1.Острый постстрептококковый ГН

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой поликлинической
педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Педиатрия»
со студентами V курса специальности «Лечебное дело»
Занятие №9 (часть 1)
«Гломерулонефриты у детей. Этиопатогенез ведущих
синдромов (нефритический, нефротический синдромы). Этиология. Клиника,
диагностика. Принципы терапии. Дифференциальная диагностика. Острая и
хроническая почечная недостаточность. Причины возникновения. Принципы
терапии. Неотложная помощь».
Обсуждена на заседании кафедры
« 26 » августа 2015 г.
протокол № 1
Методическая
разработка
составлена доцентом кафедры,
к.м.н. Бондаренко В.А.
«______»_______________ 201 г.
Ставрополь 2015 г.
2
Занятие №9 (часть 1)
«Гломерулонефриты у детей. Этиопатогенез ведущих
синдромов (нефритический, нефротический синдромы). Этиология. Клиника,
диагностика. Принципы терапии. Дифференциальная диагностика. Острая и
хроническая почечная недостаточность. Причины возникновения. Принципы терапии.
Неотложная помощь».
2.Актуальность (мотивация).
Гломерулонефриты (ГН) – иммунные гломерулопатии, относятся к заболеваниям органов
мочевой системы в этиологии которых часто решающую роль играют факторы внешней
среды (инфекции, охлаждения; прививки и др.), но реализующиеся только у лиц с
наследственным предрасположением. ГН составляет около 1,4‰ детей в популяции и 32%
пациентов нефрологических стационаров; часто отличается тяжестью течения; требует
агрессивной фармакотерапии и ведет к ухудшению почечных функций; развитию ХПН.
В клинической практике в последнее десятилетие значительно возрос интерес к
заболеваниям, протекающим с поражением канальцев и межуточной ткани почек –
абактериальному интерстициальному нефриту (ИН). Это связано с полиэтиологичностью
тубулоинтерстициального поражения в почках, ростом частоты данной патологии,
изучением механизмов её развития, введением пункционной биопсии. В педиатрии
интерстициальный нефрит связан, прежде всего, с воздействием лекарств, вирусов,
обменными нарушениями. Своевременная диагностика и рациональная терапия острого
ИН позволяет предупредить осложнения в виде ОПН. Знание механизмов формирования и
коррекция обменных нарушений способствует профилактике тяжелого хронического
интерстициального поражения почек, раннего развития мочекаменной болезни,
формирования обменного пиелонефрита и в итоге - ХПН и ренальной артериальной
гипертензии
3.Учебно-воспитательные цели:
3.1 Общая цель изучить этиопатогенетические механизмы формирования первичного ГН,
НС, патогенез основных клинических проявлений ГН и НС: отеков, синдрома
артериальной гипертензии, мочевого синдрома, принципы диагностики ,лечения и
диспансерного наблюдения детей, страдающих ГН.
3.2.Частные цели: студент должен:
 Знать морфологическую и клиническую классификацию острого и хронического ГН,
СН;
 Овладеть методикой обследования ребенка с подозрением на ГН, НС, (особенность
сбора жалоб, анамнеза, осмотра);
 Уметь интерпретировать клинические и параклинические данные обследования при
обследовании ребенка с подозрением на ГН;
 научиться определять функциональное состояние почек.
 Знать основные осложнения ГН,
 Знать принципы терапии ГН
 Изучить основные причины, механизм развития интерстициального нефрита у детей.
 Знать основные клинические варианты, принципы диагностики и лечения острого и
хронического интерстициального нефрита у детей.
 Иметь понятие о механизмах нарушений при обменных нефропатиях, их клинической
диагностики, возможных вариантах развития и формирования нозологических форм.
 Изучить основные причины ОПН, ХПН. Знать принципы диагностики и лечения ОПН,
ХПН
3
4.Схема интегративных связей:
Анатомия – анатомическое строение почек
Гистология – гистологические изменения почек при ГН,
Физиология - основные функции почек, ренальная регуляция АД
Патофизиология – патогенез почечных отеков
Фармакология – глюкокортикоидные гормоны и иммунодепрессанты в терапии почечных
заболеваний.
Пропедевтика внутренних болезней – принципы диагностики ГН и НС у взрослых.
5.Вопросы для самостоятельной работы:
1. Составьте схему механизма отеков при нефротическом синдроме.
