АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

АЛГОРИТМ
ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ФОРМАМИ
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Алгоритмы разработаны:
Самодовой О.В., д.м.н., заведующей кафедрой детских инфекционных
болезней СГМУ;
Волыхиным И.В., заведующим ОАРИТ ОДКБ.
В обсуждении принимали участие:
Титова Л.В., д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней
СГМУ, Леонтьева О.Ю., к.м.н., доцент кафедры детских инфекционных
болезней СГМУ, Щепина И.В. к.м.н., и.о. зав. ЦИБ АОКБ, Орлова С.Н.,
заместитель главного врача по лечебной части АОКБ, Веселова Т.М.,
заведующая отделением нейроинфекций ЦИБ АОКБ, Смирнов О.В., врачреаниматолог отделения реанимации ЦИБ АОКБ, Шевелев С.В., врачреаниматолог отделения реанимации ЦИБ АОКБ.
Рецензент:
заместитель директора по науке научно-исследовательского института
детских инфекций, д.м.н., профессор Н.В. Скрипченко (Санкт-Петербург)
2
Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание,
характеризующееся
разнообразием
клинических
проявлений:
от
локализованных (носительство, назофарингит) до генерализованных форм,
протекающих в виде менингококцемии (септицемии), менингита и
менингоэнцефалита.
ДИАГНОСТИКА ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Симптомы менингококцемии
Симптомы менингита
Острое начало
Внезапный подъем температуры до
39-40˚С
Нарастающая интоксикация (вялость,
рвота, головная боль, тахикардия)
Геморрагическая звездчатая сыпь от
петехий до экхимозов
Локализация сыпи: боковая
поверхность и низ живота, наружные
поверхности бедер и голеней,
ягодицы, стопы
Возможна также розеолезная,
папулезная, пятнистая сыпь, на фоне
которой можно обнаружить
отдельные геморрагические
элементы
При отсутствии сыпи – бледность
кожных покровов, симптомы
интоксикации не соответствующие
«скудным» физикальным данным
Гиперестезия
Острое начало
Внезапный подъем температуры до
39-40˚С
Головная боль
Повторная рвота, судороги
Напряжение и выбухание большого
родничка
Изменение сознания (вялость или
возбуждение)
Менингеальные симптомы (м.б.
отрицательными у детей первого
года)
Гиперестезия
Симптомы инфекционно-токсического шока
Симптомы
ИТШ
компенсированный (I)
ИТШ
декомпенсированный (II-III)
Температура
Кожа
38-40˚С
Бледность,
похолодание
дистальных отделов
конечностей
Субфебрильная или нормальная
Резкая бледность, выраженная
мраморность, акроцианоз, холодные
конечности
Симптом
«белого
пятна»
6-8 сек
15 -20 сек
3
ЧСС
Пульс
Тахикардия
умеренная, на 20% 30% превышает
возрастную норму
Слабого наполнения
на лучевых артериях
АД
Систолическое
нормальное
Диурез
Сохранен или
снижен
Тахикардия, выраженная на 50-60% и
более превышает возрастную норму
(180-200 и более в мин)
м.б. брадикардия и нарушение ритма
Может быть нитевидный или не
определяется на лучевых артериях
Систолическое АД
< 75 мм рт. ст.- у детей до 5 лет,
<85-90 мм.рт.ст. – старше 5 лет
Олигурия, анурия
ТАКТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
При подозрении на менингококцемию и менингит терапию следует начать
немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в стационар.
Обратите внимание!
При первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой
следует обязательно проверить и отметить в сопроводительном документе
уровень артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания,
состояние кожных покровов, симптом «белого пятна», время последнего
мочеиспускания, степень расстройства сознания
ПРИ ОТСУТСТВИИ ИТШ (В/М ИЛИ В/В):
•
•
•
•
•
анальгин 50% - 0,1 мл на год жизни ребенка или
парацетамол 20мг/кг ректально
преднизолон – 2-3 мг/кг
левомицетин 25 мг/кг
при судорогах - седуксен 0,5%- 0,1 мл/кг, но не более 2 мл
ПРИ ИТШ (В/В)
1. Подача увлажненного кислорода через маску со скоростью подачи
более 5-6 л/мин
2. Глюкокортикостероиды: преднизолон или солукортеф
3. Инфузионная терапия: 0,9% хлорид натрия
4
ПРЕПАРАТЫ
Преднизолон –
разовая доза
Солукортеф
Растворы для
инфузии
Скорость
инфузии
ИТШ
компенсированный
(I)
10 мг/кг
20мг/кг
0,9% хлорид
натрия
10 мл/кг/час
ИТШ декомпенсированный (II-III)
20-30 мг/кг
30-50 мг/кг
0,9% хлорид натрия
20 мл/кг/час – болюсное введение
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ИТШ
НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ
ЭТАПЕ
ДОЛЖНО
БЫТЬ
ВЫПОЛНЕНО:
• Оценка состояния (наличие признаков шока) – АД, сознание, диурез,
сыпь.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости) и
подача кислорода через лицевую маску.
