Анкета-заявка Заемщика

«РИАБАНК» (ЗАО)
АНКЕТА ЗАЕМЩИКА
Дата заполнения «__» ___________ 20___
1. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
Название, организационно-правовая форма ……………………………………………………………………………………..
ОГРН предприятия
……………………… Дата внесения записи о гос. рег. ……………………………………………
Наименование органа, выдавшего свидетельства о присвоении ОГРН ……………………………………………………..
ИНН предприятия
……………………
КПП предприятия …………………………………………………………..
ОКВЭД ………………….. ОКПО …………………………ОКАТО ………………………………………………………………….
Юридический адрес:……………………………………………………………………………………………………………………
Фактический адрес:…………………………………………………………………………………………………………………….
Телефон предприятия ………………………………Факс…………………………E-mail………………………………………..
ФИО руководителя предприятия, номер паспорта, дата рождения …………………………………………………………..
ФИО бухгалтера предприятия, номер паспорта, дата рождения ……………………………….…. Телефон ……………
ФИО заявителя (контактное лицо).. ……………………………………………………... Телефон………….………………..
Система налогообложения…………………………………………………………………………………………………………...
Среднесписочная численность персонала ………………………………………………………………………………………..
Состав коллегиального исполнительного органа (ФИО)
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
Состав Совета директоров/Наблюдательного совета (ФИО)
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
Участники/акционеры предприятия на текущий момент:
ФИО или название и ОГРН
Доля в уставном капитале/сумма
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
___________
___________
___________
Фактические (реальные) собственники (бенефициары) (ФИО) – если отличаются от указанных выше:
1. ______________________________
___________
2. ______________________________
___________
3. ______________________________
___________
Дочерние и зависимые общества Заемщика
ФИО или название и ОГРН
основание признания зависимым или дочерним
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
2. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАПРАШИВАЕМОМ КРЕДИТЕ
Сумма кредита
Запрашиваемая ставка
Срок кредита (мес.)
Вид кредита
График погашения /срок траншей
Цель кредита
Особые условия
_____________________
Подпись
Источники погашения:
Комментарии:

Текущая выручка;

Выручка от реализации кредитуемого проекта;

Государственная
поддержка
(субсидии,
субвенции и т.п.) (прокомментировать);

Выручка
от
смежного
(прокомментировать)

Прочее (прокомментировать)
бизнес
дотации,
подразделения
Выбрать целевое назначение кредита:
Прокомментировать
выбранное
целевое
работ/услуг/товаров,
мощностей, и т.п.):

Обеспечение новых контрактов

Замещение действующих кредитных средств

Приобретение основных средств (оборудование)

Ввод новых мощностей

Замена текущих производственных мощностей

Пополнение оборотных средств для целей обеспечения
новых контрактов

Строительство
производства

Строительство зданий/сооружений нежилого фонда

Строительство
зданий/сооружений
(жилищное строительство)

Прочее
зданий/сооружений
более
подробно
назначение
(виды
основных
средств,
основного
жилого
фонда
Описание проекта (в случае кредитования конкретного проекта)
Наименование
заказчика/покупателя
Вид работ/услуг/товара
Сумма
договора/объема
реализации
Ожидаемый качественный результат привлечения кредита:

Увеличение объема производства

Выпуск новой продукции

Снижение затрат

Снижение себестоимости продукции

Иное
Дата начала
Дата
окончани
я
Остаток
по
договору
Комментарии и примечания
3. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ КРЕДИТА
Вид обеспечения
Описание
Рыночная стоимость
Залогодатель
Залог недвижимости
Залог оборудования (ОС)
Залог прочего имущества
Залог товаров в обороте
Зало прав требований
Залог ценных бумаг
Поручительство Юр. Лиц
Поручительство физ.лиц
Вид деятельности поручителей/залогодателей-третьих лиц (при наличии)
_____________________
Подпись
Наименование
Вид деятельности
Отрасль
Учредители
Срок
бизнеса
4. ОПИСАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИЕНТА
Проводилась ли смена учредителей Компании за последние 24
мес., если да то указать причины
Проводилась ли смена руководящего состава компании за
последние 24 мес., если да то указать причины
Описание основной деятельности Компании (вид производимой
продукции/продаваемых товаров, оказываемых услуг и т.д.)
Наличие сезонности (указать периоды спадов/активности, чем
обусловлена сезонность)
Наличие маркетинговых исследований рынка:

