Xf (и^/Ум.С. АБДУЛЛАХОДЖАЕВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
«УТВЕРЖДАЮ»
редседатель Ученого Медицинского
овета МЗ ЙУз, академик АН РУз
(и^/Ум.С. АБДУЛЛАХОДЖАЕВА
« Xf »
MQSL ____________ 2005 г.
КУПИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К ОПИАТАМ У
БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМ
ПРЕМОРБИДНЫМ ТИПОМ ЛИЧНОСТИ
(Методические рекомендации)
ТАШКЕНТ-2005
1
Организация: Ташкентский институт усовершенствования врачей
Составители: Л.А.Турсунходжаева - заведующая кафедрой
наркологии и подростковой психопатологии
Ташкентского института усовершенствования врачей,
д.м.н.
А.А.Абетова - ассистент кафедры наркологии и
подростковой психопатологии Ташкентского
института усовершенствования врачей
Рецензенты: Н.И.Ходжаева - заведующая кафедрой психиатрии
и
наркологии
2-Ташкентского
медицинского
института, д.м.н., профессор
У.Х.Алимов - заведующий кафедрой психиатрии
и психотерапии Ташкентского института
усовершенствования врачей, главный нарколог
Минздрава РУз, д.м.н.
Методические рекомендации предназначены для врачей
наркологов, психиатров и врачей другий специальностей,
работающих с больными наркоманией. Могут использоваться
врачами амбулаторного и стационарного подразделений
медицинских учреждений.
Одним из важнейших условий достижения стойкой
ремиссии у больных опийной наркоманией является подавление
патологического влечения к опиатам. Успешное купирование
этого синдрома после прекращения приема наркотика создает
возможности для мотивирования больных на участие в
реабилитационных программах и делает их доступными
психотерапевтическому воздействию. Если же интенсивность
патологического влечения продолжает оставаться высокой,
поведение больных неизбежно направляется на поиск наркотиков,
и они прерывают лечение.
Для эффективного подавления патологического влечения к
опиатам необходим адекватный выбор психофармакологических
препаратов, основанный на учете всех особенностей этого
синдрома. Между тем, опыт показывает, что диагностика
признаков патологического влечения к опиатам для практических
врачей представляет определенные трудности. Они связаны
прежде всего с недостаточной изученностью этого синдрома,
отсутствием в литературе четких описаний его клинической
структуры и динамики. Мало разработаны критерии, которые
позволяли бы осуществлять оптимальный выбор методов
купирования патологического влечения на разных этапах
заболевания.
Вместе с тем большинством авторов подчеркивается, что
лечение опийной наркомании может стать эффективным лишь в
том случае, если оно основано на принципе индивидуального
подхода к больным. Соблюдение этого принципа предполагает
учет не только особенностей клиники заболевания, но и
особенностей личности больных. Наше исследование показало, что
преморбидный тип личности оказывает влияние на клиническое
оформление признаков патологического влечения, а также на его
обратную динамику после прекращения приема опиатов. Это
позволяет использовать данный показатель в качестве
дополнительного критерия дифференцированного выбора средств,
направленных на подавление патологического влечения.
Определение преморбидных типологических особенностей
личности может проводиться как клиническим методом, так и с
помощью экспериментально-психологических методик (MMPI и
др.) и, как правило, не представляет больших трудностей. Однако
чрезвычайное разнообразие преморбидных черт характера требует
их группировки на основе выделения главных свойств, которые
способны влиять на клинико-динамические особенности
патологического влечения к опиатам. На наш взгляд, такими
свойствами в структуре личности являются черты повышенной
возбудимости или тормозимости. Наличие или отсутствие таких
черт (синтонный тип) может служить ориентиром при
определении прогноза заболевания и выборе методов
терапевтического воздействия.
Купирование патологического влечения к опиатам у
личностей синтонного типа.
Личности синтонного типа отличаются общительностью,
жизнерадостностью, умением уловить общий тон настроения в
обществе. Они обладают живостью характера и
коммуникабельностью, естественностью и искренностью в
выражении эмоций, гибкостью и хорошей приспособляемостью к
меняющимся условиям внешней среды. Им свойственны оптимизм,
уравновешенность, предприимчивость, подвижность, стремление
принимать жизнь такой, какая она есть.
