ксенонотерапия опийной и алкогольной зависимости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РФ Департамент здравоохранения г. Москвы
Московский государственный медикостоматологический университет
Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Клиническая
наркологическая больница №17
Шамов С.А., Цыганков Б.Д., Шуляк Ю.А.
КСЕНОНОТЕРАПИЯ ОПИЙНОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ
ЗАВИСИМОСТИ
Москва 2009
По официальным данным число находящихся под наблюдением больных алкоголизмом и
наркоманиями в нашей стране растет с каждым годом. Причем официальные данные по количеству
больных наркоманиями - лишь небольшая часть реального числа потребителей наркотических средств.
Судя по экспертным заключениям, число лиц, обращающихся за медицинской помощью по поводу
наркоманий, соотносится с истинным числом больных наркоманиями, как 1:10 (Е.А.Кошкина,
А.З.Шамота, К.В.Вышинский, 1997; В.Ф.Егоров, Е.А.Кошкина с соавт., 1998). Наибольший удельный вес
среди лиц, поступающих на лечение в наркологические стационары, приходится на больных героиновой
наркоманией - 90% (М.Л.Рохлина с соавт, 1998; И.Н.Пятницкая, Н.Г.Найденова, 2004).
Особую обеспокоенность вызывает и тот факт, что распространенность наркологических
расстройств растет среди лиц молодого и подросткового возраста. И.П.Анохина и Н.Н.Иванец (1991)
считают оптимальной терапию, базирующуюся на знании механизмов патогенеза аддиктивных
расстройств.
Главным патогенетическим звеном в развитии абстинентного синдрома при зависимостях от
различных психоактивных веществ (ПАВ) является эндотоксикоз (И.П. Анохина, Н.Л. Векшина, А.Г.
Веретинская, 1997, 1999; Van Praag Н, 1986, 1990). Именно он является наиболее частой причиной
развития витальных осложнений при абстинентных состояниях, таких как интоксикационные психозы,
острые токсические энцефалопатии, токсические кардиомиопатии, в том числе гепато- и нефропатии. Все
эти осложнения имеют свои, как клинико-диагностические особенности, так и особенности применяемых
терапевтических подходов.
Наряду с прямыми (то есть обусловленными метаболическими нарушениями при абстинентном
синдроме) осложнениями существует еще и другая группа - опосредованные осложнения. К ним
относятся заболевания, не связанные непосредственно патогенетически с абстинентным состоянием, но за
счет снижения общего неспецифического иммунитета, они имеют высокую степень вероятности развития
в этом состоянии. К этой группе относятся пневмонии, вирусные гепатиты, желудочно-кишечные и
другие инфекционные заболевания, в том числе различные формы СПИДа развивающиеся в период
абстиненции у ВИЧ инфицированных наркоманов, а также пирогенные и анафилактические реакции при
введении парентерально нестерильных растворов.
Интенсивная терапия абстинентного синдрома (АС) строится на коррекции нарушений
метаболизма, которые возникают вследствие систематического приема ПАВ. Но нередко, используемые
для лечения АС лекарственные средства, вызывают неблагоприятные побочные эффекты, утяжеляющие
состояние больных. Поэтому постоянно идет поиск новых вариантов терапии, которые, будучи лишены
негативных эффектов, ускоряли бы выход больных из состояния абстиненции, приводили бы к более
качественным и продолжительным ремиссиям (А.А.Крылов, А.Н. Ибатов, 1992; А.Г. Гофман, А.В.
Гражевский, 1998; Ю.Ф. Чуев, 1999; P.O. Кадымов, 2000; Балашов П.С., 2003; Добровольский А.П., 2005 и
др.).
В комплекс лечебных средств, купирующих проявления АС иногда вводят анестетики, в
частности при применении метода быстрой детоксикации при опийном АС. Широкие перспективы для
применения анестетиков в наркологии открывает знакомство с результатами экспериментальных и
клинических исследований инертного газа - ксенона, давно используемого в анестезиологии (Долина
О.А., Дубова М.Н., Лохвицкий СВ., 1966; Навратил М., Кадлец К., Даум С, 1967; Трошихин Г.В., 1989;
Белокуров В.Н., 1991). Проведенные ранее исследования его действия на механизмы нейрогуморальной
регуляции во время анестезий (Cullen S., Gross Е. et al., 1951; Буачидзе Л.Н., Смольников В.П., 1962;
Буров Н.Е., 2000) позволили сделать предположение о возможности применения ксенона при лечении
алкогольного и опийного абстинентных синдромов.
Вследствие биохимической инертности ксенон не обладает острой и хронической токсичностью
(Burov N.E., Makeev G.N., Potapov V.N., 2000), тератогенностью и эмбриотоксичностью, не является
аллергеном (Joyce J.A., 2000), не нарушает целостность структур мозга (Schmidt М., Papp-Jambor С,
Schirmer U., Steinbach G., Marx Т., Reinelt H., 2000). Молекулярная теория наркоза Поллинга предполагает
формирование Хе в нервной ткани микрокристаллов клатратного типа [Хе(Н20)б], что способствует
блокаде синаптической передачи импульсов (Е.А. Дамир и соавт., 1996). Прямое блокирующее влияние
газа на нервные клетки (Miyazaky Y., Adachi Т., Utsumi J., Shichino Т., Segawa H., 1999), реализуюется, по
мнению исследователей, через изменение биохимического состава клеточных мембран (Natale G., Ferrari
Е. et al., 1998), так как ксенон обладает высокой растворимостью в липидах (Marx Т., Kotzerke J. et al.,
2000). Ксенон способствует снижению - кортизола, адреналина; снижает температуру тела, потребление
кислорода; повышает в крови содержание опиатов, серотонина, инсулина. Из вышеизложенного вытекает
вывод о том, что спектр использования ксенона может быть значительно расширен и возможно его
применение в наркологической практике для лечения абстинентных состояний.
Цель исследования: изучение клинических закономерностей течения абстинентного и
постабстинентного состояний в зависимости от дифференцированных терапевтических подходов.
Исследование проводилось в течение 2001-2006 гг., когда было выполнено комплексное
обследование и лечение 280 больных алкоголизмом и опийной наркоманией с применением терапии
ксеноном в период синдрома отмены в отделениях Наркологической клинической больницы №17
Департамента здравоохранения г. Москвы и в отделении неотложной наркологической помощи
Подольского наркологического диспансера. Среди них было 210 мужчин и 70 женщин в среднем возрасте
36,8±12,7 лет с давностью заболевания (время существования зависимости от ПАВ) от 2 до 25 лет.
При проведении исследования учитывались международные требования GCP (Good Clinical
Practice - GCP) и правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации
(стандарт отрасли ОСТ 42-511-99).
Критерии включения: 1) возраст от 18 и старше; 2) Наличие клинической картины алкогольной
или опийной зависимости (2-ой стадии), включавшей развернутый алкогольный или опийный
абстинентный синдром, высокую толерантность, соматические и социальные последствия хронической
интоксикации психоактивным веществом, личностные изменения. Все больные дали письменное согласие
на участие в лечении и исследовании.
Критерии исключения: 1). тяжелые психические заболевания и выраженное слабоумие,
декомпенсированное соматическое заболеваниями, 2). 3-я стадия алкоголизма; 3). беременность у
женщин; 4). наличие противопоказаний для назначения ксенонового наркоза.
Диагностика алкогольной и опийной зависимостей проводилась по МКБ-10. Критериями
диагностики наркомании и алкоголизма являлись следующие облигатные клинические признаки
зависимости: 1) сформированное патологическое влечение к психоактивному веществу; 2) аддиктивное
поведение; 3) систематичность приема ПАВ и рост толерантности к ним; 4) наличие синдрома лишения;
5) нарушение способности контролировать прием веществ; 6) признаки толерантности.
Участники исследования были разделены на две группы по нозологическому признаку: первая
группа - больные наркотической зависимостью от опиатов (115 человек), вторая - больные алкогольной
зависимостью (165 человек).
Все больные опийной наркоманией были разделены на основную и контрольную подгруппы.
Среди больных основной подгруппы было 59 мужчин (73,75%) и 21 женщина (26,25%) в возрасте от 20 до
39 лет. Средний возраст - 27,5±5,2 года. Этим больным в комплексное лечение абстинентного синдрома
различной степени тяжести были включены ингаляции Ксенона. Контрольная подгруппа, где проводилась
комплексная стандартная терапия, состояла из 35 человек: 22 мужчины (62,86%) и 13 женщин (37,14%) в
возрасте от 18 до 39 лет. Средний возраст - 28,3±6,1. Критерии отбора больных в контрольную подгруппу
были те же, что и для основной группы. По своим основным клинико-динамическим и социальнодемографическим показателям больные обеих групп не отличались.
