Доненко Виктор Евгеньевич - Московский государственный

На правах рукописи
УДК 616.89-008.441.33-085.21
ДОНЕНКО ВИКТОР ЕВГЕНЬЕВИЧ
КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
УСКОРЕННОЙ ПОДНАРКОЗНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ И
ЛЕЧЕБНОГО КСЕНОНОВОГО НАРКОЗА В КОМПЛЕКСНОЙ
ТЕРАПИИ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА
ПРИ НАРКОМАНИЯХ
14.00.18 - «Психиатрия»
14.00.45 - «Наркология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2008
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук,
профессор
Доктор медицинских наук,
профессор
Цыганков Борис Дмитриевич
Шамов Сергей Александрович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович,
«Московский НИИ психиатрии Росздрава»
Доктор медицинских наук, Дудко Тарас Николаевич,
ФГУ «ННЦ наркологии Росздрава»
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Защита состоится «__» __________ 2008 года в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по
адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат диссертации разослан «__» ___________2008 год.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доцент, кандидат медицинских наук
Гаджиева У.Х.
3
Актуальность проблемы
По официальным данным число находящихся под наблюдением
больных наркоманиями в нашей стране растет с каждым годом. Причем
официальные данные по количеству больных наркоманиями - лишь небольшая часть реального числа потребителей наркотических средств.
Судя по экспертным заключениям, число лиц, обращающихся за медицинской помощью по поводу наркомании, соотносится с истинным числом больных наркоманиями, как 1:10 (Е.А.Кошкина, А.З.Шамота, К.В.
Вышинский, 1997; В.Ф.Егоров, Е.А.Кошкина с соавт., 1998). Наибольший удельный вес среди лиц - поступающих на лечение в наркологические стационары, приходится на больных героиновой наркоманией 90% (М.Л.Рохлина с соавт, 1998; И.Н.Пятницкая, Н.Г.Найденова, 2004).
Особую обеспокоенность вызывает и тот факт, что распространенность
наркологических расстройств растет среди лиц молодого и подросткового возраста.
И.П.Анохина и Н.Н.Иванец (1991) считают оптимальной терапию, базирующуюся на знании механизмов патогенеза аддиктивных
расстройств, развивающихся при абстинентном синдроме.
Главным патогенетическим звеном в развитии абстинентного
синдрома при зависимостях от различных психоактивных веществ
(ПАВ) является эндотоксикоз (И.П. Анохина, Н.Л. Векшина, А.Г. Веретинская, 1997, 1999). Именно он является наиболее частой причиной
развития витальных осложнений при абстинентных состояниях, таких:
как интоксикационные психозы, острые токсические энцефалопатии,
токсические кардиомиопатии, в том числе гепато- и нефропатии. Все
эти осложнения имеют свои, как клинико-диагностические особенности,
так и особенности применяемых терапевтических подходов.
Наряду с прямыми (то есть обусловленными метаболическими
нарушениями при абстинентном синдроме) осложнениями существует
еще и другая группа - опосредованные осложнения. К ним относятся заболевания, патогенетически
не связанные непосредственно с абсти-
4
нентным состоянием, но за счет снижения общего неспецифического иммунитета, они имеют высокую степень вероятности развития в этом состоянии. К этой группе относятся пневмонии, вирусные гепатиты, желудочно-кишечные и другие инфекционные заболевания, в том числе различные формы СПИДа, развивающиеся в период абстиненции у ВИЧ инфицированных наркоманов, а также пирогенные и анафилактические
реакции при парентеральном введении нестерильных растворов.
Интенсивная терапия абстинентного синдрома (АС) при наркоманиях строится на коррекции нарушений метаболизма, которые возникают вследствие систематического приема ПАВ. Но нередко, используемые для лечения АС лекарственные средства, вызывают неблагоприятные побочные эффекты, утяжеляющие состояние больных.
В последнее время, в патогенезе течения абстинентного синдрома при наркоманиях большое значение придается нарушениям нейромедиаторной системы, использующей в качестве посредников возбуждающие аминокислоты, такие как глутамат и аспартат (М.П. Анохина,
1976; С.А. Дамбинова,1989; А.Ю. Беспалов, Э.Э. Звартау, 1996).
Наиболее хорошо изучен подтип глутаматных рецепторов, который назван по имени одного из селективных агонистов, N – метил - D –
аспартата (NMDA - рецепторы). Наличие большого количества глутаматных рецепторов в ЦНС, и их уникальная физиологическая роль указывают на перспективность применения веществ, влияющих на глутаматергическую нейромедиаторную систему, в качестве лекарственных
средств различного типа действия (аналгетических, анксиолитических,
нейропротективных, противосудорожных и т.д.)
Поэтому постоянно идет поиск новых вариантов терапии, которые, будучи лишены негативных эффектов, ускоряли бы выход больных
из состояния абстиненции, приводили бы к более качественным и продолжительным ремиссиям (А.А.Крылов, А.Н. Ибатов, 1992; А.Г. Гофман, А.В. Гражевский, 1998; Ю.Ф. Чуев, 1999; Р.О. Кадымов, 2000; Балашов П.С., 2003; Добровольский А.П., 2005 и др.).
В комплекс лечебных средств, купирующих проявления АС ино-
5
гда вводят анестетики, в частности при применении метода быстрой детоксикации при опийном АС.
