Как предотвратить ампутации нижних конечностей у пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Как предотвратить ампутации
нижних конечностей у пациентов
с сахарным диабетом?
О.В. Удовиченко
Эндокринологический научный центр РАМН, г. Москва
Под синдромом диабетической стопы (СДС) понимается «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей,
вызванная неврологическими нарушениями или снижением артериального кровотока в нижних конечностях» [1].
Распространенность этого осложнения составляет 4810% общего числа больных сахарным диабетом (СД). Вероят8
но, СДС является одним из наиболее драматичных осложнений сахарного диабета: среди пациентов (да и многих вра8
чей) присутствует постоянный страх гангрены и ампутации, угрожающих ногам больного.
В 1989 г. в Европе был принят важнейший документ 8 Сент8Винсентская декларация. Она определила цели, кото8
рых может достичь современная медицина в деле помощи пациентам с СД. Одной из целей, установленных деклара8
цией, было уменьшение количества ампутаций нижних конечностей при СД в 2 раза. В последующие годы опыт боль8
шинства европейских стран показал, что эта цель выполнима. Ключевым моментом в этой работе явилась организа8
ция специализированных клиник (кабинетов, отделений), ориентированных на лечение и профилактику СДС.
Принципы современного лечения диагностики СДС нашли отражение в принятом в 1999 г. «Международном сог8
лашении по диабетической стопе» [1]. К сожалению, сегодня еще многие пациенты и врачи плохо представляют себе
принципы правильного лечения СДС (позволяющего в большинстве случаев избежать ампутации) и меры профилакти8
ки (снижающие риск СДС в 284 раза [2]). Успешное лечение СДС невозможно без понимания того, что эта нозологи8
ческая форма неоднородна. Нейропатическая форма СДС (55870% больных) принципиально отличается от нейроише8
мической и ишемической (последние нередко объединяют) тем, что для ее лечения не требуется никаких мер по улуч8
шению кровотока в конечности. Нейроишемическая и ишемическая форма СДС, напротив, отличаются крайней ре8
зистентностью к терапии и требуют радикального улучшения кровотока – ангиохирургического вмешательства. На
практике крайне важна точная оценка состояния кровотока в нижних конечностях (с применением ультразвуковой
допплерографии артерий), которая позволяет разделить пациентов на группы с принципиально разным лечением и
прогнозом.
Эта статья написана в «неклассическом» формате: в виде вопросов и ответов. Как нам представляется, это поз8
волит обсудить именно те темы, которые волнуют в первую очередь врачей практического звена здравоохранения.
Приведенные в статье вопросы и ответы взяты из реальной переписки и отражают, как нам представляется, поло8
жение дел в медицинском сообществе. Ответы опираются и на опыт работы одного из авторов в кабинете «Диабе8
тическая стопа» на базе одной из городских поликлиник г. Москвы (в условиях муниципального здравоохранения).
1. Нужно ли искать альтернативу
ампутациям при СДС?
ВОПРОС: Хотя ампутация % инвалидизирующая
операция, перед лицом угрожающей гангрены ее сво%
евременное выполнение спасает жизнь пациента. Из%
вестно, что многие хирурги отрицательно относятся к
консервативному лечению СДС (направленному на
предотвращение ампутации) в связи с высоким риском
рецидива диабетических поражений. Помимо инвали%
дизации и психической травмы, несет ли ампутация
другие нежелательные последствия для пациента (нас%
колько обосновано мнение о повышении смертности
после высоких ампутаций?).
ОТВЕТ: Есть несколько ошибочных парадигм, до%
вольно широко распространенных среди врачей. Пер%
вая гласит, что раны после малых ампутаций (в преде%
112
№4, 2002
лах стопы) при СД заживают плохо, трофические язвы
рецидивируют, поэтому рано или поздно все заканчи%
вается высокой ампутацией и лучше выполнить ее сра%
зу, чтобы не обрекать пациента на дополнительные
страдания. Однако это не так. При правильном лече%
нии большинство трофических язв заживает вообще
без ампутаций.