Появляющиеся в иностранной литературе сообщения о генетическом полиморфизме в отношении
детоксикации ксенобиотиков (Hedenmalm К. et al., 1997; Kathiramalainathan К. et al., 2000; Fernander L.C.,et
al., 2002; Gaikovitch E.A. et al., 2003 и др.) и выделение «быстрых» и «медленных» метаболайзеров в
зависимости от скорости детоксикации различных препаратов через систему CYP2D6 вызвали наш
интерес и, начиная с 2002 года всем больным опийной зависимостью, включаемым в исследование,
проводился трамадоловый тест (Abdel-Rahman S.M. et al., 2002) для определения экстенсивности
метаболизма по CYP2D6. С целью сопоставления клинических особенностей течения заболевания и
эффективности терапии у пациентов быстрых и медленных метаболайзеров из обеих подгрупп было
отобрано 28 больных с характерным для малопрогредиентного типа течения синдромокомплексом
(медленные метаболайзеры) и 40 больных были идентифицированы как быстрые метаболайзеры по
CYP2D6.
Наследственная отягощенность у больных наркоманией выявлялась в 58 случаях (72,5%).
Наибольшее число составили лица с отягощенностью алкоголизмом по линии отца -34 человека (42,5%).
Алкоголизм по линии матери встречался значительно реже - в 9 (11,25%) случаях. Среди других
психических заболеваний встречались циклотимия, психопатия, шизофрения. Патология родов
встречалась у матерей 18 больных (22,5%). В анамнезе большинства исследованных пациентов (7391,25%)
выявлялись
неблагоприятные
микросоциальные
условия
(нарушение
внутрисемейных
отношений, воспитание в неполной семье, неправильное воспитание).
Общими особенностями преморбидной личности больных наркоманией были черты психического
инфантилизма различной степени выраженности, но не выходящие за рамки акцентуации, на фоне
которой
выступали
такие
характерологические
особенности,
как
возбудимость
(35-43,75%),
истероидность (27-33,75%), сенситивность (14-17,5%). Уже к пятнадцатилетнему возрасту у трети
больных (32,5%) имели место девиантные формы поведения в виде систематического отклонения от
учебы, раннего начала употребления различных психоактивных веществ (алкоголь, никотин, «травка»),
аутоагрессивного поведения, противоправных действий. Личностные особенности больных до начала
заболевания определялись ретроспективно по клинико-анамнестическим сведениям.
Комплексная терапия опийного абстинентного синдрома, как в основной, так и в контрольной
подгруппах, была максимально стандартизированной и включала следующие составляющие элементы:
•
Коррекция водно-электролитных нарушений по данным биохимических
показателей крови (внутривенные капельные инфузии изоосмолярных кристаллоидов
с добавлением солей калия и магния до 1000 мл. в сутки).
•
Витаминотерапия,
гепатопротекторы, естественные метаболиты (эссенциале,
гепамерц, мексидол, витамины группы В, А, Е, рибоксин, глицин).
•
В качестве протектора опиатных рецепторов использовался клофелин по 0,75 - 1,5
мг. 4 раза в сутки.
В контрольной подгруппе больным дополнительно вводился трамал в/м и per os по следующей
схеме: 100 мг в/м 4 раза в день cl по 6 день; далее по 100 мг 3 раза в день в течение 2-4 суток. Больные
основной подгруппы пациентов, помимо стандартной терапии, получали Ксенон, который вводился
ингаляционно. Аналгетики у больных основной подгруппы не использовались.
В процессе проведения терапии ксеноном были выявлены некоторые различия в схемах
купирования опийного АС в зависимости от тяжести его течения. По степени тяжести течения острого
опийного АС (выраженности алгических, психопатологических и метаболических расстройств), были
выделены 43 (53,75%) больных, у которых опийный абстинентный синдром был квалифицирован как
средней степени тяжести и 37 (46.25%) больных, у которых опийный абстинентный синдром был
квалифицирован как тяжелый.
В группе больных алкоголизмом было изучено 165 больных хроническим алкоголизмом в
возрасте от 31 до 58 лет. У всех больных имела место алкогольная зависимость 2 стадии, существовавшая
не менее 5 лет. Больные алкоголизмом были также разделены на основную ( Н О чел.) и контрольную (55
чел.) подгруппы, которые по основным клинико-динамическим и социально-демографическим
показателям не отличались (все данные приведены ниже). Средний возраст больных - 47,2 ±8,6 года.
Основная подгруппа -47,5±6,8 года, контрольная подгруппа. - 46,6±10,3 года. Среди больных основной
подгруппы было 86 мужчин (78,18%) и 24 женщины (21,81%). Этим больным в комплексное лечение
абстинентного синдрома были включены ингаляции Ксенона. Контрольная подгруппа, где проводилась
комплексная стандартная терапия (которая будет описана ниже), состояла из 55 человек: 43 мужчины
(78,18%) и 12 женщин (21,82%).
Дифференциация исследованных больных хроническим алкоголизмом основывалась на критериях
типологии алкоголизма, предложенной Н.Н.Иванцом (1995; 1999, 2002).
Низкая прогредиентность течения алкоголизма отмечена у 25 (22,73%) больных; средняя - у 66
(60%) больных, высокая - 19 (17,27%). По стадиям алкоголизма, формам употребления алкоголя, и
прогредиентности течения значимых различий между группами не наблюдалось
Первые пробы алкоголя отмечались в возрасте до 13 лет в 7,3% случаев, от 14 до 15 лет - 26,4%,
16-18 лет - 43,1%, позднее - в 23,2% случаев. Корреляционный анализ показал отчетливую связь между
возрастом
формирования
алкоголизма
и
степенью
его прогредиентности (коэффициент ранговой
корреляции Спирмена г=0,536; р<0,01). Статистическая вероятностная связь более значительно была
выражена между такими параметрами, как возраст первых проб спиртных напитков и стадия алкоголизма
(коэффициент ранговой корреляции Спирмена г=0,698; р<0,01).
Отягощенная наследственность по алкоголизму в настоящем исследовании отмечена у 48
обследованных больных (43,6%). Из этого числа у большинства пациентов страдал алкоголизмом отец 31 человек (28,2%), в 9 (8,2%) случаях алкоголизм выявлялся у матери пациентов, оба родителя страдали
алкоголизмом у 2 (1,8%) человек и у 6 (5,4%) человек алкоголизм отмечался у многих родственников
(братья, дяди, тети, дедушки).
В совокупности личностных особенностей, сформировавшихся к 18 годам, доминировали те или
иные акцентуации характера, которые для наглядности соотнесены с расстройствами личности по МКБ10. На первом месте оказался возбудимый тип (эмоционально-неустойчивое расстройство личности) - 42
(38,2%) человека. Далее следовал астенический тип акцентуации (тревожное и зависимое расстройство
личности) - 14 (12,7%). Условно гармоничное развитие личности отмечено в 28,2%. В 27,3% случаев
психопатоподобное поведение наблюдалось уже в препубертатном и пубертатном возрасте.
Оценка эффективности терапии в основной подгруппе проводилась с учетом тяжести протекания
абстинентного синдрома. У 63 больных (57,3%) - вегетативные, гемодинамические и поведенческие
расстройства были умеренно выражены, что позволяло оценивать ААС средней степени тяжести.
Гемодинамические и биохимические параметры, как правило, выходили за рамки нормы, но не создавали
при этом ситуаций опасных для жизни. Основными жалобами были головная боль, тошнота, потливость,
тремор, чередование чувства жара и озноба, нарушение сна. У 41 больного - 37,3% было диагностировано
тяжелое течение ААС и в 6 (5,4%) случаях больные поступили в реанимационное отделение с
алкогольными психозами (делирий, алкогольный галлюциноз). Принципиальной особенностью тяжелого
ААС являлось то, что при нем происходила декомпенсация функции одной или нескольких жизненно
важных систем (ЦНС, сердечнососудистой, дыхательной, выделительной). При этом возникали
функциональные расстройства (острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная и
почечная недостаточность и др.), представляющие реальную угрозу для жизни больного. Помимо выше
перечисленных симптомов при тяжелом течении ААС отмечались сенситивные идеи отношения, тревога,
страх смерти, элементарные слуховые обманы восприятия (стуки, звонки, оклики). Характерологические
изменения под воздействием экзогенно-органических вредностей,
алкогольную
интоксикацию,
включая
хроническую
развивались преимущественно по эксплозивному варианту (40%), также
значимыми были астенический (28,2%) и дистимический (18,2%) варианты.
Стандартная комплексная терапия ААС включала следующие составляющие элементы:
•
коррекцию водно-электролитных нарушений по данным гемодинамических показателей и
биохимических
показателей
крови
(проводились
внутривенные
капельные
инфузии
изоосмолярных кристаллоидов с добавлением солей калия и магния от 1000 до 2000 мл в сутки);
•
витаминотерапию, гепатопротекторы, естественные метаболиты (эссенциале, гепамерц,
мексидол, витамины группы В, А, Е, рибоксин, глицин);
•
симптоматическую
метаболических
терапию,
нарушений
направленную
(растворы
на
аминокислот,
коррекцию
альбумина;
гемодинамических
и
спазмолитики,
р-
адреноблокаторы, антиаритмические и гипотензивные средства и др.).