Широкие перспективы для применения анестетиков в наркологии открывает знакомство с результатами экспериментальных и клинических исследований инертного газа - ксенона, давно используемого в
анестезиологии (Долина О.А., Дубова М.Н., Лохвицкий С.В., 1966;
Навратил М., Кадлец К., Даум С., 1967; Трошихин Г.В., 1989; Белокуров
В.Н., 1991). Проведенные ранее исследования его действия на механизмы нейрогуморальной регуляции во время анестезий (Буачидзе Л.Н.,
Смольников В.П., 1962; Буров Н.Е., 2000) позволили сделать предположение о возможности применения ксенона при лечении абстинентных
синдромов при наркоманиях.
Вследствие биохимической инертности, ксенон не обладает
острой и хронической токсичностью (Н.Е. Буров, В.Н. Потапов, Г.Н.
Макеев, 2000), тератогенностью и эмбриотоксичностъю, не является аллергеном (Тоусе Т.А., 2000), не нарушает целостность структур мозга.
Молекулярная теория наркоза Поллинга предполагает формирование Хе
в нервной ткани микрокристаллов кластратного типа [Хе(Н2О)6], что
способствует блокаде синаптической передачи импульсов (Е.А. Дамир и
соавт., 1996). Прямое блокирующее влияние газа на нервные клетки реализуется, по мнению исследователей, через изменение биохимического
состава клеточных мембран, так как ксенон обладает высокой растворимостью в липидах. Ксенон способствует снижению - кортизола, адреналина, снижает температуру тела, потребление кислорода, повышает в
крови содержание опиатов, серотонина, инсулина.
Из вышеизложенного вытекает вывод о том, что спектр использования ксенона может быть значительно расширен и возможно его
применение в наркологической практике для лечения абстинентных состояний.
Цель исследования:
Изучение клинической эффективности и безопасности примене-
6
ния ксенона в комплексном лечении абстинентного синдрома при наркоманиях.
Задачи исследования:
1. Изучить варианты течения абстинентного синдрома при наркоманиях в исследуемых группах.
2. Изучить динамику психопатологических и соматовегетативных
проявлений в структуре абстинентного синдрома при наркоманиях в исследуемых группах.
3. Оценить аффективные, неврозоподобные и психопатоподобные
нарушения в абстинентный период у больных в исследуемых группах.
4. Изучить особенности динамики основных жизненно важных показателей (уровень и качественное изменение сознания, гемодинамические показатели, показатели дыхания и газообмена) во время сеанса терапии ксеноном у больных абстинентным синдромом при наркоманиях.
5. Оценить терапевтический эффект и безопасность лечебного ксенонового наркоза, его влияние на основные биохимические показатели
крови больных абстинентным синдромом различной степени тяжести
при наркоманиях.
6. Разработать оптимальную схему комбинированного применения
ускоренной поднаркозной детоксикации и лечебного ксенонового
наркоза в комплексном лечении абстинентного синдрома при наркоманиях.
Научная новизна
Заключается в том, что впервые было проведено исследование
влияния комбинированного применения ускоренной поднаркозной детоксикации и лечебного ксенонового наркоза на динамику течения абстинентного синдрома различной степени тяжести при наркоманиях с
использованием методов комплексной оценки данной схемы лечения.
Определены характеристики лечебного воздействия ксенона у
больных с зависимостью от психоактивных веществ. Установлено, что
препарат ксенон оказывает не только аналгетическое действие, но так
7
же обладает свойством снижать патологическое влечение к ПАВ, аффективные, астенические и поведенческие расстройства у больных с зависимостью от ПАВ; ингаляционное применение препарата ксенон не влияет
отрицательно на показатели гемодинамики и дыхания, как при однократном, так и при многократных его назначениях и, следовательно, является безопасным средством.
На основании полученных данных разработаны рекомендации по
терапии абстинентных состояний при наркоманиях с использованием
ускоренной детоксикации под наркозом
и лечебного ксенонового
наркоза. Такая терапия позволяет сократить сроки лечения, снизить вероятность развития психотических расстройств и соматических осложнений при синдроме отмены, значительно уменьшить органную медикаментозную нагрузку.
Практическая значимость результатов исследования
Разработана новая терапевтическая тактика купирования абстинентного синдрома при наркоманиях. Применение указанной схемы лечения позволяет достоверно быстрее купировать соматовегетативные и
психопатологические расстройства в структуре абстинентного синдрома
при наркоманиях по сравнению со стандартными схемами лечения этих
состояний. Более быстрое купирование абстинентного синдрома и нормализация соматоневрологического состояния при опийной наркомании
позволяет на более ранних сроках включать больных в психотерапевтический процесс, повышает мотивацию на дальнейшее лечение и отказ от
употребления наркотиков.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и апробированы на
научно – практической конференции «Ксенон и ксеноносберегающие
технологии в медицине» в г. Москве (РОСАТОМ, 2005 г.), на совещании
главных наркологов субъектов РФ (2007 г.), на заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ (2008 г.)
8
Публикации.
По результатам представленной к защите диссертации, опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки. Методика комплексного лечения абстинентного синдрома при наркоманиях прошла техническую сертификацию, получен патент на полезную модель (№33501 от 27.10.2003 г.).
Внедрение результатов исследования
На основании проведенного исследования схема терапии абстинентного синдрома с использованием ингаляций ксенона внедрена в лечебную практическую работу отделений наркологического диспансера
города Подольска, наркологической клинической больницы № 17 г.
Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Терапия с использованием ксенона активно влияет на редукцию
основных психопатологических, соматовегетативных и поведенческих
расстройств у больных с наркотической зависимостью в период абстиненции и в короткие сроки значительно снижает патологическое влечение к наркотикам.
