ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ АМУРСКАЯ ГМА МИНЗДРАВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ П. К. Солдаткин НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ДЕТСКОЙ ИНФЕКТОЛОГИИ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Благовещенск, 2020 1 УДК – 616-053.2-083.98:616.9(075.8) Рецензенты: Т.В. Заболотских, профессор, д.м.н., зав. кафедрой детских болезней ФПДО ФГБОУ ВО Амуская ГМА Минздрава России С.В. Ходус, доцент, к.м.н., зав. кафедрой анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России Автор: П.К. Солдаткин, ассистент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и дерматовенерологией ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России Неотложные состояния в детской инфектологии: учебное пособие - Благовещенск 2020 г. Учебное пособие посвящено угрожающим состояниям в детской инфектологии.. В пособии освящены вопросы развития, клиническая картина и лабораторная диагностика различных неотложных состояний у детей с инфекционными заболеваниями. Подробно раскрываются клиническая картина, современные особенности купирования неотложных состояний и их посиндромная терапия. Знание изложенного материала будет способствовать ранней клинической диагностике неотложных состояний и своевременному проведению комплексной неотложной терапии, что в конечном итоге предопределит исход заболевания. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям: Лечебное дело, Педиатрия. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ 1.0 Список сокращений …………………………………………….. 4 2.0 Введение ………………………………………………………….. 5 3.0 Инфекционно-токсический шок …………………………….... 5 3.1 Этиолдогия ……………………………………………………….. 6 3.2 Патогенез ………………………………………………………..... 6 3.3 Клиническая картина …………………………………………..... 10 3.4 Лечение …………………………………………………………… 15 3.5 Протокол диагностики и лечения ИТШ ……………………….. 19 4.0 Дегидратационный шок…………………………………………21 4.1 Патогенез …………………………………………………………. 21 4.2 Клиническая картина ……………………………………………. 23 4.3 Диагностические критерии ДШ …………………………………25 4.4 Лечение …………………………………………………………… 27 4.5 Протокол диагностики и лечения ………………………………. 32 5.0 Острый стенозирующий ларинготрахеит ………………….....35 5.1 Этиология ………………………………………………………….35 5.2 Патогенез …………………………………………………………..35 5.3 Клиническая картина ……………………………………………..36 5.4 Диагностика ……………………………………………………….41 5.5 Протокол неотложной помощи …………………………………..42 6.0 Нейротоксикоз …………………………………………………....47 6.1 Этиология ………………………………………………………….49 6.2 Патогенез …………………………………………………………..49 6.3 Клиническая картина ……………………………………………..51 6.4 Протокол диагностики и лечения ……………………………….54 6.5 Общие принципы терапии ……………………………………….60 6.6 Реабилитация детей, перенесших нейротоксикоз ……………....63 7.0 ДВС – синдром …………………………………………………....64 7.1 Физиология свертывания крови …………………………………64 7.2 Патогенез ………………………………………………………......64 7.3 Клиническая картина ……………………………………………..65 7.4 Диагностика ……………………………………………………….66 7.5 Неотложная помощь и лечение ДВС – синдрома ………………67 8.0 Отек – набухание головного мозга …………………………….69 8.1 Патогенез …………………………………………………………..69 8.2 Клиническая картина ……………………………………………..70 8.3 Диагностиа ………………………………………………………...72 8.4 Лечение …………………………………………………………….72 9.0 Гемолитико-уремический синдром…………………………….73 9.1 Патогенез …………………………………………………………..74 9.2 Клиническая картина ……………………………………………..75 9.3 Диагностика ……………………………………………………….76 9.4 Лечение …………………………………………………………….77 10.0 Тестовый контроль ……………………………………………...78 11.0 Рекомендуемая литература ……………………………………..92 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление БАВ - биологические активные вещества ГШ - гиповолемический шок ГУС - гемолитикоуремический синдром ГЭБ - гематоэнцефалический барьер ДШ - дегидратационный шок ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИТШ - инфекционно-токсический шок ИФА - иммуноферментный анализ ЛПС - липополисахарид МОС - мгновенный объем скорости НТ - нейротоксикоз НС - нервная система ОСЛ - острый стенозирующий ларингит ОЦК - объем циркулирующей крови САД - среднее артериальное давление СВ - сердечный выброс СК - системный кровоток ССС - сердечно-сосудистая система ТЭ - токсикоз с эксикозом ФАТ - фактор активности тромбоцитов ЦВД - центральное венозное давление ЯМР - ядерный магнитный резонанс 4 ВВЕДЕНИЕ Вирусно-бактериальные заболевания имеют высокий уровень заболеваемости и являются одной из главных причин детской смертности. В мире ежегодно от острых вирусно-бактериальной заболеваний и их осложнений погибает около 10 млн. детей в возрасте до 5 лет. Неотложными состояниями, осложняющими течение кишечных инфекций у детей и утяжеляющими течение их являются: инфекционно-токсический шок, дегидратационный шок, нейротоксикоз, гемолитико-уремический синдром и другие. ИНФЕКЦИОННО – ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК Инфекционно-токсический шок (эндотоксический, бактериостатический, септический, бактериальный) – это неотложное и угрожающее жизни состояние, характеризующееся комплексом метаболических нарушений и полиорганной патологией жизненно важных функций организма – кровообращения, дыхания, центральной нервной системы (ЦНС), эндокринной системы, системы свертывания крови и другими, обусловленное воздействием на организм человека живых возбудителей и их биологически активных веществ. Инфекционно – токсический шок представляет собой реакцию организма на массивное, генерализованное воздействие распадающихся в сосудистом русле микроорганизмов или их токсинов, в большом количестве поступающих в кровь из очага воспаления и повреждающих эндотелий сосудов. Состояние характеризуется быстро прогрессирующей декомпенсацией системного кровообращения у больного ребенка с развитием тканевой гипоксии и гибели клеток. В научной литературе на протяжении многих лет складывалось стереотипное представление, что ИТШ почти идентичен септическому шоку. В последние два десятка лет эта концепция была значительно пересмотрена, и все чаще в названии этого вида шока стали на первое место ставить слово «токсический». Вместе с тем, установив диагноз ИТШ, нужно делать все возможное для верификации сепсиса, который по – прежнему является одной из причин ИТШ. По сути своей шок – это остро развивающаяся недостаточность кровообращения жизненно важных органов с последующей гипоксией тканей. С биохимической точки зрения шок можно характеризовать как процесс нарушения обмена веществ на уровне клетки, в