Больным из основной подгруппы (110 чел.) вводился дополнительно Ксенон ингаляционно.
Нейролептики больным не назначались.
Метод лечебных ингаляций ксеноном
Лечебные ингаляции ксеноном при алкогольной и опийной зависимости проводились врачами
анестезиологами-реаниматологами отделения реанимации и интенсивной терапии. Противопоказаний для
данного метода в настоящее время не выявлено.
Применение ксенона в комплексном лечении алкогольного и опийного абстинентных синдромов
начиналось с момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (1 день).
Пациенты во время ингаляции находились под постоянным кардиомониторингом, артериальное
давление фиксировалось перед началом процедуры, через 3 минуты после начала ингаляции, в конце
ингаляции и через 30 минут после ее окончания. Показатели кардиограммы, пульса и напряжения
кислорода в капиллярной крови фиксировались непрерывно путем кардиомониторинга (аппарат фирмы
Dasch
- США).
Состояние
пациента
оценивалось
по субъективным
ощущениям,
ингаляция
осуществлялась до появления признаков 1-2 стадии ингаляционного наркоза (по Гиделу), после чего
подача ксенона в дыхательный контур прекращалась. Использовались стандартные субнаркотические
дозы ксенона в смеси с кислородом в соотношении 1:1 (50 : 50 ), с объемом газотока, соответствующим
массе тела пациента. Частота сеансов наркоза определялась выраженностью психопатологических и
сомато-вегетативных симптомов абстинентного состояния.
9
Общее число ингаляций ксеноно-кислородной смеси у пациентов в основных группах равнялось
5-12. Нейропсихологическое исследование проводилось после того, как пациенты становились доступны
продуктивному контакту. Затем оно повторялось после 3-4, 7-8, 10-12 ингаляции и по окончании лечения
(перед выпиской). При изучении спектра терапевтической эффективности применяемых схем лечения
использовались
шкалы
общего
клинического
впечатления
(по
Н.Н.Иванцу,
2000),
динамики
психопатологических и сомато-вегетативных проявлений в структуре абстинентного и постабстинентного
периодов, шкала депрессии Гамильтона; оценочный глоссарий патологического влечения к алкоголю
(В.Б.Альтшулер, 1994).
Влияние ксенона на основные жизненно важные функции организма изучалось путем
ежедневного анализа данных:
•
биохимического исследования крови с определением концентрации белка сыворотки, альбумина,
общего билирубина, АЛТ, ACT, ГГТП на аппарате Hymalyzer-2000 методом расчета концентрации
по одноточечной калибровке;
•
клинического исследования крови с определением уровня гемоглобина методом нецианидного
анализа, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной
формулы, морфологии форменных элементов на анализаторе Sysmex-KX-21N методом DCдетекции;
•
исследования мочи с определением уровня рН, специфической плотности, лейкоцитов, нитритов,
белка, глюкозы, кетонов, уробилиногена, билирубина, эритроцитов на анализаторе-автомате
Miditron Junior II методом фотометрии отражения с полуколичественной оценкой in vitro тестполосок для мочи;
•
показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, ЭКГ,
концентрации оксигемоглобина в капиллярной крови (Sat 02) по монитору «Dash» (США).
Для изучения отдельных когнитивных сфер проводилось экспериментально-психологическое
исследование с использованием теста « заучивание 10 слов» по методике А.Р.Лурия, теста Шульте.
Этапы обследования: до начала терапии с применением ксенона; через 3-4 дня на фоне терапии
ксеноном; на 15 день терапии ксеноном; перед выпиской из стационара.
Анализ полученных данных производился с помощью стандартных методов математикостатистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК (MSOffice Excel и
Statistica 6.0).
Полученные качественные данные сгруппированы в таблицы в виде: абсолютное число (процент),
количественные данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного квадратического
10
отклонения (М±о). Данные по группам проверялись на нормальность распределения с помощью W-теста
Шапиро-Уилка.
Для
выявления
статистически
значимых
различий
использовались
параметрические
и
непараметрические методы. При проверки статистических гипотез учитывалась проблема множественных
сравнений и при необходимости вводилась поправка Бонферрони. Для всех критериев и тестов величина
критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически
значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
Развитие абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией впрямую зависело от
суточной дозы наркотика - чем выше была доза, тем быстрее развивалась острая симптоматика
абстиненции. Кроме того, у больных, с медленным метаболизмом -«медленных метаболайзеров» по
CYP2D6 (28-35,0%), симптоматика абстинентного состояния была менее выражена по интенсивности
проявлений различных симптомов по сравнению с больными, у которых выявлялся быстрый тип
метаболизма - «быстрые метаболайзеры» по CYP2D6 (40-50,0%). Выраженность алгического и
вегетативного компонентов героинового абстинентного синдрома у «медленных» метаболайзеров по
CYP2D6 характеризовались легкой степенью выраженности. У «быстрых» метаболайзеров CYP2D6
выраженные вегетативный и алгический компоненты определяли среднетяжелую и тяжелую степень
абстиненции.
Больные со средней степенью тяжести течения опийного АС находились в ОРИТ в течение
первых 3-х суток. Сеансы терапии ксеноном проводились 3-4 раза - в первые сутки, 1-2 раза - во вторые
сутки и по 1 сеансу - в последующие трое суток. Всего на курс купирования острых проявлений опийного
АС средней степени тяжести требовалось 9-10 сеансов общей продолжительностью до 40 минут. Среднее
время достижения желаемого уровня анестезии (до появления признаков 1-2 стадии ингаляционного
наркоза по Гиделу) составляло 5±1,5 мин. При повторных сеансах оно уменьшалось. Уменьшение
времени достижения желаемого уровня анестезии совпадало с клиническим улучшением состояния
больного.
Больным с опийным АС тяжелой степени требовалось проведение от 12 до 20 сеансов терапии
ксеноном, общей продолжительностью 80 - 100 минут (медиана - 90 минут). Сеансы терапии ксеноном
проводились 3-4 раза - в первые двое суток, 1-2 раза - третьи и четвертые сутки и по 1 сеансу - в
последующие трое суток. Течение сеансов терапии ксеноном у большинства больных с тяжелым опийным
АС было гладким. Время достижения желаемого уровня анестезии у них колебалось от 14 до 3-х мин. и
снижалось при повторном проведении сеансов. У больных с тяжелым опийным АС время достижения
желаемого уровня анестезии резко возрастало в период окончания опийного опьянения и появления
клиники манифестных проявлений абстиненции (примерно 2-3 сутки лечения).
11
У больных с опийным абстинентным синдромом средней степени выраженности при проведении
ингаляций ксенона через 30-60 секунд после начала ингаляции происходила нормализация ЧСС на
цифрах 68-72 сокращения в 1 мин., АД стабилизировалось на цифрах 110/60 - 120/70 мм.рт.ст., Sat О2 не
снижалось ни в одном случае и составляло 96-100%. Угнетения дыхания так же не наблюдалось ни в
одном случае. Дыхание было глубоким, ровным, ЧД составляло 10-14 дыханий/мин.
После окончания ингаляций через 45-60 секунд больные приходили в сознание, отмечали резкое
уменьшение или полное исчезновение болезненных ощущений в ногах, наступало приятное расслабление,
исчезновение чувства тревоги, страха. После сеанса больные, как правило, засыпали. Сон после сеанса
продолжался 1 , 5 - 3 часа. На 2-3 сутки у больных приходил в норму и ночной сон без проведения
вечернего сеанса ингаляции ксеноном.
В основной подгруппе, где проводилась терапия ксеноном, отмечалась более быстрая редукция
влечения к наркотику по сравнению с контрольной подгруппой. Кроме того, у больных основной
подгруппы уже на 3-5 сутки восстанавливался ночной сон, исчезала тревога, выравнивалось настроение,
восстанавливался аппетит. Аналогичная картина в контрольной подгруппе наблюдалась только к 7-10
дню лечения.
У больных с АС средней степени тяжести симптоматика абстинентного синдрома редуцировалась
несколько быстрее по сравнению с больными с тяжелой формой АС. У больных со средней степенью
тяжести течения АС уже к третьему дню лечения восстанавливался ночной сон, хотя не вводились
снотворные препараты. Начиная с 4 -х суток у них выравнивалось настроение, исчезали мышечные боли,
и они практически не испытывали влечения к наркотику. При тяжелом течении АС только на 5-7 сутки
большая часть симптомов абстинентного синдрома редуцировалось и больные оценивали свое состояние
как удовлетворительное.
Независимо от тяжести состояния при лечении ксеноном отмечалась положительная динамика
уже к концу первых суток лечения. В большей степени улучшение отмечалось в отношении
психомоторного возбуждения, тревоги, страха, нарушения сна.