У части больных эти признаки сочетаются с
самостоятельностью, целеустремленностью, упорством в
достижении цели, стремлением к лидерству (синтонно-стеничный
тип). У другой части больных, напротив, имеет место чрезмерная
податливость влиянию окружающих, склонность быстро усваивать
те нормы и установки, которые приняты в микросоциальной среде
(синтонно-конформный тип).
В начальной стадии опийной наркомании у личностей
синтонного склада актуализация патологического влечения к
опиатам может происходить как под влиянием ситуаций,
предрасполагающих к приему наркотиков, так и спонтанно.
Интенсивность влечения чаще остается невысокой. В его
клинической структуре преобладают аффективные, вегетативные и
идеаторные компоненты. Влечение проявляется некоторым
эмоциональным оживлением в предвкушении удовольствия,
отвяекаемостью, нетерпеливостью, стремлением скорее закончить
текущие дела и устранить все возможные препятствия приему
опиатов. В противном случае настроение довольно заметно
снижается, появляются нервозность, раздражительность,
трудности засыпания. Мысли и воспоминания непроизвольно
сосредотачиваются на наркотике, однако больные при
необходимости могут от них отвлечься, переключившись на какоелибо важное занятие.
У части больных влечение осознается и проявляется
отчетливым желанием употребления наркотика. Оно может
сопровождаться борьбой мотивов, стремлением оттягивать прием
опиатов до удобного случая. При этом настроение снижается,
появляются чувство неудовлетворенности и внутреннее
напряжение.
Крайне редко у больных синтонного типа уже на начальных
этапах опийной наркомании патологическое влечение отличается
высокой интенсивностью, ощущением неодолимости, приводя к
практически ежедневному приему наркотика. В этих случаях
мысли почти постоянно заняты наркотиком, а деятельность
больных все чаще направляется на его поиск и прием.
Формирование опийного абстинентного синдрома
сопровождается
резким
нарастанием
интенсивности
патологического влечения к опиатам. На 2-4 день после
прекращения приема опиатов влечение к ним приобретает
неодолимый характер.В клинической структуре влечения
доминирующее значение приобретают аффективные и
диссомнические расстройства. Больные ощущают подавленность,
скуку, становятся напряженными, раздражительными, могут
вспылить по незначительному поводу. Мысли невольно
концентрируются на наркотиках. При наличии установки на
воздержание от опиатов больные не теряют контроль над
поведением, активно ищут пути преодоления субъективно
тягостного состояния, просят помощи у медперсонала, охотно
выполняют рекомендации врача. Они ограничивают контакты с
больными, стремящимися к употреблению психоактивных
веществ, делают попытки бороться с влечением, переключиться на
что-либо другое. Но подавить патологическую потребность
удается лишь на короткое время. -Ее обострения имеют
волнообразный характер с чередованием периодов усиления и
уменьшения интенсивности патологического влечения.
При отсутствии у больных попыток бороться с влечением
мысли об опиатах приобретают доминирующее положение,
становятся неодолимыми, полностью овладевая сознанием.Они
постоянно возвращаются к приятным ощущениям наркотического
опьянения. Больные смакуют в беседе тему наркотиков, ищут
повод прервать лечение, пытаются подговорить посетителей тайно
пронести наркотик, допускают алкогольные эксцессы во время
лечения. В случаях неудачи у больных резко ухудшается
настроение, они становятся тоскливыми, апатичными или же
раздражительными, импульсивными и конфликтными.
В постабстинентном состоянии они часто жалуются на тоску,
скуку, потерю интереса к чему-либо, нежелание что-либо делать.
Мысли о наркотике появляются спонтанно, периодически, в
основном в вечернее время. Усилием воли больным удается
подавить эти мысли в том случае, когда имеют место критическое
отношение к наркотизации и компонент борьбы мотивов.
В ремиссии патологическое влечение к опиатам довольно
быс тр о п ер е хо д ит в ла те н т но е со с то ян и е, с та но в ит с я
неосознанным. Но ситуации, связанные с наркотиками (встреча с
наркоманами, упом инание об о пиатах и т.д.) вызывают
актуализацию влечения, приводя к проявлению его клинических
компонентов. В первые месяцы ремиссии интенсивность влечения
остается достаточно высокой, а его вегетативные, соматические,
аффективные и идеаторные компоненты достигают значительной
выраженности. Больные еще в течение 2 месяцев отмечают отсутствие
сна, подавленное настроение, вялость, напряженность. Мысли о
наркотиках уже не беспокоят так, как раньше, но периодически
под влиянием ситуационных факторов может появиться желание
наркотического
опьянения.