результате чего формируется картина множественных органных поражений, имеющих разную степень выраженности, вплоть до необратимых, недоступных терапевтическим воздействиям. Развитию ИТШ у детей грудного и раннего возраста способствуют: - высокая проницаемость биологических барьеров (легочного, кишечного) для микрофлоры и ее токсинов, сочетающаяся с несовершенством систем иммунной и неспецифической защиты; - несбалансированность вегетативной регуляции сердечно – сосудистой системы, преобладание симпатических влияний с быстрым истощением этого отдела вегетативной системы при инфекционной агрессии; 5 - склонность к генерализованным неспецифическим реакциям, в том числе воспалительного и аллергического (чаще пара аллергического) типов. Этиология: непосредственная причина – сверхвысокая концентрация токсичных для организма человека веществ, выделяемых патогенным микроорганизмом вовне (экзотоксины), необходимых для жизнедеятельности самого микроорганизма (эндотоксины) или образующихся как продукты распада при массовой гибели клеток в ткани, пораженной острым инфекционно-воспалительным процессом. Отсюда один из типичных сценариев развития, когда после ударной дозы антибиотиков состояние инфекционного больного не улучшается, а резко ухудшается – за счет высвобождения эндотоксинов и продуктов разложения погибшего микроорганизма. К наиболее распространенным патогенам, активность которых приводит к ИТШ, относятся пиогенные (гноеродные) виды стрептококков, золотистый стафилококк, менингококки, пневмококки, синегнойная палочка и мн.др. Инфекционно-токсический шок может быть вызван фактически любым болезнетворным микроорганизмом, включая вирусы, а также грибковые, протозойные, паразитарные культуры. Патогенез. Воздействие ИТШ в организме детей сопровождается развитием синдрома системного воспалительного ответа, распространенным повреждением сосудистого эндотелия, пере раздражением нервных рецепторов и дискоординацией регулирующих функций ЦНС в отношении сосудистого тонуса и сердечно – сосудистой системы как единого целого, вовлечением а патологический процесс большого количества БАВ, усиливающих разобщение центрального и периферического звеньев кровообращения, декомпенсацией гемодинамики. В основе разобщения регуляции лежит физиологическая реакция централизации кровообращения, которая быстро становится патологической. При этом чем выраженнее гипосистолия, снижение АД и чем дольше сохраняются эти условия кровообращения, тем существеннее гипоксия тканей и повреждение органов и тканей ребенка, тем больше угрозы необратимости резвившихся дистрофических или некротических изменений. Что касается патогенеза ИТШ, то нельзя сказать, что он досконально изучен. Имеется достаточно белых пятен, которые и порождают противоречивые подходы к различным аспектам его терапии и довольно высокие показатели летальности. Наиболее распространена и достоверна связь развития эндогеннойинтоксикации и в частности ИТШ с действием эндотоксина грамотрицательной бактерии, так называемым, липополисахаридным (ЛПС) - комплексом. Экспериментальные и клинические наблюдения подтверждают, что при разрушении грамотрицательных микроорганизмов в толстом кишечнике образуется большое количество ЛПС, однако, у здорового человека слизистая ЖКТ является непроходимой для него. Вместе с тем экспериментальные работы доказывают, что незначительные концентрации ЛПС все же попадают в системный кровоток (СК). Эти незначительные концентрации оказывают положительные влияния в нормальной метаболической и особенно иммунологической реакции макроорганизма. Такие незначительные концентрации ЛПС в СК здорового человека обусловлены 6 наличием антиэндотоксиновой системы защиты, в которую входит антиэндотоксиновые, так называемые, Re-антитела, липопротеины высокой плотности, белки острой фазы воспаления, гликопротеины, лейкоциты, макрофаги, которые связывают и нейтрализуют ЛПС. Однако эта система не может справиться с массивным поступлением в СК ЛПС при грамотрицательном сепсисе или из очагов бурного размножения грамотрицательных бактерий в воспалительных очагах при менингококковойинфекции, брюшном тифе, сальмонеллезе, иерсиниозе или при нарушениипроницаемости ЖКТ для грамотрицательных микроорганизмов, такназываемой, бактериальной транслокации. Во всех этих случаях в СК циркулируют необычно высокие концентрации ЛПС, развивается системная эндотоксемия. В результате ЛПС начинает взаимодействовать с мембранами большого количества клеток мишеней, в первую очередь моноцитами, полиморфоядерными нейтрофилами, макрофагами, тромбоцитами, клетками эндотелия сосудов, т.е. с клетками, имеющими рецептор СД-14. Любой ЛПС состоит из полисахарида, с которым связана специфика действия данного эндотоксина, и липосахарида А, который идентичен для всех ЛПС и при помощи которого происходит фиксация ЛПС на клетках мишеняхпри взаимодействии его с рецепторами СД 14. В результате этого взаимодействия клетки-мишени начинают продуцировать биологически активные вещества (БАВ), так называемые, цитокины. Известно, что цитокины являются необходимыми трансмиттерами межклеточного взаимодействия, позволяет обеспечивающими рассматривать их оптимальный как метаболический «микроэндокринную гомеостаз, систему что регуляции» функционирования клетки. Образуясь в клетке, они выполняют регулирующую и защитную функцию этой клетки (аутокринное действие) или соседних клеток (паракриное действие). При попадании в СК больших концентраций ЛПС в нем образуется огромное количество разнообразных цитокинов, которые, циркулируя в крови, оказывают действие за пределами их образования (эндокринное действие). Гиперпродукция цитокинов называется «цитокиновым каскадом» или «цитокиновым хаосом», который вызывает «метаболическую анархию», запускающую шоковую реакцию организма. Автор монографии «шоковая клетка» Шутеу (1981 г) образно сравнивает функционирование организма вусловиях «цитокинового хаоса» с поведением человека, попавшего внештатную ситуацию, когда он не знает что делать и в спешке допускает не адекватные реакции. 7 Действительно в цитокиновом каскаде участвует несколько десятковцитокинов, преимущественно провоспалительного характера, относящихся к системной воспалительной реакции (SIRS). Это так называемые цитокины первой волны – ФНОα, Ил-1, Ил-6, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), гистамин, фрагменты комплемента С3а, С-5а, метаболиты арахидоновой кислоты – простогландины, простоциклины, лейкотриены, тромбоксаны А1. Большое значение в развитии начальной стадии шока уделяют в последнее время активации под действием ЛПС фермента конституативной NO синтетазы, которая приводит к выбросу из макрофагов и эндотелиальных клеток оксида азота (ΝO) – цитокина, обладающего мощным вазодиляторным эффектом. Вместе с тем в СК поступают и цитокины противовоспалительного характера ИЛ-8, ИЛ-10, так что приходится говорить о суммарных результирующих эффектах.