Снижение уровня депрессии и тревоги фиксировалось шкалами оценки депрессии и тревоги
Гамильтона. К пятому дню лечения при среднетяжелом течении АС уровни депрессии и тревоги по этим
шкалам снизились на 7,1 (48% от исходного) и 3,2 (41% от исходного) баллов соответственно, при
тяжелом течении АС к пятому дню лечения по шкале Гамильтона уровни депрессии и тревоги снизились
на 6,7 (45,3 % от исходного) и 3,4 (43,6% от исходного) баллов соответственно. Изменение уровня
депрессии и тревоги в терапевтической динамики было статистически значимо (р<0,05).
При применении ксенона отмечалась положительная динамика соматовегетативной симптоматики
абстинентного состояния уже после первого сеанса терапии ксеноном. У больных с АС средней степени
тяжести стабилизация всех показателей отмечалась к концу вторых суток лечения, после чего
12
вегетативные расстройства плавно редуцировались и к концу пятых суток лечения больные отмечали, что
субъективно чувствуют себя хорошо. У больных с тяжелой формой абстинентного синдрома
соматовегетативная симптоматика редуцировалась медленнее. Вторые сутки лечения оказались самыми
тяжелыми, т.к. происходило обострение всех симптомов абстиненции и особенно выраженными были
соматовегетативные симптомы. Начиная с третьих суток, соматовегетативная симптоматика начинала
редуцироваться, и к пятому дню лечения состояние больных можно было расценивать как
удовлетворительное (табл.1).
Действие ксенона у всех больных опийной зависимостью наиболее демонстративно проявлялось в
купировании таких признаков абстинентного синдрома, как мышечные боли, гипергидроз, тремор, озноб.
Уже к концу первых суток отмечалось уменьшение выраженности этих симптомов почти вдвое у всех
больных не зависимо от тяжести течения.
В контрольной подгруппе редукция облигатных симптомов абстиненции занимала больше
времени, чем в основной подгруппе. При оценке факультативных расстройств наиболее отчетливая
разница получена в показателях гемодинамических нарушений. В контрольной подгруппе снижение
артериального давления отмечалось через 15-25 минут при разовом пероральном назначении клонидина в
дозе 0,3 мг и сохранялось пониженным не менее шести часов, что сопровождалось ощущением слабости,
вялости. Затем АД поднималось до нормальных показателей. Брадикардия появлялась приблизительно
через 30 минут после выполнения назначений и сохранялась до шести часов. В дальнейшем она сменялась
умеренной тахикардией. Приблизительно такая же динамика гемодинамических показателей отмечалась и
при повторном назначении клонидина.
В отличие от контрольной подгруппы в основной подгруппе АД, пульс и ЧСС приходили к норме
через 30-60 сек. после начала ингаляции ксенона. Нормальные гемодинамические показатели сохранялись
в течение 6-8 часов после окончания сеанса терапии ксеноном. После повторного сеанса ингаляции
ксеноном отмечалась такая же динамика. Дозы клонидина в этой группе не превышали 0,3 мг /сутки в два
приема. У больных с опийным абстинентным синдромом средней степени выраженности с третьих суток
лечение дозу клонидина начинали снижать с полной отменой к пятым суткам лечения. При этом общее
самочувствие больных не ухудшалось. У больных с тяжелой формой опийного абстинентного синдрома
клонидин в основной подгруппе начинали снижать дозы с четвертых суток лечения. Полная отмена
препарата у этой подгруппы больных осуществлялась к 7 дню лечения и проходила также без ухудшения
их состояния.
Табл. №1
Динамика вегетативного компонента опийного абстинентного синдрома при лечении
больных основной и контрольной подгрупп (количество больных с данным признаком
в % по отношению ко всей подгруппе)
Вегетативные
Основная подгруппа
Контрольная подгруппа
13
симптомы
1 день
Абс
%
7 день
Абс
1 день
%
Абс
%
Гипергидроз
78
97,5
30*
37,5
34
97,1
Тремор
80
100
27*
33,8
33
94,3
Тахикардия
76
95
23*
28,7
34
97,1
Мышечные боли
79
98,8
24*
30
35
100
Влечение к наркотику
80
100
0*
0
35
100
Нарушение сна
77
96,3
0*
0
31
88,6
Раздражительность
76
95
16*
20
33
94,3
Отсутствие аппетита
75
93,7
30*
37,5
31
88,6
Рассеянность
79
98,8
28*
35
34
97,1
* - статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05
7 день
Абс
27*
33
32
26*
31
31
33
26*
24*
%
77,1
94,3
91,4
74,3
88,6
88,6
94,3
74,3
68,6
Из таблицы видно, что у больных в основной подгруппе уменьшение вегетативных и астенических
проявлений в структуре абстинентного синдрома заметно выражена уже на 6-8 день, несмотря на то, что в
этой подгруппе наблюдалось значительно большее количество сопутствующей соматической патологии
(вирусный и токсический гепатит в основной подгруппе выявлялся у 13,75% больных, в контрольной - у
8,6%; сочетание различной соматической патологии (гепатиты, хронические заболевания желудочнокишечного тракта, токсическое поражение ретикулоэндотелиальной и иммунной систем и др. в основной
подгруппе выявлялись у 72,5% больных, в контрольной подгруппе - 71,4%). В то время как у больных
контрольной подгруппы эта симптоматика редуцировалась только ко второй неделе лечения. Причем во
всех случаях показатели статистически достоверны - р<0,05.
Такие признаки как подавленное настроение, ранняя и поздняя бессонница, работоспособность,
заторможенность, тревога, внутреннее напряжение, обидчивость, чувство неудовлетворенности собой у
больных основной подгруппы уменьшались значительно раньше, и, как видно из таблицы, эти данные
статистически достоверны -р<0,05.(Табл. 2)
Аффективные, вегетативные и соматические расстройства в основной подгруппе уменьшались
синхронно и в короткое время без назначения антидепрессантов.
В контрольной подгруппе аффективные расстройства были более устойчивы. Практически всем
больным этой подгруппы начиная с третьих суток лечения оказалось необходимы назначение
антидепрессантов (леривон 30 мг/сут; людиамил до 150 мг/сут.). Использование именно этих
антидепрессантов определялось отсутствием у них холинолитических побочных эффектов. Выбор
антидепрессанта определялся выраженностью депрессивной симптоматики.
Табл. №2
Динамика психопатологических проявлений в структуре опийного абстинентного
синдрома во время лечения (количество больных с данным признаком в % по отношению
ко всей подгруппе)
Симптомы
Основная подгруппа
1 день
7 день
Абс
Абс
%
%
Контрольная подгруппа
1 день
7 день
Абс
% Абс
%
14
Влечение к наркотику 80
100
30*
37,5
34
97,1
Нарушение сна
80
100
27*
33,8
33
94,3
76
95
23*
28,7
34
97,1
Пониженное
настроение
Тревога
79
98,8
24*
30
35
100
Страх
80
100
0*
0
35
100
Раздражительность
77
96,3
16*
20
33
94,3
70
87,5
0*
0
33
94,3
Психомоторное
возбуждение
- статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05
25*
28
32
71,4
80
91,4
15*
7*
31
10*
42,9
20
88,6
28,6
Из таблицы видно, что к 10 дню лечения в основной подгруппе такие показатели, как влечение к
наркотику, нарушение сна, пониженное настроение, тревога снизились втрое. В контрольной же
подгруппе эти показатели к десятым суткам лечения не уменьшились даже вдвое.
Критериями завершения острого абстинентного синдрома, который длился до 5-7 суток
пребывания в стационаре, считалось снижение компульсивного влечения к наркотику, отсутствие
выраженных расстройств настроения и сна. В это время у больных устанавливалось состояние
неустойчивого равновесия в первую очередь характеризующееся нестабильным гомеостазом, когда любая
нагрузка вызывает возвращение отдельных абстинентных признаков. Кроме того, в постабстинентный
период продолжают выявляться отдельные психопатологические феномены, проявляющиеся, прежде
всего эмоциональными расстройствами - депрессией, сопровождающейся дисфорией или апатией. Этот
период может длиться от 3 недель до 2 месяцев. В данном исследовании изучалось влияние терапии на
симптоматику в наиболее рискованном для рецидива раннем постабстинентном периоде.
Аффективные расстройства у больных опийной наркоманией являются наиболее существенным
компонентом не только синдрома отмены, но и синдрома патологического влечения к наркотику в
постабстинентный период. Клинические проявления аффективных нарушений вариабельны. Наиболее
характерными являются апатический (13-16,25%) и истерический (19-23,75%) варианты депрессий,
формирующиеся в постабстинентный период. Дисфорический (12-15%) и тревожный (12-15%) варианты
депрессий абстинентного периода имеют тенденцию к трансформации в астенические (11-13,75%) и
ипохондрические( 19-23,75%) депрессивные расстройства в постабстинентный период.