В структуре есть маркетинговое подразделение

Исследования заказываются специализированным
фирмам

Маркетинговые исследования не проводятся

Другое
Комментарии:
Методы стимулирования сбыта продукции/услуг:

Личные продажи

Реклама

Система скидок

Агенты

Другое
Комментарии:
Доля Российского рынка
Доля Зарубежного рынка
Принадлежность к Группе компаний (если да, то указать другие
компании Группы)
Основные конкуренты на Российском рынке
Основные конкуренты на Зарубежном рынке
Наличие лицензий
Наличие государственной поддержки бизнеса
Наличие государственной поддержки отрасли
Наличие государственного регулирования отрасли
Описание работы с основными Заказчиками/Покупателями (указывать покупателей/заказчиков с долей
более 10% от общего объема выручки)
Наименование
Описание схемы
расчетов (размер
аванса, срок отсрочки
платежа и т.д.)
Среднегодовой оборот
/Планируемый оборот на
текущий год (руб.)
Вид оказываемых
услуг/ реализуемых
товаров
Описание работы с основными Поставщиками/Подрядчиками (указывать поставщиков/подрядчиков с
долей более 10% от общего объема закупок)
Наименование
Описание схемы
расчетов (размер
Среднегодовой оборот
/Планируемый оборот на
Вид оказываемых
услуг/ реализуемых
_____________________
Подпись
аванса, срок отсрочки
платежа и т.д.)
текущий год (руб.)
товаров
5. ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Доля связанных компаний в составе дебиторской
задолженности (наименования, суммы, сроки)
Наличие просроченной дебиторской задолженности
(указать суммы задолженности, сроки и причины
возникновения, ожидаемые сроки погашения)
Доля связанных компаний в составе кредиторской
задолженности (наименования, суммы, сроки)
Наличие просроченной кредиторской задолженности
(указать суммы задолженности, сроки и причины
возникновения, ожидаемые сроки погашения)
Доля связанных компаний в выручке (наименования,
объемы)
Доля
связанных
компаний
(наименования, объемы)
в
себестоимости
Наличие просроченной задолженности по платежам в
бюджет и внебюджетные фонды (указать суммы
задолженности, сроки и причины возникновения,
ожидаемые сроки погашения)
Наличие просроченной задолженности по заработной
плате перед сотрудниками Компании (указать суммы
задолженности, сроки и причины возникновения,
ожидаемые сроки погашения)
Наличие неисполненных судебных решений и судебных
дел, участниками которых является Компания (указать
суммы исков, истцов, основания для подачи иска)
При наличии убытков от основной деятельности и/или
убытков до налогообложения на любую из пяти
последних отчетных дат - указать причины возникновения
Сведения о финансовых обязательствах перед кредиторами по полученным кредитам/займам
(действующим и погашенным в течение последних 12 мес.), выданным за Компанию гарантиям,
выданным Компанией поручительствам.
Кредитор, тип
задолженности
Сумма по
договору
$/руб.
Дата
выдачи
Дата погашения
(для погашенных фактическая)
Текущая
задолженность
Ставка
Обеспечение
Сведения о финансовых вложениях на последнюю отчетную дату
Заемщик/эмите
нт
Вид
вложений
Дата
выдачи
Дата погашения
Текущая
задолженность
Ставка
Комментарии
(описать
целесообраз
ность
вложений)
Сведения об имуществе Компании
Наименование
Описание, балансовая стоимость, руб.
Недвижимость (здания, сооружения, земля)
_____________________
Подпись
Автотранспорт
Оборудование
Прочее
6. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С БАНКАМИ
Наименование
Банка
Дата
начала
сотрудничества
Используемые
продукты
Среднемесячные.
поступления за 12
последних мес.
Наличие
№2
картотеки
Руководитель компании:
_____________________
Должность
_____________________ (__________________)
Подпись
_____________________
Подпись