2. Терапия ксеноном стабилизирует показатели основного обмена у
больных наркоманиями в период абстинентного синдрома и является
мощным средством, купирующим гиперметаболический синдром.
3. Применение ингаляций ксенона у наркологических больных с
синдромом отмены при опийной наркомании значительно сокращает
сроки лечения этого контингента больных и не вызывает осложнений
при проведении терапии независимо от тяжести состояний.
4. Количественные параметры применения ксенона (периодичность, длительность и численность сеансов ингаляции) - индивидуальны и зависят от клинических вариантов синдрома отмены.
5. При повторном применении ксенона толерантность к нему не
9
возрастает, как у большинства психотропных препаратов, а уменьшается. Ингаляционное применение ксенона не влияет отрицательно на показатели
гемодинамики и дыхания, ксенон является безопасным средством.
6. Терапия ксеноном хорошо сочетается с терапией другими психотропными препаратами, позволяет значительно снижать эффективные
дозировки последних, избегая тем самым опасных осложнений и побочных эффектов. Она не является альтернативой иных методов лечения.
Напротив, включение ее в другие схемы терапии зависимости от психоактивных средств, делает эти схемы более эффективными.
Структура и объем диссертации
Работа составляет 142 машинописных страниц. В разделе введение
обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи,
показана научная новизна и практическая значимость, представлены положения, вынесенные на защиту. Далее следуют 4 основные главы, посвященные характеристике больных и методам исследования, схемам
терапии в основной и контрольной группах, результатам исследования.
Заключительные разделы - заключение, выводы. Библиографический
указатель составляет список из работ 224 авторов, включающего – 152
наименований российских и 72 - зарубежных авторов. Работа содержит
10 таблиц, 8 рисунков, иллюстрирована клиническими примерами.
По теме опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 работа в
журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки.
Материалы и методы исследования
В соответствии с целью и задачами исследования в течение 20022006 г.г. в отделении неотложной наркологической помощи Подольского наркологического диспансера было проведено комплексное обследование и лечение 104 больных опийной наркоманией. У всех больных
была сформирована клиническая картина наркотической зависимости 2ой стадии, включающая в себя абстинентный синдром, высокую толерантность, соматические и личностные изменения, являющиеся послед-
10
ствием хронической наркотической интоксикации. Среди них было 80 мужчин (76,92%) и 24 женщины (23,08%). Средний возраст – 25,8 ± 5,3 года.
Из них героин принимали 95 человек, метадон – 6, трамал, буторфанол – 2, омнопон – 1 человек.
Все больные были разделены на основную и контрольную подгруппы. В основной (63 человека) - в лечении в первые сутки была использована ускоренная поднаркозная детоксикация и в последующем
применялись сеансы ингаляции ксенона. В контрольной (41 человек) - в
первые сутки так же была использована ускоренная поднаркозная детоксикация, а далее применялись стандартные методики терапии абстинентного синдрома при наркоманиях.
По степени тяжести абстинентного синдрома, длительности (стажу)
систематического приема ПАВ, возрасту первого приема ПАВ, подгруппы характеризовались следующим образом (таб. №№1,2)
Табл. №1.
Показатель степени тяжести АС
Основная
Контрольная
подгруппа
подгруппа
N=63
N=41
АС легкой степени тяжести
27
14
АС средней степени тяжести
33
26
Тяжелый АС
3
1
63
41
ВСЕГО
Табл. №2 Основные показатели течения зависимости и длительности употребления ПАВ
Характеристика
Основная
Контрольная
подгруппа
подгруппа
N=63
N=41
Стадии наркомании
Основное ПАВ на
2 стадия
Героин
63
41
60
35
11
момент исследования
Метадон
3
3
-
3
до 3 лет
4
12
(стаж) систематического
3-7 лет
44
25
приема основного ПАВ
8 лет и более
15
4
до 15 лет
5
4
15-19 лет
31
20
Свыше 20 лет
27
17
5,6
4,3
Трамал,
омнопон, буторфанол
Длительность
Сроки первого
приема ПАВ
Стаж употребления ПАВ (средн.)
У больных основной и контрольной подгрупп выявлялись сопутствующие соматические заболевания такие как гепатиты «В» и «С», ВИЧ инфекция, заболевания органов дыхания и пищеварения (Таб.№3).
Практически у всех пациентов наблюдались изменения клинических и
биохимических показателей крови, регистрировались диффузные изменения миокарда на ЭКГ.
Таб. № 3 Сопутствующая патология
Основная
Контрольная
подгруппа
подгруппа
N=63
N=41
Гепатиты (В, С)
40
33
ВИЧ инфекция
5
3
Болезни органов пищеварения
2
2
Болезни органов дыхания
3
2
Прочие
15
12
Сопутствующая соматоневрологическая
патология
Как мы видим, существенных различий по приведенным признакам
между основной и контрольной подгруппами не наблюдается.
Метод ускоренной поднаркозной детоксикации
Терапия абстинентного синдрома при наркоманиях заключалась в
следующем. В нашем исследовании в 1-е сутки госпитализации у всех
12
пациентов, как основной так и контрольной подгрупп, была использована
адаптированная методика ускоренной детоксикации с многокомпонентной аналгезией. Принцип многокомпонентности анестезиологического
пособия позволяет проводить его без глубокой депрессии центральной
нервной системы, с сохранением стабильной гемодинамики и без подавления механизмов, регулирующих гомеостаз. Это делает внутривенную
анестезию хорошо управляемой, технически более простой и нетоксичной. Сущность методики ускоренной поднаркозной детоксикации (УПД)
заключается в форсированных изменениях опиоидного метаболизма с
быстрой редукцией толерантности к опиоидным антагонистам в минимальные сроки. Фактически, с помощью данной процедуры, мы добивались перехода из острой стадии АС в подострую стадию в максимально
комфортных для больного условиях - под анестезией и седацией. Продолжительность процедуры УПД составляла обычно 6 – 12 часов и во
время нее применялось до 50 мг налоксона суммарно.
