особенности течения пролапса митрального клапана в

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
В РАЗЛИЧНЫЕ ТРИМЕСТРЫ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОМ
ПЕРИОДЕ
Т.Е. Камович, С.С. Якушин, В.И. Камович
Рязанский государственный медицинский университет имени акад.
И .П. Павлова Областная клиническая больница. г. Рязань.
Стр.309-314
Учитывая, что пролапс митрального клапана многими учеными рассматривается как
вариант дисплазии соединительной ткани, возникают предпосылки к комплексному
изучению данной проблемы.
Следует отметить, что на данный момент малоизученным остается вопрос изучения
пролапса митрального клапана, как эстрагенитальной патологии у женщин детородного
возраста. Так как по данным литературы отмечается помимо, статистических данных,
изучение клинических и инструментальных особенностей пролапса митрального клапана,
особенно при динамическом наблюдении в процессе беременности, остается явно
недостаточно изученным вопросом (Затикян Е.П., 1999, Минкин Р.П., 1993, Мартынов А.И.,
Степура О.В., 1996). Также практически отсутствуют данные литературы по клиникоинструментальным аспектам, часто отмечающейся в практике сочетанной патологии
пролапса митрального клапана с аномально расположенной хордой и врожденным пороком
сердца у женщин при беременности.
Следует
отметить наличие противоречивых данных относительно данного вопроса
(Трисветова Е.Л., 2002, H. Boudoulas, 1990). В ряде исследований наблюдается увеличение
гемодинамических показателей, таких как степень митральной регургитации и степень
пролапса митрального клапана в послеродовом периоде, в тоже время как в других
отмечается снижение этих показателей во втором и третьем триместре беременности, что
диктует необходимость дальнейшего тщательного изучения этой проблемы. Практически
отсутствуют работы, посвященные динамическому наблюдению за течением пролапса
митрального клапана и в сочетании с аномально расположенной хордой и врожденным
пороком сердца во время беременности и в послеродовом периоде у этих женщин, что может
иметь важное практическое значение в процессе диспансерного наблюдения за течением
сердечно-сосудистой патологии.
Клинические и диагностические аспекты пролапса митрального клапана достаточно
хорошо
изучены,
при
этом
установлены
достаточно
выраженное
прогностически
неблагоприятное течение пролапса митрального клапана, проявляющееся как в возможном
прогрессировании гемодинамических нарушений, так и в редких случаях при выраженной
степени пролапса митрального клапана и сочетании с другими факторами риска появление
разнообразных нарушений сердечного ритма, вплоть до появления жизнеопасных
нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и летального
исхода.
Поэтому рассмотрение этого вопроса при беременности и в послеродовом периоде,
которые в определенной степени может провоцировать проявление сердечно-сосудистой
патологии, является чрезвычайно актуальным при пролапсе митрального клапана, а также
при пролапсе митрального клапана в сочетании с аномально расположенной хордой и
врожденным пороком сердца.
Задачей
нашего
исследования
явилось
изучение
клинико-инструментальных
особенностей течения пролапса митрального клапана в различные триместры беременности
и послеродовом периоде.
Материалы и методы
Нами было обследовано 58 беременных женщин с установленным пролапсом
митрального клапана. Обследование беременных помимо общеклинических
методик
включило повторные комплексные клинико-инструментальные методы исследования. Всем
женщинам
проводилось эхокардиографическое
исследование в течение беременности.
Кроме признаков пролапса митрального клапана проводилась оценка размеров полостей
сердца: левого предсердия, аорты, конечного систолического и диастолического размеров
левого желудочка, рассчитывались показатели сократительной функции миокарда и фракция
выброса. Для определения регургитации проводилась допплер-ЭХОКГ исследование в
импульсном и постоянноволновом режиме.
Проводился
расчет
средних
значений,
ошибки
средней
величины,
критерия
достоверности Стьюдента, корреляционный анализ с помощью пакета компьютерных
программ Excel 97 для Windows 98.
Результаты исследований и их обсуждение
Особенности клинической симптоматики, динамика развития основных жалоб
у
беременных женщин с пролапсом митрального клапана в зависимости от триместра
беременности и послеродовом периоде, представлены в таблице № 1.