В задачи исследования входила разработка терапии с использованием ксенона и при ранних
проявлениях постабстинентного синдрома. Такое состояние и характеризует постабстинентный период,
проявляясь возникающим время от времени компульсивным влечением к наркотику, транзиторными
вегетативными расстройствами, подавленным настроением, неустойчивым ритмом сна, нарушением
аппетита и астеническим симптомокомп лексом.
Показаниями для назначения ксенона в раннем постабстинентном периоде при лечении опийной
наркомании мы считали следующие состояния:
15
1. Психические и поведенческие расстройства: астено-депрессивные состояния (пониженный фон
настроения, снижение волевых качеств, пессимистическая окраска эмоций, быстрая истощаемость,
истероидные и ипохондрические симптомы). Аддиктивное поведение (повышенная раздражительность
вплоть до брутальности, демонстративное упрямство, тенденция к антисоциальным поступкам,
назойливость, резонерство, сверхценные идеи, в особенности, объясняющие причину и «необходимость»
употребления наркотика).
2. Соматические, неврологические расстройства: полинейропатии и энцефалопатии смешанного
генеза (токсические и сосудистые), сопровождающиеся двигательными и вегетативными нарушениями,
расстройствами памяти, невралгиями и цефалгиями; кардиомиопатии с колебаниями артериального
давления и нарушениями сердечного ритма; нейролептический синдром; страх приступа бронхиальной
астмы.
Ксенон вводился ингаляционно ежедневно в течение 5 дней один раз в сутки. Отказов от терапии
не было, все больные дали письменное согласие на проведение сеансов ингаляции ксенона. Терапия
ксеноном в раннем постабстинентном периоде в основной подгруппе сочеталась с назначением
нормотимиков (финлепсин в дозе до 400 мг в сутки). Нейролептики и антидепрессанты этим больным не
назначались. В контрольной подгруппе
терапия проводилась по стандартным схемам и включала в себя назначение антидепрессантов (амитриптилин до
150-200 мг/сут; леривон до 60 мг/сут, мелипрамин 150-200 мг/сут), нейролептиков (пропазин до 100 мг/сут;
этаперазин до40 мг/сут), ноотропов (пантогам в дозах до 1500мг/сутки; ноотропил до 1200 мг/сут), сосудистых
препаратов (кавинтон, трентал). Результаты лечения представлены в таблице №3.
Симптомы
Дни пребывания в лечебной программе
Оценки (в баллах) аффективных,
неврозоподобных
и психопатоподобных
Основная подгруппа
(80
Контрольная пс
чел)
(35 чел^
7
8
10
12
15
7
8
10
нарушений
в
постабстинентном
периоде
у
больных
опийной
наркоманией.
96±11
72±
32±
18±
8±
58±
Повышенная
32±
46±
9,3
3,8
3,5
1,4*
10,4
утомляемость
5,5
6,1
Пониженное настроение
96±18,6
36±
20±
6±
26±
66±
56± 7,4 36±
3,9
2
0,8*
5,8
3,3
12,5
Повышенное настроение
0±0
0±0
Табл. №3
щгруппа >
12
20±
2,1
15
16±
2,5*
18±
2,8
16±
1,9*
16±2,
0±0
0±0
4±
10±
4±
2± 0,3 12±
8*
0,5
1,2
0,4*
1,4
Апатия
92±10,5
20±
8±
16±
12±
68±
36±
22±
36± 6,7 36±
2,1
1,1*
5,8
2,1
2,1*
11,7
4,2
4,3
Тревога
22±4,3
12±
4±
0±0
0±0*
16±
10±
0±0
0±0
0±0
2,3
0,6
3,1
1,3
В группе больных алкогольной
при разработке
комплекса
Раздражительность
88±16,7зависимостью
64±
10±
0±0*
40±7терапевтических
20± мероприятий
10±
10±
36±
26±
8,8
1,2
3,2
1,6
1,8*
5,7продуктов (эндотоксинов) из 3,4
ставились следующие задачи: удаление токсических
организма; нормализация
Нарушение сна
72±13,2
46±
14±
0±0*
42±
26±
12±
4±
2±
28±
5,7
2,1
6,7 функциональных
2,7
2,2
0,6
0,2*
углеводного обмена; борьба с гиперметаболическим
синдромом,
коррекция
нарушений
5,1
22±3,2
12±
0±0*
16±
14±
2± 0,4 0±0
26± 4,7
различных Психомоторное
систем организма (нервной,
сердечно-сосудистой,
дыхательной,
выделительной),
облегчение
6± 1,1 2±
2,4
2,8
2
0,3*
возбуждение
субъективных
переживаний
пациента
(симптоматическая
терапия).
Нарушение памяти
12±1,9
0±0
0±0*
4±
4±
4±
6± 0,9 2±
2± 0,3 0±0
Как уже указывалось выше, у больных основной подгруппы
эффективность терапии
0,2
0,5 оценивалась
0,4
0,6 в соответствии
с тяжестью
течения
АС. У больных
с ААС средней
Влечение
к наркотику
98±10,2
70± степени
40±
8±
54±
40±
22±
20±
22±
52±
7,8
4,2
1,2*
8,8
4,3
3,2
2,8*
4,2
10,1
- статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05
16
тяжести - 63 больных (57,3 %) - соматовегетативные, гемодинамические и поведенческие расстройства
были умеренно выражены. Гемодинамические и биохимические параметры, как правило, выходили за
рамки нормальных, не создавая при этом ситуаций опасных для жизни. Такие больные находились в
ОРИТ до трех суток. Медикаментозная терапия ААС у этих больных была минимальна - назначались
внутривенные капельные инфузии глюкозо-электролитных изотонических растворов до 1000 мл. в сутки
и витаминотерапия. Общее количество ингаляций ксеноно-кислородной смеси равнялось 5: в первые
сутки проводилось 2-3 сеанса ксеноновой терапии в зависимости от выраженности сомато-вегетативных
проявлений ААС; во вторые и третьи сутки - по одному сеансу ксеноновой терапии в вечернее время.
У 47 больных - 42,7% от общего числа исследуемых и у них было диагностировано
тяжелое
течение
ААС.
У
6
человек
(5,4%)
тяжелым
течением
ААС
развились
острые
алкогольные психозы (алкогольный делирий - 4 человека и острый алкогольный галлюциноз
- 2 человека). У остальных больных с тяжелым течением ААС в 65,9% случаев (27 чел.)
абстинентное
состояние
вегетативными
ритма,
Эти
расстройствами
профузным
расстройства,
смерти.
В
34,1%
неврологическими
атаксиями,
протекало
правило,
случаев
преимущественными
(нестабильной
потоотделением,
как
с
(14
расстройствами
полинейропатиями,
гемодинамикой,
нарушениями
значительными
ишемическими
сопровождались
психомоторным
чел.)
ААС
(грубой
тяжелый
диэнцефальной
гемодинамическими
протекал
и
сердечного
изменениями
миокарда).
возбуждением,
с
и
страхом
преимущественными
мозжечковой
симптоматикой,
интеллектуально-мнестическими нарушениями,
эписиндромом). Больные с тяжелым ААС находились в ОРИТ от 3-х до 5-ти суток, где им проводилась
терапия ксеноном 3 раза в первые и вторые сутки лечения и по два раза в сутки в остальные дни
пребывания в отделении реанимации.
Течение сеансов терапии ксеноном у всех больных с ААС средней степени выраженности
протекало без возбуждения. Среднее время достижения желаемого уровня анестезии в этой группе
больных составляло 5,5±2,5 мин. Через 30-60 секунд после начала ингаляции происходила нормализация
ЧСС на цифрах 68-80 сокращения в 1 мин., артериальное давление стабилизировалось на цифрах 120/60 130/70 мм.рт.ст., насыщение артериальной крови кислородом по данным пульсоксиметрии (Sat О2) не
снижалось ни в одном случае и составляло 96-100%. Угнетения дыхания так же не наблюдалось, оно было
глубоким, ровным, частота дыхания составляла 10-14 вдохов/мин. Через 45-60 секунд после окончания
ингаляций ксеноном сознание больных становилось ясным. Объективно и субъективно отмечалась
редукция сомато-вегетативных нарушений - исчезали гипергидроз, тремор, головокружение, головные
боли. Субъективно больные отмечали чувство облегчения, исчезновение влечения к алкоголю. После
сеанса больные, как правило, засыпали. Сон продолжался 1,5-3 часа, а при вечернем назначении сеанса 6-7 часов. Причем было отмечено, что чем тяжелее было состояние пациента, тем продолжительнее был
17
сон. Из этой подгруппы 22 человека (34,9%) уже на следующие сутки были переведены в
наркологические отделения и не нуждались в дополнительных назначениях корректоров поведения и
снотворных препаратов.
Сеансы анестезии у большинства больных с тяжелым ААС также протекали без возбуждения.
