Приложение № 2 Порядок предъявления и организации оплаты

Приложение № 2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного
медицинского страхования
на территории Ивановской
области на 2014 год
от 27.05.2014г.
Порядок предъявления и организации оплаты счетов за
медицинскую помощь, оказанную гражданам на территории Ивановской
области на 2014 год (с изменениями от 02.09.2014)
I.
Порядок предъявления и организации оплаты счетов за
медицинскую помощь, оказанную гражданам,
застрахованным на территории Ивановской области
1. Оплата медицинской помощи из средств обязательного медицинского
страхования осуществляется страховыми медицинскими организациями на
основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с
Тарифами в пределах объемов, установленных на год с поквартальной
разбивкой, предоставляемой медицинскими организациями.
2. МО формирует реестры счетов за отчетный период: с 1-го по
последнее число текущего месяца.
3. МО представляет реестры счетов за пролеченных больных подекадно
по 14, 24 числа месяца завершения случая оказания медицинской помощи и по
4 число следующего месяца включительно. Если 4 число месяца приходится
на выходной день, заключительный день приема счетов переносится на
первый рабочий день, следующий за ним.
4. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами
страховых медицинских организаций. Выявленные в реестрах счетов
нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием
суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о
дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской
помощи. Принятые счета оплачиваются в соответствии с Положением по
оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
на территории Ивановской области на 2014 год по утвержденным Тарифам.
Отклоненные по результатам медико-экономического контроля счета
(случаи оказания медицинской помощи) возвращаются в МО для анализа
выявленных дефектов. В дальнейшем отклоненные случаи из данных счетов
могут быть предъявлены повторно однократно для оплаты не позднее 25
рабочих дней с даты первого отклонения счета (случая оказания медицинской
помощи). При повторной обработке случаев, отклоненных ранее по причинам
превышения установленного объема медицинской помощи (код отклонения
45) и ошибки в применении тарифов на медицинские услуги (код отклонения
11), указанные отклонения не учитываются.
Изменения вводятся в действие с начала обработки реестра счетов за
сентябрь 2014 года.
5. Счета в электронном виде (случаи оказания медицинской помощи) за
пролеченных больных могут быть представлены к оплате в течение одного
месяца от даты окончания лечения.
6. На основании ведомости сводных счетов, принятых к оплате,
расчета подушевого норматива финансирования, МО представляет в СМО
счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС
гражданам. Счет должен быть представлен до 12 числа месяца, следующего за
отчетным. Счет заполняется по установленной форме (приложение 1) либо по
форме счета, утвержденного в учетной политике медицинской организации,
заверяется подписями главного врача, главного бухгалтера.
7. Оплата счета производится до 15 числа месяца, следующего за
отчетным, с учетом результатов медико-экономического контроля.
8. Авансирование медицинских организаций производится СМО до 21
числа каждого месяца в соответствии с соответствующим договором.
9. ТФОМС, СМО осуществляют контроль
объемов и качества
медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в соответствии
с действующим законодательством Российской Федерации.
10. Порядок уменьшения оплаты медицинской помощи:
10.1.Уменьшение оплаты медицинской помощи в отношении объемов,
качества и условий оказания медицинской помощи осуществляется ТФОМС и
СМО по результатам проведения:
- медико-экономического контроля;
- медико-экономической экспертизы, в том числе повторной (установление
соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной
медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской
организации, осуществляется в виде целевой и плановой медикоэкономической экспертизы);
- экспертизы качества медицинской помощи застрахованным гражданам, в
том числе повторной (выявление нарушений при оказании медицинской
помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации,
степени достижения запланированного результата);
- проверки контрольно-ревизионным отделом ТФОМС использования средств
ОМС.
- в случае получения мотивированного отказа ТФОМС территории
страхования по оплате счетов.
Уменьшение оплаты медицинской помощи производится в случае
получения сведений от региональных отделений ФСС РФ или ТФОМС
других субъектов РФ о принятом решении об оплате расходов на лечение
застрахованного лица непосредственно после произошедшего несчастного
случая на производстве, а также в случае получения мотивированного отказа
ТФОМС территории страхования по оплате предъявленных счетов.
10.2. По итогам проверки контрольно-ревизионным отделом ТФОМС
использования средств ОМС в МО за использование не по целевому
назначению МО средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, МО
возвращает в бюджет ТФОМС средства, использованные не по целевому
назначению, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС
соответствующего требования. Кроме того, МО уплачивает в бюджет
ТФОМС штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования
средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования
Центрального банка Российской Федерации, действующей на день
предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных
средств за каждый день просрочки.