2. Обдумайте общие патогенетические механизмы развития интерстициального
нефрита различной этиологии.
3. Возможно ли повышение АД при гломерулонефрите без повышения уровня
ренина?
4. Каковы критерии перехода острого ГН в хронический?
5. Составьте схему дифференциального диагноза хронических гломерулонефритов и
пиелонефрита.
6. Обдумайте диагностическую программу для выявления гломерулонефрита.
7. Составьте схему дифференциального диагноза интерстициального нефрита и
гломерулонефрита.
8. Составте дифференциальной диагностики обменной нефропатии
9. 3.Разработайте схему обследования ребенка с подозрением на ОПН.
10. 4. Разработайте схему обследования ребенка с подозрением на ХПН
6. Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Детские болезни» под редакцией А.А. Баранова, М., 2013г.
2. «Детские болезни» под редакцией Н.П. Шабалова, 2010 г.
3. «Актуальная педиатрия» под ред. Н.А. Федько, Ставрополь, 2006.
4. Лекционный материал.
Дополнительная:
1. «Болезни детей раннего возраста». Руководство для врачей. – М.: Медпресс-информ
под редакцией Р.Р. Шиляева, 2002 г.с.222-244.
2. А.В. Папаян, Н.Д.Савенкова, Клиническая нефрология детского возраста.-С-Пб.1997.-с.292-347.
3. «Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии» под ред.
Царегородцева А.Д. и Таболина В.А..-М.-2003.-с.22-25..
4. «Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста»
под ред. Таболина В.А., Бельмера С.В., Османова И.М.- т.VI.-М.- 2005.-с.248-285
5. «Принципы диагностики заболеваний органов мочевой системы у детей» (учебнометодическое пособие) Копейкин Ю.П., Бондаренко В.А. Федько Н.А и др,Ставрополь.- 2005.
7.Аннотация
В структуре патологии ОМС у детей особое место принадлежит гломерулонефритам в
связи с тяжестью течения и часто прогноза . Распространенность ГН составляет 3,3 на
1000 в популяции и 11,1% в стационарах.
Гломерулонефриты (ГН) - это гетерогенная группа заболеваний, при которых имеется
преимущественное поражением клубочкового аппарата почек с одновременным или
4
последующим вовлечением тубулоинтерстициальной зоны. Различают первичный и
вторичный гломерулонефрит. Первичный гломерулонефрит классифицируют на: острый
хронический и быстропрогрессирующий.
Этиология ГН устанавливается не всегда, но известно, что в большинстве случаев ГН
предшествует инфекции( ангины, чаще стрептококковые обострение хронического
тонзиллита, аденоидита, ОРВИ), профилактические прививки, контакты аллергенами у
детей с аллергическими диатезами. Часто ГН провоцирует переохлаждение.
Кроме стрептококковой ГН могут провоцировать другие инфекции:стафилококки,
пневмококки, палочка Фридлендера, менингококки, бруцеллы;вирусы: гепатита В,
инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, ветряной оспы, вирусы Коксаки,
ЕСНО.простейшими: токсоплазмами, малярийным плазмодием, лептоспирами.
Патогенез
 К первичным факторам в патогенезе ПН относят иммунопатологические реакции.
Наиболее часто- III тип- иммунокомплексный, который составляет 80-85% всех
случаев ГН.
В зависимости от места образования ИК различают
 гломерулонефрит с циркулирующими ИК – если ИК образуются в кровеносном
русле, а в почках локализуются вторично
 гломерулонефрит, при котором ИК формируются местно в гломеруле.
При этом антигеном могут быть зафиксированные на БМ экзо - или эндоаллергены:
 экзоаллергены - антигены стрептококков, стафилококков, и других бактерий
.Антигены вирусов, в том числе вируса гепатита В. Антигены простейших,
например, малярийного плазмодия.
 Эндоаллергены – белок вакцин и сывороток, ДНК (при СКВ), белковые структуры
БМ (при аутоиммунном процессе), компоненты опухоли.
АГ фиксируясь на БМ инициируют образование ИК, которые могут откладываться
эндотелиально, субэпителиально или в самой БМ. Нейтральные ИК могут
откладываться в мезангиальном пространстве.
От расположения депозитов ИК зависит формирование морфологического варианта ГН,
а следовательно клиническое течение, объем лечения и прогноз заболевания.