Время достижения желаемого уровня анестезии колебалось от 15 до 3-х минут (в среднем) и снижалось
при повторном проведении сеансов. У трех больных в состоянии алкогольного психоза наблюдались
кратковременные (10-15 сек.) периоды психомоторного возбуждения. У двух больных возбуждение
прошло самостоятельно, и лишь в одном случае для его купирования потребовалось внутривенное
введение мидазолама 0,1 мг/кг веса.
У всех больных с тяжелой формой ААС при проведении сеансов терапии ксеноном был отмечен
эффект стабилизации гемодинамики: при гипотонии - АД повышалось, а при гипертензии - снижалось и
стабилизировалось на цифрах 120/70 - 130/80 мм.рт.ст.; уменьшалась частота экстрасистол при аритмиях
(34,1%), а в отдельных случаях (19,5%) -пароксизмы острых нарушений ритма купировались полностью;
улучшались показатели метаболизма миокарда по данным ЭКГ. По всей видимости, такие результаты
связаны с подавлением ксеноном симпатической и, в меньшей степени, парасимпатической
периферической нейротрансмиссии, что позволяет считать ксенон относительным ваготоником (Годин
А.В. с соавт., 1999; Ishiguro et al., 2000).
Таким образом, после проведенного курса комплексной терапии с использованием ингаляций
ксенона у всех пациентов основной подгруппы отмечалась редукция сомато-вегетативных расстройств, и
положительная динамика в выраженности психопатологических симптомов (Табл.№4). Наиболее
отчетливо реагировали на это лечение диссомнические расстройства: трудности засыпания, пробуждения
среди ночи, ранние пробуждения. У всех больных уже после первого сеанса ингаляции ксенона
отмечалось улучшение засыпания и продолжительности ночного сна. На вторые-третьи сутки лечения
среднетяжелого течения ААС и на третьи-четвертые сутки - при тяжелом течении ААС больные отмечали
появление ощущения бодрости, чувства полноценного отдыха после сна, резко снижалась частота
кошмарных сновидений.
Симптомы
Влечение к
алкоголю
Нарушение сна
Пониженное
настроение
Тревога
91±13,7
На фоне лечения препаратом
2
3
Через 1 Через 3 В
час
часа
конце дня
83±9,2 83±16, 6 79±10, 7 67±9, 5 60±9, 7
82±13,2
77±12,2
67±9,8 61±7,6
65±9,3 59±8,6
61±10, 8
55±7,9
54±9, 5
52±6, 6
51±8,8
38±6,8 36±5,7
30±4,1
30±3, 9
Страх
Раздражительность
24±3,7
73±12,5
17±2,2 17±2,6
73±13, 7 64±8,8
26±4,6
20±3,9 19±3
Психомоторное
возбуждение
До
лечения
40±7
50±6, 3
4
5
51±6, 6
37±6,9
35±5, 1
47±5
24±3,4
37±4,9
*
*
6±1,2*
15±2,6
64±9,5
21 ±2, 4 11±1,
6
9±1
3±0,3
13±1, 4
63±8, 9 52±7, 6 48±5, 5
14±1,4
9±1
0±0*
8±1,6
6±0,9
2±0,3*
31±3,5
*
18
Сходные показатели получены и в отношении симптомов влечения к алкоголю: мыслей об
алкоголе, характерных сновидений и пр. Причем положительная динамика отмечалась независимо от
тяжести течения ААС уже к пятому дню лечения. В контрольной подгруппе пациентов, получавших
традиционную терапию, данные симптомы оказались 4,4 (36,7 % от исходного) баллов соответственно.
Уменьшение уровня депрессии и тревоги в динамики терапевтического процесса было статистически
значимо (р<0,05).
(в баллах)
Симптомы
На фоне лечения препаратом
До
лечения
86±8,6
Через 1
час
73±11,4
Через 3
часа
72±12
2
В
конце дня
66±13,2
59±9
77±15,2
65±6,7
65±11,5
56±6,6
75±10,9
67±8,6
66,1± 9,5
42±4,4
36±6,7
Страх
20±3,6
Раздражительность
70±11
Психомоторное
возбуждение
26±5,1
Влечение к
алкоголю
Нарушение сна
Пониженное
настроение
Тревога
3
4
5
53±
5,6
42±
6,8
33±
3,7*
51±
8,8
66,1± 12,5 59±
6,3
46±
8,9
50±
8,2
35±
3,6
42±
8,3
22±
4,2*
36±
4,4*
36±4,4
21±2,9
22± 3,4
15±1,6
15±2,6
63,2± 8,6
18±2,1
63,2± 9,1
14±2,3
55±10
10±
1,9
47±5,6
11±
1,8
0±0
7±1,4*
17±2,6
16±
2,5
5±0,6
46±5,5
40±5,4
31±4,1*
11±1,7
9±1,6
8±1,1
0±0
0±0*
0±0*
- статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05
Аффективные
и
астенические
нарушения
в
контрольной
подгруппе
оказались
также
резистентными к проводимой терапии. Их положительная динамика, по сравнению с основной
подгруппой была меньшей, и к 5 дню лечения можно было наблюдать более умеренное уменьшение
тревожно-депрессивной симптоматики, чем в основной подгруппе: по шкале Гамильтона уровень тревоги
и депрессии снизился соответственно на 5 (38,4% от исходного) и 4,2 (19,3% от исходного) баллов.
В аналогичные для основной подгруппы сроки у больных контрольной подгруппы были более
выражены
астенические
расстройства:
предъявлялись
жалобы
на
быструю
утомляемость,
раздражительность, отсутствие желания общаться с окружающими, т.к. это «утомляло». Больные
отмечали, что сон носит неустойчивый характер с частыми пробуждениями, сновидениями неприятного
содержания, трудностями засыпания. Больные контрольной подгруппы отказывались от участия в
психотерапевтических группах («раздражают разговоры»), неохотно соглашались на участие в трудовых
процессах в отделении («не хочется», «устал»).
19
Анализируя шкалы динамики соматовегетативных и психопатологических проявлений
в
структуре алкогольного абстинентного синдрома у больных контрольной подгруппы, по сравнению с
основной подгруппой такие проявления как гипергидроз, тремор, тахикардия, отсутствие аппетита,
слабость, тошнота, влечение к алкоголю, нарушение сна, понижение настроения, раздражительность,
тревога, страхи, редуцировались значительно медленнее, несмотря на то, что в основной подгруппе мы
наблюдали значительно большее количество сопутствующей соматической патологии (рис.1 и табл.6).
Рисунок 1.
Динамика сомато-вегетативных расстройств у больных с
алкогольной зависимостью в основной и контрольной
подгруппах
На рисунке первая группа столбцов показывает динамику редукции соматовегетативных
расстройств в основной подгруппе по дням (ряд 1-начало терапии; ряд 2 - 3-е сутки; ряд 3 - 5-е сутки
терапии), вторая группа столбцов - динамика редукции соматовегетативных расстройств у больных
контрольной подгруппы. По вертикали -выраженность расстройств в баллах (средние значения).
Положительное терапевтическое действие ксенона выявилось и при лечении больных с ААС,
осложненным психотической симптоматикой (галлюциноз, делирий). В нашем исследовании таких
больных оказалось всего 6 человек (5,4%). Ингаляции ксенона в этих случаях оказывали седативный и
антипсихотический эффекты: исчезали тревога, страх, купировалось двигательно-моторное возбуждение;
заметно редуцировался или исчезал полностью галлюцинаторный синдром.
Таблица №6
20
Динамика купирования аффективного компонента алкогольного абстинентного
Синдрома
Симптомы
1 день
Абс
Сниженное
настроение
Тревога
Чувство
неудовлетворе
нности собой
Тоска
Внутреннее
напряжение
Обидчивость
Отсутствие
желаний
Основная подгруппа (№105) Контрольная подгруппа (№ 55)
7 день
1 день
7 день
Абс
Абс
Абс
%
%
%
105
100
42* 40
91
92
86,7
87,6
39*
28*
63
101
60
96,2
94
100
89,5
95,2
55
%
100 49
89,1
37,1 51
26,7 51
92,7 31*
92,7 29*
56,4
52,7
16*
28*
15,2 32
26,7 55
58,2 20
100 34*
36,4
61,8
31*
34*
29,5 49
32,4 49
89,1 32*
89,1 31*
58,2
56,4
* - статистически значимые различия между показателями в динамике, р<0,05
21
При сочетании комплексной терапии ААС с ингаляциями Ксенона гемоконцентрация редуцировалась к 3
дню, а биохимические показатели крови, закономерно отражали процессы саногенеза и приходили в
норму к 10 дню лечения. Динамика биохимических и клинических показателей крови в контрольной и
основной подгруппах не имела достоверных различий.