Учитывая, что в цитокинах первой волны преобладают БАВ системы SIRS, к таким эффектам следует отнести вазодилятацию микрососудистого русла, в основном, венул (ΝO, гистамин, ФНОα, простоциклины, простогландины Е), а так же повышение проницаемости сосудов (ФНОα, ФАТ, лейкотриены, С-5а). В результате развивается относительнаягиповолемия и склонность к снижению артериального давления (инфекционная гипотония). Клиницисты рассматривают эту стадию как «прешок» или компенсированный шок, или теплый шок. В ответ организм включает компенсаторную реакцию – напряжение симпатико-адреналовой системы с выбросом в кровь катехоламинов. Под действием катехоламинов в мышцах, коже, органах ЖКТ, почках, богатых α-адрено-рецепторами происходит спазм прекапилляров с открытием артерио-венозных шунтов, т.е. развивается централизация кровообращения. В ЦНС, сердце, легких, печени, где преобладают ß-адрено-рецепторы, наоборот, сосуды не сужаются, учащается число сердечных сокращений. Недостаточное кровообращение почек активирует преренин-ангиотензивную систему с образованием мощного вазоконстриктора – ангиотензина-2. В конечном итоге прогрессирует централизация кровообращения с полным выключением микроциркуляторного русла на периферии, что клинически соответствует субкомпенсированному или «холодному шоку». В органах и тканях, не получающих оксигенированую кровь, бурно нарастает гипоксия, с заменой аэробного гликолиза на анэробный, с накоплением дериватов молочной и пировиноградной кислоты, которые не выводятся при одышке. В условиях нарастающего метаболического ацидоза активируется индуцибельная ΝO-синтетаза, под действием которой в гладкомышечных волокнах сосудов и макрофагах образуется ΝO, концентрации которого в СК повышаются в сотни тысяч раз. Избыток ΝO блокируют 8 рецепторы норадреналина сосудов, делая их нечувствительными к вазопрессорному действию катехоламинов. Параллельно освобождением происходящая высокоактивного активация каллекреин-кининовой сосудорасширяющего вещества системы с брадикинина – приводит к полному расслаблению прекапилляров микрососудистого русла. Кровь, «изливается всобственные сосуды». Паралитически расширенное микрососудистое русло принимает на себя весь ОЦК. Резко падает возврат венозной крови к сердцу. Нарушение микроциркуляции усугубляется еще одним эффектом цитокинового каскада (ФНОα, ФАТ, простогладины, тромбоксан А2) – повышением коагуляции с образованием тромбов и сладжей в микрососудах, а так же абсолютной гиповолемией, так как плазма по осмотическому инградиенту уходит из сосудистого русла. Падение венозного возврата к сердцу, а соответственно и сердечного выброса, обусловливает окончательное расстройство кровообращения с развитием необратимых изменений, т.е. синдрому полиорганной недостаточности, декомпенсированному шоку и летальному исходу. Возникает естественный вопрос – каков механизм развития клиники ИТШ при инфекциях, вызванных не грамотрицательными возбудителями. Вмедицинской литературе встречаются два варианта ответа на этот вопрос. Первый заключается в том, что эндотоксины и даже экзотоксины могут вызывать эффекты подобные ЛПС. Действительно при стафилококковом сепсисе в крови циркулирует экзотоксин ТSSТтоксин синдрома токсического шока, при стрептококковой генерализованной инфекции – пирогенный экзотоксин А-SpeА, при разрушении вирусов, риккетсий, хламидий так же выделяются различные эндотоксические субстанции. Другая точка зрения объясняет клинику ИТШ при инфекциях, вызванных не грамотрицательными микробами, развитием при выраженной интоксикации массивной транслокации грамотрицательных микробов из кишечника в кровеносное русло с развитием системной эндотоксемии ЛПС с паралелльным подавлением системы антиэндотоксиновой защиты организма. В пользу этой гипотезы служит обнаружение в эксперименте на животных повышенных концентраций ЛПС в СК при геморрагическом и травматическом шоке. Термины «больная клетка», «шоковая почка», «шоковые легкие» являются неотъемлемой частью патогенеза и клинической картины ИТШ. В начале сосудистой реакции возникает блок терминального сосудистого русла за счет спазма артериол и венул. Накопление тканевых гормонов – кининов, гистамина, интерлейкинов, простагландинов, оксида азота обусловливает усиление местного вазодилататорного эффекта и прекращение активного кровообращения в капиллярах. Развитие стаза крови, а затем и тромбообразование на периферии усиливают блокаду микроциркуляции и гипоксию тканей. 9 Резвившаяся у больных с ИТШ артериальная гипотензия является признаком несоответствия объема сосудистого русла величине сердечного выброса и общему количеству крови, участвующей в активной циркуляции. В отличии от гиповолемического шока, при ИТШ нет значительных внешних потерь жидкости ( с рвотой, поносом, плазмо – и кровотечением), способных привести к общей гиповолемии. Жидкая часть крови перераспределяется через повреждённую токсинами сосудистую стенку в интерстиций, не теряясь из организма. Экстравазация жидкой части крови, гиповолемия, сгущение крови, усиление нарушений кровообращения являются патогенетической особенностью расстройств кровообращения при ИТШ: внутрисосудистая гиповолемия, вызванная токсической порозностью сосудистой стенки, сочетается с внеклеточным, интерстициальным отеком. Шунтирование кровотока, интерстициальный отек и гипоксия тканей также лежат в основе «шоковых» повреждений органов и, в первую очередь, легких и почек. Респираторный дистресс – синдром и острая почечная недостаточность – неотъемлемые компоненты декомпенсированного ИТШ. При нарушении функции этих органов возникает каскад токсико – гипоксического повреждения практически всех органов и систем детского организма с формированием синдрома полиорганной недостаточности: сочетания респираторного дистресс – синдрома, острой почечной, сердечной недостаточности, отека мозга, декомпенсации функций ЖКТ, печени, поджелудочной железы. Интенсивная мобилизация нейтрофильных лейкоцитов из костного мозга, их быстрое вовлечение в генерализованную воспалительную реакцию приводят к