При нейропатической форме СДС обоснованными
следует считать ампутации в пределах стопы у больных
с остеомиелитом (хотя есть и варианты консерватив%
ного лечения этого состояния), гангреной пальца всле%
дствие септического артериита. Сохранный кровоток в
конечности у таких пациентов обеспечивает достаточ%
но быстрое заживление раны. Следует помнить, что
одна из причин плохого заживления после малых ам%
путаций – неправильное ведение раны.
При ишемической (нейроишемической) форме
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СДС раны после малых ампутаций действительно не
заживают. Наиболее правильный подход в этом случае
% хирургическая реконструкция артерий конечности,
устранение ишемии. При невозможности этого высо%
кая ампутация может быть оправдана. Но надо пом%
нить о том, что выраженная ишемия встречается менее
чем у половины больных СДС (в ряде популяций % у
25%30%). Кроме того, для подтверждения диагноза
ишемической формы СДС необходимо проведение
УЗДГ артерий конечности или ангиографии. Альтер%
нативой высокой ампутации при ишемическом некро%
зе в пределах стопы может быть аутоампутация пальца,
а также длительное консервативное ведение при менее
распространенном некрозе.
Вторая ошибочная парадигма, приводящая к нео%
боснованным ампутациям, состоит в том, что «при
диабете поражение всегда распространяется молние%
носно (как при газовой гангрене), и надо ампутиро%
вать как можно раньше». Однако на фоне полноцен%
ного консервативного лечения такое случается край%
не редко.
Широко известны данные о низкой 5%летней выжи%
ваемости после высокой ампутации. Частично это
можно объяснить распространенным атеросклерозом
(высокий риск инфаркта, инсульта) у больных с СДС.
Кроме того, после ампутации пациент испытывает и
тяжелую физическую нагрузку при передвижении (что
также повышает риск сердечно%сосудистых осложне%
ний). Повышается также нагрузка на вторую ногу с
риском язв и гангрены на ней. Показано [2], что даже
ампутация в пределах стопы вследствие возникающей
деформации и перераспределения нагрузки повышает
риск образования новых трофических язв на этой сто%
пе по сравнению с противоположной.
ВОПРОС: Ранняя ампутация экономит силы и
средства пациента. Длительное консервативное лече%
ние обрекает его на лишние страдания, а также требует
ресурсов (в большинстве регионов РФ пациент сам
платит за необходимые медикаменты и перевязочные
материалы).
ОТВЕТ: Многих врачей (в первую очередь, хирур%
гов) приходится убеждать, что ампутация % это плохой
исход лечения. Но это действительно так! Давайте пос%
мотрим, что скажут пациенты. Надо вспомнить, что
пациенты намного больше ценят спасение ноги, чем
блестяще выполненную ампутацию.
Поэтому для отделений «Диабетическая стопа»
(ДС) любая ампутация (пусть даже обоснованная) % это
«еще одно маленькое поражение». Согласие с этим
постулатом очень важно для дальнейшей работы в этой
области. Если врач принимает данную точку зрения,
он не сможет не захотеть уменьшить число ампутаций.
ВОПРОС: Есть ли альтернатива ампутациям при
СДС?
ОТВЕТ: Существуют общепринятые, основопола%
гающие принципы лечения СДС. Опыт лечебных уч%
реждений, следующих этим принципам (ЭНЦ РАМН,
Институт хирургии им. А.А. Вишневского РАМН и
др.), показывает, что синдром диабетической стопы в
подавляющем большинстве случаев – излечимое сос%
тояние.
Эти принципы заключаются в следующем:
• полная разгрузка конечности (кресло%каталка,
разгрузочный «башмак», постельный режим);
• подавление раневой инфекции;
• правильная местная обработка раны (некрэкто%
мия, удаление гиперкератоза + применение эф%
фективных и безопасных антисептиков + ис%
пользование современных перевязочных мате%
риалов);
• достижение компенсации углеводного обмена;
• устранение отека;
• восстановление артериального кровотока (при
(нейро)ишемической форме СДС).