Тогда
больные
становятся
неусидчивыми, вспыльчивыми, раздражительными, испытывают
угрызения совести, злобу на наркотик.
По мере увеличения продолжительности ремиссии эпизоды
обострения влечения наблюдаются все реже и проявляются
кратковременным колебанием настроения с раздражительностью
или подавленностью, которые, как правило, не расцениваются
больными как признаки потребности в опиатах. Рецидивы чаще
обусловлены актуализацией влечения в случае частого повторения
ситуаций, предрасполагающих к приему наркотиков.
При разработке способов купирования патологического
влечения к опиатам у больных синтонного типа учитывались
следующие обстоятельства:
1. Преобладание диссомнических расстройств после
прекращения приема опиатов;
2. Приобретение влечением компульсивного характера на 2-4
сутки опийного абстинентного синдрома;
3. Снижение интенсивности патологического влечения и
упорядочивание поведения больных уже на 5 -7-сутки отмены
опиатов;
4. Периодический характер спонтанной актуализации
влечения с преобладанием диссомнических и поведенческих
расстройств в постабстинентном периоде;
5. Ситуационный характер обострений влечения с
увеличением удельного веса аффективных расстройств в его
структуре в период становления ремиссии;
6. Значительная дезактуализация влечения уже на 2-3 мес.
ремиссии с кратковременными эпизодами обострений под
влиянием ситуационных факторов;
7. Редкость обострений влечения в более поздние сроки
ремиссии.
Это по з во ля ет пр ед ло ж и ть с ле д ую щ и й а л го рит м
купирования патологического влечения:
А. Назначение нейролептиков фенотиазинового (аминазин,
тизерцин) или бутерофенонового (галоперидол) ряда и
транквилизаторов. С 1-го дня назначать: 0,5% раствор реланиума 2 мл в
сочетании с 10% раствором глюкозы 10 мл в/в 2 раза в сутки. Со 2-го
дня дополнительно вводить растворы аминазина 2,5%-2 мл с
новокаином 0,5%-5 мл или тизерцина 2,5%-2 мл 2 раза в сутки в
течение трех дней.
Б. Переход на мягкие нейролептики в сочетании с
антидепрессантами-седатиками. Начиная с 5-го дня опийного
абстинентного синдрома назначать растворы эглонила 5%-2 мл или
тиапридала по 200 мг в/м на ночь в сочетании с амитриптилином 2 мл 2
раза в день. Продолжать назначение транквилизаторов: 0,5% раствора
реланиума 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки.
8. Снижение доз антидепрессантов и нейролептиков в
постабстинентном состоянии. Начиная с 8-го дня назначать
таблетки эглонила по 50 мг, амитриптилина по 50 мг или
лудиомила 100 мг, леривона по 30 мг, диазепама по 5 мг или
лексотана по 5 мг в сутки внутрь.
Г. Отмена нейролептиков к концу постабстинентного
состояния на 20-30 день после последнего употребления наркотиков.
Д. Снижение доз антидепрессантов до поддерживающих на
этапе фо р м иро вания р ем иссии. Начиная с 15 -го дня
постабстинентного состояния постепенно снижать дозу
амитриптилина до 25 мг или лудиомила до 50 мг, леривона до 15 мг в
сутки.
Е. Применение поддерживающих доз антидепрессантов
ежедневно 2 месяца на этапе ремиссии. Ежедневно назначать
амитриптилин по 25 мг или лудиомила до 50 мг, леривона до 15 мг в
сутки.
Ж. Переход на прерывистые курсы поддерживаю щего
лечения антидепрессантами с 3-4-го месяца ремиссии. Назначение
амитриптилина до 25 мг или лудиомила до 50 мг, леривона до 15 мг в
сутки.
Купирование патологического влечения к опиатам у
личностей возбудимого типа.
Личности возбудимого типа отличаются повышенной
эмоциональной возбудимостью, склонностью к реакциям протеста,
злобы, гнева, агрессии. Им свойственны импульсивность,
раздражительность, неуступчивость и конфликтность. Они не
терпят возражений, проявляют излишнюю обидчивость,
злопамятность, упрямство. В общении со сверстниками
претендуют на лидерство, ко, как правило, обнаруживают
неспособность к длительной целенаправленной деятельности.
