Приложение 09 Опросный лист ЮРИДИЧЕСКОГО лица

Приложение №11 к ПВК в целях ПОД/ФТ
Опросный лист ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
ПОЛНОЕ
НАИМЕНОВАНИЕ.
1
СОКРАЩЕННОЕ
НАИМЕНОВАНИЕ.
НАИМЕНОВАНИЕ НА
ИНОСТРАННОМ ЯЗЫКЕ.
2
3
4
Kоды
форм
федерального ОКАТО:
государственного
ОКПО:
статистического наблюдения.
ОКВЭД:
Сведения о лицензии на право
осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию:
вид,
номер,
дата
выдачи
лицензии; кем выдана; срок
действия;
перечень
видов
лицензируемой деятельности.
Сведения об органах
юридического лица.
Структура органов управления
Персональный состав органов
управления юридического лица
(данные заполняются по каждому
лицу, входящему в состав
исполнительных органов)
Наименование должности
Ф.И.О.
Дата и место рождения
Гражданство
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Место жительства (регистрация)
Место пребывания
Номера контактных телефонов и
факсов
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность
(наименование документа, номер,
кем выдан, дата выдачи)
Данные миграционной карты
(номер карты, дата начала и
окончания срока пребывания)
Документ,
подтверждающий
право иностранного гражданина
(лица без гражданства) на
пребывание (проживание) в РФ
(наименование документа, серия
и номер, дата начала и окончания
срока действия права пребывания
(проживания))
5
Сведения
о
величине
зарегистрированного
и
оплаченного
уставного
(складочного) капитала или
величине уставного фонда,
имущества.
6
Cведения
об
имуществе,
внесенном в уставной капитал.
7
Сведения об учредителях, собственниках имущества юридического лица,
лицах, которые имеют право давать обязательные для юридического лица
указания либо иным образом имеют возможность определять его решения
(бенефициарных владельцах), в том числе сведения об основном обществе или
преобладающем, участвующем обществе (для дочерних или зависимых обществ),
холдинговой компании или финансово-промышленной группе
(если клиент в ней участвует).
Сведения о физических лицах (заполняется по каждому физическому лицу)
Ф.И.О.
Дата и место рождения
Гражданство
Идентификационный номер
налогоплательщика
Место жительства (регистрация)
Место пребывания
Номера контактных телефонов и
факсов
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность
(наименование документа, номер,
кем выдан, дата выдачи)
Данные миграционной карты
(номер карты, дата начала и
окончания срока пребывания)
Документ,
подтверждающий
право иностранного гражданина
(лица без гражданства) на
пребывание (проживание) в РФ
(наименование документа, серия
и номер, дата начала и окончания
срока действия права пребывания
(проживания))
Ф.И.О.
Дата и место рождения
Гражданство
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Место жительства (регистрация)
Место пребывания
Номера контактных телефонов и
факсов
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность
(наименование документа, номер,
кем выдан, дата выдачи)
Данные миграционной карты
(номер карты, дата начала и
окончания срока пребывания)
Документ,
подтверждающий
право иностранного гражданина
(лица без гражданства) на
пребывание (проживание) в РФ
(наименование документа, серия
и номер, дата начала и окончания
срока действия права пребывания
(проживания))
Сведения о юридических лицах (заполняется по каждому учредителю юридическому лицу)
Наименование организации
ИНН – для юридического лица
резидента и нерезидента РФ
БИК
–
для
кредитных
организаций
Сведения о государственной
регистрации
(дата,
номер,
наименование регистрирующего
органа и места регистрации)
Адрес местонахождения
Почтовый адрес
Основной вид деятельности
Наименование организации
ИНН – для резидента
КИО (при наличии) или ИНН –
для нерезидента
БИК
–
для
кредитных
организаций
Сведения о государственной
регистрации
(дата,
номер,
наименование регистрирующего
органа и места регистрации)
Адрес местонахождения
Почтовый адрес
Основной вид деятельности
8
Сведения о лице, открывающем
счет для юридического лица
(вносящем вклад в пользу
юридического лица) (в случае
открытия счета (внесения вклада)
не самим юридическим лицом).
Ф.И.О.
Дата и место рождения
Гражданство
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Место жительства (регистрация)
Место пребывания
Номера контактных телефонов и
факсов
Реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность
(наименование документа, номер,
кем выдан, дата выдачи)
Данные миграционной карты
(номер карты, дата начала и
окончания срока пребывания)
Документ,
подтверждающий
право иностранного гражданина
(лица без гражданства) на
пребывание (проживание) в РФ
(наименование документа, серия
и номер, дата начала и окончания
срока действия права пребывания
(проживания))
Реквизиты
документа.
На
основании которого действует
представитель
(договор,
доверенность и т.п.)
9
Адрес
местонахождения
юридического
лица,
его
постоянно действующего органа
управления, иного органа или
лица, которые имеют право
действовать
от
имени
юридического
лица
без
доверенности.
10
Сведения о присутствии или
отсутствии
по
адресу
местонахождения юридического