Кроме 111 типа иммунопатологической реакции в формировании имеют значение и
другие типы реакций:
 11 тип – цитотоксическая, с ней связывают аутоиммунный механизм развития ГН.
 1 тип – реагиновый с участием иммуноглобулинов Е, доказано что этот тип
реакции имеет основное значение при атопическом нефротическом синдроме у
детей аллергическим диатезом.
В формировании ГН принимает участие и система клеточного иммунитета с участием
сесибилизированных Т-лимфоцитов – 1У тип иммунопатологической реакции. Она
имеет значение практически при вариантах ГН. Появление ИК на базальной в
гломеруле обязательное, но недостаточное условие для развития ГН. Необходимо
включение других неспецифических дополнительных, их называют амплификативные
(вторичные), то есть фиксация в гломеруле ИК является пусковым моментом для
развития ГН.
К дополнительным факторам относятся:
 система комплемента,
 локальная активация гемакоагуляции,
 лейкоциты и их энзимы
 медиаторы воспаления (простагландины, кинины),
 свободные кислородные радикалы.
5
Морфологическая классификация
В мировой практике используется чаще всего именно морфологическая классификация. У
детей выделяют следующие формы:
 ГН с минимальными изменениями;
 Мембранозный (с HbsAg);
 ФСГС – фокально - сегментарный гломерулосклероз
 Мезангиопролиферативный ГН
 Интракапиллярный с полулуниями
 Фибропластический ГН (у детей и взрослых – эволютивная форма ГН, исход
любого морфологического варианта).
Клиническая классификация
Винницкая классификация принята в 1976 году на съезде нефрологов.
Согласно этой классификации различают ГН острый и хронический (таблица).
Острый ГН:
 с нефритическим синдромом;
 с нефротическим синдромом
 с изолированным мочевым синдромом
 с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией;
Хронический ГН:
 гематурическая форма;
 нефротическая форма;
 смешаная форма.
Основные клинические синдромы ГН
Отечный – классический симптом ГН. Имеет разную степень выраженности: от скрытых
отёков до анасарки. Чаще развивается постепенно. Патогенез сложен и складывается из
нескольких механизмов не одинаковых по значимости:
 снижение онкотического давления;
 снижение клубочковой фильтрации;
 гиперальдостеронизм, повышение реабсорбции натрия;
 увеличение секреции антидиуретического гормона и повышение чувствительности
к нему дистальных отделов канальцев;
 повышение проницаемости сосудов с выходом жидкой части крови из
кровеносного русла.
В клинической практике различают нефротические и нефритические отеки
Нефротические отеки характеризуются распространенными периферическими отеками и
выпотами в полости, анасаркой. Основной механизм таких отеков связан с
гипопротеинемией, возникающей из-за потери белка через базальную мембрану
,снижением онкотического давления, выходом свободной жидкости в ткани и полости,
последующим снижением ОЦК, низкий уровень которой возбуждает рецепторы
сосудистой стенки с последующим включением механизма гормональной регуляции с
усилением выработки альдостерона и антидиуретического гормона, однако
реабсорбированная вода из-за гипоонкии вновь оказывается в тканях и полостях, так
замыкается патологический круг.
Нефритические отеки – слабо или умеренно выраженные, всегда периферические.
Основной механизм их развития связан с повышением гидростатического давления из-за
гиперволемии( связанной с падением клубочковой фильтрации), нарушением
проницаемости сосудистой стенки, влиянием ренин-ангиотензиновой системы,
повышенной выработкой альдостерона.
Другой классический синдром гломерулонефрита – повышение артериального
давления.
6
Повышение АД связано также с несколькими механизмами:
 с ренин-ангиотензиновой системой, включающейся как компенсаторная реакция в
ответ на ишемию клубочка в связи с нарушением микроциркуляции;
 из-за гиперволемии, связанной с снижением клубочковой фильтрации,
повышенной выработкой альдостерона;
 увеличением содержания натрия в сосудистой стенке и повышением её
контрактильности;\
 снижением выработки почками простагландинов Е, оказывающих депрессорное
действие.
Мочевой синдром
Общий симптом для всех форм ГН. Его характер, и степень выраженности определяются
морфологической картиной и фазой заболевания.
Олигурия – как фаза заболевания не всегда фиксируется, но всегда имеется в процессе
развития ГН или его обострения.
В олигурическую фазу ГН характерно повышение относительной плотности мочи до 1025
– 1030. в полиурическую фазу относительная плотность мочи снижается до изостенурии
или гипостенурии.