Характерными чертами являются также эгоцентризм, склонность к
риску и сильным ощущениям. Описанные особенности могут
полностью определять структуру характера или же сочетаться со
склонностью к застойному аффекту и ригидностью,
демонстративностью поведения и эмоциональной незрелостью,
чрезмерной подверженностью внешним влияниям и слабостью
воли, а также непостоянством мотивов, установок,
привязанностей, чрезмерной подвижностью, болтливостью,
самоуверенностью, оптимизмом и повышенным самочувствием.
Уже на начальном этапе опийной наркомании у
подавляющего большинства таких больных влечение имеет
склонность к частым спонтанным актуализациям, проявляясь
комплексом достаточно выраженных аффективных, вегетативных и
поведенческих расстройств. Не только в ситуациях,
предрасполагающих к приему наркотика, но и без видимого
повода у больных появляются чувство внутреннего напряжения,
дискомфорт, неудовлетворенность, чрезмерная раздражительность.
Настроение резко снижается, сопровождаясь угрюмым
недовольством, придирчивостью, нежеланием чем-либо
заниматься. Иными словами, интенсивность влечения с самого
начала достаточно высока. В периоды актуализации она нарастает
волнообразно и практически не встречает сопротивления
личности. Больные обнаруживают неудержимое стремление в
общество наркоманов, неизменно устраняют все возможные
препятствия, закупают наркотик в большом количестве. В
предвкушении удовольствия они испытывают подъем настроения,
смакуют тему наркотиков в разговорах, предаются воспоминаниям
о состоянии наркотического опьянения, не делая ни малейших
попыток отвлечься..
Особой интенсивности патологическое влечение к опиатам
достигает с момента формирования опийного абстинентного
синдрома. В его клинической структуре ведущую роль
приобретают аффективные и поведенческие компоненты. По
окончании очередного опийного опьянения настроение больных
резко снижается, появляются крайняя раздражительность,
злобность, недовольство всем окружающим. Наряду с
дисфорическим оттенком настроения, нарастают двигательное
беспокойство, агрессивность, конфликтность. Наблюдается
склонность к застойному аффекту. Больные придираются по
мелочам к близким, нередко прибегают к рукоприкладству или
аутоагрессивным действиям. Вегетативные компоненты влечения
проявляются сердцебиением, покраснением лица, потливостью,
повышением артериального давления и температуры тела,
«гусиной кожей», познабливанием, покашливанием, отсутствием
аппетита, болевыми ощущениями во внутренних органах.
Характерным является стойкое отсутствие сна. Кратковременное
засыпание иногда сопровождается сноговорением и снохождением.
Все мысли фиксируются на наркотике, приобретая неотступный,
властный характер и вытесняя другие представления. Больные
испытывают сильное желание приема наркотика, которому, как
правило, не пытаются противостоять. Субъективно потребность в
опиатах соотносится с внутренним «приказом», «импульсом»,
заставляющим искать пути своего удовлетворения.
В структуре опийного абстинентного синдрома влечение к
приему опиатов по силе можно сравнить только с чувством голода
или жажды. В стационаре больные не могут усидеть на месте,
кричат, лезут в драку, требуют выписки, выдачи большого
количества транквилизаторов, самовольно покидают отделение
или обманным путем стараются пронести наркотики.
В постабстинентном состоянии после редукции
соматовегетативных компонентов абстинентного синдрома
патологическое влечение к опиатам продолжает проявлять
высокую активность. Наблюдаются частые спонтанные эпизоды
волнообразного нарастания его признаков, в числе которых попрежнему преобладают аффективные и поведенческие
расстройства. У части больных обострения влечения могут иметь
внезапный, приступообразный характер: желание приема
наркотика как бы «ударяет в голову» с последующим
стремительным развертыванием аффективных, вегетативных и
поведенческих компонентов.
В связи с высокой интенсивностью патологического влечения
большинство больных возбудимого типа после прекращения
лечения почти сразу же возобновляет прием опиатов. Лишь у
небольшой части больных наблюдаются ремиссии, чаще всего
продолжительностью не более 3-6 месяцев.