присутствует
лица,
его
постоянно
действующего органа управления,
иного органа или лица, которые
имеют право действовать от
имени юридического лица без
доверенности.
10.1. Периодичность использования
адреса, указанного в пункте 9
(заполняется в случае указания
в п.10 «присутствует»).
11
11.1.
Фактический адрес постоянно
действующего
органа
управления, иного органа или
лица, которые имеют право
действовать
от
имени
юридического
лица
без
доверенности
(в
случае
отсутствия
предусмотренного п. 10).
Периодичность использования
адреса, указанного в пункте 11
(заполняется в случае указания
в п.10 «отсутствует»).
12
Почтовый адрес.
13
Номера контактных телефонов
и факсов.
Номер мобильного телефона
Руководителя
Номер мобильного телефона
Главного бухгалтера
Номера контактных телефонов
арендодателя:
(заполняется
в
случае
предоставления в банк договора
аренды
для
подтверждения
местонахождения юридического
лица,
а
также
постоянно
действующих
органов
управления, иных органов или
лиц, которые имеют право
действовать
от
имени
юридического
лица
без
доверенности)
14
15
16
17

Основной вид деятельности,
операции
по
которому
планируется
проводить
по
расчетным счетам в АКБ



отсутствует

используется постоянно

работа по указанному адресу носит
периодический характер

используется постоянно

работа по указанному адресу носит
периодический характер
Промышленное производство
Энергетика
Добыча полезных ископаемых
переработка
и
их
«СВА» (АО)
Строительство
Услуги связи, в.т.ч. телекоммуникации
 Транспортные услуги
 Оптовая торговля
 Розничная торговля
 Информационные технологии
 Сельское
хозяйство
и
переработка
сельхозпродукции
 Риэлторская
деятельность,
сделки
с
недвижимым
имуществом
(в
т.ч.
посреднические услуги)
 Коммунальные услуги
 Обеспечение безопасности
 Медицина и фармацевтика
 Издательство и полиграфия
 Торговля (в т.ч. комиссионная) легковыми
транспортными средствами
 Туризм
 Страхование
 Лизинг
 Инвестирование
o в недвижимое имущество
o в ценные бумаги
o иное(указать)________________________
______________________________________
______________________________________
________________
 Профессиональная деятельность (дилерская,
брокерская) на рынке ценных бумаг (при
наличии лицензии)
 Научно-исследовательская
и
опытноконструкторская деятельность
 Общественное питание
 Консультационные,
аудиторские,
юридические, консалтинговые, рекламные,
бухгалтерские услуги
 Розничная реализация услуг населению
 Игорный бизнес (тотализаторы, лотереи,
казино и т.п., в т.ч. в электронной форме)
 Благотворительная деятельность
 Деятельность, связанная с интенсивным
оборотом наличности
 Торговля (в т.ч. комиссионная) предметами
o искусства
o мебели
o антиквариата
o иное(указать)__________________________
______________________________________
______________________________________
__________________________
 Интернет-торговля и организация расчетов
через Интернет