массивному разрушению клеток и выходу в кровь лейкоцитарных протеолитических ферментов, катепсинов, которые вместе с токсинами повреждают эндотелий сосудов. Активируют свертывающую и антисвертывающую (через фактор Хагемана) системы крови, стимулируют развитие ДВС – синдрома. При сниженных показателях ЦВД следует предположить скопление крови в емкостных сосудах (чаще брюшной полости), выключение ее из активного кровообращения и снижение венозного возврата. Все вышеперечисленные патологические процессы протекают катастрофически быстро, происходит функциональный «обвал», изменения прогрессируют иногда буквально на глазах родителей и медицинских работников и, безусловно, требуют экстренных, неотложных лечебных мероприятий. Клиническая картина. ИТШ у детей грудного и раннего возраста диагнгостируется редко из – за того, что его достаточно характерная симптоматика маскируется другими жизнеугрожающими синдромами: дыхательной и сердечной недостаточностью, судорожным синдромом, гепатаргией, обезвоживанием и т.д. Следует признать, что у врачей нет настороженности, внутренней готовности к диагностике ИТШ как причины развития критических состояний у детей. При этом надо иметь ввиду, что в диагностике шока важнейшее значение имеет измерение АД, уровень которого является главным показателем наличия шока и критерием, определяющим его степень. Классификация ИТШ на основании уровня АД (мм.рт.ст) Степень (стадия) шока I (компенсированная) II(декомпенсированная Диастолическое > 80 60-80 10 АД Систолическое > 50 30-50 обратимая) III(декомпенсированная необратимая) <60 30-0 Однако выполнение именно этой процедуры при обследовании детей раннего и особенно грудного возраста вызывает затруднение у большинства практикующих врачей. У них нет не только подходящей аппаратуры, например ультразвуковых сканеров, но и навыков измерения АД обычными аппаратами Короткова. Чем чаще измерять АД у детей, тем с большей вероятностью можно установить диагноз шока, в том числе инфекционно – токсического. При систематическом измерении АД, его непрерывном мониторинге у детей, находящихся в критическом состоянии, приступы артериальной гипотонии могут выявляться по меньшей мере ежедневно. В диагностике шока помогает также наличие характерных симптомов: бурного нарастания признаков сосудистой недостаточности в виде похолодания конечностей, появления акроцианоза и разлитого цианоза кожи, пятен гипостаза, положительного симптома «белого пятна», тахикардии. В качестве дополнительных признаков ИТШ могут быть использованы симптомы нарастающего ДВС – синдрома (геморрагическая сыпь, кровотечения), преобладание гемодинамических расстройств над степенью нарушения сознания. Классификация инфекционно-токсического шока Вне зависимости от этиологического фактора ИТШ принято делить на определенные стадии развития. Наиболее удачной считается классификация по Hardaway (1963): 1. Обратимый шок, имеющий 3 стадии развития: 1.1. Ранний обратимый шок. 1.2. Поздний обратимый шок. 1.3. Устойчивый обратимый шок. 2. Необратимый шок. Стадия 1.1.характеризуется спазмом в микроциркуляторном русле и начальными явлениями гипоксии в тканях. Фаза раннего обратимого шока достаточно кратковременна и клинически не всегда обнаруживается. Под действием эндотоксина и факторов ССВО развиваются гипердинамическое состояние и периферическая вазодилатация. Обычно эта стадия проявляется выраженным речевым и двигательным возбуждением, беспокойством. Может появиться умеренно выраженная жажда. Сосудистый тонус сохранен, чаще всего отмечается генерализованный артериолоспазм, в связи, с чем кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными. Кожа на ощупь теплая, иногда слегка влажная, изредка– розовая. Пульс учащен, напряжен, причем его частота несколько превышает ожидаемую при данном уровне повышения температуры тела. Наполнение шейных вен удовлетворительное. Зрачки сужены, дыхание достаточно глубокое, ритмичное, несколько учащенное на фоне лихорадки. Чаще всего при этой фазе шока артериальное давление (АД) не снижается или даже незначительно повышается. Тоны сердца становятся громкими. Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) компенсируется поступлением крови из депо, тахикардией, за счет чего и возрастает сердечный выброс (СВ). Но систолическая и диастолическая функции желудочков часто угнетены, несмотря на высокий СВ. Диурез снижается, хотя часовой дебит мочи еще не менее 40 мл/ч. Центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы или снижено незначительно. В крови незначительный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция, гипергликемия. В большинстве случаев у врача складывается 11 обманчивое впечатление полного благополучия, и эта фаза практически никогда не фиксируется в диагнозе. Стадия 1.2. отличается дилатацией микроциркуляторного русла и депонированием в нем крови, нарастанием гипоксии клеток, началом ферментативного метаболизма в клетках тканей, наиболее чувствительных и уязвимых органов. В фазе позднего обратимого шока отмечаются дальнейшее увеличение гиповолемии, замедление капиллярного кровотока, развитие ДВС-синдрома, торможение симпатической нервной системы, метаболические расстройства, парез прекапиллярных сфинктеров – все это приводит к переходу шока в следующую фазу. Она характеризуется постепенным уменьшением СВ и мгновенной объемной скорости (МОС), развитием спазма периферических сосудов и открытием артериовенозных шунтов. Относительно адекватный кровоток сохраняется лишь в сердце и мозгу. Отмечаются постепенное снижение АД и усиление тахикардии. Критическим становится снижение среднего артериального давления (САД)– ниже 60 мм рт.ст., при котором почти прекращается почечная фильтрация и существенно нарастает гипоксия почек. С этого момента начинается отсчет отрезка времени, длительность которого определяет в дальнейшем возможность выведения из шока. Тоны сердца становятся глухими или несколько ослабленными, пульс – частым и слабым, шейные вены постепенно спадаются. Измерение АД в этой фазе шока становится затруднительным, ЦВД существенно снижается. Психомоторное возбуждение постепенно сменяется угнетением сознания. Усиливается бледность кожи, она приобретает мраморный оттенок, становится холодной и влажной с выраженным периферическим цианозом (отмечается синюшность кончика носа, губ, ушей, концевых фаланг пальцев, лицо становится сероцианотичным). Резкое уменьшение давления кислорода в артериях (<50 мм рт.