8
На протяжении первых 3-6 мес. ремиссии больные страдают от
частых
обострений
патологического
влечения,
которое
а к т уа л и з и р уе т с я к а к с п о н т а н н о , т а к и п о д в л и я н и е м
многочисленных внешних факторов (случайные встречи с
наркоманами, разговоры о наркотиках , посещение мест,
напоминающих о наркотиках, конфликты с окружающими и т.п.).
Эпизоды обострения влечения постепенно урежаются, но не
прекращаются на протяжении не менее 6-12 месяцев ремиссии.
Актуализация влечения служит основной причиной рецидивов.
Кроме того, больные этой группы чаще, чем личности другого
склада, в период ремиссии прибегают к викарной алкоголизации
или приему больших доз транквилизаторов.
При разработке способов купирования патологического
влечения к опиатам у больных возбудимого типа уч итывались
следующие обстоятельства:
1. Приобретение влечением неодолимого характера с 1 -х же
суток развития опийного абстинентного синдрома, выраженность
поведенческих расстройств и психомоторного возбуждения;
2. Преобладание диссомнических расстройств на протяжении
не менее 3-х недель;
3. Некоторое снижение интенсивности влечения на 10-е сутки
отмены опиатов, преобладание в постабстинентном состоянии
дисфорического аффекта при сохранении поведенческих
расстройств в течение последующих 2-3 недель;
4. Частые спонтанные актуализации патологического
влечения с преобладанием дисфорических и поведенческих
расстройств в течение 3-х мес. ремиссии;
5. Снижение частоты спонтанных актуализаций влечения с
ослаблением выраженности поведенческих и аффективных
компонентов на протяжении 6 мес. ремиссии;
6. Стабилизация настроения и кратковременные эпизоды
спонтанной актуализации влечения на протяжении 12 мес;
7. Редкие эпизоды обострения влечения через 1 год ремиссии.
В соответствии с этим можно предложить следующий
алгоритм купирования патологического влечения:
А. Назначение нейролептиков с выраженным седативным и
антипсихотическим действием с 1-го дня опийного абстинентного
синдрома: раствор аминазина 2,5% 2 мл с 5 мл 0,5% раствора новокаина
в/м на ночь, днем аминазин по 0,025 г 2 раза внутрь. Вечернюю
инъекцию аминазина можно заменить 2 мл 2,5% раствора тизерцина
или 2 мл 0,5% раствора галоперидола в/м; днем - этаперазин по 0,02 г 23 раза в день.
Б. Назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда
(реланиум, элениум): 0,5% раствор реланиума 2-4 мл в/м или в/в на 1020 мл 40% раствора глюкозы на ночь, днем феназепам по 0,001 г 2-3 раза
в день внутрь в сочетании с грандаксином по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день.
Через 10-14 дней их можно заменить мепротаном по 0,4 г 2 раза в день и
0,8 г на ночь. Дозы транквизизаторов снижать постепенно до конца 3
недели опийного абстинентного синдрома.
В. Начиная с 10-го для после прекращения приема опиатов переход на пероральный прием среднетерапевтических доз
нейролептиков (аминазин по 0,025 г 3 раза в день, галоперидол по
0,0015 г 3 раза в день, тизерцин по 0,025 г 2-3 раза в день, этаперазин по
0,01 г 2-3 раза в день). Нейролептики сочетать с антидепрессантами
седативного действия (амитриптилин 0,025-0,1 г в сутки, вечернюю дозу
вводить в/м 2 мл 1% раствора).
Г. Отмена транквилизаторов и нейролептиков с выраженным
антипсихотическим и седативным действием, замена их
хлорпротиксеном по 0,005 г 3 раза в день, пимозидом по 0,003 г 1 раз в
день. Продолжать назначение амитриптилина по 0,025 г 3 раза в день
внутрь в течение 3-х мес.
Д. Назначение нейролептиков пролонгированного действия
(модитен-депо) по 1 мл 1 раз в 2-3 недели на протяжении 6 мес.
ремиссии или «мягких» нейролептиков (неулептил по 0,01-0,02 г в
сутки), снижение доз амитриптилина до 0,025-0,05 г в сутики на 1-2
приема.
Е. Отмена антидепрессантов и снижение доз нейролептиков:
неулептил до 0,005-0,01 г в сутки; модитен-депо по 1 мл 1 раз в месяц на
протяжении 12 мес. ремиссии.