При клиническом обследовании беременных женщин с пролапсом митрального клапана
обращает на себя внимание значительное нарастание от первого ко второму и третьему
триместру беременности частоты кардиологических жалоб, имеющих высокую степень
достоверности и возрастающих в три с лишним раза по сравнению
с первыми двумя
триместрами беременности. Следует также отметить, что кардиалгический синдром
сохраняется и в послеродовом периоде более чем у половины женщин с пролапсом
митрального клапана (60±6,4), аналогичная динамика (нарастание частоты к третьему
триместру беременности и сохранение в послеродовом периоде) отмечена для жалоб на
сердцебиение и перебои в работе сердца, достоверно нарастание жалоб на одышку и отеки к
третьему триместру беременности, а в послеродовом периоде имеет место отчетливое
снижение частоты этих жалоб (хотя для одышки еще остается выше частоты жалоб на
одышку в первые два триместра беременности).
Ряд других жалоб, в частности на головокружение, липотимию (предвестники потери
сознания), нарушение потоотделения, также имели тенденцию к нарастанию частоты по мере
увеличения срока беременности. Наконец, следует отметить, нарастание частоты психоэмоциональных
нарушений
в
третьем
триместре
беременности,
что
объясняется
эмоциональным волнением женщин в связи с предстоящими родами.
При анализе эхокардиографической
картины у беременных женщин с пролапсом
митрального клапана (как во время беременности, так и в послеродовом периоде) были
отмечены стабильные размеры левых камер сердца, толщины миокарда левого желудочка и
межжелудочковой
перегородки.
Особенностью
является
небольшая
тенденция
к
увеличению переднезаднего размера правого желудочка. Фракция выброса и правое
предсердие стабильны и находятся в пределах нормальных результатов на протяжении всего
срока беременности. Обращает
на себя внимание увеличение размеров пролапса
митрального клапана от первого к третьему триместру беременности и «положительная»
динамика в послеродовом периоде, когда пролапс уменьшается до 4,65±0,32 см., и
становится меньше чем в первом триместре беременности (5,4±0,35). Эти изменения
подтверждаются тенденцией к нарастанию большей частоты пролапса митрального клапана
2 степени в третьем триместре беременности по сравнению с
значительной
первым триместром и
обратной динамикой в послеродовом периоде, когда практически у всех
беременных (90%) пролапс митрального клапана достоверно
уменьшается до первой
степени и становится меньше чем в первом триместре беременности. Аналогично ведет себя
изменение степени митральной регургитации, которая в послеродовом периоде у 20%
женщин перестает определяться и исчезает вторая степень митральной регургитации.
Учитывая, что в послеродовом периоде как степень пролапс митрального клапана, так и
степень
митральной
регургитации
становится
меньше,
чем
в
первом
триместре
беременности, можно с определенной уверенностью говорить, что у беременных женщин
даже в первом триместре беременности происходит негативное увеличение степени
пролапса и степени митральной регургитации.
Таким образом, у женщин с пролапсом митрального клапана при эхокардиографическом
исследовании в различные сроки беременности и послеродовом периоде, нами отмечены в
целом стабильные эхокардиографические данные размеров левых камер сердца, аорты,
толщины миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки, с другой стороны
выявлена тенденция к прогрессированию степени пролапса митрального клапана и степени
митральной регургитации в третьем триместре беременности и «положительная» динамика
в послеродовом периоде.
Выводы:
1.
У беременных женщин с пролапсом митрального клапана
отмечается
закономерное возрастание кардиальных клинических симптомов от первого к третьему
триместру беременности.
2.
При динамическом эхокардиографическом исследовании
обследованных с
пролапсом митрального клапана отмечаются стабильные размеры левых камер сердца, а
также толщины миокарда
левого желудочка и межжелудочковой перегородки на
протяжении всего периода беременности и в послеродовом периоде.
3. При увеличении срока беременности от первого к третьему триместру отмечается
тенденция к увеличению степени пролапса митрального клапана и в меньшей мере степени
митральной регургитации.
4. Послеродовый период характеризуется значительной «положительной» динамикой
ультразвуковых показателей степени пролапса митрального клапана и степени митральной
регургитации: они достоверно уменьшаются, даже становятся
меньше, чем при
эхокардиографическом исследовании в первом триместре беременности.
Литература
1. Затикян Е.П.
Пролапс митрального клапана: Диагностика, клиника и функц.
проявления. Характер изменения данных функциональных методов исследования во
время беременности / Затикян Е.П. // Sonoace international.- 1999.- №5.- С.34-41.