10.3. Уменьшение оплаты медицинской помощи не освобождает МО от
возмещения гражданину причиненного материального и/или морального
ущерба в установленном действующим законодательством порядке.
10.4. Основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи и
штрафов по ним являются нарушения, перечисленные в «Обязательствах
медицинских организаций, следствием неисполнения которых является
возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской
помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание,
несвоевременное
оказание
либо
оказание
медицинской
помощи
ненадлежащего качества.
10.5. При несогласии с результатами МЭК, МЭЭ, размером
экономических санкций или результатами экспертизы качества медицинской
помощи, с целью урегулирования спорных вопросов МО имеет право
обратиться в экспертную комиссию ТФОМС, положение о которой
утверждается приказом директора ТФОМС, или оспорить их в установленном
законом порядке.
10.6. Нарушения, установленные в результате проведения медикоэкономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи
(ЭКМП), отражаются в соответствующих актах и подписываются
руководителем медицинской организации.
10.7. Расчет уменьшения оплаты медицинской помощи производится на
основании актов МЭЭ и ЭКМП, где указан код нарушения и объем
медицинской помощи, к которому он применен, и размеров уменьшения
оплаты медицинской помощи по соответствующим кодам, перечисленным в
«Обязательствах медицинских организаций, следствием неисполнения
которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на
оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией
штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской
помощи ненадлежащего качества».
10.8. В случаях получения от ТФОМС других субъектов Российской
Федерации мотивированных отказов по оплате счетов суммы, указанные в
этих счетах, подлежат удержанию с МО путем уменьшения последующего
финансирования по счетам за медицинскую помощь, оказанную гражданам,
застрахованным вне территории Ивановской области. Данные удержания
оформляются приказом директора ТФОМС.
10.9. В случаях получения сведений от региональных отделений ФСС
РФ или ТФОМС других субъектов РФ о принятом решении об оплате
расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после
произошедшего несчастного случая на производстве, получения от ТФОМС
других субъектов Российской Федерации мотивированных отказов по оплате
предъявленных счетов суммы, указанные в этих счетах, подлежат удержанию
с МО путем уменьшения последующего финансирования. Данные удержания
оформляются приказом директора ТФОМС.
11. Расчеты с МО производятся в соответствии с действующим
законодательством, договорами на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию и настоящим Соглашением.
II.
Организация оплаты медицинской помощи, оказанной
гражданам, застрахованным на территории других субъектов
Российской Федерации
Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на
территории других субъектов Российской Федерации, производится ТФОМС
в порядке взаиморасчетов с другими территориальными фондами ОМС в
соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»,
Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными
приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении
Правил обязательного медицинского страхования» и документами ТФОМС.
МО, осуществляющая деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь лицу,
застрахованному за пределами территории Ивановской области, формирует и
направляет счет (приложение 2) или счет по форме, утвержденной в учетной
политике медицинской организации, и реестр счета за оказанную
медицинскую помощь в территориальный фонд по месту оказания
медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за
месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. Счет должен
быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера МО и печатью
МО.
ТФОМС по месту оказания медицинской помощи проводит контроль
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию с формированием актов медикоэкономического контроля.
Принятые счета оплачиваются не позднее двадцати пяти рабочих дней с
даты представления счета по утвержденным Тарифам. Отклоненные по
результатам медико-экономического контроля счета (случаи оказания
медицинской помощи) возвращаются в МО в виде акта медикоэкономического контроля для анализа выявленных дефектов. В дальнейшем
отклоненные случаи (счета) могут быть предъявлены повторно однократно для
оплаты не позднее 25 рабочих дней с даты первого отклонения счета (случая
оказания медицинской помощи).
На основании ведомости сводных счетов, принятых к оплате, МО
представляет в ТФОМС счет (приложение 2) на оплату медицинской помощи,
оказанной гражданам, застрахованным за пределами территории Ивановской
области. Счет должен быть представлен не позднее 15 рабочих дней месяца,
следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
Счет заполняется по установленной форме, заверяется подписями главного
врача, главного бухгалтера. Сумма по счету должна соответствовать сумме по
ведомости сводных счетов, указанной в графе «сумма к оплате».
Использование средств ОМС медицинскими организациями на
финансирование медицинской помощи, не входящей в ТП ОМС, на
возмещение затрат, не включенных в состав тарифов на оплату медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования, является
нецелевым и подлежит восстановлению в соответствии с пунктом 9 статьи 39
Федерального закона.