1 Диафизарные переломы костей предплечья Эпидемиология

1
Диафизарные переломы костей предплечья
Эпидемиология составляют около 15% -65% всех переломов предплечья.
Анатомические особенности сегмента предплечья. 1) Наличие межкостной
мембраны. 2) Изогнутость лучевой кости во фронтальной (кнаружи) и сагиттальной
(кзади) плоскостях.
3) Головка локтевой кости находится на одном уровне с
внутренним краем лучевой кости в 16% случаев, в 82% наблюдается ее минус-вариант,
в 2% - плюс-вариант. 4) описывающая функция лучевой кости достигается большей
длиной ее дистального отдела (включая шиловидный отросток) и наклоном суставной
поверхности в ладонную сторону, который составляет 11 и локтевую – до 20-25
градусов. 5) Проксимальный отдел предплечья, где располагается основная масса
мышц, имеет плотный апоневроз, который, в сочетании с плотным костно-фиброзным
остовом предрасполагает к сдавлению при нарастающей гематоме
Механизм ДПКП
Чаще непрямой (2/3 случаев) - падение с опорой на кисть. Реже (в 1/3 случаев)
переломы происходят от прямого удара в область предплечья.
Классификации:
по АО. Функциональная: Стабильные,
относительно
стабильные, нестабильные.
Рентгенологическое исследование в диагностике
ДПКП
Обязательно должно производиться в двух проекциях и обязательно с захватом
проксимального и дистального суставов.
Механизм ротаторных смещений при ДПКП. Квадратный пронатор в нижней
/3 предплечья вызывает всегда пронацию дистального фрагмента при переломах в
нижней /3 предплечья. При этом на проксимальный фрагмент действуют 2 супинатора
(мышца-супинатор и бицепс) в месте с 1 круглым пронатором, что вызывает его
супинированное положение.
Лечение ДПКП без смещения
В гипсовой повязке (может быть зациркулированная задняя гипсовая шина) от
головок пястных костей до верхней/3 плеча в сгибании предплечья до 90 и супинации
его. Продолжительность иммобилизации - не менее 2-х (Орштейн) - 3-х месяцев
(Бабич). Функциональное по A.Sarmiento (1975)
Лечение ДПКП со смещением
Техника закрытого вправления. Помощники фиксируют н/3 плеча и
обеспечивают тракцию за кисть (обязательно отдельно за I палец) в течение 15 минут
(по Богданову). После этого устраняется ротационное смещение. Хирург прямым
давлением на отломки вправляет сначала лучевую, затем локтевую кость.
Накладывается задняя гипсовая шина, которую после контрольной Rg циркулируют.
Иммобилизация не менее 3-х месяцев. Контрольная Rg через 5-7 суток
виды смещений по Masmonteil: Благоприятные: 1) угловое смещение обеих
костей с углом открытым в локтевую сторону; 2) угловое смещение обеих костей с
углом открытым кпереди; 3) угол лучевой кости открыт кпереди, а локтевой кости –
кзади.
Неблагоприятные: 1) угол открыт в лучевую сторону; 2) угловое смещение обеих
костей с углом, открытым кзади; 3)угол лучевой кости открыт кзади, локтевой
кпереди; 4) X и О-образные смещения (угол открыт в противоположные стороны).
Абсолютные показания к операции: 1.Открытые переломы. 2.Угроза
перфорации кожи. 3. Интерпозиция. 4. Ишемический синдром. 5. Множественные
переломы. 6. Переломо-вывихи с косой плоскостью излома при отсутствии торцевого
контакта.
2
Относительные показания: 1.Смещение лучевой или обеих костей без торцевого
контакта.
2.Выраженная благоприятная угловая деформация в 2-х плоскостях. 3.Релюксация
переломо-вывиха Монтеджа и Голеацци. 4.Вторичное смещение в гипсовой повязке.
Остеосинтез спицами,
Только у детей, применяют также при переломах в области метафиза лучевой кости.
КДО аппаратом Илизарова
Остеосинтез стержнем.
Его преимуществом является: небольшая травма области перелома; возможность
проведения дополнительного КДО при замедленной консолидации; сохранение
физиологической аутокомпрессии отломков.
О\синтез пластиной.
В настоящее время закрытые м-ды лечения смещённых П предплечья в основном
признаны несостоятельными (Книгт, 71% неуд результатов).Пластина. 3,5 мм
динамическая компрессирующая пластина (ДСР) с 7-8 отверстиями при поперечном и
коротком косом П, 9-10 отверстий при наличии промежуточного фрагмента. Теперь –
ЛС ДСП (ограниченный контакт).
