Социальная роль страховых медицинских организацийx

Социальная роль страховых медицинских организаций в системе
обязательного медицинского страхования (ОМС)
Каждый гражданин имеет право оформить или получить полис ОМС в
страховой медицинской компании. Но мало кто из нас до конца осознаёт,
какую важную роль играет страховая медицинская компания для защиты
наших прав в получении медицинской помощи. О важных и ключевых аспектах
этой темы читателям газеты расскажет страховая медицинская компания
«СОГАЗ-Мед».
Согласно законодательству участниками ОМС являются:
1) фонды обязательного медицинского страхования в субъектах Российской
Федерации;
2) страховые медицинские организации (СМО);
3) медицинские организации (МО).
ОМС является составной частью государственного социального страхования
и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и
лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на
условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Система ОМС направлена на обеспечение гарантий бесплатного
оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении
страхового случая. Очень важную социальную миссию в организации
предоставления необходимой медицинской помощи застрахованному лицу
(пациенту) в настоящее время выполняют страховые медицинские
организации (СМО).
Примечательно, что для исключения проникновения в систему ОМС
недобросовестных участников страхования, деятельность СМО в соответствии с
действующим
законодательством
Российской
Федерации
подлежит
обязательному лицензированию.
С 1 мая 2011 года в Российской Федерации гражданам выдаются полисы
ОМС единого образца.
Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на
бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской
Федерации при наступлении страхового случая в объёме, предусмотренном
базовой программой ОМС, а на территории субъекта Российской Федерации, в
котором выдан полис ОМС, – в объёме, установленном территориальной
программой ОМС данного субъекта Российской Федерации.
Полис ОМС выдаётся СМО на основании заявления о выборе (замене) СМО,
к которому прилагаются соответствующие документы или их заверенные копии,
необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица (подробную
информацию о необходимых документах можно узнать на сайте www.sogazmed.ru).
В день подачи заявления в выбранную гражданином СМО выдаётся
временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС и
удостоверяющее право на бесплатное оказание ему медицинской помощи при
наступлении страхового случая (временное свидетельство).
Основными возможностями для застрахованных по ОМС граждан, в
настоящее время являются:
1
1. возможность самостоятельного выбора человеком страховой
медицинской организации, и при необходимости, осуществление её
замены (но не чаще одного раза в год, до 1 ноября).
2. осуществление
самостоятельного
выбора
медицинской
организации и лечащего врача (но не чаще одного раза в год, с
согласия врача с учётом имеющейся нагрузки), включённой в
Реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
По состоянию на май 2014 года в Реестр медицинских организаций
различных форм собственности, частно-практикующих врачей,
работающих в системе ОМС на территории Российской Федерации,
было включено более 17500 участников и ежегодно их число
увеличивается.
3. возмещение медицинской организацией ущерба, причинённого в связи
с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по
организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
Какие же задачи решают страховые медицинские организации в
настоящее время? К важнейшим социальным задачам, выполняемым СМО в
соответствии законодательством Российской Федерации, относят:
 Информирование
застрахованных
(индивидуальное
и
публичное
(коллективное) о правах на получение бесплатной медицинской помощи.
 Осуществление обратной связи с застрахованными лицами (пациентами, их
родственниками/законными представителями) путём проведения очного диалога (в
том числе, с использованием телефонной связи, факсимильной связи, электронной
почты, диалоговых «окон» на официальных интернет-сайтах СМО), рассмотрения
обращений, заявлений, предложений, жалоб застрахованных, высказанных в
устной форме и (или) направленных в письменном виде. Телефоны «горячей
линии» и справочно-информационной службы СМО, её адрес каждый
застрахованный может найти на оборотной стороне полиса ОМС. Так, например, в
2013 году в ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» количество обращений на
10 000 застрахованных составило 4 460,46, что в 1,9 раза больше, чем по
сравнению с данными за 2012 год (2334,9 на 10 000 застрахованныых). В
Круглосуточную консультативно-диспетчерскую службу (на телефонный номер
8-800-100-07-02) поступило 66 591 обращение застрахованных, что в 3 раза
больше показателя 2012 года (22239). За 2013 год в чат «он-лайн консультанта
поступило более 14300 обращений, что в 2,4 раза больше показателя 2012 года
(6000 обращений).
 Первичное консультирование и правовое просвещение пациентов, их
родственников, распространение справочно-информационных материалов о
деятельности медицинских организаций в системе ОМС, правовая защита прав
застрахованных лиц (пациентов) в области ОМС при обращении за медицинской
помощью.
Деятельность СМО по защите прав застрахованных лиц осуществляется по
нескольким направлениям: проводится контроль качества медицинской помощи,
формируется досудебная и судебная практика рассмотрения споров в связи с
ненадлежащим оказанием медицинской помощи, предъявляются регрессные иски
для возмещения затрат на медицинскую помощь, оказанную лицам, пострадавшим
2
в результате противоправных действий. СМО осуществляют защиту прав
застрахованных путём проведения контроля качества, объёмов и сроков оказания
медицинской помощи на основании договоров на оказание лечебнопрофилактической помощи застрахованным по ОМС с учреждениями
здравоохранения, а также путём предъявления в судебном порядке исков к
медицинской организации на материальное возмещение ущерба, причинённого
застрахованному пациенту по вине медицинских работников.
 Проведение социологических опросов среди застрахованных лиц о качестве,
своевременности и доступности медицинской помощи, предоставляемой им в
медицинских организациях. Систематическое проведение СМО соцопросов
населения позволяет оценить удовлетворённость качеством предоставляемой
медицинской помощи и принимать управленческие решения, направленные на
улучшение процесса организации оказания медицинской помощи застрахованным.
 Предоставление информации застрахованным лицам о выявляемых в
медицинских организациях нарушения в предоставлении медицинской помощи и
мерах, оперативно принимаемых представителями СМО, направленными на
устранение выявленных нарушений и значительное снижение числа нарушений в
последующий период и др.
Справка:
ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - входит в Страховую Группу «СОГАЗ» и является одной из
трех крупнейших страховых медицинских компаний Российской Федерации, специализирующихся на
осуществлении обязательного медицинского страхования (ОМС). На сегодняшний день количество
застрахованных СОГАЗ-Мед свыше 16,3 млн человек. Региональная сеть насчитывает более 570
подразделений на территории 38 субъектов Российской Федерации.
3