Фактически, это условия, без которых заживление
трофической язвы или иной раны невозможно. Поэто%
му вне зависимости от ситуации, в которой проводит%
ся лечение, все эти принципы должны быть реализова%
ны полностью. К сожалению, очень часто безуспешное
лечение СДС (как амбулаторное, так и во многих ста%
ционарах) связано с тем, что эти «аксиомы» не выпол%
няются.
Известны и типичные ошибки при лечении СДС:
переоценка роли вазоактивных средств в лече%
нии синдрома диабетической стопы. Во%первых,
ишемическая и нейро%ишемическая формы
синдрома диабетической стопы составляют
меньшую часть случаев этого осложнения диа%
бета. Во%вторых, эффект большинства препара%
тов данного ряда не настолько велик, чтобы
обеспечить заживление раны без хирургической
реконструкции артерий;
неадекватная антибиотикотерапия или ее пол%
ное отсутствие, даже при местных признаках ра%
невой инфекции. Сниженная иммунологичес%
кая реактивность при сахарном диабете часто
требует длительной антибиотикотерапии при
инфицированных ранах даже в отсутствие сис%
темных признаков инфекционного процесса
(лихорадка, лейкоцитоз и др.), которые обычно
являются основным показанием к назначению
антибиотиков у пациентов без диабета;
широкое применение дубящих антисептических
средств для промывания ран (раствор перманга%
ната магния, йод, спиртовые растворы и др.).
Эти препараты не только проигрывают по эф%
фективности современным антисептикам (та%
ким как растворы диоксидина, хлоргексидина,
мирамистина, дибромола и др.), но и оказывают
повреждающее действие на грануляционную
ткань, вызывая ее химический ожог;
отсутствие знаний о современных перевязочных
материалах, которые обладают главным общим
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
№4, 2002
113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
свойством % атравматичностью, а также проти%
вомикробным, очищающим и стимулирующим
эпителизацию действием. В отличие от этих ма%
териалов, бинт и марля, применявшиеся ранее,
пронизываются грануляционной тканью и трав%
мируют ее при смене повязки. Помимо выра%
женной боли, это значительно замедляет зажив%
ление раны. Микроскопические волокна, отде%
ляющиеся от марлевой повязки, становятся
инородными телами в ране и также замедляют ее
заживление;
применение повязок с мазями на жировой осно%
ве при лечении инфицированных ран и ран с
обильным отделяемым. Такие повязки наруша%
ют отток экссудата из раны и приводят к увели%
чению ее размеров и распространению инфек%
ции вглубь. При таких ранах применимы повяз%
ки с адсорбирующим действием;
недостаточно регулярный контроль гликемии
(нередко остается невыявленной декомпенса%
ция на фоне гнойно%деструктивного процесса
или исходно неадекватного лечения СД);
непонимание необходимости разгрузки стоп
при лечении трофических язв;
гипердиагностика диабетической ангиопатии.
Это вызвано как плохим знанием клинических
проявлений диабетической ангио% и нейропа%
тии, так и применением из всех инструмен%
тальных методов исследования артерий ниж%
них конечностей преимущественно реовазог%
рафии % метода, обладающего низкой досто%
верностью;
недостаточное применение активной хирурги%
ческой тактики (реконструктивные операции на
артериях, адекватное дренирование ран, пласти%
ческое закрытие кожных дефектов и др.);
отсутствие преемственности между различными
медицинскими учреждениями (разные методы
лечения в крупных центрах и по месту житель%
ства).
2. Возможно ли внедрение этих принципов
в отечественных экономических условиях?
ВОПРОС: Современное консервативное лечение
синдрома диабетической стопы требует немалых
средств, а ампутацию пациент в системе муниципаль%
ной медицины всегда может получить бесплатно.
ОТВЕТ: Ампутация тоже стоит немалых денег, даже
если не говорить о косвенных расходах (реабилитация
инвалидов, протезирование, пенсии, потеря работни%
ка). Только ПРЯМЫЕ расходы на ампутацию в России
[4] составляют около 1000 долл. (в США % около 10 000
долл.). Это % расходы на работу операционной, меди%
каменты, оплату труда медперсонала и т.п. Поэтому го%
ворить о «бесплатности» ампутации не следует.