18
Деятельность ломбардов
Экспорт-импорт товаров, работ, услуг
Торговля
драгоценными
металлами,
драгоценными камнями и ювелирными
изделиями, их содержащими и ломом таких
изделий
Иное(указать)__________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
__________________________
Предполагаемые
операции,
которые
планируется
проводить
по
списанию
денежных
средств
по
расчетным счетам:
18.1. виды операций
18.2. сумма операций в наличной
форме (в квартал)
18.3.
сумма операций в
безналичной форме (в квартал)
19
Предполагаемые
операции,
которые
планируется
проводить
по
зачислению
денежных
средств
по
расчетным счетам:
19.1. виды операций
19.2. сумма операций в наличной
форме (в квартал)
19.3.
сумма операций в
безналичной форме (в квартал)
20
21
Собираетесь
ли
Вы
при
проведении
банковских
операций и иных сделок
действовать к выгоде другого
лица.
□ ДА, необходимые документы и информация
прилагаются к настоящему Опросному листу
□ НЕТ, действую к собственной выгоде.
В случае начала осуществления банковских
операций и иных сделок к выгоде третьего лица
–
обязуюсь
представлять
в
Банк
соответствующие документы и информацию до
осуществления таких операций по счетам.
Срок
полномочий
лиц,
обладающих правом подписи на
распоряжениях
об
осуществлении операций
бессрочно / до ______________
бессрочно / до ______________
бессрочно / до ______________
22
История, репутация, сектор
рынка и конкуренция (сведения
о реорганизации, изменениях
в характере
деятельности,
прошлые финансовые проблемы,
репутация
на
национальном
и зарубежных рынках, основные
обслуживаемые
рынки,
присутствие на рынках, основная
доля в конкуренции и на рынке)





Новая компания для нового бизнеса
Новая компания для существующего бизнеса
Компания,
созданная
в
процессе
реорганизации
Опыт ведения основного вида деятельности
o до 1 года
o от 1 года до 5 лет
o от 5 до 10 лет
o более 10 лет
Деятельность компании сосредоточена в
основном
o по месту регистрации компании
o в г. Москве и Московской области
o на всей территории России
o иное
(указать)____________________________
___________________________________
_________________________

Доля на рынке основного вида деятельности
o незначительна (менее 1 %)
o существенная (от 1 до 10%, входит в 100
крупнейших компаний)
o значительная (более 10%, входит в 10
крупнейших компаний)
o доминирующая (монополист)

Эмиссионные ценные бумаги (акции,
облигации) компании
o обращаются на российских биржах и
торговых
системах
(указать)
___________________________________
___________________________________
__________________________
o обращаются на международных биржах и
торговых
системах
(указать)____________________________
___________________________________
_________________________
o на биржах и торговых системах не
обращаются

Наличие российских рейтингов компании
(указать)
______________________________________
______________________________________
________________________________
Наличие
международных
рейтингов



компании
(указать)_______________________________
______________________________________
_______________________________
Компания регулярно проводит аудит по
международным стандартам
Наличие публикаций в СМИ о деятельности
и
репутации
компании
______________________________________
______________________________________
________________________________
23
 Компания
не
имела
основных
Основные
контрагенты
контрагентов
юридического лица
(указать
наименование,
 Компания
имеет
следующих
местонахождение, дату и место
контрагентов:
регистрации,
регистрационный 1.
номер)
Наименование_____________________________
_______________________________________
ИНН_____________________________________
__________
Регистрационный
№______________________________________
2.
Наименование_____________________________
_______________________________________
ИНН_____________________________________
__________
Регистрационный
№______________________________________
24
Предполагаемый
характер
операций по открываемому
счету






Конверсионные операции
Операции с недвижимым имуществом
Операции, связанные с инвестированием
средств в
o ценные бумаги
o недвижимое имущество
o иное
(указать)_________________________
_______________________
Операции,
связанные
с
получением/предоставлением кредитов и
займов
Расчеты с контрагентами
o за товары
o за выполненные работы, оказанные
услуги
o за ценные бумаги
o по прочим операциям
Иное
(указать)____________________________
____________________________
25
Финансовое состояние
26
Балансовые показатели
(за
последний отчётный период)
Наличие счетов в иных
кредитных организациях
27
Хорошее
 Среднее
 Неустойчивое  Кризисное
Собственные средства ___________________
тыс.руб.
Выручка
________________
тыс.руб.
 НЕТ
 ДА (указать номер счёта, наименование кредитной
организации, БИК (при наличии), адрес местонахождения)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
______________________________
Предполагаются операции по
внешнеторговым
договорам
(контрактам)?
28
Является
организация
хозяйственным
обществом,
имеющим
стратегическое
значение
для
обороннопромышленного комплекса и
безопасности
Российской
Федерации, а также обществом,
находящимся под их прямым
или косвенным контролем?1
29
1