• Ввести в/мышечно преднизолон в дозе 10-30 мг/кг или солукортеф 3050 мг/кг
• Обеспечение периферического венозного доступа (венозная канюля с
надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут.
• Начать быструю инфузию - болюс не менее 10 мл/кг/ за 10-15 минут
(возможно, введение физраствора шприцами).
• Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом.
Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с
валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних
дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии
– ноги приподняты выше уровня головы.
ЛЕЧЕНИЕ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Лечение больных с генерализованными формами менингококковой
инфекции проводиться в инфекционном отделении, при наличии ИТШ – в
отделении реанимации и интенсивной терапии.
ПРИ ОТСУТСТВИИ ИТШ (при налаженной инфузионной терапии)
Бензилпенициллин
Антибиотик основной
300 - 500 тыс. ед/кг в сутки в/м с интервалом в
Доза, кратность
3-4 часа
Антибиотик
Левомицетина сукцинат натрия
альтернативный
Доза, кратность
80-100 мг/кг в сутки в/м или в/в через 6 часов
Продолжительность
7-8 дней
курса
5
ПРИ ИТШ
Для лечения больных ИТШ в стационаре необходимо:
•
постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода
через маску или назальный катетер
•
введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения
больного из шока для определения почасового диуреза с целью
коррекции проводимой терапии
Препараты, используемые для лечения больных с менингококковой
инфекцией, осложненной ИТШ
Дозы инфузионных
кристаллоиды – до 100 мл/кг/сут
растворов в сутки
коллоиды (инфукол, волювен - 50мл/кг/сут.,
Соотношение
гелофузин - 75 мл/кг/сут.), альбумин 20-30
мл/кг/сут.,
коллоидов к
СЗП – 15-20 мл/кг/сут.
кристаллоидам 1:2
Растворы для инфузии
кристаллоиды - хлорид натрия 0,9%, Рингера;
коллоиды – волювен (инфукол) 6-10%, гелофузин
6-10%, альбумин 5%, при ДВС-синдроме (стадия
II-III)- свежезамороженная плазма (СЗП)
Антибиотик выбора
Левомицетина сукцинат натрия
Доза
80-100 мг/кг массы в сутки (не более 2 г/сут)
Путь введения
внутривенно
Длительность
до выведения больного из шока (24-48 часов) с
последующим переходом на пенициллин
При использовании больших объёмов жидкость должна
быть подогрета до температуры 36-370С всеми доступными
способами.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ
ПРИ ИТШ
НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первый час
1.
Оценить состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень
сознания, характер и нарастание сыпи.
2.
Восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при
необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
3.
Венозный доступ. Начинать с катетеризации периферических вен (для
обеспечения необходимой скорости инфузии - 2 вены), затем большая
подкожная вена бедра или бедренная вена или подключичная вена
6
4.
Интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 болюса по 20
мл/кг (соотношение физиологического раствора и коллоидов 1:1) до 60
мл/кг (если необходимо, то больше, на основании гемодинамического
ответа на инфузию).
5.
После введённого объёма 40 мл/кг быть готовыми начать введение
катехоламинов.
6.
Ввести преднизолон в дозе 10-30 мг/кг или солукортеф в дозе 30-50
мг/кг (в зависимости от степени шока).
7.
Взять материал (кровь, ликвор, носоглоточная слизь) для
бактериологического исследования (желательно до введения антибиотиков).
8.
Ввести антибиотик – левомицетин в дозе 25 мг/кг в/в
Второй час
1.