Аутопластика. (22, 23) применили её у 25% - 53% оперированных, показание
– оскольчатый П с осколком более 1\3 поперечника. По АО, ещё и при
деваскуляризованном фрагменте перелома типа В, всех П типа С. Источник - крыло, из
локтевого или шиловидного отростка, гидроксиапатитом. При пересадке губки
располагать её в стороне от межкостной мембраны (синостоз).
Доступ. К локтевой кости - по линии внутренний надмыщелок - шиловидный
отросток.
К лучевой кости - в нижней/3 и с\3 - тыльно-латеральный доступ по
линии наружный надмыщелок-шиловидный отросток. В н\3 - передний доступ Генри
с пластиной по волярной поверхности. В верхней/3 и с\3 - дорзальный доступ
Томпсона, пластина по дорзальной поверхности.
Послеоперационное ведение.
Индивидуально, в зависимости от: 1 - типа П, 2контактности пациента, 3 –стабильности о\синтеза.
Удаление пластин – только по показаниям, не ранее 1 года после операции.
Переломы диафиза локтевой кости
Эпидемиология 11% всех П предплечья . Чаще они локализуются в ниж/3.
Механизм: чаще прямой - удар, падение на предмет. Непрямой - редок (падение
на кисть с ее ульнарным отклонением при слегка согнутом предплечье).
Клиника типична, движения нарушаются мало. Рг для исключения П-В
Монтеджа.
Особенности: никогда нет смещения по длине (мешает целая лучевая кость).
Могут быть только угловые смещения (они имеют основное значение для функции) и
по ширине (не влияют на функцию).
Неблагоприятными являются смещения с 1) углом открытым кнаружи; 2) угол
открыт кпереди. Относительно благоприятные: 1) угол открыт кнутри; 2) угол
открыт кзади.
Техника закрытого вправления по Бабичу:
Помощник фиксирует локоть, врач супинирует кисть и устраняет смещение
пальцевым давлением. Под вершину угла - ватный пелот. Цель - устранить
неблагоприятное смещение.
Недопустимо:а) добиваться идеального вправления (перевести благоприятное
смещение в неблагоприятное); б) применять тягу по длине.
Иммобилизация 2 месяца. R-контроль - через 7-10 суток.
3
Переломо-вывих Монтеджа.
Клиника: кроме деформации и боли в области локтевой кости имеется боль в
области головки лучевой кости, резко ограничение ротации.
Rg-диагностика: Прямой симптом: в норме ось луча в любой проекции
проходит через центр головчатого возвышения плечевой кости. Косвенный
сисмптом: любое смещение диафиза локтя под углом или по длине.
Классификация. 1 Экстанзионный, 2 Флексионный, 3 Наружный, 4 перелом
диафиза локтя + переломо-вывих лучевой кости.
Лечение.
Консервативное. Техника: тракция за кисть + 1 - давление на головку в
направлении, противоположном ее смещению. После вправления головки 2 коррекция углового смещения локтевой кости. Иммобилизация: экстензионного П-В
- в супинации предплечья и сгибании 80°. Сроки – до сращения локтя.
Хирургическое. По Бойд, закрытое вправление головки луча + стабильная фиксация
локтя пластиной или гвоздём. Иммобилизация 6 нед в супинации под 90 град. При
переломах 4 типа– остеосинтез обеих костей пластинами.
Застарелые П-В Монтеджа - КДО предплечья с остеотомией локтя.
Изолированные переломы диафиза лучевой кости.
Эпидемиология. Чаще происходят в с/3 и на границе с/3-ниж/3.
Механизм. 1) Чаще непрямой - падение на прямую руку при разогнутой кисти
(когда рука в пронации, лучевая кость несет всю нагрузку). 2) Прямой удар - при этом
переломы в в/3 редки, т.к. там много мышц. Неблагоприятные смещения: 1) угол
открыт кнутри; 2)угол открыт кзади. Благоприятные: 1) угол открыт кнутри, 2)
открыт кпереди.
Лечение
При благоприятном смещении согнутое предплечье супинируется. После этого
надавить на вершину угла деформации, уменьшив его, кисть - в лучевую девиацию.
Иммобилизация - до полного Rg подтвержденного сращения. При неблагоприятном
смещении необходима его полная ликвидация. Если это невозможно закрыто –
оперативное лечение. Методика вправления та же, на вершину угла прибинтовать
пелот, R-контроль через 2-3 дня. При вторичном смещении - операция.
