроскопии показало, что оба образца образуют достаточно качественные границы соединения жесткого базиса с мягкой подкладкой, слои достаточно плотно прилегают к другу, не образуют пор, трещин и лакун. Можно сделать вывод о достаточно хорошем качестве соединения. Так как одним из главных условий адгезии, является плотный контакт между двумя предметами, и образование прочной связи возможно только при близком межмолекулярном контакте. Так же плотный контакт между слоями имеет значение для колонизации бактерий, чем меньше микрополостей на поверхности протеза, тем меньше факторов для адгезии бактерий на поверхности протеза. На цифровых снимках поверхности соединения жёсткого базисного материала с мягкой подкладкой (Рис. № 6,7) видно, что материалы самих подкладок различаются по структуре, силиконовый материал для мягких подкладок имеет более неоднородную структуру по сравнению с полиуретановым материалом для мягких подкладок и имеет поры, лакуны 19 «Денталур П» «Денталур» Рисунок №6. Цифровой снимок поверхности соединения полиуретанового жесткого базиса и мягкой полиуретановой подкладки полученный при помощи электронного растрового микроскопа. Увеличение 1200 х. «ГосСил» «Фторакс» Рисунок №7. Цифровой снимок поверхности соединения акрилового жесткого базиса и силиконовая мягкая подкладка полученный при помощи электронного растрового микроскопа. Увеличение 1200 х. 20 Результаты исследования адгезии пародонтопатогенной микрофлоры полости рта к ортопедическим стоматологическим материалам, используемым в эксперименте по моделированию первичной адгезии микробов представлены в (таблице №1). Таблица 1. Результаты исследования адгезии к исследуемым образцам in vitro представителей бактериальной флоры и дрожжеподобных грибов Candida albicans. Streptococcu s sanguis Klebsiella pneumoniae Porphyromo nas gingivalis Candida albicans 1. «Денталур П» с применением лака «Renfert» 0,63±0,04 0,84±0,05 0,64±0,05 0,72±0,03 2. «Денталур П» с применением лака «Денталур» 0,68±0,03 0,85±0,04 0,44±0,04* 0,52±0,04* 3.«ГосСил» с применением лака «Renfert» 0,72±0,05 0,84±0,04 0,62±0,05 0,57±0,05** 0,44±0,05* 0,79±0,03* 0,49±0,04* 0,57±0,04 1,00±0,03 1,00±0,03 1,00±0,03 1,00±0,03 Тест-штаммы Образцы 4. «ГосСил» с применением лака «Денталур» 5. Контроль Примечания: * показатель адгезии достоверно ниже по сравнению с предыдущей строкой (P<0,05) , ** показатель адгезии достоверно ниже при сравнении строк 1 и 3 (P<0,05). Как видно из представленных данных для полиуретанового материала «Денталур П» принципиальных различий адгезии резидентной микрофлоры (Streptococcus sanguis, Klebsiella pneumonia) в зависимости от используемого при изготовлении типа лака, не выявлено. Индексы адгезии соответствовали высокому уровню и составляли от 0,63 до 0,85. Иная картина наблюдалась в отношении пародонтопатогенных видов. Так, адгезия важнейшего агрессивного анаэроба 21 пародонтопатогенной группы Porphyromonas gingivalis к образцам изготовленных с применением лака «Денталур» была статистически достоверно ниже, чем у к образцов изготовленных с применением лака «Renfert» и составляла всего 0,44+0,04 (P<0,05). Аналогичную картину статистически достоверного снижения индекса адгезии у образцов изготовленных с применением лака «Денталур» наблюдали с тест-штаммом дрожжеподобных грибов Candida albicans (0,52+0,04; P<0,05). При исследовании адгезии тест-штаммов к полимеру «ГосСил» эта закономерность была ещё более выраженной. При использовании трёх штаммов из 4-х наблюдали статистически достоверное снижение адгезии бактерий к образцам изготовленных с применением изготовленными с применением зафиксированы для лака «Денталур» по сравнению образцами лака «Renfert». Наиболее низкие уровни адгезии Streptococcus sanguis и Porphyromonas gingivalis (0,44+0,05 и 0,49+0,04 соответственно; P<0,05). Наиболее высокой была адгезия тест-штамма Klebsiella pneumonia, однако всё равно индекс адгезии был достоверно ниже у образцов изготовленных с применением лака «Денталур» по сравнению образцами изготовленными с применением лака «Renfert»(0,79+0,03; P<0,05). В отношении штамма дрожжеподобных грибов Candida albicans различий в зависимости от используемого при изготовлении образцов вида лака, не выявлено. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что индекс адгезии дрожжеподобных грибов к образцам из материала «Госсил» был более низким, чем к «Денталур П», независимо от типа лакового покрытия (0,57+0,05 против 0,72+0,03; P<0,05). Это позволяет сделать заключение, что образцы из полимерных материалов для изготовления мягкой подкладки в зубных протезах обладают различной степенью выраженности колонизационной резистентности к представителям микрофлоры полости рта, которая существенно усиливается при использовании изоляционного покрытия - лака «Денталур». 22 Способ изготовления съемных зубных протезов с эластичной подкладкой из полиуретана на гипсовых моделях в гипсовой форме. Одним из важных требований при изготовлении зубных протезов из полиуретана является отсутствие паров воды выделяющихся при нагревании гипсовых моделей, в связи с этим нами был усовершенствован способ изготовления съемных зубных протезов с эластичной подкладкой из полиуретана на гипсовых моделях в гипсовой форме, где оптимизировали виды высушивания гипсовых моделей. (Патент на изобретение РФ № 2427346 от 27 августа 2011г.) Особенность данной методики является то, что после получения рабочего оттиска, отливки гипсовой модели, определения центрального соотношения челюстей и фиксации моделей в артикуляторе, производят моделирование восковой композиции съемного зубного протеза с учётом толщины эластичной подкладки. После этого гипсовые модели извлекают из артикулятора, При этом модель подготавливают следующим образом: цоколь модели должен быть не менее 1.5 см., и должен быть обработан под углом так, чтобы модель свободно выходила из паковочного материала. Кроме того цоколь должен быть окантован по кругу воском толщиной в 1 см.. Сначала при помощи пластинки базисного воска моделируют восковую композицию будущей эластичной подкладки с литниками из воска. Следующий этап, это изготовление формы для отливки эластичной подкладки, путём формования гипсовой модели, с восковой композицией паковочной гипсовой массой в специальной разборной кювете в виде цилиндра. После застывания гипсовой паковочной массы раскрывают кювету, отделяют гипсовую модель от гипсовой формы и удаляют воск из гипсовой формы путем вымывания горячей водой. После этого, на гипсовой модели, производят установку восковой композиции базиса протеза и моделируют литники из воска. Далее изготавливается форма для отливки собственно протеза путём формования гипсовой модели с восковой композицией протеза паковочной гипсовой массой в специальной разборной кювете в виде цилиндра. После застывания гипсовой массы раскрывают кювету, отделяют гипсовую модель от гипсовой формы, удаляют воск из гипсовой формы путем вымывания горячей водой. Гипсовую модель и гипсовые формы высушивают в конвекционной печи 35 минут при температуре 270̊ С., далее 23 гипсовую модель изолируют полиуретановым лаком «Денталур» или разделительным лаком «Renfert». Сначала производят отливку эластичной подкладки. Для этого модель помещают в подготовленную и покрытую полиуретановым лаком гипсовую форму и фиксируют. Устанавливают на вибростолик. В полученную щель через литник заливают композицию « Денталур П » , и полимеризуют в конвекционной печи 30 мин при 120̊ С. Затем кювету раскрывают, извлекают модель с эластичной подкладкой, срезают литники, и модель с эластичной подкладкой устанавливают в подготовленную заранее гипсовую форму с искусственными зубами для отливки съемного протеза, форму устанавливают на вибростолик и производят заливку через литник композицию «Денталур» для изготовления жесткого базиса съёмного протеза. После этого полимеризуют в конвекционной печи 30 мин при температуре 120̊ С. После окончания процесса полимеризации раскрывают кювету, извлекают зубной протез и производят его окончательную обработку. В ходе работ по усовершенствованию способа изготовления съемных