ПРЕОДОЛЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЕ С. И. Михалевич

реклама
С. И. Михалевич
ПРЕОДОЛЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ
ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЕ
Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для
студентов специальности «Лечебно-профилактическое дело» медицинских высших учебных
заведений
Минск «Беларуская навука» 2002
Посвящается дорогому учителю
профессору Константину Ивановичу Малевичу
ПРЕДИСЛОВИЕ
Одна из интереснейших проблем репродуктологии — проблема бесплодного брака. Невозможность
воспроизвести себе подобного, вероятно, самое большое страдание для человека. В направлении решения проблемы
бесплодного брака работают известнейшие клиники и ученые разных стран. Как результат этой работы — издание
монографий, учебных пособий, научных статей, научно-популярных публикаций, в которых предлагаются с
каждым годом все более новые подходы к диагностике и лечению больных с инфертильностью. Каждый
описываемый предлагаемый лечебно-диагностический метод, вероятно, имеет право на существование и его
использование. Однако практические врачи очень часто не могут выбрать тот самый нужный и приемлемый в
данной ситуации вариант из великого множества. Есть определенные схемы ведения больных, но есть и ситуации,
которые требуют индивидуального подхода. Клиницист должен уметь на основании примененных доступных
методов обследования и имеющихся у него знаний определить уровень поражения репродуктивной системы и на
основании особенностей этиопатогенеза найти наиболее правильный вариант лечебного воздействия.
Целью данного издания явилось создание той основы, на базе которой уже студенты 6-х курсов медицинских
ВУЗов, а в последующем и практические врачи смогли бы выработать собственные взгляды и ориентироваться в
сложной патологии женской половой сферы, которая приводит к бесплодию.
Бесплодие в браке — страдание обоих партнеров в равной мере. Диагностикой и лечением мужского бесплодия
всегда занимаются андрологи. Но и гинеколог должен уметь оценить данные спермограммы, а иногда и первым,
получив информацию, направить пациента к соответствующим консультантам. Автор надеется, что те небольшие
сведения о патологии, которую можно заподозрить по данным спермограммы, помогут клиницисту правильно
сориентироваться в каждой конкретной ситуации. При подготовке субординаторов по акушерству и гинекологии
(6-й курс) в существующих учебниках этому вопросу уделено очень мало внимания.
Известно, что причинами женского бесплодия могут быть 22 фактора (ВОЗ), по отдельности каждый из них, но
наиболее часто — это сочетание 3—5 факторов. Задачей данного издания было не освещение абсолютно всех
причин, приводящих к бесплодию, а наиболее часто встречающихся.
Так, например, диагностика и лечение острых и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза
при женском бесплодии — одно из основных направлений работы практического врача. Поэтому сделана попытка
систематизировать лечебно-диагностические мероприятия при ведении таких больных с точки зрения имеющихся
данных в мировой и отечественной литературе, а так же с учетом соответственного научно-практического опыта.
Именно уже в субординатуре и необходимо выработать у будущего врача осознанный подход к диагностике и
лечению больных с воспалительными процессами, к определению времени, вида и объема оперативных
вмешательств.
Бесспорно, достаточно большой интерес представляют больные с бесплодием, которое обусловлено
эндометриозом, миомой матки, синдромом поликистозных яичников, а также бесплодием, возникающим в
результате перенесенной внематочной беременности. В мире до сих пор нет единой точки зрения как на
этиопатогенез этих заболеваний, так и на лечебные мероприятия, которые были бы наиболее целесообразны.
Некоторые схемы и рисунки позаимствованы из опубликованных уже классических учебных пособий, другие
же составлены лично автором, приведены данные обследования и лечения более 1000 больных, а также показана
эффективность рекомендуемых методик. Приведенные таблицы, схемы, рисунки, иллюстрации, данные
метросальпингографии («Приложение») должны помочь в подготовке студентов 6-х курсов по акушерству и
гинекологии для их практической деятельности.