2. Минкин Р.Б., Минкин С.Р. Пролапсы клапанов (клиническая, эхокардиографическая,
фонокардиографическая и электрокардиографическая характеристики) / Минкин
Р.Б. // Клин. мед.- 1993.- №4.- С.30-34.
3. Особенности клинической картины у больных с идиопатическим пролапсом
митрального клапана и с аномально расположенными хордами. /А.И. Мартынов, О.В.
Степура, Н.Л. Ролик и др. // Клинич. медицина.- 1996.- № 2.-С. 16-19.
4. Трисветова Е.Л., Бова А.А., Леонов Е.П. Распространенность и структура малых
аномалий сердца у взрослых / Трисветова Е.Л. //
Тез. докл. рос. нац. конгр.
кардиологов.- Санк-Петербург, 2002.- С. 413.
5. Mitral valve prolapse: cardiac arrest with long-term survival /H. Boudoulas, S.E. Schaal,
J.M. Stang et al. // Int. J. CardioL - 1990. - P. 37-44.
Таблица № 1.
Особенности клинической симптоматики у беременных женщин с пролапсом митрального
клапана в зависимости от триместра беременности и послеродовом периоде (М ± m, %).
клиника
Триместр беременности
Послеродовый
1
2
3
период
1.Кардиалгический синдром
13,8±4,5***
18,9±5,1***
70,7±6,0
60±6,4
2. Сердцебиение и перебои в
13,8±4,5***
29,3±6***
84,5±4,7
90±3,9
3. Одышка.
1,7±1,7**
8,6±3,7**
74,1±5,7*
5,4±1,9
4. Отеки
1,7±1,7**
3,4±2,4**
24,1±5,6
0
5. Головная боль
13,8±2,2
13,8±1,2
15,5±4,7
24,1±5,6
6. Головокружение
39,6±6,4
25,9±5,7*
43,1±6,5
51,7±6,6
7. Липотимия
8,6±3,7**
8,6±3,7**
43,1±6,5
20,7±5,3
8. синдром Рейно
22,4±5,0
22,4±5,6
22,4±5,8
25,9±5,7
48,3±6,6**
44,8±6,5**
74,1±5,7
49,0±3,9
10. Вегетативные кризы
12,1±4,3
1,7±1,7**
7,2±3,3
20±5,2
11. Нарушение терморегуляции
13,8±4,5
10,3±3,9
6,9±3,3
0
12. Геморрагический синдром
14,5±6,2
12,1±4,3*
3,44±2,4
10±3,9
24,1±5,6**
15,5±4,7**
79,3±5,3
20±5,2
работе сердца
9.Нарушения потоотделения
13.Психоэмоциональные
нарушения
Примечания * различия достоверны по сравнению с послеродовом периодом, **
различия достоверны по сравнению с 3 триместром беременности
Таблица № 2.
Изучение эхокардиографической картины у беременных женщин с пролапсом
митрального клапана во время беременности и после родовом периоде.
ЭХОКГ
Триместр беременности
Послеродовый
период
Норма
показатели
1
3
Аорта, см
2,88±0,152
2,99±0,134
2,63±0,043
1,8-3,0
ЛП, см
3,06±0,260
3,13±0,135
2,96±0,087
1,85-3,3
КДР
4,63±0,087
4,65±0,101
4,71±0,043
4,6-5,7
КСР
3,18±0,110
3,23±0,134
3,16 ±0,076
3,1-4,3
ТЗСТЛЖ, см
0,82±0,065
0,85±0,07
0,86±0,043
0,75-1,0
ТМЖП, см
0,85±0,063
0,870 ± 0,087
0,914±0,052
0,8-1,0
ПЗР, см
1,89 ± 0,174
1,90±0,101
2,01±0,076
1,4-2,0
ФВ, %
66,71 ± 1,085
66,30±1,35
66,0±0,541
>60,0
ПМК, см
5,40 ± 0,76
6,0±0,67
4,65 ± 0,32
-
1 ст.
51,7±4,5*
43,1±5,6*
90,0±9,8
-
2 ст.
48,3±3,8**
56,9±4,7**
10,0±7,7
-
МР 0 ст., %
13,80±5,5
12,1±4,8
20,0±7,1
-
1 ст., %
82,8±6,1
84,4±7,0
80,0±6,2
-
2 ст., %
3,4±2,1
3,45±1,8
-
-
ПМК (%)
Примечания * различия достоверны (по сравнению с послеродовом периодом) **;
различия достоверны (по сравнению с триместрами беременности).