Метод лечебного наркоза ксеноном
Пациенты основной подгруппы со 2-го дня пребывания в стационаре получали терапию ксеноном.
Больные, во время ингаляции, находились под постоянным кардиомониторингом, артериальное давление фиксировалось перед началом
процедуры, через 3 минуты после начала ингаляции, в конце ингаляции
и через 30 минут после ее окончания. Показатель кардиограммы, пульса
и напряжения кислорода в капиллярной крови фиксировались непрерывно путем кардиомониторинга (аппарат фирмы Кордекс). Состояние пациента оценивалось по субъективным ощущениям, ингаляция осуществлялась до появление признаков 1 стадии ингаляционного наркоза (по Гиделу), после чего подача ксенона в дыхательный контур прекращалась.
Использовались стандартные субнаркотические дозы ксенона в смеси с
кислородом в соотношении от 1:1 до 3:1, с объемом газотока соответствующим массе тела пациента. В среднем число ингаляций ксеноном в
этот день составляло 2-3 процедуры, и их количество определялось воз-
13
обновлением обострения нейровегетативного и болевого симптомокомплексов АС, нарастанием аффективных нарушений. Уже после первой ингаляции отмечался полный обрыв болевого синдрома и стабилизация
функционирования вегетативной нервной системы. В последующие дни
проводилось 1-2 сеанса ксенонотерапии. Как правило, повторные ингаляции ксеноном проводили при неразвернутых проявлениях нейровегетативного и болевого синдромов, чтобы избавить пациентов от страдания и не допустить развития компульсивного влечения. Во всех случаях
желательными являлись сеансы ингаляции ксенона вечером, перед сном.
Всего в основной группе понадобилось от 3-х до 9-ти сеансов терапии
ксеноном общей продолжительностью до 40 мин. Среднее время достижения желаемого уровня анестезии в группе составляло 5±1,5 мин.
Дополнительно пациенты основной подгруппы получали инфузионно-дезинтоксикационную терапию (растворы кристаллоидов до 1000
мл/сутки) в течение 2-3 дней, терапию активаторами метаболизма и витаминотерапию. Для коррекции поведенческих расстройств использовался финлепсин (до 300 мг/сутки). Для усиления действия ксенона при
стойких диссомнических нарушениях больным с тяжелым течением подострой стадии АС назначался феназепам (до 2 мг) на ночь в 1-е и 2-е
сутки. Аналгетики, антидепрессанты и нейролептики в этой группе
не применялись. Пациенты основной подгруппы находились в наркологическом отделении в среднем 5 дней. Им проводилась адаптация к антагонистам опийных рецепторов путем приема антаксона (ревиа) до 50
мг/сутки с 3 дня лечения. Затем пациенты переводились в реабилитационное отделение, где в течение 5-ти последующих дней мы продолжали
их обследование и наблюдение за динамикой их состояния.
Лечение пациентов контрольной подгруппы было направлено на
коррекцию гиперфункции дофаминовых и норадренергических структур
с применением клофелина или пирроксана до 0,9 мг в сутки (по 0,3
мг/3раза) со снижением дозы через 3-4 дня, феназепама до 6 мг в сутки
(2 мг/3 раза), финлепсина до 600 мг в сутки (200 мг/3 раза), тиаприда
600мг/сут, реланиум 0,5% - 2 мл 1-2 раза в сутки, тизерцин 2,5% - 1 мл
14
1-2 раза в сутки. Купирование алгического компонента АС осуществлялось
совместным введением анальгина 50% - 4 мл и папаверина 2%- 4 мл в/м
(2-3 раза в сутки), при выраженном болевом синдроме - раствор буторфанола тартрата (2 мг в/м). Как и в основной подгруппе, пациенты получали инфузионно-дезинтоксикационную терапию (до 1000 мл растворов кристаллоидов), терапию активаторами метаболизма и витаминотерапию. Со второго дня больные получали леривон 30 мг на ночь. Пациенты этой группы находились на стационарном лечении в среднем 10
дней, им проводилась адаптация к антагонистам опийных рецепторов
путем приема антаксона (ревиа) до 50 мг/сутки с 5-6 дня лечения. Затем
пациенты переводились в реабилитационное отделение.
При изучении спектра терапевтической эффективности применяемых схем лечения ежедневно использовались шкалы общего клинического впечатления (по Н.Н.Иванцу, 2000), динамики психопатологических и
сомато-вегетативных проявлений в структуре абстинентного состояния,
шкала депрессии и тревоги Гамильтона. Для изучения отдельных когнитивных сфер проводилось экспериментально-психологическое исследование с использованием теста заучивания 10 слов А.Р. Лурия, теста
Шульте.
Данные всех видов обследования фиксировались в специально разработанных индивидуальных картах больных до начала терапии, и каждый последующий день лечения.
Так же изучались гемодинамические показатели пациента, ЭКГ, частота дыхания, концентрация оксигемоглобина в капиллярной крови.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с
использованием программы Microsoft Excel 2000 и статистического пакета Statistica. В связи с поставленными задачами проводилось межгрупповое и внутригрупповое сравнение.