Автор надеется, что данное издание поможет клиницистам более качественно давать оценку нарушений
репродуктивной системы женщины, приводящих к бесплодию, и применять наиболее эффективные способы
лечения с учетом переносимости, возможных побочных воздействий и осложнений, экономической значимости.
Автор также будет признателен всем читателям за критические замечания по поводу его труда.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
А
АТС
АГиРГ
АКТГ
АСАТ
БТ
ВЗОТ
ВЛОК
ВМК
ВОЗ
Г
ГГЯС
ГИ
ГИФТ
ГнРГ
ГС
ДГЭАС
ДМК
ДЭА
ЗИФТ
ЗППП
ИМТ
ИР
ИРТ
ИСД
КА
КПИ
КГ
КЦ
ЛГ
ЛС
ЛНФ
ЛФК
МСГ
НА
НЖО
НЛОК
НФЖТ
OK
ОНП
П
PGF
PGE
ПИФ
ПКТ
ПКЯ
ПМС
ПРЛ
РИМСГ
РТ
СПКЯ
СТ
C-RB
Т
ТА
ТКСЦС
ТОВО
ТТГ
ТФД
УЗИ
УФОК
ФЖ
ФКМ
ФСГ
ФТЛ
ФТБ
ЦИК
— адреналин
— адреногенитальный синдром
— аналоги гонадолиберина
— адренокортикотропный гормон
— антиспермальные антитела
— базальная температура
— воспалительные заболевания органов таза
— внутривенное лазерное облучение крови
— внутриматочный контрацептив
— всемирная организация здравоохранения
— гистамин
— гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система
— гиперинсулинемия
— имплантация гамет в трубу
— гонадолиберин
— гистероскопия
— дигидроэпиантростерон
— дисфункциональное маточное кровотечение
— дегидроэпиандростерон
— имплантация зиготы в трубу
— заболевания, передающиеся половым путем
— индекс массы тела
— инсулинорезистентность
— иглорефлексотерапия
— инсеминация спермой донора
— татехоламины
— кариопикнотический индекс
— компьютерная томография
— кломифен цитрат
— лютеинизирующий гормон
— лапароскопия
— лютеинизация неовулировавшего фолликула
— лечебная физкультура
— метросальпингография
— норадреналин
— нарушение жирового обмена
— надвенное лазерное облучение крови
— недостаточность функции желтого тела
— оральные контрацептивы
— гидроксипрогестерон
— прогестерон
— простагландин F
— простагландин Е
— пролактин-ингибирующий фактор
— посткоитальный тест
— поликистозные яичники
— предменструальный синдром
— пролактин
— радиоизотопная метросальпингостинциграфия
— рефлексотерапия
— синдром поликистозных яичников
— серотонин
— Ц-реактивный белок
— тестостерон
— точки акупунктуры
— тест контакта спермы и цервикальной слизи
— тубоовариальное образование
— тиреотропный гормон
— тесты функциональной диагностики
— ультразвуковое исследование
— ультрафиолетовое облучение крови
— фолликулярная жидкость
— фиброзно-кистозная мастопатия
— фолликулостимулирующий гормон
— физиотерапевтическое лечение
— функциональное трубное бесплодие
— циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС
ЦС
ЧМГ
ЧХГ
Э
ЭКО
17-КС
17-ОНП
17-ОПК
— центральная нервная система
— цервикальная слизь
— человеческий менопаузальный гонадотропин
— человеческий хорионический гонадотропин
— эстрогены
— экстракорпоральное оплодотворение
— 17-кетостероиды
— 17-гидроксипрогестерон
— 17-оксипрогестерона капронат
Рецензенты:
академик Академии медицинских наук Республики Беларусь, доктор медицинских наук,
заслуженный деятель науки Республики Беларусь, профессор Г. И. Герасимович;
главный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Беларусь В. Л. Силява
Глава 1
ИСТОРИЯ ЭТАПОВ ЭВОЛЮЦИИ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
В БРАКЕ
Фертильность является одной из важнейших проблем гинекологии. Бесплодием страдают мужчины и женщины
во всем мире. Оценка распространенности данного состояния в настоящее время неточна. Считается, что от 8 до
15% супружеских пар в течение репродуктивного периода сталкиваются с данной проблемой (ВОЗ, 1995). При
расчете на общую популяцию это значит, что в мире насчитывается более 100 млн. супружеских пар, для которых
проблема бесплодия является причиной личных страданий и влечет за собой распад семьи [61].