ст.) обусловливает возникновение состояния гипоксии-гиперкапнии. Развивается явная, постепенно усиливающаяся одышка, дыхание в легких становится жестким. Легочная вентиляция может превышать 20 л/мин. Однако такая вентиляционная компенсация уже недостаточна для устранения ацидоза тканей. Уменьшается диурез, он не превышает 20 мл/ч. Вследствие прогрессирования ДВСсиндрома появляется сыпь, прежде всего геморрагическая. Температура тела снижается до субфебрильной или нормальной, но общее состояние больного не улучшается. При стадии 1.3. развивается вторая стадия ДВС-синдрома. Вследствие выраженной гипоксии клетки становятся поставщиками недоокисленных метаболитов, распространяющихся по всему организму, грубо изменяющих кислотно-основное состояние (КОС). Появляются признаки нарушения функции отдельных органов (полиорганная недостаточность). Фаза устойчивого обратимого шока – состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться. Нарастает тахикардия, АД уже не определяется, пульс обычно настолько мягкий и частый, что его подсчет практически невозможен. Тоны сердца глухие, резко ослаблены. Частота дыханий превышает 30 в минуту, дыхание поверхностное и неэффективное. В терминальной стадии шока, когда рН снижается до 7,25 и ниже, может появиться дыхание по типу Куссмауля. Возникают признаки начинающегося отека легких: жесткое дыхание, единичные, влажные хрипы в нижних отделах легких. Постепенно влажных хрипов становится все больше, они распространяются на остальные участки легких. Цианоз нарастает, распространяется по всему телу, часто становится тотальным. Температура тела падает до субнормальной. Углубляются симптомы гипоксии мозга, развивается сопорозное состояние, постепенно переходящее в кому. 12 В фазе устойчивого обратимого шока вывести больного из этого состояния еще возможно. В необратимой же фазе это уже невозможно, так как дистрофические изменения в паренхиматозных органах становятся необратимыми. Клинически различить эти фазы крайне сложно. На стадии 2 прогрессирует ДВС-синдром до глубокого уровня с грубыми расстройствами микроциркуляции и свертывания крови. Выраженный внутриклеточный ацидоз приводит к дезорганизации и гибели клеток. Эти изменения обусловливают появление тяжелой необратимой системной полиорганной недостаточности. Расширение зон некроза и плазматическая генерализация предваряют наступающую гибель организма. Клинические критерии ИТШ Степень (стадия) ИТШ I (компенсированная) II(субкомпенсированная) III(декомпенсированная) Критерии диагностики Тревога, беспокойство; мраморный рисунок на коже, похолодание рук и ног; тахипноэ, компенсированный метаболический ацидоз, кратковременный дыхательный алкалоз; SaO2 – 93-97%, PaO2 – 80-90 мм рт.ст.; компенсация гемодинамических нарушений: сохранение нормальных значений АД, уменьшение пульсового давления, тахикардия; шоковый коэффициент – 1.5-2.0 Оглушенность, реже возбуждение, делирий; повышение мышечного тонуса, акроцианоз, холодные руки и ноги; одышка, субкомпенсированный ацидоз; гипоксемия, SaO2 95-90%, PaO2 – 80-60 мм рт.ст.; субкомпенсация гемодинамических нарушений: уменьшение систолического и среднегемодинамического АД, тахикардия высокой степени; шоковый коэффициент – 2.03.0; диурез сохранен, олигурия Сопор или кома, адинамия; снижение мышечного тонуса; разлитой цианоз кожи и слизистых; расстройства дыхания – его патологические типы, апноэ; декомпенсированные проявления метаболического ацидоза; выраженная гипоксемия. SaO2 ниже 90%, PaO2 ниже 60 мм рт.ст.; снижение систолического АД ниже 60 мм рт.ст., диастолического АД – до нуля; тахикардия или брадикардия; шоковый коэффициент свыше 3.0; анурия Клиническая картина ИТШ многообразна и зависит от стадии шока, темпов его развития, возраста ребенка и его преморбидного фона. Однако можно выделить ряд клинических опознавательных признаков ИТШ (таблица выше). Компенсированная стадия ИТШ. Диагноз начальной стадии ИТШ у детей раннего возраста устанавливается редко и обычно только в тех случаях, когда он развивается на фоне заболевания с характерной клинической картиной, например, при менингококкемии, при которой происходит бурное развитие основных симптомов, прогрессирующих поминутно. Как правило, эта стадия шока быстро трансформируется в следующие стадии с более яркой клинической картиной. Вместе с тем следует обратить внимание на наличие у детей беспокойства, мраморного рисунка на коже как признака нарушенной микроциркуляции, тахикардии. Центральная гемодинамика изменяется обычно по типу 13 гипердинамии из-за шунтирования части крови в открывшихся анастомозах. Показатели АД существенно не меняются. Газовый состав крови изменен умеренно, определяется обычно компенсированный метаболический ацидоз. Субкомпенсированная стадия ИТШ считается более манифестной, при ней можно выявить основные симптомы шока: умеренное нарушение сознания по типу оглушенности или сомноленции, похолодание конечностей и акроцианоз, мышечный гипертонус, иногда озноб, тахикардия становится заметной, тоны сердца глуше, пульс на периферии слабого наполнения, но прощупывается, АД снижается, но не достигает порогового давления почечной фильтрации, поэтому мочеотделение у детей, существенно уменьшаясь, сохраняется. Отмечается переход на гиподинамический тип центральной гемодинамики, снижается ударный объем сердца. Выявляются метаболический ацидоз с неполной дыхательной компенсацией, гипоксемия. Декомпенсированная стадия ИТШ. У детей наблюдается отчетливое помрачение сознания до степени сопора, кома развивается поздно, в терминальный период. Характерна прострация. Судороги бывают редко и обусловлены токсическим отеком мозга. Характерны разлитой цианоз кожи и появление «трупных пятен». Руки и ноги холодные на ощупь, возможна общая гипотермия. Имеется геморрагический синдром, степень выраженности которого во многом зависит от основного заболевания, тахикардия и снижение АД достигают предельных величин. Пульс на периферии и АД, как правило, не определяются. Нередко отмечаются метеоризм, парез кишечника. Диурез отсутствует (по катетеру). Реологическим методом выявляется гиподинамический тип кровообращения со значительным снижением ударного объема сердца, нередко сочетающийся со снижением венозного возврата. Типичны декомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная гипоксемия, т.