НЕТ
ДА
В случае положительного ответа в данном пункте –
ответить на следующий вопрос:
Имеются намерения осуществлять операции по сделкам,
предусматривающим переводы денежных лиц на счета лицнерезидентов, не являющихся резидентами Республики
Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих
интересах или по поручению третьих лиц (далее –
контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими
контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам
(контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретённых у
резидентов Республики Беларусь и Республики Казахстан
соответственно, осуществляется с территории Республики
Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве
подтверждающих
документов
представлять
товарнотранспортные
накладные
(товарно-сопроводительные
документы), оформленные грузоотправителями Республики
Беларусь или Республики Казахстан?
 ДА
 НЕТ


ДА
НЕТ
Под хозяйственным обществом, имеющим стратегическое значение для оборонно-промышленного комплекса и безопасности
Российской Федерации понимается:
1) хозяйственное общество (за исключением кредитных организаций), включенное в перечень стратегических предприятий и
стратегических акционерных обществ, утвержденный Указом Президента Российской Федерации от 4 августа 2004 года N 1009 "Об
утверждении перечня стратегических предприятий и стратегических акционерных обществ";
2) хозяйственное общество (за исключением кредитных организаций), включенное в утвержденный Правительством
Российской Федерации перечень открытых акционерных обществ, в отношении которых определение позиции акционера - Российской
Федерации по вопросам назначения представителя для голосования на общем собрании акционеров, внесения вопросов в повестку дня
30
Основные
источники
происхождения
денежных
средств
и
(или)
иного
имущества, которые поступают
(будут поступать) на счет в
течение ближайшего года.
М.П.
торговая выручка;
выручка от реализации работу/услуг;
 реализация принадлежащего движимого
имущества;
 реализация
принадлежащего
недвижимого имущества;

доходы
от
инвестиционной
деятельности;
 доходы
от операций с ценными
бумагами;
 получение %% от депозитных вкладов;
 получение денежных средств от кредитов
в банковских кредитных организациях;
 получение
денежных
средств
по
договорам беспроцентных займов от
юридических лиц;
 получение
денежных
средств
по
договорам беспроцентных займов от
физических лиц;
 получение
денежных
средств
по
договорам процентных займов;
 временная
финансовая помощь от
учредителя;
 ИНОЕ (указать конкретно)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________


______________________ (_______________________________________)
Подпись руководителя
Фамилия И.О. руководителя
«__» _____________________20__г.
общего собрания акционеров, выдвижения кандидатов для избрания в органы управления, ревизионную и счетную комиссии,
предъявления требования о проведении внеочередного общего собрания акционеров, созыва внеочередного общего собрания
акционеров, голосования по вопросам повестки дня общего собрания акционеров и согласование директив представителям Российской
Федерации и представителям интересов Российской Федерации в советах директоров (наблюдательных советах) осуществляются
Правительством Российской Федерации, Председателем Правительства Российской Федерации или по его поручению Заместителем
Председателя Правительства Российской Федерации, либо в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень открытых
акционерных обществ, в отношении которых определение позиции акционера - Российской Федерации по вопросам выдвижения
кандидатов для избрания в органы управления, ревизионную и счетную комиссии, голосования на общих собраниях акционеров по
вопросам их формирования и согласование директив представителям Российской Федерации и представителям интересов Российской
Федерации в советах директоров (наблюдательных советах) по голосованию на заседаниях советов директоров (наблюдательных
советов) по вопросам формирования единоличного исполнительного органа и избрания (переизбрания) председателей советов
директоров (наблюдательных советов) осуществляются Правительством Российской Федерации, Председателем Правительства
Российской Федерации или по его поручению Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации;
3) хозяйственное общество, имеющее стратегическое значение для обеспечения обороны страны и безопасности государства в
смысле Федерального закона от 29 апреля 2008 года N 57-ФЗ "О порядке осуществления иностранных инвестиций в хозяйственные
общества, имеющие стратегическое значение для обеспечения обороны страны и безопасности государства", определенное отдельными
решениями Президента Российской Федерации или Правительства Российской Федерации.