Веками накапливались знания, которые впоследствии сыграли исключительную роль в решении проблемы
бесплодия. Открытие Рентгеном рентгеновских лучей (1895) положило начало объективной прижизненной
диагностике анатомических изменений и эре лучевой терапии, а открытие Флемингом (1929) явления антибиотизма
— эре непрерывного лечения хронических воспалительных процессов придатков матки. В 1950 г. американский
гинеколог и ученый I. С. Rubin в своей статье «30-летний прогресс в лечении бесплодия», опубликованной в первом
номере «Fertility & Sterility», определил четыре основных направления, в которых, по его мнению, наиболее
продвинулась наука о бесплодии: 1) диагностика состояния маточных труб; 2) изучение сперматогенеза; 3)
эндокринология половых гормонов; 4) определение момента овуляции [56].
Создание в 40—50-х годах профессиональных обществ и журналов, систематизировавших научные достижения
во всех областях медицины и биологии под углом репродукции человека, положили начало целенаправленному и
чрезвычайно эффективному поиску решения проблемы бесплодия. Вышеуказанный Rubin является автором многих
диагностических и лечебных методов, которые не потеряли свою актуальность и сегодня. Именно он разработал и
внедрил в практику методы диагностики проходимости маточных труб, отличные от принятых в то время
лапаротомических, — гистеросальпингографию и пневмотубацию. Rubin предложил различные методы косвенного
определения Овуляции — биопсию эндометрия и тесты функциональной диагностики: измерение базальной
температуры, мазки на «гормональное зеркало» и др. Он впервые высказал мысль о существовании синдрома
неовулировавшего фолликула и иммунологической несовместимости партнеров, предсказал возможность и
необходимость использования гонадотропинов для индукции овуляции. Им разработана методика лечения
ановуляции путем рентгеновского облучения гипофиза и яичников. Rubin финансировал ряд крупных научных
исследований, в том числе изучение сперматогенеза и разработку посткоитального теста [49, 56].
В 50-е годы началось широкое использование искусственной инсеминации спермой мужа и/или донора в целях
лечения бесплодия. Первый случай успешной искусственной инсеминации был описан Hunter в 1790 г., который
получил беременность после однократного введения при помощи шприца эякулята мужчины, страдавшего
гипоспадией, во влагалище его жены. В 50-е годы Shields впервые сформулировал показания к искусственной
инсеминации: а) спермой мужа — невозможность попадания спермы в репродуктивный тракт женщины при
естественном коитусе (гипоспадия, импотенция); умеренная олигоспермия; вагинальный или цервикальный фактор;
б) спермой донора — тяжелая степень олигоастеноспермии; генетические заболевания у мужа;
резус-положительный фактор у мужа при резус-сенсибилизации жены. Им же сформулированы требования по
подбору доноров, основными из которых являются психическое и физическое здоровье, отрицательная реакция
Вассермана (4].
Нативную сперму вводили интрацервикально трехкратно в течение цикла: за два дня до падения температуры, в
день падения температуры и еще через два дня. При проведении Shields инсеминации спермой донора беременность
наступила у 47 из 50 женщин, а инсеминации спермой мужа — у 4 из 18. Изучением эффективности, безопасности и
техники проведения инсеминации серьезно занимались Hanson and Rock, а также Mastroianni, которые
концентрировали сперму при олигоспермии путем центрифугирования и использовали три варианта ее введения —
интравагинально, интрацервикально и интраутерально. Они пришли к выводу, что за исключением
внутривлагалищного пути введения спермы, искусственная инсеминация нативной спермой мужа часто вызывает
сильную болевую, шоковую и воспалительную реакцию (эндометрит), недостаточно эффективна (частота
наступления беременности около 11%) и не может быть рекомендована для лечения бесплодия, связанного с
олигоспермией.