е. имеется тяжелая гипоксемия и гипоксия тканей. Летальность больных этой группы превышает 20%. К ведущим симптомам ИТШ у детей относятся различные по выраженности нарушения функции ЦНС, расстройства центральной и периферической гемодинамики, быстрое развитие почечной и печеночной недостаточности. Уровень гипертермии тела у детей не соответствует степени шока (температура может быть как высокой, так и нормальной). В терминальной фазе болезни нередко наблюдается гипотермия. Важным клиническим проявлением шока у детей считается манифестация ДВС крови в виде петехий или пурпуры, полостных и наружных кровотечений. В анализах крови больных с ИТШ может выявляться как лейкоцитоз, так и лейкопения. Последняя чаще наблюдается у детей с глубокой дистрофией, иммунодефицитом или при молниеносных формах болезни и считается неблагоприятным прогностическим признаком. Характерны также дефицитная анемия (гемоглобин меньше 100 г/л), тромбоцитопения менее 100×109/л, выраженность которой имеет диагностическое значение при верификации сепсиса у детей. В формуле крови количество палочкоядерных нейтрофилов нередко превышает 30% и также может быть использовано в качестве одного из маркеров генерализации бактериальной инфекции. Результаты бактериологических исследований крови, мокроты, ликвора, фекалий и гнойного отделяемого являются важным доказательством септического процесса. Однако полная и точная расшифровка этиологии сепсиса у детей требует большего времени и усилий, в связи с чем часто является ретроспективной. Септический процесс у детей может быть вызван сапрофитной маловирулентной флорой и часто возникает на фоне 14 вирусных инфекций, перенесенных внутриутробно и протекающих латентно. Кроме того, у детей грудного возраста септический процесс может иметь смешанную этиологию (бактериально – бактериальную или бактериально – вирусную), в связи с чем возможны затруднения с толкованием результатов бактериологического исследования. Возможно, особенно при внутрибольничном инфицировании, и последовательное внедрение различных возбудителей, по очереди вызывающих новые очаги гнойной инфекции. Для ранней и более точной диагностики сепсиса можно считать перспективным внедрение в практику методов прямого количественного определения микробных эндотоксинов в крови. Эти методы позволяют точно оценивать удельный вес микробного фактора в развитии эндотоксикоза у больных. Нередко сигналом к ранней диагностике сепсиса служит развитие у ребенка клинической картины ИТШ. Дифференциальная диагностика. Инфекционно-токсический шок необходимо отличать от дегидратационного, геморрагического, анафилактического, кардиогенного шока, от тяжелых форм брюшного и сыпного тифа. Для всех этих состояний характерно прогрессирующее ухудшение гемодинамики. Лечение. Больные с ИТШ нуждаются в комплексной терапии, которая в необходимых объемах может быть обеспечена в условиях специализированной медицинской стационарной организации (инфекционного стационара). При ликвидации эпидемических очагов инфекционный стационар может быть развернут вблизи (на безопасном расстоянии) от эпидочага. Данное медицинское формирование может быть развернуто на базе лечебного учреждения (больницы) либо в виде автономного полевого инфекционного госпиталя. Лечение больных ИТШ проводится в условиях реанимационного отделения. Лечение ИТШ – чрезвычайно сложная проблема даже для специализированных стационаров. Объем помощи зависит от стадии, на которой начинается терапия, решающее значение имеет срок начала оказания врачебной помощи. Лечение основного заболевания должно осуществляться в обязательном порядке. Определенные ограничения существуют в лечении основного заболевания, приведшего к развитию ИТШ. Следует учитывать так называемый эндотоксиновый потенциал бактерицидных антибиотиков, которые нельзя применять при грамнегативной флоре, ибо они, действуя разрушительно на бактерии в крови, увеличивают образование эндотоксина, что существенно утяжеляет течение ИТШ. Целесообразно применение бактериостатических препаратов, с осторожностью – использование бактерицидных, но с низким эндотоксинообразованием. К последним относятся имипенем, фторхинолоны, амикацин. Определенную осторожность следует соблюдать с грампозитивной флорой, тем более, если не уточнена этиология поражения. Из других этиотропных средств следует назвать лечебные препараты, приготовленные из крови животных или людей. К ним относятся антитоксические сыворотки, применяемые при дифтерии, ботулизме, столбняке, лечебные специфические гамма- и иммуноглобулины, нейтрализующие воздействие вирусов и других возбудителей, особенно на ранних этапах инфекционного процесса. Лечение ИТШ у детей должно начинаться незамедлительно и проводиться организованно с тем, чтобы в течение первых 2-3 ч терапии добиться стабилизации артериального звена кровообращения. Более длительное состояние артериальной гипотонии увеличивает вероятность тяжелых органных повреждений и летального исхода. Основными направлениями противошоковой терапии являются борьба с артериальной гипотонией, дефицитом ОЦП, циркуляторной гипоксией тканей, 15 повышенной проницаемостью сосудистой стенки, токсемией, токсико – гипоксическим поражением органов (прежде всего легких, почек и мозга). Принято считать, что для обеспечения противошоковых мероприятий необходима мобилизация вен в количестве, соответствующем диагностированной степени шока: при I степени – 1 вена, при II – 2 и при III – 3. Конечно, по меньшей мере одна из вен должна быть центральной, крупной. Действовать необходимо четко, слаженно и стремиться так составлять алгоритм терапии, чтобы сразу после получения доступа в вену начиналась инфузионная терапия, параллельно налаживалась ИВЛ (при III степени шока) и т.д. таким образом, при лечении детей с ИТШ необходима бригада специалистов, среди которых должен быть хотя бы один врач и 2-3 медицинские сестры. В каждом отделении интенсивной терапии должна быть заранее разработана технологическая карта в виде стандарта действий для всех участников лечебного процесса по принципу протокола. В общем виде принципы лечения ИТШ у детей представлены в таблице Таблица Лечение ИТШ у детей Элементы терапии Степень ИТШ Восстановление ОЦП и перфузии тканей: Кристаллоиды до 30 мл/кг Коллоиды противопоказаны 5% альбумин (свежезамороженная плазма) до 10 мл/кг Борьба с синдромом генерализованного воспалительного ответа Преднизолон, метипред мг/кг Антипротеазные препараты Поддержка систем жизнеобеспечения: ИВЛ (принудительная) Кардиотоники (дофамин и др.) в виде инфузии, мкг/кг в 1 мин Лечение отека мозга: Мочегонные Инфукол, альбумин, свежезамороженная плазма Лечение ДВС – синдрома: Гепарин,фраксипарин Свежезамороженная плазма, антитромбин III Детоксикация Оральная Инфузионная, парентеральная Экстракорпоральная Этиотропная терапия + ± ± - ± + 5-10 - 10-30 + 30-50 + - 2-4 + 5-15 - + - + + + - + ± ± + + + + + ± + + + + Глюкокортикойды назначают в дозах 10-50 мг/кг по преднизолону, хороший эффект дает пульс – терапия метипредом в дозе 30 мг/кг внутривенно сразу. Можно комбинировать введение водорастворимого гидрокортизона из расчета 0,5 – 1,0 мг/мл внутривенно вводимой жидкости со струйным введением преднизолона и декадрона (триампсинолона) в равных дозах (расчет по преднизолону). Глюкокортикоиды назначаются только, если не эффективны кристаллоиды и симпатомиметики. 