СИНДРОМ КРАСНОГО ГЛАЗА Шифр по МКБ-10: Н 01.0 – блефарит, Н 10 – конъюнктивит, Н 15.0 – склерит, Н 16 – кератит, Н 16.2 – кератоконъюнктивит, Н 20 - иридоциклит Введение. В абсолютном большинстве случаев диагноз при покраснении одного или обоих глаз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Чрезвычайно важно, чтобы врач общей практики (ВОП) мог различать безобидные состояния, сопровождающиеся покраснением глаза и серьезные заболевания (особенно кератит, иридоциклит и глаукому), требующие безотлагательной помощи узкого специалиста. Определение. Синдром красного глаза характеризуется покраснением глаз, сопровождающимся слезотечением, светобоязнью, ощущением песка в глазах. Условия. Для квалифицированного обследования при синдроме красного глаза кабинет врача общей практики должен быть оснащен следующим оборудованием: - таблица для измерения остроты зрения с расстоянием до таблицы 6 метров; - офтальмоскоп с автономным источником питания и фиолетовым фильтром; - полоски либо капли контраста флюоресцина; - лампа с достаточным освещением, лупа; - капли местного анестетика (oxibuprocain 0,4%, либо лидокаин 2%); - прибор для измерения внутриглазного давления. Анамнез. Определить наличие или отсутствие «сигналов тревоги»: - сильная боль, - снижение или изменение остроты зрения и световосприятия. В зависимости от жалоб спросить о других важных симптомах либо факторах: - одно- или двухстороннее вовлечение глаз; - ощущение наличия инородного тела либо жжения в глазу; - длительность и динамика жалоб; - использование медикаментов и косметики; - ношение контактных линз и уход за ними; - консистенция и цвет отделяемого экссудата из глаз; - зуд либо жалобы, характерные для атопического синдрома; - хронические заболевания; - наличие в анамнезе травмы глаза. Объективное обследование и предварительная оценка. Тщательно обследовать измененный глаз и веки: обратить внимание на наличие экссудата, покраснения, состояние роговицы и передней камеры глаза. При обнаружении поверхностно расположенного инородного тела – удалить, при попадании химически активных жидкостей - тщательно промыть глаз большим количеством воды. Произвести специальное обследование при признаках вовлечения в процесс роговицы и глубоких структур глаза: - симптомы тревоги: сильная боль, снижение остроты зрения и световосприятия; - перикорнеальная гиперемия, изменения зрачков, изменения в передней камере глаза, травма глаза. Предполагайте при отсутствии «сигналов тревоги» нижеуказанные диагнозы. Конъюнктивит (часто двусторонний процесс), поверхностное покраснение в области fornix (свода); слезотечение; ощущение зуда, жжения; инородного тела по типу “песка в глазах”; склеивание век экссудатом; насморк. Конъюнктивит преимущественно имеет вирусную природу, кроме случаев, когда имеются гнойные выделения (бактериальный конъюнктивит) или зуд, чихание, насморк в комбинации с аллергическим ринитом или астмой (аллергический, атопический конъюнктивит). При зуде дифференцировать с контактной аллергией (косметика, капли в глаза, средства ухода за контактными линзами). Сухой конъюнктивит (сonjunctivitis sicca): ощущение песка в глазах либо жжения у престарелых пациентов. Блефарит: шелушащиеся отечные края век с наличием гиперемии fornix (при наличии пузырьков и везикул предполагать герпетический генез). Помимо этого необходимо дифференцировать: - у новорожденных гонорейный конъюнктивит, начиная с третьего дня жизни и хламидийный или герпетический - с десятого дня; при длительном и значительном скоплении гнойного экссудата предполагать врожденное нарушение оттока слезной жидкости; - эписклерит (локализованное покраснение, глубоко и поверхностно расположенное, с локальной болезненностью при пальпации, при интактности конъюнктивы; - субконъюнктивальное кровоизлияние (резко ограниченное цвета красного лака безболезненное покраснение глазного яблока). Специальное и дополнительное обследование глаз. - Определение остроты зрения с последующей оценкой; прямая и непрямая реакция зрачка на свет; исследование проходящим светом (розовый рефлекс): наличие турбулентных включений в роговице, передней камере глаза, стекловидном теле; состояние поверхности роговицы при помощи фиолетового фильтра после окрашивания роговицы флюоресцином; (при необходимости) исследование реакции фотофобии и боли после закапывания местного анестетика; движения глаз и положение глазных яблок (только при тупой травме глаза). Оценка полученной информации. - - - Снижение остроты зрения: кератит, иридоциклит, глаукома либо травма. Помутнение роговицы: кератоконъюнктивит. Задерживание контраста (капель флюоресцина) на роговице: эрозия или язва роговицы при кератоконъюнктивите при поверхностной травме. Древовидное изъязвление роговицы: герпетический кератит. Узкий зрачок, иногда теряющий сферическую форму, может быть помутнение в передней камере глаза, гипопион, изменение