Современные проблемы аллергодиагностики

Современные проблемы аллергодиагностики.
XXI век по прогнозам ВОЗ – век аллергии.





По данным аллергологов Москвы:
до 35 % населения проявляют аллергическую гиперчувствительность;
до 5% населения страдает бронхиальной астмой;
увеличивается количество аллергических ринитов и поллинозов;
лекарственной аллергией (к антибиотикам, анестетикам, нестероидным
противовоспалительным препаратам, инсулину и др.) страдает до 20%
пациентов, проходящих лечение в стационаре;
вероятность развития у ребенка симптомов атопии при аллергии у одного из
родителей – до 50%, у обоих родителей – близка к 80%.
С заболеваниями, в патогенезе которых ведущую роль играют аллергические
реакции, чаще встречаются не аллергологи, а врачи других специальностей,
которые, проводя обследование пациентов, проявляющих гиперчувствительность,
должны направлять их на консультацию к аллергологам, шире использовать
возможности лабораторной диагностики.
Потребности в диагностике аллергических реакций в разных клинических дисциплинах
Аллергические реакции
I - IV типов
Клинические дисциплины
Анестезиология, гастроэнтерология, гематология,
инфекционные болезни, кардиология, кожные болезни,
нефрология, паразитология, пульмонология, ревматология,
трансплантология, фармакология, эндокринология и др
Согласно классификации Gell
и Coombs (1969 г.), атопия (аллергия
немедленного типа) относится к I типу аллергических реакций. Она опосредована
иммуноглобулинами класса Е, Т-хелперами 2-го типа и связана с активацией тучных
клеток тканей и базофилов периферической крови, выбросом ими гистамина и
других медиаторов, запускающих каскад воспалительной реакции.
Атопия – аллергическое состояние, опосредованное специфическими IgE,
связанное с наследственной предрасположенностью и развивающееся в реакцию
гиперчувствительности немедленного типа на аллергены, не вызывающие
реакции у здоровых людей.
Типичными клиническими примерами аллергии первого типа являются:
атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит, аллергическая крапивница, отёк Квинке, эксудативный диатез, атопический дерматит,
пищевая аллергия, анафилактические реакции. Поражаются барьерные органы,
непосредственно контактирующие с аллергеном (кожа, глаза, органы дыхания,
желудок, кишечник).
Заболевания, в патогенезе которых атопия участвует как компонент основного
патологического процесса, встречающиеся в различных клинических дисципинах.
I тип
Анафилаксия
Реаниматология,
внутренние болезни
I-II-III-IV
Лекарственная аллергия
Анестезиология, внутренние болезни,
типы
кожные болезни, стоматология
I-III типы
Ангионевротический отек
Внутренние болезни
I-III-IV типы
Бронхиальная астма
Пульмонология
I-II-III-IV
Хронические обструктивные
типы
заболевания легких
I-III типы
Острый хронический бронхит
I-III-IV типы
Атопический дерматит, экзема
Кожные болезни
I-III-IV типы
Пищевая аллергия
Гастроэнтерология
I-III типы
Острый и хронический отит
ЛОР
I-III-IV типы
I-III-IV типы
Ринит, синусит
Острый и хронический
конъюнктивит
Глазные болезни
Специфическое аллергологическое обследование проводится после сбора
аллергологического,
фармакологического,
пищевого
анамнеза,
выявления
наследственных
факторов,
проведения
обследования
инструментальными,
рентгенологическими, функциональные методами.
Аллергодиагностика решает следующие задачи:
 Дифференциальная диагностика ряда заболеваний:
o атопических заболеваний кожи,
o аллергического ринита, конъюнктивита,
o эндогенной и экзогенной бронхиальной астмы,
o аллергического бронхолегочного аспергиллеза,
o заболеваний легких с астматическим компонентом в сочетании с системными
заболеваниями,
o иммунодефицитов, миеломной болезни.
 Диагностика пищевой аллергии.
 Диагностика лекарственной аллергии.
 Выявление причинного аллергена.
 Дифференцирование аллергических состояний от симптоматически сходных
заболеваний – пищевой непереносимости, др. видов гиперчувствительности,
псевдоаллергических и анафилактоидных реакций.
 Прогноз тяжести аллергического заболевания.
 Подбор аллергенов для специфической иммунотерапии.
 Мониторинг и контроль результатов терапии и элиминационных мероприятий.
Существующие методы аллергодиагностики можно разделить на
in vivo (инвазивные) и in vitro (неинвазивные).
К методам диагностики in vivo относятся различные виды кожных проб и провокационные
тесты с аллергенами. Необходимо учесть, что существует ряд состояний, при которых
кожные пробы не рекомендованы или противопоказаны:
 ранний возраст пациента (до 3-х лет кожные пробы запрещены),
 опасность возникновения анафилактического шока,
 рецидивирующий характер крапивницы,
 массовая пораженность кожи при тяжелом атопическом дерматите, выраженный
дермографизм, ихтиоз,
 коллагенозы, васкулиты, туберкулез, тромбоцитопения,
 гематологические заболевания,
 обострение хронических аллергических заболеваний,
 психические заболевания, эпилепсия,
 риск сенсибилизации при необходимости тестировать большое количество аллергенов,
 отказ пациента от кожных проб;
неадекватны (во время лечения антигистаминными препаратами, бронхоспазмалитиками,
бета-2-адренонеметиками, кортикостероидами при невозможности отменить курс лечения);
неспецифичны - ответ на консервант или стабилизаторы в препарате аллергена;
неинформативны - низкая специфичность ответа на пищевые аллергены (порядка 50 - 60%),
аллергены домашней пыли, клещи; большая вероятность перекрестных реакций (особенно в
сезон поллинации). Кожные тесты могут быть ложноположительными из-за присутствия в
некоторых пищевых аллергенах веществ-гистаминлибераторов.
Основные показания к применению in vitro тестов:

Ложноположительный или ложноотрицательный результат
тестировании, несоответствие клинической картине.
при
кожном
 Необходимость развернутого обследования, когда отсутствует возможность
проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в
ограниченные сроки.
 Резко измененная реактивность кожи.
 Высокая степень сенсибилизации пациента, риск анафилактических реакций.
 Непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии.
 Невозможность отмены антигистаминных и других препаратов.
 Ранний детский возраст.
К методам диагностики in vitro можно отнести:
Определение общего IgE.
Определение аллерген-специфических IgE.
Определение аллерген-специфических IgG (суммарно или только изотипа G4).
Определение гистамина, сульфолейкотриенов и других медиаторов
аллергических реакций, цитокинов и ферментов воспаления.
 Оценку уровня экспрессии трансмембранных белков-маркеров активации
иммунокомпетентных клеток методом проточной цитометрии.
 Клеточные тесты и реакции (выявление различных субпопуляций
лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе, и оценка их функциональной
активности).




Актуальные замечания
Проблема перекрестной реактивности
является достаточно значимой в
аллергодиагностике (особенно при пищевой и лекарственной аллергии, поллинозах).
Перекрестные реакции возникают на аллергены, имеющие общие или сходные антигенные
детерминанты (эпитопы). Перекрестные реакции могут возникать на пыльцу растений и плоды,
продукты растительного происхождения, в том числе и многокомпонентные, на
близкородственные растения (между видами одного рода или семейства). Среди аллергенов
животного
происхождения
также
существуют
достаточно
консервативные
и
распространенные эпитопы (например, казеин присутствует в молоке различных животных,
овомукоид – не только в куриных яйцах, но и в яйцах других птиц). Причинный аллерген или
аллергены, имеющие с ним общие свойства, могут присутствовать в составе
многокомпонентных продуктов; продуктов, в технологии приготовления которых они
использовались (аллергены куриного яйца в препаратах вакцин, дрожжевые аллергены в
продуктах брожения – выпечка, вина, кефир); среди определенных групп лекарственных
препаратов. Вероятность перекрестной реактивности необходимо учитывать при назначении
медикаментов, при аллергодиагностике и проведении элиминационных мероприятий. Список
возможных перекрестно-реагирующих аллергенов доступен по Вашему запросу (alkorbio_mail.ru).
Необходимо
отметить,
что
некоторые
реакции
гиперчувствительности
немедленного типа могут задействовать и др. типы аллергических реакций (контактная
аллергия, лекарственная аллергия – I, II ,III, IV типы) - имеют смешанный иммунопатогенез.
Некоторые агенты (химические вещества, физические воздействия, например, низкие
температуры) могут вызывать псевдоаллергические реакции - неспецифическую
дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина.
Гистамин также может присутствовать в пище (консервы, продукты, подвергавшиеся
неоднократному замораживанию-размораживанию), вызывая каскад воспалительной –
псевдоаллергической - реакции.
Необходимо дифференцировать пищевую аллергию от пищевой непереносимости,
связанной с дефектами пищеварительных ферментов, целиакии, токсикозов и случаев
банального пищевого отравления.
Корнева Ирина Николаевна, тел. (495) 755-14-67