Начать введение катехоламина первого порядка – дофамин с 10
мкг/кг/мин и далее по гемодинамическому ответу дозу увеличивать каждые
10-15минут до20 мкг/кг мин.
2.
Продолжить инфузионную реанимацию в объёме 10-15 мл/кг/час.
3.
Начать
коррекцию
метаболического
ацидоза
введением
гидрокарбоната натрия 4% 3-5 мл/кг.
4.
При отсутствии реакции гемодинамики на дофамин (в дозе 20
мкг/кг/мин) начать введение адреналина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин.
5.
Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 мин при
ИТШ компенсированном, через 10 мин при ИТШ декомпенсированном.
При соблюдении протокола ранней целенаправленной терапии
необходимо стремиться к следующим показателям
(критерии эффективности):
1.
2.
3.
4.
ЦВД не менее 3-5 мм рт. ст.
Среднее АД (АДср.) > 65мм рт. ст.
Диурез 0,5 мл/кг/ч,
Сатурация не менее 85 об%.
КОНТРОЛЬ И ФИКСАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
КАЖДЫЕ 30 МИНУТ
ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ
1. Оценка гемодинамики, эффективности спонтанного или аппаратного
(ИВЛ) дыхания, неврологического статуса.
2. Продолжение инфузионной терапии в объеме ½-⅔ физиологической
потребности (ФП) при отеке головного мозга, при необходимости – в
полном объеме физиологичесой потребности.
3. Обеспечение кислородотерапии (для поддержания сатурации 92-95
об%).
7
4. Продолжение инотропной поддержки: дофамин от 5-10 мкг/кг/мин, при
необходимости адреналин в дозе 0,05 – 1 мкг/кг/мин.
5. В дополнение к исследованиям, уже проведенным при первичной
оценке и реанимации, необходимо определить уровень кальция,
натрия, коагуляционные тесты и газы крови (по возможности –
артериальной).
1. При клинических признаках отёка головного мозга начать мероприятия
интенсивной терапии:
 Возвышенный головной конец.
 Респираторная
терапия
(ИВЛ
в
режиме
умеренной
гипервентиляции).
 Инфузионная терапия в объёме ½ - ¾ ФП. Состав: глюкозосолевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы),
маннитол (1 г/кг массы тела, вводить в течение 20-30 мин, затем
ввести лазикс 2 мг/кг) или коллоиды (10 мл/кг). Соотношение
коллоидов к кристаллоидам 1:2.
 Лидокаин в дозе 1мг/кг/час микроструйно.
 Дексаметазон 0,5-1 мг/кг.
 Противосудорожная и седативная терапия (тиопентал натрия 5-7
мг/кг/час или дормикум 0,1-0,2 мг/кг/час) в течении 3-5 дней.
 Лазикс, диакарб, глицерин (per os).
 Зондовое питание.
Прогностически неблагоприятные признаки развития
гипертоксической формы (фульминантной, молниеносной,
сверхострой) менингококковой инфекции
Ранний возраст ребенка - до 1 года.
Быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с некротическим
компонентом (даже на фоне проводимой терапии)
Преимущественное расположение сыпи на лице и туловище
Низкое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции гормонами
Гипотермия
Кровоточивость из мест инъекций
Лейкопения
Лимфопения
Тромбоцитопения
Нарушение сознания
8
Параметр
Требуется лечение при
снижении менее
Глюкоза
3 ммоль/л
5 мл/кг 10% глюкоза
рН
7,2
Калий
3,5 ммоль/л
Кальций
2 ммоль/кг
Возраст (годы)
<1
1-2
2-5
5-12
>12
Частота дыхания
(число в мин)
30-40
25-35
25-30
20-25
15-20
Возраст (годы)
<1
1-5
2-5
5-12
>12
Коррекция
1 ммоль/кг NaHCO3
через 20 мин после
начала вентиляции
0,25 ммоль/кг КСl за 30
мин под контролем ЭКГ
0,3 мл/кг 10%
глюконата кальция за 30
мин (не более 20 мл)
Возраст
(годы)
<1
2-5
5-12
>12
Систолическое
давление
(мм. рт. ст.)
70-90
80-100
90-110
100-120
Частота сердечных
сокращений (ударов в
минуту)
110-160
100-150
95-140
80-120
60-100
9