ВОПРОС: У хирурга (эндокринолога) в поликли%
114
№4, 2002
нике не хватает времени, чтобы оказывать полноцен%
ную помощи пациентам с СДС.
ОТВЕТ: Да, без организации специализированной
помощи решить проблемы не удастся. Выход здесь %
создание специализированного кабинета «Диабети%
ческая стопа», врач которого (хирург или эндокрино%
лог, прошедший специальную подготовку) «забирает
на себя» всех пациентов с трофическими язвами на фо%
не СД. В Москве такие кабинеты созданы в админист%
ративных округах, на базе городских поликлиник
(примерно по 1 кабинету на 1%1,5 млн. жителей, т.е. на
25%30 поликлиник). Их работа регламентируется «По%
ложением о кабинете диабетической стопы» (Прило%
жение к приказу Минздрава РФ №267 от 16.07.2001 г.
«О развитии диабетологической помощи населению
Российской Федерации»).
ВОПРОС: Кабинеты «Диабетическая стопа» в пос%
ледние годы открыты во многих городах и регионах, но
не везде это изменило ситуацию с лечением таких па%
циентов.
ОТВЕТ: Для успешной работы кабинета «Диабети%
ческая стопа», т.е. заметного снижения числа ампута%
ций, в регионе необходимо:
1. Концентрация усилий врача кабинета ДС только
на лечении больных этого профиля (совмещение с па%
раллельным эндокринологическим или хирургичес%
ким приемом недопустимо).
2. Направление в кабинет большинства пациентов с
трофическими язвами при сахарном диабете на данной
территории.
ВОПРОС: Оборудование кабинета ДС и современ%
ные перевязочные материалы слишком дороги для
отечественной медицины. В ряде регионов даже бинт
для перевязки пациент вынужден покупать сам.
ОТВЕТ: Минимальное оборудование кабинета ДС
(помимо стандартного оснащения хирургического ка%
бинета) не так уж и дорого. Для полноценной работы
необходимы: мини%допплер (500%1400 долл.), скалер
для удаления гиперкератозов и обработки утолщен%
ных ногтевых пластинок (1300 долл.), градуирован%
ный камертон (50 долл.). Следует вспомнить, что оте%
чественный электрокардиограф стоит сегодня 1000%
2000 долл., а стационарный аппарат УЗИ % 150%200
тыс. долл. Но эти приборы есть практически в каждой
поликлинике!
Перевязочные материалы разных классов сильно
различаются по цене. К «дорогим» относятся «высоко%
технологичные» средства (гидроколлоиды, гидрогели,
альгинаты и др.). Так называемые «традиционные»
(для зарубежных стран) сетчатые повязки (Inаdinе,
Вrаnоlind, Аtrаumаn и т.п.) стоят 0,5%2,0 долл. за одну
салфетку, которую можно резать на несколько частей.
Самый доступный из допустимых при СДС перевязоч%
ных материалов (обладающий достаточной атравма%
тичностью) % это отечественная салфетка «Колетекс»
(«Активтекс»). При стоимости 8%10 руб. она входит в
перечень «Жизненно важных лекарственных препара%
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
тов» и поэтому присутствует в аптеках каждого города
(равно как и в каждой автомобильной аптечке).
ВОПРОС: При ишемической (и нейроишемичес%
кой) формах СДС с неэффективным консервативным
лечением рекомендуется хирургическая реконструк%
ция артерий. В большинстве городов ангиохирурги не
оперируют пациентов с сахарным диабетом (мотиви%
руя это поражением дистального русла, сопутствую%
щими заболеваниями и т.п.).
ОТВЕТ: Проблема доступности ангиохирургии во
всех городах (кстати, как и за границей) решается с
большим трудом. Так, в Москве пациентам с диабетом
до последнего времени выполнялось в год порядка 35
шунтирований и 1000 ампутаций. Ангиохирургическая
поддержка кабинетов «Диабетическая стопа» оставля%
ет желать лучшего: соотношение числа направленных
к ангиохирургам и прооперированных пациентов сос%
тавляет (по нашему опыту) 17:1. Правда, в последнее
время появились возможности для направления этих
пациентов на баллонную ангиопластику периферичес%
ких артерий.