Ж. Назначение нейролептиков и антидепрессантов короткими
курсами (до 10 дней) во время эпизодов обострения патологического
влечения.
Купирование патологического влечения к опиатам у личностей
тормозимого типа
Общими особенностями личностей тормозимого типа являются
повышенная чувствительность, ранимость, впечатлительность, робость и
застенчивость. Они отличаются нерешительностью, испытывают трудности
в межличностных отношениях. У части больных эти черты сочетаются со
склонностью к раздражительности, повышенной утомляемостью и
истощаемостью, у части - со склонностью к сомнениям, самоанализу,
тревожной мнительностью и повышенным чувством ответственности. В
10
ряде случаев более заметной выраженности могут достигать замкнутость,
отгороженность, сдержанность в проявлении чувств.
У больных с тормозимым типом личности в начальной стадии опийной
наркомании патологическое влечение к опиатам отличается сравнительно
меньшей, чем у возбудимых личностей, интенсивностью. Оно чаше носит
неосознанный характер, проявляясь чувством нехватки чего-то, ощущением
неудовлетворенности, раздражительной слабостью, вялостью, снижением
побуждений к деятельности. Как правило, эти расстройства не соотносятся
больными с потребностью в опиатах. Однако аффективные нарушения в
структуре влечения с самого начала выражены достаточно заметно и
характеризуются подавленностью настроения с оттенком тоски или апатии,
резким снижением продуктивности в работе и интереса к окружающему.
Больные нередко испытывают необъяснимое внутреннее беспокойство, не
могут сконцентрироваться на своих обязанностях, с трудом справляются с
привычной деятельностью. Любое увеличение нагрузки, эмоциональное
напряжение, чувство усталости способствуют нарастанию интенсивности
влечения. Со временем влечение к опиатам начинает четко осознаваться и
проявляться всеми своими компонентами.
В структуре влечения чаще преобладают мысли о наркотике,
приобретающие назойливый характер, охватывающие сознание и
вытесняющие другие представления. Больные осознают наличие влечения и
возможность зависимости от наркотика, что влечет за собой появление
компонента борьбы мотивов. В поведении больных прослеживаются
попытки преодоления растущей патологической потребности в виде
стремления избегать встреч с наркоманами и ситуаций, предрасполагающих
к приему наркотиков. Перед каждым очередным приемом наркотика больные
нередко «дают себе слово остановиться», изо дня в день оттягивая
реализацию этого решения.
До формирования опийного абстинентного синдрома больные крайне
редко испытывают «неудержимое» желание приема наркотика, не делая
попыток бороться с собой. В таких случаях наркотик для больных быстро
приобретает значение «смысла жизни». Невозможность по каким-либо
причинам удовлетворить болезненную потребность приводит к появлению
выраженной подавленности, тревоги, ажитации, конфликтности и
агрессивности.
После формирования опийного абстинентного синдрома
наибольшей выраженности начинает достигать идеаторный
компонент с навязчивыми воспоминаниями об опиатах и
пересмотром всех «за» и «против» употребления нарко тиков.
Больные анализируют свое поведение, испытывают угрызения
совести перед родными, укоряют себя за безволие. Настроение
резко снижается, сопровождаясь чувством тоски, печали, уныния,
тревоги,
напряженности,
беспокойства,
пессимистическим
11
отношением к будущему. У значительной части больных страх
перед «ломкой» достигает чрезвычайной выраженности, приводя к
ажитации и резким вегетативным сдвигам по типу «панической
атаки». Присоединяются раздражительность, вспыльчивость,
нередко суицидальные мысли. В отличие от возбудимых личностей
больные тормозимого типа незаметны в отделении, большую часть
времени проводят в пределах постели, ограничивают всякие
контакты с окружающими. Им свойственны малая подвижность,
пассивность,
зам кнуто сть.
Со н
чаще
по вер хно стный,
кратковременный, с кошмарными сновидениями. Больные
просыпаются усталыми, без чувства отдыха, испытывая слабость,
вялость.
В постабстинентном состоянии у больных с тормозимым
складом характера нередко наблюдаются попытки избежать встреч
с приятелями, грусть, подавленность настроения, апатия,
неуверенность,
пассивность,
тоскливость,
отгороженность,
раздражительная слабость. Влечение к опиатам обостряется
периодически, протекает с отчетливой борьбой мотивов. Больных
мучают сомнения, тревога о будущем, чувство внутреннего
напряжения.