К 1954 г. (Blinge, Keettel and Sherman) были разработаны криопротекторы для замораживания спермы и
получены первые беременности после инсеминации размороженной спермой. Авторы считали, что замораживание
спермы даст возможность ее накопления и последующей концентрации у пациентов с олигоастеноспермией. Кроме
того, они считали, что процент выживших после замораживания и последующего размораживания сперматозоидов
может рассматриваться как новый критерий при оценке качества спермы. В настоящее время, помимо создания
банка донорской спермы, ее замораживание используют для профилактики заболеваний, передаваемых половым
путем.
В 1952 г. впервые были опубликованы работы, посвященные определению антиспермальных антител, а в 1954 и
1956 гг. установлена их связь с бесплодием. В 50-е годы также впервые с хорошим результатом был применен
тестостерон, вернее, использован эффект его отмены для лечения идиопатической олигоспермии. Тогда же был
детально разработан метод диагностики овуляторных расстройств по результатам биопсии эндометрия и показана
высокая эффективность их лечения методом широкой клиновидной резекции яичников (66% наступления
беременности). Был показан хороший клинический эффект применения кортикостероидов (Jones, 1953) у части
пациенток с ановуляцией, гирсутизмом, акне. Эмпирическая терапия кортикостероидами была предложена в
качестве альтернативы хирургическому и лучевому лечению больных с умеренно выраженной врожденной
гиперплазией надпочечников и синдромом поликистозных яичников. Однако лучевая терапия, особенно
комбинированное облучение гипофиза и яичников у женщин с ановуляцией, все. еще была весьма популярна и у
некоторых гинекологов давала весьма впечатляющие результаты — 46 беременностей у 88 пациенток,
подвергшихся радиотерапии (Flillenlove, 1956).
Первые попытки стимуляции овуляции гонадотропинами были предприняты в 1930 г. Обнаружена способность
сыворотки жеребых кобыл стимулировать овуляцию у гипофизэктомированных женщин. Невысокую
эффективность лечения ановуляции связывали с отсутствием стандартизации препаратов, какого бы то ни было
мониторинга за образованием антител в ответ на введение чужеродного белка. В 1952 г. Jungck and Brown
разработали метод получения гонадотропинов из мочи женщин, находящихся в менопаузе, что позволило избежать
проблем, связанных с видовой несовместимостью и создало необходимые предпосылки как для лечения
эндокринного бесплодия, так и для последующих подходов к разработке методов экстракорпорального
оплодотворения.
В 50-е годы наблюдался большой интерес к разработке различных видов реконструктивно-пластических
операций и расширение показаний к их применению. И хотя в целом была показана их низкая эффективность в
отношении восстановления фертильности, данные некоторых авторов все же вселяли оптимизм (Siegler and
Hellman): частота рождения живых детей составляла 23% после сальпинголизиса, 15% после сальпингостомии, 4,2%
после имплантации маточных труб в матку. Частота наступления внематочной беременности при этом составляла
1— 2%. Были представлены данные о 10—24% частоте наступления беременности после применения
полиэтиленовых протезов и протекторов во время реконструктивно-пластических операций. В то же время были
разработаны принципы консервативной хирургии при трубной беременности. Из 45 зарегистрированных случаев
такого лечения у женщин с единственной трубой было отмечено 33% наступления беременности, частота повторной
эктопической беременности составила 4,4%. В последующем была показана очень низкая эффективность этих
операций и рекомендации о ее выполнении оставлены скорее из психотерапевтических принципов, чтобы не лишать
женщину последней надежды.