Полученные качественные данные сгруппированы в таблицы в виде:
количественные данные представлены в виде средневзвешенного значения оценки каждого признака (в баллах) и среднеквадратичного отклонения (М ± σ). Данные по группам проверялись на нормальность рас-
15
пределения с помощью W-теста Шапиро-Уилка.
Для выявления статистически значимых различий использовались
параметрические и непараметрические методы. При проверки статистических гипотез учитывалась проблема множественных сравнений и при
необходимости вводилась поправка Бонферрони. Для всех критериев и
тестов величина критического порога значимости принималась равной
0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
У больных с опийным абстинентным синдромом при проведении
ингаляций ксенона через 60-90 секунд после начала ингаляции происходила нормализация ЧСС на цифрах 68-72 сокращения в 1 мин., АД стабилизировалось на цифрах 110/60 - 120/70 мм.рт.ст., Sat О2 не снижалось
ни в одном случае и составляло 96-100%.
Угнетения дыхания так же не наблюдалось ни в одном случае. Дыхание было глубоким, ровным, ЧД составляло 10-14 дыханий/мин.
После окончания ингаляций через 45-60 секунд больные приходили
в сознание, отмечали резкое уменьшение или полное исчезновение болезненных ощущений в ногах, наступало приятное расслабление, исчезновение чувства тревоги, страха. После сеанса больные, как правило, засыпали. Сон после сеанса продолжался 1,5-3 часа. На 2-3 сутки у больных приходил в норму и ночной сон без проведения вечернего сеанса
ингаляции ксеноном.
В основной подгруппе, где проводилась терапия ксеноном, отмечалась более быстрая редукция влечения к наркотику по сравнению с контрольной подгруппой. Кроме того, у больных основной подгруппы уже
на 3-5 сутки восстанавливался ночной сон, исчезала тревога, выравнивалось настроение, восстанавливался аппетит. Аналогичная картина в контрольной подгруппе наблюдалась только к 7-10 дню лечения (Таб. № 4).
16
Табл. №4 Динамика психопатологических проявлений в структуре опийного
абстинентного синдрома во время лечения
Интенсивность признака в баллах
1
Влечение
к наркотику
2,57
±
0,25
Нарушение сна
1,92
±
0,33
Пониженное
настроение
1,86
±
0,69
Тревога
1,43
±
0,59
0,81
±
0,25
Страх
Раздражительность
1,51
±
0,57
основная подгруппа 63 чел
дни лечения
2
3
4
5
7
0,62
±
0,33
0,68
±
0,22
*
**
0,51
±
0,25
*;
**
0,38
±
0,33
*;
**
0,30
±
0,21
*;
**
0,21
±
0,16
*;
**
0,37
±
0,33
*;
**
0,24
±
0,18
0,05
±
0,05
0,59
±
0,34
0,25
±
0,25
0,06
±
0,02
0,49
±
0,35
0,33
±
0,32
0,14
±
0,12
0,35
±
0,23
0,16
±
0,13
0,05
±
0,05
0,24
±
0,18
0,13
±
0,11
0,00
±
0,00
0,43
±
0,3
0,21
±
0,12
0,08
±
0,07
10
0,01
±
0,01
0,00
±
0,0
0
0,02
±
0,02
0,00
±
0,00
0,05
±
0,05
0,00
±
0,00
0,00
±
0,00
0,00
±
0,00
0,00
±
0,00
0,00
±
0,00
0,01
±
0,01
0,00
±
0,00
1
2,66
±
0,23
1,68
±
0,27
1,95
±
0,63
1,49
±
0,59
0,80
±
0,24
1056
±
0,39
Контрольная подгруппа 41 чел
дни лечения
2
3
4
5
7
0,66
±
0,23
0,78
±
0,22
*
**
0,59
±
0,39
*; **
0,44
±
0,30
*; **
0,34
±
0,23
*; **
0,34
±
0,23
*; **
0,46
±
0,40
*; **
10
0,59
±
0,24
0,39
±
0,24
0,17
±
0,14
0,00
±
0,00
0,83
±
0,43
0,76
±
0,38
0,68
±
0,36
0,51
±
0,30
0,12
±
0,11
1,07
±
0,21
1,02
±
0,22
0,63
±
0,33
0,34
±
0,32
0,17
±
0,14
0,66
±
0,23
0,59
±
0,24
0,32
±
0,22
0,15
±
0,13
0,00
±
0,00
0,42
±
0,24
0,37
±
0,33
0,27
±
0,20
0,00
±
0,00
0,00
±
0,00
0,59
±
0,39
0,49
±
0,35
0,37
±
0,28
0,20
±
0,16
0,05
±
0,05
*- статистически значимые различия между показателями в динамике,
р<0,05
** - статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05
Таким образом, различия в результатах контрольной и основной подгрупп
статистически достоверны.