Патологический мочевой осадок при ГН может быть изолированным в виде
протеинурии, гематурии или смешанным.
Протеинурия может быть выраженной - более 2,5 г в сутки, умеренной от1,0 до 2,5 г в
сутки и микропротеинурией менее 1,0 г в сутки .Выраженная и умеренно выраженная
Протеинурия практически всегда связана с повреждением гломерулы. Протеинурия более
2,5 – 3,0 г в суточной моче всегда свидетельствует о повреждении мембраны, а по клникоморфологическим параллелям чаще соответствует мембранозным изменениям.
Микропротеинурия чаще сочетается с макро- или микрогематурией.
Гематурия при ГН может быть в виде макро- или микрогематурии, различной по
продолжительности. Макрогематурия характерна для острого постстрептококкового ГН,
ГН с изолированным мочевым синдромом (болезнь Берже), смешанной форме ГН. Она
может быть различной по продолжительности, чаще всего сочетается с
микропротеинурией при постстрептококковом (постинфекционном) ГН, с умеренной или
выраженной протеинурией при смешанной форме ГН
При ГН возможна абактериальная лейкоцитурия.Для ГН характерно появления моче
цилиндров: гиалиновые при ГН с протеинурией, зернистые при всех вариантах ГН,
восковидные цилиндры свидетельствуют о тяжелом поражении почек с дегенеративным и
дистрофическим процессом в канальцах.
В общем анализе крови в острой фазе характерны увеличение СОЭ, нейтрофилез, а при
наличии инфекционного очага лейкоцитоз, Возможна умеренная анемия, связанная с
гиперволемией. У части больных в олигурическую фазу наблюдается повышение
содержания мочевины и креатинина в крови, сдвиг КОС в сторону ацидоза
В активную фазу ГН при нефротическом синдроме в крови наблюдается диспротеинемия
в виде гипоальбуминемии или гипопротеинемии с повышением a и b- глобулинов,
повышенение уровня холестерина и липидов.Характеристика отдельных клинических
гломерулонефрита
1.Острый постстрептококковый ГН
Наиболее частой клинической формой ГН у детей является острый постстрептококковый
ГН .Развивается чаще после стрептококковых заболеваний ( ангина, импетиго,
скарлатина, рожа и других). Стрептококковая инфекция подтверждается высевом из зева
стрептококка и (или) обнаружением в крови стрептококковых антигенов и антител
Клинически ОПСГН чаще проявляется нефритическим синдромом :
 умеренно выраженными отеками;
 синдромом артериальной гипертензии;
7
 гематурией
Диагноз устанавливается на основании анамнеза (наличие стрептококковой инфекции),
олигурии, наличия нефритического синдрома, изменений в анализе крови
указывающих на активный воспалительный процесс, нарушения функций почек.
Осложнения:почечная эклампсия, гипертоническая энцефалопатия; острая почечная
недостаточность.
Прогноз в целом благоприятный, выздоравливают 90-95% больных, у 2-5% процесс
становится хроническим, у 1% приобретает быстропрогрессирующее течение с
развитием ХПН.
Дифференциальный диагноз ОПСГН у детей проводится среди первичных форм ГН ( по
морфологической картине: мезангиопролиферативный, экстракапиллярный), с болезнью
Берже ( IGA-нефропатия), с интерстициальным нефритом, наследственным нефритом,
другими состояниями сопровождающимися гематурией (например, геморрагическим
циститом, поликистозом.
Болезнь Берже - (IGA-нефропатия), идиопатическая возвратная гематурия. Выделена
как самостоятельная нозологическая форма 20 лет назад. Встречается чаще, чем
диагностируется.. В России за последние 10 лет по данным биопсии в наблюдениях
Тареевой IG-А-нефропатия составила 12,6% больных ГН.
Этиологию заболевания связывают с вирусной или бактериальной инфекцией (вирус
гриппа, вирус Эпштейна- Бар, HBV-инфекция, стрептококки, стафилококки, пищевые
факторы, например, глютен, лактальбумин).
При этой форме нефрита в иммунных комплексах обнаруживают в качестве антител
преимущественно иммуноглобулины А, в меньшем количестве IgG и С3...
Болезнь Берже чаще диагностируется в возрасте 3-6 лет, чаще у мальчиков.