В отличие от динамики показателей крови на фоне сеансов терапии ксеноном, отмечались
различия в основной и контрольной подгруппе в темпе восстановления интеллектуально-мнестических
расстройств по тестам Шульте и Лурия. В основной подгруппе редукция интеллектуально-мнестических
расстройств проходила в более короткий срок (за 3-5 дней) по сравнению с контрольной подгруппой (7-10
дней). При этом больные основной подгруппы отмечали, что чувствуют «легкость» в голове, стало «легче
думать». Больные из контрольной подгруппы сообщали, что испытывают тяжесть в голове, словно она
«набита ватой», у них в течении двух недель сохранялись трудности концентрации внимания,
рассеянность, забывчивость.
Критериями
завершения
острого
абстинентного
синдрома
помимо
сомато-вегетативных
расстройств считалось снижение компульсивного влечения к алкоголю, отсутствие грубых расстройств
настроения и сна. В среднем это состояние протекало у больных основной подгруппы в течение 5-ти
Таблица № 7
Динамика психопатологических проявлений в структуре алкогольного
абстинентного синдрома
Симптомы
Влечение к алкоголю
Нарушение сна
Пониженное
настроение
Тревога
Страх
Раздражительность
Психомоторное
возбуждение
Основная подгруппа (№105)
1 день
7 день
Абс
% Абс
%
105
100 25*
23,8
105
100 24*
22,9
105
100 42*
40
91
63
80
63
86,7
57,3
76,2
57,3
39*
0*
16*
0*
37,1
0
15,2
0
Контрольная подгруппа (№55)
1 день
7 день
Абс
% Абс
%
55
100 30*
54,5
55
100 42*
76,4
55
100 49
89,1
51
47
49
47
92,7
85,5
89,1
85,5
31*
9*
31*
10*
56,4
16,4
56,4
18,2
дней, в контрольной подгруппе - 7 дней. Следующее за этим состояние в первую очередь характеризуется
22
нестабильным гомеостазом, когда любая нагрузка вызывает возвращение отдельных абстинентных
знаков, и расценивалось как раннее постабстинентное состояние. Аффективные расстройства
депрессивного круга у больных алкоголизмом более отчетливо проявлялись в постабстинентный период,
хотя начинали формироваться во время острого абстинентного синдрома. Наиболее характерными
клиническими проявлениями депрессий для больных алкоголизмом являлись дисфорический и
тревожный варианты, имеющие тенденцию перехода в астенический и апатический варианты в
постабстинентный период. Выраженность патологического влечения к алкоголю имела отчетливую
взаимосвязь с депрессивными проявлениями. Показаниями для назначения ксенона в раннем
постабстинентном периоде (5-15 сутки пребывания в стационаре) при лечении хронического алкоголизма
являлось наличие следующей симптоматики: астено-депрессивные состояния; аддиктивное поведение,
повышенная раздражительность вплоть до брутальности. Кроме того, показаниями для проведения
ксеноновой терапии могли быть соматические, неврологические расстройства: полинейропатии и
энцефалопатии смешанного генеза (токсические и сосудистые), сопровождающиеся двигательными и
вегетативными нарушениями, расстройствами памяти, невралгиями и цефалгиями; кардиомиопатии с
колебаниями артериального давления и нарушениями сердечного ритма; навязчивый страх обострения
соматических заболеваний.
Ксенон вводился ингаляционно ежедневно в течение 5 дней один раз в сутки, обычно во второй
половине дня. Терапия ксеноном в раннем постабстинентном периоде в основной группе сочеталась с
назначением нормотимиков (финлепсин в дозе до 400 мг в сутки); витаминотерапии (витамины группы В
и С) и гепатопротекторов (карсил). Нейролептики, антидепрессанты, средства, сенсибилизирующие к
алкоголю, ноотропы и транквилизаторы больным из основной подгруппы не назначались. В контрольной
подгруппе терапия проводилась по стандартным схемам и включала в себя: 1. средства, регулирующие
аффективное состояние и ослабляющие патологическое влечение к алкоголю (антиконвульсанты финлепсин в дозе до 400 мг в сутки; антидепрессанты амитриптилин до 150-200 мг/сут; леривон до 60
мг/сут, милипрамин 150-200 мг/сут; нейролептики - пропазин до 100 мг/сут; этаперазин до 40 мг/сут.). 2.
сенсибилизирующие к алкоголю средства (метронидазол, никотиновая кислота, дисульфирам). 3.
ноотропы (пантогам в дозах до 1500мг/сутки; ноотропил до 1200 мг/сут, аминолон до 1500 мг в сутки). 4.
транквилизаторы и снотворные препараты (радедорм, феназепам, нитрозепам). 5. витаминотерапию
(витамины группы В и С). 6. аминокислоты (глицин, лемонтар). 7. гепатопротекторы (карсил).
При сравнении терапевтических результатов лечения постабстинентного состояния в основной и
контрольной подгруппах получены следующие результаты: такие показатели как быстрая утомляемость,
пониженное настроение, раздражительность, нарушение сна, патологическое влечение к алкоголю,
нарушение памяти и внимания заметно быстрее редуцировались у больных основной подгруппы. К
окончанию лечения (15 день) большая часть больных основной подгруппы отмечали, что чувствуют себя
23
хорошо, они активно общались, стремились устроиться на работу или охотно участвовали в трудовых
процессах в отделении, практически не предъявляли соматических жалоб, планировали вести трезвую
жизнь. Эти больные охотно участвовали в психотерапевтической работе, как в группе, так и
индивидуально. В контрольной подгруппе редукция симптоматики постабстинентного состояния
проходила значительно медленнее и в конце лечения более чем у половины больных (52,7%) выявлялись
признаки сохраняющегося патологического влечения к алкоголю, в основной подгруппе эта цифра почти
вдвое меньше - 29,1%.
Астеническая симптоматика (быстрая утомляемость, снижение памяти и внимания, неустойчивое
настроение, плохой сон) в конце лечения была более выражена в контрольной подгруппе (29,1%, 16,9%,
54,5%, 21,8% соответственно; в основной подгруппе выраженность этих же симптомов было ниже 25,5%, 6,4%, 10,9% и 9,1%). Больные контрольной подгруппы отличались меньшей активностью, не
стремились к труду, отличались большей пассивностью в психотерапевтической работе. Возникающие у
четверти этих больных побочные действия, связанные с приемом психотропных средств провоцировали
отказы больных от дальнейшего лечения, чего никогда не отмечалось в основной подгруппе.
В таблице № 8 приведены алгоритмы использования ксенона на фоне стандартной терапии у
больных различных подгрупп.
Табл. №8
Алгоритмы использования ксенона на фоне стандартной терапии алкогольной и
наркотической зависимостью.
Алкогольная зависимость
Абстинентное состояние
Постабстинен
тное состояние
Ср. ст.
тяжести
Тяжелая
форма
В 1 -е сутки
ксенон
вводится 2-3
раза;
2-3 сутки один раз во
второй
половине
дня
В 1 -е сутки
ксенон
вводится 3
раза; 2-5
сутки по 2
раза в день
Ксенон
вводится
ежедневно 1 раз
в сутки во
второй
половине дня в
течении 5 дней
Наркотическая (опийная) зависимость
Абстинентное состояние
Постабстинен
тное состояние
Ср. ст.
тяжести
Тяжелая
форма
В 1-е
сутки
ксенон
вводится
3-4 раза;
2-е сутки
- 1-2 раза;
3-6 сутки
В 1 -2 сутки
ксенон
вводится 3-4
раза; 34сутки по 2
раза; 5-7
сутки один
раз в день
Ксенон вводится
ежедневно 1 раз
в сутки во
второй половине
дня в течении 5
дней
один раз в
день
Таким образом, более дифференцированное решение вопросов диагностики и лечения
аддиктивных расстройств возможно при выделении в остром и подостром периоде зависимости - острого
абстинентного и постабстинентного синдромов. Независимо от вида аддикции общими для этих
24
синдромов являются аффективный, вегетативный и поведенческий компоненты. Эти нарушения являются
схожими с проявлениями патологического влечения к психоактивному веществу, которое также
присутствует в статусе больного в этот период. Их выраженность связана с остротой состояния и
адекватностью проводимой терапии. Различия в структуре этих синдромов связаны уже с действием
конкретных психоактивных веществ. При опийной наркомании наличествует алгический компонент
состояния, который в остром периоде превалирует над всеми другими проявлениями состояния. В остром
периоде отрыва от психоактивных веществ чаще доминирует тревога и охарактеризовать вариант
аффективного состояния в это время бывает затруднительно. Наиболее отчетливо они проявляются в
постабстинентном периоде, что дает возможность их клинической оценки. В это время варианты
аффективных нарушений и их динамика уже специфичны для того или иного психоактивного вещества.
Для героиновой наркомании наиболее характерны анестетический, апатический и истерический варианты
депрессий. В динамике синдрома отмечается переход дисфорических и тревожных
вариантов депрессий в астенические и ипохондрические расстройства. При алкогольном варианте
постабстинентного синдрома чаще встречаются тревожные и дисфорические депрессивные картины,
которые в дальнейшем могут трансформироваться в апатические и астенические.