Табл. №5 Динамика вегетативного компонента опийного абстинентного
синдрома при лечении больных основной и контрольной подгрупп
основная подгруппа 63 чел
дни лечения
Гипергидроз
1
1,19
±
0,63
Тремор
1,33
±
1,21
Тахи-
1,48
2
0,32
±
0,17
*;**
0,29
±
0,22
*;**
0,51
контрольная подгруппа 41 чел
дни лечения
3
0,30
±
4
0,13
±
5
0,02
±
7
0,00
±
10
0,00
±
1
1,25
±
0,17
0,11
0,02
0,00
0,00
0,79
0,37
±
0,11
±
0,00
±
0,00
±
0,00
±
1,34
±
0,15
0,13
0,00
0,00
0,00
1,25
0,57
0,38
0,18
0,03
0,02
1,51
2
0,42
±
0,24
*;**
0,49
±
0,35
*;**
0,46
3
0,59
±
4
0,44
±
5
0,29
±
7
0,12
±
10
0,000
±
0,48
0,34
0,25
0,11
0,000
0,61
±
0,32
±
0,15
±
0,05
±
0,02
±
0,34
0,27
0,13
0,05
0,02
0,66
0,54
0,37
0,20
0,07
17
кардия
±
0,79
Мышечные боли
Жажда
1,35
±
0,45
0,65
±
0,40
Тошнота, рвота
0,32
±
0,21
Отсутствие
аппетита
1,71
±
Кишечные дискинезии
0,48
±
1,47
0,30
±
0,29
±
0,39
±
±
±
±
±
*
**
0,36
0,18
0,06
0,02
1,13
0,25
±
0,19
0,32
±
0,10
±
0,00
±
0,00
±
0,00
±
1,39
±
0,14
0,12
0,00
0,00
0,00
0,78
0,33
±
0,25
0,24
±
0,18
0,10
±
0,00
±
0,00
±
0,00
±
0,63
±
*
**
0,09
0,00
0,00
0,00
0,38
0,13
±
0,04
0,14
±
0,12
0,03
±
0,00
±
0,00
±
0,00
±
0,34
±
*
**
0,06
0,00
0,00
0,00
0,29
0,84
±
0,26
0,79
±
0,14
±
0,12
0,05
±
0,00
±
0,00
±
1,73
±
0,05
0,00
0,00
1,07
0,08
±
0,02
±
0,00
±
0,00
±
0,49
±
0,07
0,02
0,00
0,00
0,34
*;**
*
0,23
0,35
±
0,23
0,16
±
0,13
*
**
**
±
0,29
±
0,52
±
±
±
±
*
**
0,35
0,33
0,16
0,07
0,49
±
0,35
0,81
±
0,59
±
0,32
±
0,10
±
0,02
±
0,16
0,29
0,22
0,09
0,02
0,29
±
0,26
0,32
±
0,31
0,17
±
0,07
±
0,00
±
0,00
±
*
**
0,14
0,07
0,00
0,00
0,12
±
0,06
0,17
±
0,14
0,10
±
0,02
±
0,00
±
0,00
±
*
**
0,09
0,02
0,00
0,00
0,83
±
0,14
0,73
±
0,51
±
0,30
0,32
±
0,02
±
0,00
±
0,22
0,02
0,00
0,17
±
0,10
±
0,02
±
0,00
±
0,14
0,09
0,02
0,00
*;**
*
0,34
0,27
±
0,20
0,29
±
0,26
*
**
**
*- статистически значимые различия между показателями в динамике,
р<0,05
** - статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05
При применении ксенона отмечалась положительная динамика соматовегетативной симптоматики абстинентного состояния уже после
первого сеанса терапии ксеноном. У больных с АС стабилизация всех
показателей отмечалась к концу вторых суток лечения, после чего вегетативные расстройства плавно редуцировались и к концу пятых суток
лечения больные отмечали, что субъективно чувствуют себя хорошо.
Таким образом, различия в результатах контрольной и основной
подгрупп статистически достоверны (Таб. № 5).
Действие ксенона у всех больных опийной зависимостью наиболее
демонстративно проявлялось в купировании таких признаков абстинентного синдрома, как мышечные боли, гипергидроз, тремор, озноб. Уже на
вторые сутки отмечалось уменьшение выраженности этих симптомов
почти вдвое у всех больных не зависимо от тяжести течения.
В контрольной подгруппе редукция облигатных симптомов абстиненции занимала в два раза больше времени, чем в основной подгруппе.
В отличие от контрольной подгруппы в основной подгруппе АД, пульс и
18
ЧСС приходили к норме через 30-90 сек. после начала ингаляции ксенона.
Нормальные гемодинамические показатели сохранялись в течение 6-8
часов после окончания сеанса терапии ксеноном. После повторного сеанса ингаляции ксеноном отмечалась такая же динамика.
Из таблицы видно, что у больных в основной подгруппе уменьшение
вегетативных и астенических проявлений в структуре абстинентного синдрома заметно выражены уже на 3-4 день. В то время как у больных контрольной подгруппы эта симптоматика редуцировалась только ко второй
неделе лечения. Причем во всех случаях показатели статистически достоверны – р <0,05.
Аффективные, вегетативные и соматические расстройства в основной
подгруппе уменьшались синхронно и в короткое время без назначения антидепрессантов.
В контрольной подгруппе аффективные расстройства были более
устойчивы. Практически всем больным этой подгруппы, начиная со вторых суток лечения, оказалось необходимы назначение антидепрессантов
(леривон 30 мг/сут; людиамил до 150 мг/сут/. Использование именно этих
антидепрессантов определялось отсутствием у них холинолитических побочных эффектов. Выбор антидепрессанта определяло выраженностью депрессивной симптоматики.
Табл. №6 Динамика аффективных, неврозоподобных и психопатоподобных
нарушений в абстинентном периоде.