В конце 50-х годов было предложено медикаментозное лечение эндометриоза при помощи комбинированных
эстроген-гестагенных препаратов (Kistner), а также предложены стандарты для гистологической оценки эндометрия
в лютеиновую фазу, которые используются и поныне.
Первой публикацией, посвященной оплодотворению и делению яйцеклетки in vitro, было сообщение Rock and
Menkin. В 1951 г. Chang первым сообщил о результатах оплодотворения in vitro яйцеклеток кролика. Он изучил
яйцеклетки на разных стадиях созревания, оплодотворения и дробления, морфологию и рецептивность эндометрия,
предполагал, что использование гонадотропинов для стимуляции суперовуляции в программе IVF может быть
целесообразным.
К концу 50-х — началу 60-х годов проблема измерения гормонов в биологических жидкостях сделала резкий
поворот от биологических методов к высокоточным, специфичным, чувствительным, простым и удобным
иммунологическим методам микроанализа, доступным любой лаборатории. Эволюция методов гормонального
анализа от радиоиммунологических к иммуноферментным и иммунофлюоресцентным создала необходимые
условия для точной диагностики эндокринных нарушений, контроля их лечения и мониторинга при проведении
лечения бесплодия с помощью новых репродуктивных технологий.
В 60-е годы экспериментальная работа, проводимая в области IVF, заключалась в отработке условий
культивирования гамет и эмбрионов вне организма женщины. К 1968 г. были разработаны культуральные среды и
состав газовой среды инкубатора, определены температура и оптимальная продолжительность культивирования
гамет вне организма, при котором частота оплодотворения in vitro составила 67%.
Продолжались работы по поиску эффективных индукторов овуляции. Greenblut был одним из первых, кто
опубликовал результаты ранних цинических испытаний кломифена цитрата, доказав высокую эффективность
препарата в отношении восстановления менструальной функции у ановуляторных женщин (73%) и частоты
наступления беременности (68%).
Исследования по индукции овуляции с помощью гонадотропинов продолжались в течение 60-х годов. Многие
исследователи начали использовать человеческие гипофизарные гонадотропины для решения проблемы
образования антител и аллергических реакций. Однако невозможно было получить большое количество таких
препаратов из-за трудности забора человеческого гипофиза. Получение человеческого менопаузального
гонадотропина (ЧМГ) из постменопаузальной мочи привело к их широкому использованию для индукции овуляции.
В нескольких статьях, опубликованных в журнале «Fertility & Sterility» в течение второй половины 60-х годов,
авторы показали высокую эффективность использования ЧМГ в комбинации с человеческим хорионическим
гонадотропином (ЧХГ) для индукции овуляции при лечении бесплодия. Тогда же впервые был описан синдром
гиперстимуляции яичников и высказано предположение о необходимости гормонального мониторинга применения
гонадотропинов по уровню эстрадиола крови [54]. Продолжалось развитие реконструктивной хирургии
фаллопиевых труб. В 1969 г. была показана положительная роль внутрибрюшного введения кортикостероидов для
предотвращения послеоперационных спаек.
В течение 70-х годов развитие микрохирургической техники стало основой для лечения и мужского, и женского
бесплодия. По сравнению со стандартной, микрохирургическая техника давала более высокую частоту
восстановления проходимости маточных труб, особенно у больных, подвергшихся ранее хирургической
стерилизации. Gomel достиг 87% частоты восстановления проходимости труб и 64% частоты наступления
беременности у этой категории больных, и 90% восстановления проходимости труб, и 29% наступления
беременности у больных после микрохирургической сальпингостомии у 50 больных с гидросальпинксами [50, 51].