окраски радужки – иридоциклит. Нарушение прямой или непрямой реакции на свет; боль, не проходящая после добавления местного анестетика; изменение остроты зрения и световосприятия сопровождают иридоциклит. Сильная головная боль, тошнота, рвота, покраснение глаза, снижение остроты зрения, помутнение роговицы и широкий застывший в одном положении зрачок: острый приступ глаукомы. При сомнениях необходимо пальпаторно сравнить внутриглазное давление с другим глазом. В случае тяжелой травмы глаза отмечаются: снижение остроты зрения, изменения со стороны зрачков, кровь в передней камере глаза, помутнение прозрачных сред глаза, изменение движений глазных яблок и положения глаз. Тактика. Просвещение. Дайте исчерпывающую информацию пациенту о природе и течении заболевания. Извлечь контактные линзы из покрасневшего глаза. Основные аспекты информирования пациента. Вирусные конъюнктивиты – это чаще всего неопасные, заразные заболевания, проходят при простой терапии или без нее. Атопический конъюнктивит-повышение чувствительности к раздражителям, жалобы обычно уменьшаются с возрастом. Конъюнктивит в результате контактной аллергии - необходимо методом проб и ошибок выявить аллерген. Сухой конъюнктивит – при отсутствии специфической причины связан со старением. Блефарит -причины не ясны, требуется тщательный уход за веками. Эписклерит - чаще всего это неопасное воспаление оболочек глаза, спонтанно проходит в течение нескольких недель. Субконъюнктивальное кровоизлияние ликвидируется без лечения за 7-14 дней). Лазогенный кератит - кератит при сварочных работах (проходит самостоятельно в течение нескольких дней). Попадание кислоты (щелочи) в глаз – необходимо быстро и тщательно промыть глаз большим количеством воды. Медикаментозное лечение, контроль, показания для направления к офтальмологу представлены в таблице 1. Всегда направлять к офтальмологу в следующих случаях: иридоциклит; глаукома; объективизированное снижение остроты зрения; “сигналы тревоги” возникшие вскоре после начала лечения; тяжелые травмы глаза при ударе тупым предметом и подозрение на проникающую травму глаза; новорожденные с появлением сильного гноетечения из глаз, возникшего до 10-го дня жизни ребенка. Таблица 1 Лечение, контроль и показания для направления к офтальмологу Диагноз 1 Вирусный конъюнктивит Бактериальный конъюнктивит Герпетический кератит Herpes simplex conjunctivitis Аллергический конъюнктивит Блефарит Терапия 2 Не нужна Капли сульфацил-натрий 20% 4-6 раз в день детям (30% для взрослых) или Капли левомицетин 0.5% 4-6 раз в день, закапывать в течение еще 2-х дней после исчезновения симптомов 3% глазная мазь ацикловира 5 раз в день, применять еще в течение недели после исчезновения симптомов Контроль и направление к специалисту 3 При отсутствии улучшения в течение 2-3 дней повторно обратиться к ВОП. Направлять к офтальмологу, если заболевание длится более 2 недель Контролировать каждые три дня, оценивать состояние роговицы флюоресцином. Направлять к офтальмологу при кератите Кромогликата натрия (глазные капли) по 1-2 капле 4-6 раз в день. При недостаточном эффекте: Левокабастин (глазные капли) 2-4 раза в день по 1 капле. Тщательно очищать края век от гнойных корочек ватным тампоном, смоченным в детском шампуне; закладывание за веки глазной тетрациклиновой мази на ночь длительно. Состояние отличается упорным течением. Эписклерит При выраженных жалобах: закапывание капель 0.5% преднизолона по 1 капле три раза в день в течение трех дней. 1 «Сухой конъюнктивит», синдром «сухого глаза» 2 Инстилляция готовых препаратов типа «искусственной слезы» 4-6 раз в день длительно 0.4% раствор оксибупрокаина, либо 2% раствор лидокаина использовать не дольше 12 часов Лазогенный конъюнктивит: «конъюнктивит при сварочных работах» 3 Направлять к офтальмологу все другие виды кератитов (кроме лазогенного) Эрозия роговицы без наличия инородного тела или поверхностные ожоги Поверхностная эрозия роговицы после удаления инородного тела Травма глаза 1% глазная тетрациклиновая либо 1% левомицетиновая мазь применять 4 раз в день При незначительном повреждении – однократно 1% тетрациклиновую глазную мазь В других случаях – см. предыдущий пункт Направлять к офтальмологу: - эрозия, не зажившая в течение 3 дней; - все случаи ожогов, сопровождающиеся помутнением роговицы. Необходим ежедневный контроль специалиста офтальмолога. Литература. 1. Егоров Е.А. Красный глаз: клиника и лечение // Русский медицинский журнал - т.1 №6, 1999. 2.Майчук Ю.Ф. Глазные инфекции // Русский медицинский журнал - т.1 №7, 1999. 3.Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз // Русский медицинский журнал - т.1 №8, 1999. 4.G.H.Blom, J.P.Cleveringa, A.C.Louisse en Tj.Wiersma NHG – Standaard: Het rode oog // Huisarts en wetenschap, 39:225-38,1996. 5.Elkington A.R., Khaw P.T. The red eye // British Medical Journal, 1988; 296: 1720-4.