Основная подгруппа
Повышенная утомляемость
5
6
7
8
9
10
4
5
0,52
±
0,46
±
0,27
±
0,22
±
0,14
±
0,11
±
0,06
±
1,24
±
1,07
±
0,90
±
0,63
0,46±
±
*;**
0,27
0,26
0,14
0,10
0,10
0,06
0,18
0,56
0,53
0,48
0,35
0,28
0,16
0,33
±
0,14
±
0,06
±
0,05
±
0,02
±
0,02
±
0,00
±
1,02
±
0,63
±
0,51
±
0,34
±
0,24
±
0,20
±
0,17
±
*;**
0,12
0,06
0,05
0,02
0,02
0,00
0,22
0,33
0,35
0,32
0,18
0,16
0,14
0,00
±
0,05
±
0,10
±
0,17
±
0,37
±
0,51
±
0,68
±
0,00
±
0,00
±
0,06
±
0,11
±
0,21
±
0,29
±
0,35
±
0,00
0,05
0,14
0,33
0,45
0,56
0,00
0,00
*;**
0,10
0,20
0,26
0,35
0,40
Пониженное настроение
0,32
Повышенное настроение
Контрольная подгруппа
4
0,09
*;*
*
6
0,06
7
8
9
0,37
±
10
0,20
±
19
Апатия
0,51
±
0,47
Тревога
Раздражительность
0,40
±
0,30
±
0,25
±
0,19
±
0,13
±
0,10
±
*;**
0,30
0,27
0,22
0,15
0,11
0,09
0,16
±
0,13
0,05
±
0,00
±
0,00
±
0,00
±
0,00
±
0,00
±
*;**
0,05
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,21
±
0,12
0,08
±
0,02
±
0,01
±
0,00
±
0,00
±
0,00
±
*;**
0,07
0,02
0,01
0,00
0,00
0,00
0,25
±
0,06
±
0,05
±
0,03
±
0,02
±
0,00
±
*;**
0,06
0,05
0,03
0,02
0,18
±
0,05
±
0,02
±
0,00
±
*;**
0,05
0,02
0,16
±
0,10
±
0,09
0,88
±
0,69
0,78
±
0,66
±
0,49
±
0,29
±
0,24
±
0,22
±
*;**
0,56
0,52
0,35
0,21
0,18
0,17
0,59
±
0,24
0,32
±
0,24
±
0,15
±
0,05
±
0,00
±
0,00
±
*;**
0,22
0,18
0,13
0,05
0,00
0,00
0,49
±
0,35
0,37
±
0,27
±
0,20
±
0,12
±
0,07
±
0,05
±
*;**
0,28
0,25
0,16
0,11
0,07
0,05
0,00
±
0,76
±
0,68
±
0,56
±
0,51
±
0,32
±
0,20
±
0,12
±
0,00
0,00
*;**
0,50
0,44
0,40
0,27
0,16
0,11
0,00
±
0,00
±
0,00
±
0,46
±
0,34
±
0,22
±
0,10
±
0,02
±
0,02
±
0,00
±
0,00
0,00
0,00
0,00
*;**
0,23
0,17
0,09
0,02
0,02
0,00
0,02
±
0,02
±
0,00
±
0,00
±
0,00
±
0,39
±
0,24
±
0,15
±
0,10
±
0,05
±
0,02
±
0,02
±
0,02
0,02
0,00
0,00
0,00
*;**
0,18
0,13
0,09
0,05
0,02
0,02
Нарушение
сна
0,22
0,72
Психомотор. возбуждение
0,14
0,30
Нарушение
памяти
0,13
*;**
0,24
*- статистически значимые различия между показателями в динамике,
р<0,05
** - статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05
Из таблицы № 6 видно, что к 5 дню лечения в основной подгруппе такие показатели, как нарушение сна, пониженное настроение, тревога, раздражительность снизились втрое. В контрольной же подгруппе эти показатели к десятым суткам лечения уменьшились вдвое.
Критериями завершения острого периода абстинентного синдрома, который длился до 2-3 суток пребывания в стационаре, считалось снижение
компульсивного влечения к наркотику, отсутствие выраженных расстройств настроения и сна. В это время у больных устанавливалось состояние неустойчивого равновесия в первую очередь характеризующееся нестабильным гомеостазом, когда любая нагрузка вызывает возвращение отдельных абстинентных признаков. Кроме того, в подострый период АС,
продолжают выявляться отдельные психопатологические феномены, проявляющиеся, прежде всего эмоциональными расстройствами - депрессией,
сопровождающейся дисфорией или апатией. В данном исследовании изучалось влияние терапии на симптоматику в наиболее рискованном для рецидива - раннем подостром периоде абстинентного синдрома.
20
Снижение уровня депрессии и тревоги подтверждалось экспериментальными методами обследования – шкалами оценки депрессии и тревоги
Гамильтона. К пятому дню лечения АС уровни депрессии и тревоги по
этим шкалам в контрольной подгруппе снизились на 7,1 (48% от исходного) и 3,2 (41% от исходного) баллов, а в основной на 13,7 (90,7%) и 7,4
(90,3%) соответственно (диаграмма № 1). Изменение уровня депрессии и
тревоги в терапевтической динамики было статистически значимо
(р<0,05).
Первая группа столбцов показывает выраженность расстройств (в
баллах) до лечения; вторая группа столбцов – выраженность расстройств
(в баллах) после лечения в основной и контрольной подгруппах.
Аффективные расстройства у больных опийной наркоманией являются наиболее существенным компонентом не только синдрома отмены,
но и синдрома патологического влечения к наркотику в подострый период.
Клинические проявления аффективных нарушений вариабельны. Наиболее
характерными являются истерический (19-23,75%), апатический (1316,25%), дисфорический (12-15%) и тревожный (12-15%) варианты депрессий.