Внедрение новых фиброоптических систем, разработка инструментария и техники выполнения
СОз-пневмоперитонеума (Siegler, Garrett), прогресс в области анестезиологических средств — привели к резкому
расширению показаний сначала к диагностической гинекологической лапароскопии, а затем и к оперативной,
особенно при выполнении малых операций, — стерилизации труб, биопсии яичников, аспирации кист и т. д., хотя
сама лапароскопия была известна еще в начале века (Kelling). В 1979 г. Mettler предложила использовать
лапароскопический доступ для выполнения сальпинголизиса и других операций, направленных на восстановление
проходимости маточных труб. Расцвет лапароскопии пришелся на десятилетие, когда параллельно стремительно
развивалась техника IVF, результаты которой в лечении бесплодия оказались настолько впечатляющими, что
практически сняли с повестки дня вопрос о реконструктивной хирургии труб с целью лечения бесплодия. Однако и
сегодня диагностическая ценность лапароскопии не вызывает сомнений, а спектр гинекологических операций,
выполняемых при ее помощи, все более расширяется — удаление маточных труб при лечении внематочной
беременности, резекция и коагуляция яичников при лечении синдрома поликистозных яичников, хирургическое
лечение эндометриоза, удаление матки — вот неполный перечень операций, выполняемых сегодня минимально
травматичным лапароскопическим доступом [11, 23].
Разработанный в 1959 г. (Yalow and Berson) радиоиммунологический анализ революционным образом
преобразил репродуктивную эндокринологию. Он позволил раскрыть физиологические механизмы, лежащие в
основе нормального репродуктивного цикла, точно определить момент овуляции, установить причину большинства
патологических состояний, лежащих в основе ее нарушений и, как следствие, бесплодия, проводить гибкий
контроль эффективности гормонального лечения. Доступность коммерческих РИА-наборов, простота выполнения
анализа сделали его необходимым и практически рутинным диагностическим методом для лечебных учреждений,
занимающихся лечением бесплодных супружеских пар. Именно возможность количественной оценки
гормональных нарушений, лежащих в основе многих гинекологических заболеваний (гиперпролактинемия,
гиперандрогения и др.), стимулировала появление и/или более активное применение в клинической практике таких
фармацевтических средств, как парлодел, даназол, кортикостероиды, гонадотропины, агонисты рилизинг-гормонов
и т. д. Благодаря этому, были тщательно разработаны виды и схемы индукции овуляции, способы ее мониторинга и
диагностики возможных осложнений.
К середине 70-х годов сложились все необходимые предпосылки для практической реализации идеи лечения
бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения: понимание эндокринных механизмов репродуктивного
цикла, процессов созревания ооцитов и имплантации эмбрионов, возможность воздействия на них с помощью
небольшого, но очень эффективного спектра фармацевтических препаратов, доступность контроля за их
применением, лапароскопический доступ к получению ооцитов, разработка методов оценки спермы и ее подготовки
для искусственной инсеминации [52], наконец, разработка техники, оборудования и условий культивирования гамет
и эмбрионов in vitro. Рождение первого ребенка, зачатого in vitro, 25 июля 1978 г. (Steptoe, Edwards) открыло новую
эпоху в лечении бесплодия — эпоху вспомогательных репродуктивных технологий. Скорость эволюции этих
технологий, их красота и эффективность по сегодняшний день изумляют даже тех, кто непосредственно с ними
работает. От естественных циклов — к стимулированным, от лапароскопического забора ооцитов — к их
получению под ультразвуковым контролем сначала трансабдоминальным, но очень скоро и трансвагинальным
доступом, от гормонального мониторинга — к ультразвуковому плюс гормональный, от классического
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — к методам имплантации гамет в трубу (ГИФТ), имплантации зиготы
в трубу (ЗИФТ), ЭКО с использованием замороженных гамет и эмбрионов, а также донорских ооцитов и эмбрионов
у женщин с нефункционирующими яичниками или без таковых. Эффективность лечения бесплодия при помощи
современных репродуктивных технологий достигла в лучших центрах мира 30—40% в расчете на одну попытку, что
намного превосходит «эффективность» естественного зачатия, особенно после попыток восстановления
естественной фертильности человека [14, 38].
Таковы в общем плане этапы эволюции методов лечения бесплодия в браке.
Скачать