зубных протезов с эластичной подкладкой из полиуретана на гипсовых моделях в гипсовой форме, при нанесении разделительного лака на гипсовые модели и формы, более удобным в работе был признан лак «Денталур», так как для его нанесения используется кисть, что позволяет контролировать область и равномерность нанесения покрытия. Мы наносили 3-4 слоя разделительного лака «Денталур». Подводя итоги исследования, можно отметить, что полученные нами результат позволяет рекомендовать усовершенствованный способ изготовления съемных зубных протезов с эластичной подкладкой из полиуретана на гипсовых моделях в гипсовой форме для применения в практике ортопедической стоматологии. Выводы 1. Показатели физико-механических свойств двухслойных базисов зубных протезов из жесткого и эластичного полиуретана по сравнению с базисами из акриловой пластмассы с силиконовой мягкой подкладкой, не уступают в эластичности по отскоку и остаточной деформации при циклическом сжатии, и превосходят 24 показатели ударной вязкости более, чем в 4 раза, и прочности соединения базисного и подкладочного материала почти в 1,5 раза. 2. Показатели прочности соединения базисного и подкладочного материала в эксперименте и данные электронной микроскопии границы соединения при увеличении ×1200 крат, выявили преимущества двухслойных базисов из жёсткого и эластичного полиуретана по сравнению с базисами из акриловой пластмассы с силиконовой мягкой подкладкой. 3. Образцы из полимерных материалов « Денталур П» и «ГосСил» обладают выраженной колонизационной резистентностью в отношении штаммов пародонтопатогенных бактерий и дрожжеподобных грибов, которая может быть увеличена путём применения изоляционного лака «Денталур». 4. Разработана, научно-обоснована изготовления пластиночных и апробирована оптимальная методика зубных протезов с двухслойными базисами из жесткого и эластичного полиуретана. Практические рекомендации. 1. При неудовлетворительных результатах соединения жёсткого акрилового базиса с мягкой подкладкой из силикона в съёмных зубных протезах с двухслойными базисами, применять полиуретановый материал с эластичной полиуретановой подкладкой. 2. Изготовление зубных протезов с двухслойными базисами из полиуретана с использованием усовершенствованного способа изготовления съемных зубных протезов с эластичной подкладкой из полиуретана на гипсовой модели в гипсовой форме, удешевляет стоимость протеза и уменьшает время изготовления протеза. 3. При изготовлении зубных протезов с двухслойными базисами из полиуретана целесообразно применять лак «Денталур» для изоляции гипсовой модели и гипсовой формы для отливки протеза. 25 Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Сныткин В.А. Казаков С.Ю., Оптимизация изготовления полиуретановых съёмных пластиночных протезов, за счет улучшения качества рабочих моделей // Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Сб. науч. работ / МГМСУ.-, 2009.- С.174-177. 2. Сныткин В.А., Казаков С.Ю., Ибрагимов Т.И., Огородников М.Ю., Сравнительная характеристика физико-механический свойств полиуретановых и акриловых двухслойных базисов пластиночных съёмных протезов с мягкой подкладкой.// Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Сб. науч. работ / МГМСУ.- Москва, 2009.- С. 250-253. 3. Сныткин В. А. Ибрагимов Т. И., Казаков С. Ю., Способ изготовления съемных зубных протезов из полиуретана на гипсовых моделях в гипсовой форме // Российский стоматологический журнал.-2010.- №5.- С. 4-5. 4. Сныткин В. А., Казаков С. Ю. Результаты лабораторных исследований материалов мягких подкладок для изготовления двухслойных базисов зубных протезов // «Dental Forum». -2011.-№3.-С. 123-124. 5. Сныткин В. А. Ибрагимов Т. И., Казаков С. Ю., Копытов А. А. Способ изготовления съёмных зубных протезов// Патент на изобретение РФ № 2427346 от 27 августа 2011г. (Бюл. №24 от 27.08.2011). 6. Сныткин В. А. Ибрагимов Т. И., Казаков С. Ю., Копытов А. А. Способ изготовления съёмных зубных протезов// Патент на изобретение РФ №2427345 от 27 августа 2011г. (Бюл. № 24 от 27.08.2011). 26