16 При ИТШ II и III степени на фоне проведения объемной инфузионной терапии показано введение кардиотоников типа дофамина из расчета 6-15 мкг/кг в 1 минуту до стабилизации АД с постепенным уменьшением дозы при получении эффекта до 2-3 мкг/кг в 1 минуту. Эту поддерживающую дозу препарата можно вводить в течение суток и дольше для поддержания диуреза. В случае стойкого снижения АД дополнительно назначают норадреналин из расчета 0,1 – 1,0 мкг/кг в 1 минуту под строгим мониторингом АД. При выраженной гипосистолии вместо дофамина возможно введение добутрекса (добутамина) в тех же дозах, что и дофамина, в сочетании с норадреналином (или адреналином) в дозе 0,1 – 1,0 мкг/кг в 1 минуту. При не эффективности кристаллоиды 30мл/кг, далее инотропы, далее глюкокортикоиды (гидрокортизон). Для уменьшения действия протеолитических ферментов (прежде всего лейкоцитарного происхождения) рекомендуется назначение контрикала из расчета 10002000 ЕД/кг в сутки, гордокса – 10000-20000 ЕД/кг в сутки или других антипротеазных препаратов дробно капельно, обычно в 10% растворе глюкозы. Наиболее эффективно назначение этих препаратов в начальной стадии быстро прогрессирующего ДВС – синдрома для предупреждения действия протеолитических ферментов, в огромных количествах выделяющихся при токсическом разрушении лейкоцитов. Следующим мероприятием, имеющим важное патогенетическое значение при ИТШ II - III степени, является плазмаферез или объемное плазмозамещение до 0,5 – 1,0 ОЦК в течении суток. Последнее более эффективно. Гепаринотерапия назначается с учетом стадии ДВС – синдрома. Обычно при I стадии ДВС – синдрома доза гепарина составляет 10-15 ЕД/кг в 1 ч или 250-300 ЕД/кг за сутки в 4-6 приемов. При появлении кровоточивости дозу гепарина снижают, а при прогрессировании геморрагических высыпаний или появлении профузных кровотечений его вообще отменяют. Прогрессирование ДВС - синдрома (II – III стадия) является сигналом к применению свежезамороженной плазмы в самом начале лечения шока и до назначения коллоидных препаратов и других растворов. Плазму следует вводить быстро и в массивных дозах – до 15-20 мл/кг за первые 2 часа терапии, причем первые порции ( 3-710 мл/кг_ - струйно или быстро капельно. Только эта терапия может обеспечить купирование ДВС – синдрома и прекращение кровотечений. Кислородотерапия 40-60% кислородом через маску или назофарингеальный катетер обязательна при всех формах ИТШ. При ИТШ III степени обязательно проведение ИВЛ с первых шагов противошоковой терапии. Через 1-2 часа интенсивной терапии и при стабилизации АД необходимы назначения мочегонных средств, обычно лазикса в дозе 1-2 мг/кг для предупреждения отека мозга, коррекция объемов инфузионной терапии с переходом на кристаллоидные препараты в объеме до одного суточного возрастного диуреза (20-50 мл/кг в сутки), распределение дозы глюкокортикоидов, эквивалентной истраченной, на оставшееся время суток равномерно в 4-6 инъекций. В качестве этиотропного лечения обычно назначают 1-2 антибиотика резерва в высоких терапевтических дозах. Предпочтение отдается защищенным пенициллинам (амоксиклав, аугментин, тиментин и др.), цефалоспоринам III – IV генерации (цефтриаксон, лендацин, цефотаксим, цефепим), аминогликозидам (амикацин, гентамицин, и др.). При катетерной или другой госпитальной инфекции назначают ванкомицин, имипенем, меропенем. При необходимости прибегают к противогрибковым 17 препаратам (амфотерицин В, кетоконазол, флюконазол и др.) и противоанаэробным (метронидазол, клион и др.) препаратам. Наряду с примененим антибиотиков важнейшее значение имеет иммунотерапия внутривенным иммуноглобулинами. В многочисленных мультицентровых плацебо – контролируемых исследованиях показано, что после введения препаратов этого ряда из расчета 5 мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд статистически достоверно снижается уровень эндотоксина в крови и уменьшается летальность в группе детей с токсико – септическими состояниями. Есть мнение, что применение внутривенных иммуноглобулинов повышает шансы на выживание при неонатальном сепсисе в 6-10 раз. Кроме того, у больных менингококковым сепсисом эффективно использование противоменингококковой плазмы, стафилококковым сепсисом – антистафилококковой плазмы и соответствующего иммуноглобулина, при токсической форме дифтерии с большим успехом применяются антитоксическая противодифтерийная сыворотка и противодифтерийный иммуноглобулин. Одновременно с этиотропным лечением проводят замещение дефицита белков (альбумина, факторов свертывания крови), клеточных компонентов крови тромбоцитов, эритроцитов; при токсемии II – III степени, полиорганной недостаточности в обязательном порядке – повторные сеансы экстракорпоральной детоксикации с помощью плазмафереза, гемосорбции, диализа и др. инфузионная терапия для поддержания водного баланса и с целью дезинтоксикации (из расчета физиологическая потребность + текущие патологические потери) в объеме, зависящем от сохранности почечной функции и степени сердечной недостаточности. Необходима тщательная коррекция водно – электролитного баланса. Растворы вводят обычно в количестве 50 -100 мл/кг в сутки. Для улучшения перфузии тканей и восстановления кровотока на периферии сразу после восстановления АД назначают реопротекторы и дезагреганты. Гепарин (предпочтение нужно отдавать препаратам типа фраксипарина) и ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс и др.) в ранний постшоковый период назначают в дозах, зависящих от степени и вариантов коагуляционных нарушений. При развитии полиорганной недостаточности необходима коррекция или частичное замещение функций органов с манифестной недостаточностью, например продленная ИВЛ. Сохраняющаяся постгипоксическая энцефалопатия требует целенаправленного лечения, включая ГБО, назначение