ВОПРОС: Если из этого ничего не доступно?
ОТВЕТ: Это довольно частая ситуация. В некото%
рых случаях заживление (нейро)ишемической язвы
возможно при полноценном консервативном лечении.
Вероятность заживления можно ориентировочно (!)
оценить, пользуясь графиком на рисунке.
На этапе I целесообразно проведение полноценно%
го и «агрессивного» консервативного лечения (с пол%
ным исключением нагрузки на рану, правильной анти%
биотикотерапией и др.) в течение 2%3 нед.
В этой ситуации обычно применяются также неп%
ростаноидные вазоактивные препараты%антиагреган%
ты (аспирин, тиклид) и низкомолекулярные гепарины
(фраксипарин, кливарин и т.п.) или гепариноиды
(Вессел Дуэ Ф). Однако следует всегда помнить, что
эти препараты могут и не изменять в достаточной мере
кровоснабжение дистальных отделов конечностей. В
связи с этим при отсутствии эффекта лечения в виде
уменьшения раны (вероятность которого при выра%
женной ишемии обычно составляет от 10 до 30%) сле%
дует вовремя переходить к этапу II или III.
Поскольку многократно была доказана неэффекH
тивность пентоксифиллина при этой стадии
хронической артериальной недостаточности (ХАН),
его применение, видимо, нецелесообразно как с эти%
ческой, так и с медицинской точки зрения.
Известно, что, помимо медикаментозного лечения,
на проходимость сосудистого русла влияет устранение
факторов риска атеросклероза % нормализация глике%
мии, артериального давления, уровня холестерина,
снижение массы тела и отказ от курения. Надо пом%
нить, что эти меры оказывают не только профилакти%
ческий, но и лечебный эффект, потому должны быть
настоятельно рекомендованы больным с критической
ишемией и ишемическими язвами. Так, установлен%
ным является факт быстрого (несколько недель) улуч%
шения функции периферических сосудов через нес%
колько недель после прекращения курения. Известно,
что в развитии атеросклеротической бляшки периоды
роста (мягкая бляшка, богатая липидами) чередуются с
периодами ремиссии (склерозированная бляшка,
меньшая по объему). Можно ожидать, что снижение
уровня холестерина способно увеличивать остаточный
просвет сосуда за счет ремиссии бляшек и их частично%
го склерозирования.
Этап II. Применение простаноидных препаратов.
Они должны назначаться достаточно длительным
курсом в адекватной дозе (например, вазапростан 40%
80 мкг/сут внутривенно капельно № 15%20). В одном
плацебо%контролируемом исследовании [3] препарат
в дозе 80 мкг/сут показал эффект в виде повышения
числа заживших язв.
Этап III. Поиск возможностей для ангиохирургичесH
кого лечения. При отсутствии эффекта от этапа I и не%
возможности перехода к более мощным средствам воз
можными исходами являются высокая ампутация, не%
определенно длительное существование язвы, смерть
% заживших ран
100
Лодыжечное АД
80
60
АД в пальцевой
артерии
40
ТСРО2
20
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100 110 120 130 140
мм рт. ст.
Рисунок. Вероятность заживления раны при различных степенях снижения кровотока
в артериях нижних конечностей [1].
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
№4, 2002
115
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
пациента или аутоампутация пальца. Последний исход
считается относительно благоприятным, но встречает%
ся редко в связи с высоким риском распространения
некроза и инфекции на область плюсны.
Клинические проявления ишемии не всегда оче%
видны, поэтому целенаправленное обследование
(УЗДГ с определением ЛПИ) необходимо при любой яз
ве, длительно не заживающей не смотря на адекватное
лечение. Однако будет ошибкой объяснять «скрытой
ишемией» (не проводя ее верификацию) все неудачи в
лечении нейропатических язв.