Клинически заболевание проявляется периодически возникающей макро или
микрогематурией, чаще во время или после инфекции верхних дыхательных путей.
Рецидивы макрогематурии могут наблюдаться с интервалом от нескольких дней и недель
до нескольких лет. В интервалах между этими эпизодами изменения в анализах мочи
могут отсутствовать или быть минимальными в виде микрогематурии или
микропротеинурии. У 50% больных отмечаются боли в поясничной области. Заболевание
чаще протекает доброкачественно, однако в ряде случаев (у 10-20%) нарастает
Протеинурия, появляется артериальная гипертензия, присоединяется нефротический
синдром, что значительно ухудшает прогноз. Возможны спонтанные ремиссии.
Наследственный нефрит- это наследственное заболевание, наследуемое по
доминантному типу, сцепленному с X-хромосомой, но не исключены и другие формы
наследования. Заболевание является неиммунной гломерулопатий.
Клиническая картина – разнообразна по развитию, проявлениям и течению. В начале
обычно обнаруживают микро- или макрогематурию, протеинурию, реже в начале
замечают снижение слуха. Нередко мочевой синдром выявляют при плановом
обследовании, например, при оформлении в детский сад. Первые признаки синдрома
Альпорта обычно наблюдаются в возрасте 5-10 лет.
В первой стадии заболевания самочувствие обычно не страдает, возможна сосудистая
гипотония. Выраженность мочевого синдрома минимальная, функции почек не нарушены.
Во второй стадии нарушается самочувствие, нарастают изменения в анализах мочи,
нарушаются функции почек. Терминальная фаза ХПН развивается к 20 – 30 годам. У
девочек заболевание протекает более доброкачественно
2.Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный симтомокомспекс,
включающий в себя выраженные отеки,массивную протеинурию, гипоальбуминурию,
гиперхолестеринемию. НС у детей может быть первичным и вторичным и чаще всего
8
встречается у детей при липоидном нефрозе или ГН с минимальными изменениями
(МИНС).
Интерстициальный нефрит (ИН) – объединяет группу неспецифических поражений
тубулоинтерстициальной ткани почек. Частота его у детей не установлена. ИН может
приобретать хроническое течение с исходом в нефросклероз и развитием ХПН.
Дифференциальная диагностика заболевания часто бывает затруднительной. ИН может
осложняться острой почечной недостаточностью
Дизметаболические нефропатии – группа заболеваний с различной этиологией и
патогенезом, которые характеризуются интерстициальным процессом с поражением
канальцев вследствие нарушения обмена веществ. В более узком смысле к
дизметаболическим нефропатиям относят вторичные тубулярные синдромы,
проявляющиеся дизметаболическими расстройствами с кристаллуриями, которые могут
быть полигенно-наследуемыми или мультифакториальными.
Острая почечная недостаточность(ОПН) –полиэтиологический синдром,
характеризующийся острым и как правило обратимым нарушением почечных функций,
приводящих к расстройству гомеостаза. Проявляется нарастающей азотемией,
электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и
нарушением способности к выделению воды - (олиго-анурия). Причины ОПН:
преренальные (острая гиповолемия, артериальная гипотензия, травма, шок, острая
дегидротация при ожогах, кишечных инфекциях, неукротимой рвоте, передозировке
диуретиков и т.д.); ренальные причины – непосредственное повреждение нефрона (острое
нарушение внутрипочечной гемодинамики, острое интерстициальное повреждение);
постренальные причины (затруднение оттока мочи – камни, закупорка кристаллами,
сгустками крови, опухолевой тканью, инфравезикальная обструкция при клапанах шейки
мочевого пузыря.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – неспецифический синдром,
развивающийся вследствие любого необратимого снижения почечных гомеостатических
функций при любом тяжелом прогрессирующем заболевании почек. ХПН развивается у
детей на более ранних этапах и носит бее выраженный характер. Наиблее частые причины
ХПН: врожденные и наследственные заболевания почек, гломерулонефриты.
8. Методические рекомендации студентам по выполнению программы
самоподготовки:
8.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
8.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным
темам знания;
8.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
8.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;
8.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального
диагноза;
8.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
Контроль на входе: тесты
Контроль на выходе: ситуационные задачи.
Методическое обеспечение:
1. Тесты, задачи (анализы, рентгенограммы).
2. Ситуационные задачи.
3. Выписки из историй болезни.
4. Таблицы, алгоритмы диагностики основных синдромов.