На протяжении не менее 2 месяцев ремиссии состояние остается
нестабильным.
Эмоциональный
фон
характеризуется
безрадостностью, раздражительностью, депрессией, отчаянием,
безысходностью, апатичностью. По мере дальнейшего увеличения
периода воздержания от опиатов влечение обостряется все реже.
Настроение нормализуется, больные перестают испытывать «тягу»
к наркотику. Но психическая и физическая активность больных,
как правило, остается сниженной.
Рецидивы в большинстве случаев связаны с нарастанием
внутреннего напряжения в условиях конфликтных ситуаций, для
разрядки которого больные прибегают к испытанному способу приему опиатов.
При разработке способов купирования патологического
влечения к опиатам у больных тормозимого типа учитывались
следующие обстоятельства:
1. Преобладание диссомнических и аффективных расстройств
в ви д е тр ево г и, бе с по к о йс т ва с 1 - х д не й р а зв и т ия о п и й но го
абстинентного синдрома;
2.
Приобретение влечением обсесивного характера,
нарастание аффективных расстройств и диссомнии на 3-8 сутки
опийного абстинентного синдрома;
12
3. Сохранение патологического влечения с нарастанием
депрессивного аффекта, астено-адинамического компонента в
постабстинентном состоянии;
4. Значительное снижение интенсивности патологического
влечения в течение 1 -го мес. с периодической спонтанной его
актуализацией, стабилизация сна при сохранении аффективных
расстройств;
5. Редкие эпизоды спонтанного обострения влечения с
преобладанием депрессивного аффекта на протяжении 6 мес.
ремиссии;
6. Значительная дезактуализация влечения через 6 мес.
ремиссии;
7. Редкость эпизодов обострения влечения в более поздние
сроки ремиссии.
В соответствии с этим можно предложить следующий
алгоритм купирования патологического влечения:
А. Назначение транквилизаторов с выраженным седативным
и снотворным эффектом: хлозепид, элениум, феназепам по 0,001-0,003 г
2-3 раза в сутки. Вечернююдозу можно заменить реланиумом (сибазон,
седуксен, валиум) 0,5% 2 мл в/м или в/в на 20 мл 40% раствора
глюкозы. Одновременно назначить антидепрессанты с седативным
действием: амитриптилин по 0,025-0,05 г 2-4 раза в день или азафен по
0,025 2-3 раза в день.
Б. Продолжение приема транквилизаторов до 8 -х суток
опийного
абстинентного
с и н д р о м а.
П о вы ш е н и е
доз
антидепрессантов: амитриптилин или азафен по 0,05 г 2-4 раза в сутки.
Назначение с 3-го дня опийного абстинентного синдрома «мягких»
нейролептиков: терален 0,5% 5-10 мо в/м 2 раза в день 2-3 дня, затем
переход на пероральныи прием по 0,005 г 2-3 раза в день; эглонил по
0,1-0,15 2-3 раза в день, сонапакс по 0,05-0,1 3 раза в день.
8. В постабстинентном состоянии продолжение приема
«мягких» нейролептиков и транквилизаторов. Переход на
антидепрессанты со слабым седативным и стимулирующим
действием: инказан 0,075 г 2 раза в день, мелипрамин 0,025 г 2
раза в день. Добавить ноотропные препараты: пирацетам 20% 10
мл в/м, энцефабол по 0,1 г 3 раза в день, пантогам по 0,2 г 3 раза в
день.
Г. С ко нца 3 -ей нед ели о тм ена тр ан кв ил изато р о в,
продолжение назначения антидепрессантов и снижение доз
нейролептиков: сонапакс по 0,05 г 2 раза, эглонил по 0,1 г 2 раза в день.
13
Д. Начиная с конца 1-го мес. назначение нейролептиков
пролонгированного действия: модитен-депо в/м по 1 мл 1 раз в 2
недели, начиная с 3-го мес. - 1 раз в месяц до 6 мес. ремиссии.
Е. Переход на прерывистые курсы поддерживающей терапии
антидепрессантами в течение 3-6 мес. ремиссии.
Ж. Начиная с 6-7 мес. ремиссии переход на прерывистые курсы (710 дней) поддерживающей терапии нейролептиками.