В любом случае выраженная (клинически значи%
мая) ишемия присутствует менее чем у 30% больных
СДС.
ВОПРОС: Есть ли примеры реального изменения
ситуации в здравоохранении?
ОТВЕТ: Примеров достаточно много. В частности,
в Москве в течение нескольких прошедших лет был
принят ряд мер по улучшению помощи больным с
СДС. Эти меры включали как создание территориаль%
ных амбулаторных кабинетов ДС, так и улучшение ра%
боты отделений гнойной хирургии, куда направляются
пациенты с СДС. Последнее не потребовало принци%
пиальной перестройки работы хирургической службы,
но включало:
% выделение нескольких больниц, куда направля%
ются пациенты с гнойно%деструктивными пора%
жениями нижних конечностей на фоне СД;
% обучение врачей отделений гнойной хирургии (в
частности, при методической поддержке веду%
щих научных центров (ЭНЦ РАМН, Институт
хирургии им. А.А. Вишневского и др.);
% развитие эндокринологической службы в этих
отделениях (ставка эндокринолога%консультан%
та, экспресс%анализ гликемии глюкометром
всем больным и др.);
% ежегодная оценка эффективности работы.
Наиболее ярким результатом этих мер стало сни%
жение периоперационной смертности: при ампутаци%
ях на уровне бедра этот показатель (достигавший ра%
нее 80%) снизился до 20%25%, среднее значение для
ампутаций на всех уровнях – до 13%. Кроме того, на%
чалось снижение общего количества ампутаций при
СД в г. Москве.
3. Насколько обязателен отказ от неэффективных леH
карственных препаратов?
ВОПРОС: Где взять средства на эффективные лека%
рственные препараты в условиях дефицита бюджета?
ОТВЕТ: Давайте посмотрим, что получают наши
пациенты? Отсутствие у врача действительно эффек%
тивных и необходимых препаратов не означает, что па%
циент не получит лечения. Часто мы наблюдаем обрат%
ную ситуацию: видимость активного лечения создает%
ся за счет назначения множества препаратов, эффек%
тивность которых сомнительна. Это и витамины, и ни%
116
№4, 2002
котиновая кислота (нежелательный вазоактивный
препарат при СД в связи с сахароповышающим
действием), и церебролизин, актовегин, солкосерил и
т.п. Типичный пример % широкое необоснованное при%
менение пентоксифиллина. Этот препарат оказывает
определенный эффект при хронической артериальной
недостаточности II стадии (перемежающаяся хромо%
та), но абсолютно неэффективен на III%IV стадиях (бо%
ли покоя, трофические язвы). Препарат не влияет на
прогноз при артериальной недостаточности (в связи с
чем бессмысленны профилактические курсы) и, ко%
нечно же, не оказывает действие на заживление нейро%
патических язв и боли, связанные с нейропатией.
Возможный выход в условиях дефицита % отказать%
ся от использования неэффективных препаратов и
приобрести средства, которые действительно влияют
на прогноз при СДС.
ВОПРОС: Современные препараты часто очень до%
роги. Покроет ли отказ от неэффективных препаратов
эти расходы?
ОТВЕТ: Объем потребления необоснованно назна%
чаемых препаратов (как за счет бюджета медицинских
учреждений, так и за счет пациентов) довольно велик.
Если исходить из того, что, по крайней мере, треть всех
пациентов с СД получает пентоксифиллин реr оs хотя
бы 1 мес. в году (скорее всего, реальное потребление
выше), то объем этого сегмента рынка в Москве сос%
тавляет около 1 млн. долл. (!). Для примера: один внут%
рисосудистый стент стоит около 1000 долл., но на 1
млн. долл. можно было бы установить очень много
стентов!
ВОПРОС: И все же: если конкретному пациенту
врач не может назначить эффективное лечение (нап%
ример, простаноиды или ангиохирургическое лечение
при ишемической язве), должен ли он отказываться от
малоэффективных препаратов, которые не повредят в
данном случае (например, все тот же пентоксифил%
лин)?