Предлагаемый анализ состояния пациентов в остром и подостром периоде зависимости облегчает
выбор лекарственных средств для более эффективной их терапии. Проведенные на его основе
клинические исследования показали, что включение в терапевтический комплекс ксенона приводит к
быстрейшей редукции всех симптомов абстинентного синдрома и постабстинентного состояния при
опийной наркомании и хроническом алкоголизме.
Выводы
1. В диагностических и терапевтических целях при подходе к изучению острых и подострых
аддиктивных расстройств целесообразно выделять острый абстинентный и постабстинентный
синдромы. Общими компонентами этих состояний, независимо от вида хронической
интоксикации (опийной, алкогольной и др.) является наличие в этих синдромах аффективного,
вегетативного и поведенческого компонентов.
2. Различия в опийной и алкогольной абстинентной симптоматике касаются выраженных
алгических расстройств при опийной абстиненции и вариантов аффективных расстройств,
квалификация
которых
становится
возможной
во
время
постабстинентного
синдрома
(анестетические, апатические и истерические депрессии - в случаях опийной наркомании;
тревожных и дисфорических - в случаях алкогольной зависимости. В постабстинентном периоде
возможна трансформация начальных аффективных проявлений.
3. Интраклиническое определение типа метаболизма (трамадоловый тест) по ферментативной
активности в процессе биотрансформации наркотиков по ферменту первой фазы детоксикации
CYP2D6 позволяет прогнозировать течение абстинентного и постабстинентного периодов у
«медленных» и «быстрых» метаболайзеров. Так проявления синдромокомплекса острого периода
на фоне терапии у больных, относящихся к «медленным» метаболайзерам составляет 3,7±1,1
суток, тогда как у «быстрых» инактиваторов варьирует в пределах 8,4±1,5 дня.
4. Патологическое влечение к алкоголю в абстинентный период протекает преимущественно при
явлениях «эндотоксикоза» и выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями в
рамках острой энцефалопатии. В постабстинентном периоде патологическое влечение к алкоголю
сохраняется на фоне аффективных, поведенческих и диссомнических нарушений.
5. Применение в терапии абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией ингаляций
ксенона приводит к более быстрой редукции всех патологических симптомов независимо от
тяжести течения синдрома отмены, в том числе снижая интенсивность патологического влечения
к наркотику. В большей степени ксенонотерапия эффективна для купирования алгических,
диссомнических и соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома. При этом ксенон
изменяет течение абстинентного синдрома, обрывая развитие сомато-вегетативной, аффективной
и психопатологической симптоматики на начальных этапах.
6. Использование ксенона в лечении постабстинентных нарушений у больных опийной наркоманией
изменяет
динамику
течения
этого
состояния,
способствуя
более
быстрому
купированию
патологического влечения к наркотику, соматоневрологических и эмоциональных нарушений, не
вызывая осложнений или побочных эффектов при проведении терапии.
7. Вызывая редукцию при начальных проявлениях всех патологических симптомов алкогольного
абстинентного синдрома ксенон одинаково эффективен как в лечении тяжелой формы этого
состояния, так и при средней степени тяжести.
8. Обрывая абстинентную симптоматику у больных хроническим алкоголизмом на ранних этапах,
ксенон способствует быстрейшему восстановлению идеаторных расстройств (память, внимание,
подвижность мышления и др.), быстрой редукции патологического влечения к алкоголю,
астенических и эмоциональных нарушений в постабстинентном состоянии.
9. Терапия ксеноном синдрома отмены и постабстинентных состояний у больных алкогольной и
опийной зависимостью приводит к изменению динамики течения этих состояний, остро обрывая
абстинентную симптоматику и положительно влияя на редукцию постабстинентных проявлений,
сокращает сроки лечения вдвое, не вызывая осложнений.
10. В связи с тем, что ксенон высоко эффективен и безопасен при тяжелых проявлениях опийного
абстинентного синдрома, для обоснованности его назначения в первый день синдрома отмены может
быть использован метод определение особенностей ключевых ферментов (CYP2D6), участвующих в
процессе детоксикации.
Список работ:
1. Tzygankov В., Shamov S., Balashov P., Dobrovolsky A. Inpatient Substance Abuse Treatment:
Pharmacological Pattern under Transformation from Benzodiazepines (BZ) and Neuroleptic (NL) to more
Antidepressants (ANTD) Appliance// 8-th Congress on "Innovations of Psychiatry 2000" Abstracts. London
2000, page 12
2. Шамов С. А. Москаль И. В. Ракитин М. М., Новицкий Е.В., Наркевич Е.М., Шамов Л.С. -Мапротилин
в лечении алкогольной депрессии. VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».
Москва. 2001г. с.112.
3. Цыганков Б. Д., Шамов С. А., Балашов П. С. - Фармакотерапия синдрома отмены при героиновой
наркомании. Материалы конференции. Региональные и клинические проблемы психиатрии и
наркологии. Владимир. 2001, стр. 125-130.
4. Цыганков Б. Д., Шамов С. А., Москаль И. В., Шуляк Ю.А., Лукашова А.В., Галеев В.Р., Федосов А.И.
- Опыт применения препарата АНАР у больных с синдромом отмены героиновой наркомании. IX
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва. 2002., С. 492
5. Yakovlev V.A., Shamov S.A., Moskal I.V. - Therapy of abstinent and postabstinent syndrome in patients
with alcoholism. The 6th World Congress of International Urgent Psychiatry Association. Barcelona 2002.
6. Цыганков Б. Д., Шамов С. А., Балашов П. С. - Сравнение эффективности психофармакотерапии
синдрома отмены героиновой наркомании. «Неотложные состояния в наркологии». Москва. 2002.,
стр. 72-74.
7. Цыганков Б.Д., Шамов С. А. Старкова И. В., Рыхлецкий П. 3., Арсеньев Е. В., Ахметов Э.Р., Левицкий
В.П., Наркевич Е.М. - Ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексе терапии токсических
энцефалопатии. X российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва. 2003 год.
стр.401.
8. Рыхлецкий П.З., Шамов С.А., Левицкий В.П., Арсентьев Н.П., Ахметов Э.Р., Маркина Н.В. Гравитационный плазмоферез в комплексе лечения опийного абстинентного состояния. XI
Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва, 2004 год. стр.350.
9. Цыганков Б.Д., Шамов С. А. Старкова И. В., Шуляк Ю.А., Белозеров Б. Г. - Применение
бензодиазепинов, нейролептиков и антидепрессантов в НКБ №17: тенденция к изменению
фармакологической модели. XI российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва.
2004 год., стр. 388-389.
10. Шамов С.А., Шуляк Ю.А., Ракитин М.М., Иутин В.Г., Овсянников С.А., Левицкий В.П., Старкова
И.В., Клячин А.И., Цыганков Д.Б., Рыхлецкий П.З., Агаронов В.Р. «Металкогольные психозы
(клиника и лечение)» Учебно-методическое пособие. Москва. 2005 год. стр. 44
11. Шамов С.А., Кузьменок Г.Ф. «К проблеме наркомании среди студентов и школьников в Москве».
Журнал «Вестник академии прогнозирования». №14. 2005 год. Москва, стр.47-51.
12. Кузнецов А.В., Шамов С.А., Ксенон при лечении больных алкогольной зависимостью в период
абстинентного
синдрома.
Материалы
научно-практической
конференции
«Ксенон
и
ксенонсберегающие технологии в медицине -2005», Москва, декабрь 2005 г. - стр. 118-127.
13. Цыганков Б.Д., Евтушенко В.Я., Шамов С.А., Левицкий В.П. «Оформление и ведение истории
болезни в психиатрическом и наркорлогическом стационаре». Учебное пособие. Москва, 2006 год.
14. Шамов С.А., Рыхлецкий П.З., Ахметов Э.Р. « Этиопатогенетические основы интенсивной терапии
алкогольных психозов» Журнал «Наркология». №6. Москва. 2006 год. стр.5-7.
15. Шамов С.А., Цыганков Б.Д., Рыхлецкий П.З., Доненко В.Е., Клячин А.И., Тюнева А.И. Использование
ксенона для купирования острого абстинентного синдрома при лечении больных наркотической
зависимостью. Журнал «Наркология» №6, 2006г., стр.46-52.
16. Цыганков Б.Д., Шамов С.А., Шуляк Ю.А., Тюнева А.И. «Возможность применения
ксенона при оказании медицинской помощи пострадавшим в результате катастроф».
Журнал «Медицина катастроф» №1-2 (53-54), май. Москва. 2006г, стр. 54-56.
27
17. Шамов С.А., Давлетов Л.А., Цыганков Д.Б., Шуляк Ю.А. «Применение ксенона в комплексном
лечении психических и соматоневрологических расстройств при острой энцефалопатии у пациентов с
зависимостью от психоактивных веществ». Журнал «Наркология» № 1, 2007 год. стр.38-44