Миниинвазивные хирургические вмешательства при

Миниинвазивные хирургические вмешательства при
перфоративных гастродуоденальных язвах.
В.М. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, Ш.В. Тимербулатов,
Р.Б. Сагитов, И.Р. Габидуллин, Р.С. Абдуллин.
Г. Уфа, Башкирский
университет.
государственный
медицинский
Цель исследования: оценка границ и возможностей применения
миниинвазивных методов в хирургическом лечении перфоративных
гастродуоденальных язв (ПГДЯ).
Материал и методы: Представлен анализ результатов лечения 198
больных с ПГДЯ, находившихся в клинике за последние 4 года.
Средний возраст больных 42 года, мужчины составили 87,3%,
женщины – 12,6%,. Перфорация язв 12-перстной кишки была в 86,3%.
До госпитализации 92,9% больных получали противоязвенную
терапию, но только у 20% результаты лечения оценивались повторным
исследованием Н.pylori. В 3% было сочетание перфорации с другими
осложнениями язвенной болезни, 7,5% больных поступили позже 24
часов с момента перфорации. Обследование проводилось в
соответствии с принятыми в клинике протоколами. Диагностическая
лапароскопия выполнена в 79,3% с предварительным ее планированием
как метод хирургического лечения.
Картина шока в 5,5%, при оценке тяжести состояния больных по
АРАСНЕ II у 37,8% больных сумма баллов была до 6, у 47,9% - до 12,
у 11,1% - от 12-18 и у 2,8% выше 18 баллов.
Результаты и обсуждения.
Использовались 3 метода
хирургического лечения: видеолапароскопические вмешательства
(n=117 - в 59%); комбинированные миниинвазивные операции –
лапароскопическая санация брюшной полости и вмешательства на
желудке и 12-перстной кишке из минилапаротомного доступа (n=29 –
14,7%); операции из лапаротомного доступа (n=52 – 26,3%). Таким
образом, миниивазивные операции выполнены 73,6% больным.
Противопоказаниями к лапароскопическим вмешательствам при ПГДЯ
считали крайне тяжелое состояние больных (баллы по АРАСНЕ II > 18
баллов), терминальная фаза перитонита, разлитой перитонит с
множественными абсцессами брюшной полости, необходимость в
декомпрессии и интубации кишечника, разлитой перитонит на фоне
спаечной болезни брюшины, наличие синдрома интраабдоминальной
гипертензии (внутрибрюшное давление > 20 мм рт. ст., абдоминальное
перфузионное давление < 65 мм рт. ст.). Видеолапароскопические
операции были безопасны при сумме баллов по J.Boеy 0-1.
Подавляющему большинству больных (n=191 – 96,5%) выполнено
ушивание перфоративного отверстия, ушивание в сочетании СПВ – 5
больным (25%), резекция желудка 2 (1%). Чаще использовались
однорядные швы викрилом (46%), двухрядные швы (38,7%), реже –
ушивание двухрядными швами с иссечением язвы (9,4%) и ушивание с
оментопластикой (5,7%). Однорядные швы использовали при
перфоративных отверстиях I-II степени (классификации И.И.
Кирсанова с соавт., 2010), двухрядные швы, оментопластика при III-IV
степени.
Послеоперационные осложнения были в 8,1% (несостоятельность
швов в 1 случае (0,5%), интраабдоминальные абсцессы в 6 (3,1%),
нагноение операционных ран в 9 случаях (4,5%). Послеоперационная
летальность составила 4,5%, причинами которой были септический
шок, некупированный разлитой перитонит, ПОН, ТЭЛА. Все умершие
были оперированные из лапаротомного доступа в состоянии шока,
разлитого перитонита и все они были госпитализированы позже 24
часов с начала заболевания.
Выводы. 1. Основным методом хирургического лечения ПГДЯ
является ушивание перфоративного отверстия с последующей
амбулаторной противоязвенной терапией. 2. Видеолапароскопические,
комбинированные
миниинвазивные
операции
возможны
у
подавляющего большинства больных (по нашим данным у 73,6%) при
отсутствии противопоказаний при баллах по шкале J. Boey 0-1. 3.
Перспективы снижения летальности при ПГДЯ связаны со снижением
доли больных с поздней госпитализацией и их более эффективной
интенсивной терапией и реанимацией.
Сравнительная оценка двух методов миниинвазивной
холецистэктомии при выборе показаний к ним по
Римским критериям
В.М. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, М.В. Тимербулатов,
Р.А. Ямалов.
г. Уфа, Башкирский
университет.
государственный
медицинский
Цель исследования. Оценить результаты лапароскопической и
минилапаротомной холецистэктомии до и после внедрения Римских
критериев выбора показаний к хирургическому лечению желчнокаменной
болезни (ЖКБ).
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 3766
больных с ЖКБ, оперированных в клинике за последние 9 лет. 835
больных (28,18%) оперировано по поводу острого калькулезного
холецистита, 2128 (71,82%) – в плавном порядке. Оперативные
вмешательства выполнялись при остром холецистите в 74,8% из
минидоступа, в 21,9% - видеолапароскопическим способом, в 1,2% лапаротомными доступом, у плановых больных - соответственно 71,3%,
28% и 0,3%. Результаты хирургического лечения проанализированы в два
периода до внедрения (803 больных) и после внедрения (n=2963) Римских
критериев выбора показаний к хирургическим вмешательствам при ЖКБ.
Результаты и обсуждения. Выбор метода хирургического лечения
определяется сложностью патологии, наличиям осложнений основного
заболевания и коморбидных заболеваний, оценкой возможностей,
безопасности выбираемого метода, предпочтением хирурга (клиники)
желания больного. Во II период исследования, при случайной находке
конкрементов (камненосители), у больных с желчными камнями,
имеющих до 4 баллов по критериям, показания к хирургическому
лечению не выставляли. В каждом конкретном случае, для реализации
облигатных критериев (А.Г. Бебуришвили с соавт., 2005), проводили
дооперационное
планирование
предполагаемого
оперативного
вмешательства с оценкой технической сложности операции,
моделированием зоны оперативного вмешательства, определены степень
выполняемости последнего, безопасность каждого этапа, рассчитывали
вероятность конверсии. До внедрения Римских критериев выполнение
плана операции составили 99,25%, частота конверсии 0,75%, после
внедрения соответственно 98,95 и 1,1% (Разница статистических не
достоверна), частота послеоперационных осложнений в I период
составила 2,3%, послеоперационная летальность – 0,5%, во II период
соответственно 1,4% и 0,3%. Необходимо при этом учесть, что
выполнение оперативных вмешательств во II период осуществлялось
только больным с явными признаками ЖКБ и ее осложнениями,
тактических и технических сложных случаев было также существенно
выше. Такой подход служит основой для сокращения числа больных
постхолецистэктомическим синдромом и количества необоснованных
холецистэктомий.
Выводы. Установление показаний к хирургическому лечению ЖКБ в
соответствии с Римскими критериями позволяет более обосновано и
дифференцированно подходить к выбору способа операции, проводить
целенаправленное обследование, предоперационное планирование
операций, что в конечном итоге улучшает результаты лечения.