ОТВЕТ: Есть, по крайней мере, три причины для
отказа от неэффективных препаратов:
1. Необходимо быть честным перед пациентом и не
скрывать от него бесполезность применяемых средств.
2. Использование неэффективных препаратов отв%
лекает силы (а очень часто и финансы) пациента, кото%
рые могут быть применены с большей пользой.
3. При увеличении количества одновременно наз%
наченных лекарств повышается риск лекарственной
аллергии. В результате приходится отменять действи%
тельно нужные препараты (например, антибиотики).
4. Может ли врач поликлиники (хирург, эндокринолог
и т.п.) изменить ситуацию в своем районе самостоятельH
но?
ОТВЕТ: Врач должен представлять принципы пра%
вильного лечения СДС, чтобы избежать типичных
ошибок. Но для реорганизации работы (например, для
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
открытия кабинета «Диабетическая стопа») необходи%
ма помощь со стороны руководства. Вероятно, руково%
дители эндокринологической службы (главные эндок%
ринологи районов, городов и т.п.) более заинтересова%
ны в организации специализированной помощи паци%
ентам с СДС, чем их коллеги%хирурги. Это связано, в
частности, с тем, что при СДС от врача требуется дли%
тельное лечение, а в дальнейшем % постоянное наблю%
дение пациентов, что в большей степени является уде%
лом терапевтов, чем хирургов.
ВОПРОС: Можно ли повысить заинтересованность
руководителей здравоохранения в организации специ%
ализированной помощи больным с СДС?
ОТВЕТ: Недавно на международной конференции
звучал доклад группы из одной развивающейся стра%
ны. В результате принятой там программы страна за
несколько лет была покрыта довольно густой сетью ка%
бинетов и клиник «Диабетическая стопа». Представи%
тели других стран попросили их поделиться секретом,
как за короткий срок удалось сделать так много. Ответ
звучал так: «Вы можете привлечь на свою сторону
больших политиков, и они будут помогать Вам. Надо
только не просить их об этом, а показать, что эти
действия принесут им политическую выгоду, помогут
заработать политический капитал и т.п.». Довольно
часто можно найти такие «ключи», которые помогут
привлечь руководителей медицины в качестве союзни%
ков.
В заключение следует отметить, что ампутация от%
нюдь не является закономерным исходом синдрома
диабетической стопы. Современные методы, позволя%
ющие успешно лечить это осложнение диабета, могут
применяться не только (и не столько) в научных цент%
рах, но и в практическом здравоохранении. Внедрение
этих методов требует преодоления ряда трудностей.
Для этого необходим энтузиазм и согласованные
действия всех врачей, занимающихся лечением пора%
жений нижних конечностей при сахарном диабете.
Автор выражает признательность: проф. Г.А. Мель%
ниченко, к.м.н. Г.Р. Галстяну и д%ру В.В. Зинченко за
помощь в подготовке этой статьи.
Abstract
Diabetic foot syndrome, which may cause limb gangrene and
subsequent amputation, is a dramatic complication of diabetes
mellitus. According to European experience, amputation inci6
dence in diabetic patients can be lowered at least twice, but it
needs serious reorganization of medical care system. Main bar6
riers on this way are: some paradigms in traditional clinical
mind, necessity for organization of specialized footcare clinics
in many towns and cities, great expenses of healthcare institu6
tions and patients to not evidence6based methods, etc. Possible
ways to overcome these barriers are discussed in this article.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Международное соглашение по диабетической стопе. Подготовлено Рабочей группой по диабетической стопе. Амстердам, Голландия, 1999.
Bowker J., Pfeifer M., Ed. / The Diabetic Foot, 6th edition. Mosby, 2001.
Stiegler H., Diehm C., Grom E. et al. / Placebokontrollierte, doppelblinde Studie zur Wirksamkeit von i.v. Prostaglandin E1 bei Diabetikern mit AVK im Stadium IV. / VASA, 1992. vol.
35 (suppl.), p. 164%166.
Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России // Сахарный диабет, 2000, №3, с. 56%58.
КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
№4, 2002
117