Повреждения Голеацци.
Биомеханика дистального луче-локтевого сустава. Проксимальный и дистальный
луче-локтевые суставы работают синхронно при про\супинации. В проксимальном
суставе головка луча ротируется вдоль оси луча, в дистальном суставе локоть
фиксирован, вокруг него ротируется луч (180 град), располагаясь волярно при полной
пронации и дорзально при супинации.
Повреждения Голеацци.
Перелом ниж/3 лучевой кости со смещением с вывихом головки локтевой кости,
является необходимым сочетанием (Кэмпбелл). Встречается до 7% всех переломов
предплечья у взрослых (19
Механизм: Падение на отведенную руку в гиперпронации, при этом кисть в лучевой
девиации.
Диагностика.Клиника зависит от наличия или отсутствия сопутствующих
повреждений (П диафизов, П головки, повреждения локтя и запястья).
Осмотр:
деформация, отёчность. Отёчность может маскировать выступание головки локтя.
Пальпация: боль, смещение, диастаз. При дорзальном В головка смещена к тылу, при
4
волярном – запястье выглядит расширенным, можно прощупать диастаз в обл.
сигмовидной вырезки между костями. Движения: ротация предплечья всегда
ограничена, даже при отсутствии П луча или локтя. Пронация блокируется при
волярном В, супинация – при дорзальном смещении.
РГ. 2 проекции с захватом локтевого и запястного суставов, особенно при политравме.
Лечение П-В Голеацци.
Консервативное лечение. Теоретически возможно одномоментное вправление
с восстановлением длины лучевой кости, которое автоматически обеспечивает
восстановление взаимоотношений в дистальном луче-локтевом суставе. В этом случае
накладывается повязка в ульнарном отклонении кисти. Консервативное лечение
неэффективно в 80% из-за угловой деформации луча, смещения дистального конца
локтя.
Оперативное лечение. Как правило, производится открытое вправление
перелома лучевой кости с фиксацией пластиной или интрамедуллярным стержнем. В
большинстве случаев при остеосинтезе луча В вправляется спонтанно.
Литература.
1. Б.Л.Гольдман, Н.А.Литвинова «Исходы лечения несросшихся переломов, ЛС и
дефектов костей предплечья» «Ортопедия, травматология и протезирование»
1980, №2, 57-58.
2. С.Г.Исманский «Ошибки и осложнения при консервативном и оперативном
лечении ДПКП». Вестник хир им И.И.Грекова, № 7, 1983, с 129-130.
3. Ким А.П. «Хирургическое лечение несросшихся переломов и ЛС
проксимальных отделов костей предплечья»ба\р к.м.н., Ташкент, 1993, 31 с.
4.
М.Муса, А.И.Грицанов «Лечение раненых с ДПКП» Воен-мед журнал, №4,
1988, с 30-34.
5. А.Е.Дмитриев, О.В.Оганесян «Лечение несросшихся переломов и ЛС обеих
костей предплечья» Хирургия, 1990, №2, с 131-133.
6.
В.М.Демьянов, И.М.Дагер «Лечение закрытых ДП предплечья» Вестник
хирургии, 1999, №10, с 71-74.
7. В.М.Демьянов, И М.Дагер «Современные аспекты лечения закрытых ДПКП»
«Ортопедия, травматология и протезирование»1986, №12, с 57-60.
8. Н.Ф.Сыса «Ошибки и осложнения при лечении ДПКП у детей» Вестник хир им
И.И.Грекова, №5, 1987, с 110-113.
9. А.А.Ахундов «Ошибки и осложнения при лечении ДПКП» «Последствия травм у
детей и их лечение» Л.,1972, с.25.
10. А.Н.Похвалий «Функциональное лечение закрытых ДПКП» А\р к.м.н., 1993, Киев,
23 стр.
11.
А.Г.Овденко «Особенности огнестрельных ДПКП, нанесённых современными
ранящими снарядами, и способы фиксации отломков» А\р к.м.н., С-Петербург, 1998, 22
стр
12. «Чрезкостный остеосинтез по Илизарову при ДПКП» Метод рек, Курган, 1990, 20
стр
13. Gosselin А. «Оперативное лечение ПВ Голеацци» JBJS 75 A, p. 593-6
14. D.Ring Monteggia fractures in adults JBJS 80-A,No.12,1998, p.1733-1744.
16. D.Ring Fracture-dislocation of the elbow JBJS 80-A, N4-1998, p. 566-580