Диаграмма №1 Динамика депрессии и тревоги у больных с ОАС
по шкале Гамильтона
16
Контрольная
подгруппа
Основная
подгруппа
14
12
10
8
6
4
2
0
Депрессия
Тревога
21
В отличие от динамики показателей крови на фоне сеансов терапии
ксеноном, отмечались различия в основной и контрольной подгруппе в темпе
восстановления интеллектуально-мнестических расстройств по тестам Шульте и Лурия. В основной подгруппе, редукция интеллектуально-мнестических
расстройств проходила в более короткий срок (за 3-5 дней) по сравнению с
контрольной подгруппой (7-10 дней). При этом больные основной подгруппы
отмечали, что чувствуют «легкость» в голове, стало «легче думать». Больные
из контрольной подгруппы сообщали, что испытывают тяжесть в голове,
словно она «набита ватой», у них, в течение десяти дней, сохранялись трудности концентрации внимания, рассеянность, забывчивость.
Таким образом, более дифференцированное решение вопросов диагностики и лечения аддиктивных расстройств возможно при выделении острого
и подострого периода абстинентного синдрома. Независимо от вида аддикции, общими для этих синдромов являются аффективный, вегетативный и
поведенческий компоненты. Эти нарушения в ряде случаев маскируют проявления патологического влечения к психоактивному веществу, которое также присутствует в статусе больного в этот период. Их выраженность связана
с остротой состояния и адекватностью проводимой терапии. Различия в
структуре этих синдромов связаны уже с действием конкретных психоактивных веществ. При опийной наркомании наличествует алгический компонент
состояния, который в остром периоде превалирует над всеми другими проявлениями состояния. В остром периоде отрыва от психоактивных веществ,
чаще доминирует тревога, и охарактеризовать вариант аффективного состояния в это время бывает затруднительно.
Выводы
1. Применение ксенона у пациентов в период острого абстинентного
синдрома при наркоманиях позволяет преодолевать лекарственную резистентность при использовании стандартной терапии в лечении психомоторного возбуждения, аффективных и поведенческих расстройств.
2. Патологическое влечение к опиоидам определяется совокупностью
22
нейровегетативных, астенических, аффективных, когнитивных и поведенческих
нарушений. Пропорция и степень выраженности влечения варьирует от периодического до тяжелого, постоянного и неконтролируемого желания, несмотря на это, терапия ксеноном была одинаково эффективной при различной степени выраженности данных нарушений.
3. Применение в терапевтической схеме лечения абстинентного синдрома при наркоманиях комбинации ускоренной опиоидной детоксикации и
ингаляционного ксенонового наркоза приводит к более быстрой редукции
всех патологических симптомов независимо от тяжести течения синдрома
отмены без риска возникновения тяжелых соматоневрологических нарушений.
4. Применение данной схемы терапии ксеноном позволяет способствовать быстрому восстановлению идеаторных (память, внимание, подвижность
мышления и др.), диссомнических и эмоциональных расстройств, что позволяет начинать ранний реабилитационный процесс с лучшим прогнозом последующей долгосрочной ремиссии.
5. Применение ускоренной опиоидной детоксикации и терапии ксеноном синдрома отмены у больных наркоманией приводит к изменению динамики течения этого состояния. Критически обрывая абстинентную симптоматику, ксенонотерапия сокращает сроки лечения вдвое, не вызывая осложнений.
6. Применение лечебного ксенонового наркоза в комбинации с ускоренной опиоидной детоксикацией позволяет начать у пациентов наркоманией раннюю (на 1-2-е сутки) адаптацию к антагонистам опиоидных рецепторов.
7. Кратковременность проведения сеанса лечебного ксенонового
наркоза и простота его выполнения определяют практически абсолютную
безопасность схемы лечения. В связи с её высокой эффективностью при лечении наркотической зависимости, хорошей управляемостью фармакологическим процессом, отсутствием противопоказаний для применения можно
рекомендовать комбинированное использование ускоренной поднаркозной
детоксикации и лечебного ксенонового наркоза в широкой клинической
23
практике.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Доненко В.Е., Цыганков Б.Д., Шамов С.А., Старкова И.В. «Сочетанное
применение ускоренной постнаркозной детоксикации и лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентного синдрома при наркоманиях». Сборник материалов ХIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2005.- С.625.
2. В.Е. Доненко, С.А. Шамов. Сочетанное применение ускоренной постнаркозной детоксикации и лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентного синдрома при наркоманиях.
// Сборник материалов
научно – практической конференции «Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине – 2005».- Москва,- 2005.- С.118-127.
3. Сметанников В.П., Орлов А.Н., Бутаков Г.Л., Рощин И.Н., Доненко В.Е.,
Соловьев Е.Ю. Организационный и экономический аспекты инновационной
деятельности ЗАО «АТОМ-МЕД ЦЕНТР» по внедрению ксенона и ксеноносберегающих технологий в медицине. // Сборник материалов научно – практической конференции «Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине – 2005». -Москва,- 2005.- С.164-170.
4. Шамов С.А., Доненко В.Е., Никифоров А.М. Патент №51500 «Система терапии газовыми смесями в комплексном лечении астено-депрессивных состояний
в
клинике
пограничных
нервно-психических
расстройств»
27.02.2006 г.
5. Шамов С.А., Доненко В.Е., Шуляк Ю.А., Брюн Е.А. Патент №50832 «Система комплексной терапии больных с наркотической зависимостью»
27.01.2006 г.
6. Шамов С.А., Цыганков Б.Д., Рыхлецкий П.З., Доненко В.Е., Клячин
А.И., Тюнева А.И. Использование ксенона для купирования острого абстинентного синдрома при лечении больных наркотической зависимостью. //Журнал «Наркология».- Москва.- «Медицина».- №6.- 2006г.- С.46-
24
52.