ноотропных препаратов, микроциркулянтов, антиоксидантов и др. при наличии отчетливой сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов. Предпочтение отдается дигоксину в дозе насыщения 0,03 – 0,05 мг/кг. общая доза делится на 4-6 частей и вводится внутривенно через каждые 6-8 часов с учетом коэффициента элиминации (скорости фильтрации препарата в почках). Поддерживающая доза обычно составляет 1/5 от дозы насыщения ежесуточно в 2 приема. Другие средства патогенетической и симптоматической терапии выбирают индивидуально в зависимости от конкретных проявлений болезни у пациента. Иммуномодулирующая терапия назначается после ликвидаций острых явлений токсикоза, шока, полиорганной недостаточности. ИТШ у детей является одним из самых неблагоприятных в прогностическом плане состояний. Лечить больных с ИТШ или с наличием токсических форм заболеваний (например, дифтерии) трудно из –за частого развития осложнений, поэтому и в настоящее время летальность в данной группе больных остается значительной. В случае 18 благоприятного исхода болезни основное внимание врачей должно быть направлено на восстановление функции поврежденных органов и систем. Включая иммунную и свертывающую. Протокол диагностики и лечения инфекционно – токсического шока Диагностика Клиническая диагностика ИТШ заключается прежде всего в выявлении симптомов нарушения центральной и периферической гемодинамики. Наиболее достоверными признаками шока являются похолодание дистальных отделов рук и ног, а также резкая бледность кожных покровов с прогрессирующим диффузным цианозом различных оттенков. Появление пятен гипостаза («трупных пятен») на нижних частях туловища, шее, ушных раковинах, снижение АД (вначале пульсового, затем систолического и диастолического до нуля) в сочетании с прогрессирующей тахикардией, увеличением коэффициента Аллговера (ЧСС/АД) выше 2 у детей раннего возраста и у детей старшего возраста обычно наблюдаются при ИТШ III степени. Кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые и желудочные кровотечения наблюдаются при ИТШ II и III степени, они свидетельствуют о развитии ДВС. Следует иметь ввиду, что ИТШ развивается на фоне многих инфекционных заболеваний, имеющих свои характерные симптомы. Измерение АД является обязательной процедурой для установления диагноза ИТШ и контроля эффективности терапии. Лабораторная диагностика В общем анализе крови чаще выявляются лейкопения (реже гиперлейкоцитоз) и резко выраженный палочкоядерный и сегментоядерный нейтрофилез. Тромбоцитопения и уменьшение протромбинового индекса ниже 50% также нередки. Обязателен посев крови и материала из очагов инфекции ( мокрота при пневмонии, стул при диарее, моча при пиурии и т.д.) на микрофлору. Не утратил своего значения метод «толстой капли» при менингококкемии. Имеет диагностическое значение лабораторное выявление маркеров токсемии как бактериального (экзотоксины стафилококка, клостридий, шигелл, эндотоксины сальмонелл, других грамотрицательных бактерий – липид А) или вирусного (гемагглютинины, нейраминидаза и др.), так и эндогенного происхождения с определением в крови концентрации молекул средней массы, аммиака, фенола, общей токсичности и др. Однако результаты лабораторных исследований не имеют первостепенного значения при определении тактики лечения. Терапия должна начинаться до получения лабораторных данных и основываться на клинической диагностике синдрома шока. Отбор больных По программе протокола лечат всех детей с ИТШ с момента установления диагноза. На догоспитальном этапе перед транспортировкой больного в стационар ему внутримышечно или внутривенно вводят преднизолон в дозу 3-5 мг/кг ( или гидрокортизон 10-15 мг/кг). противосудорожный препарат (обычно седуксен, реланиум) при наличии или угрозе судорожного приступа, во время транспортировки осуществляют кислородотерапию и в случае выявления у больных ИТШ II и особенно III степени – внутривенное введение плазмоэспандеров ( альбумин, реополиглюкин или раствор Рингера) с одновременным дополнительным введением гидрокортизона, при нарушении дыхания проводится ИВЛ. 19 Базисная терапия ИТШ является жизнеугрожающим состоянием, и при его диагностике проводится неотложная терапия. Успех которой зависит от слаженности и четкости в работе всей бригады специалистов, работающих в палате или ОРИТ. Кислородотерапия при наличии спонтанного дыхания кислородом в концентрации 40-60% по объему через маску или носовой катетер. При ИТШ III степени обязательна ИВЛ с первых минут терапии в режиме гипервентиляции и повышенного давления в конце выдоха (4-8 см вод.ст.) для лечения респираторного дистресс – синдрома II (взрослого типа). Для проведения интенсивной инфузионной терапии обязателен венозный доступ. При ИТШ II, III степени необходимо катетеризировать не меньше двух вен, одна из которых должна быть центральной. Внутривенно струйно вводят преднизолон или метипред болюсом в дозе 10-20-30 мг/кг в зависимости от степени ИТШ и его прогноза на момент осмотра. Капельно вводят 5% раствор альбумина, реополиглюкин, реоглюман (можно раствор Рингера) со скоростью, зависящей от степени гипотонии: при ИТШ I степени – 10 мл/кг за 1 ч, , II – 10мл/кг за 30 мин, III-10 мл/кг за 10-15 мин, непрерывно контролируя АД и добиваясь при этом его повышения до 80-90 мм.рт.ст. значительное повышение систолического АД, равно как и и сохранение гипотонии дольше 2-3 ч лечения шока, прогностически опасно за первые 203 ч инфузионной терапии больной не должен получить больше 40мл/кг жидкости. При гипосистолии параллельно с инфузией плазмоэспандеров налаживают введение дофамина со скоростью 5-15 мкг/кг в 1 мин или добутрекса в той же дозе.при отсутствии эффекта одного из кардиотоников в дозе выше 15 мкг/кг в 1 мин его введение можно сочетать с норадреналином или адреналином в дозе 0,1-1,0 мкг/кг в 1 мин. длительное ведение вазопрессоров в больших дозах опасно развитием анурии, органической острой почечной недостаточности. На фоне повышающегося АД внутривенно вводят микроциркулянты (трентал, агапурин, компламин и др.), антиагреганты (курантил, тиклид), ингибиторы протеаз (гордокс 10000-20000 ЕД/кг или контрикал – 1000ЕДкг). Через 2-3 ч лечения вводят лазикс в дозе 1-2 мг/кг для предупреждения отека мозга. Этиотропная терапия Выбор антибактериальных препаратов в 1-е сутки лечения зависит от предполагаемой нозологической формы болезни. Во избежание реакции Яриша – Герсгеймера в дебюте терапии предпочтение отдается бактериостатическим антибиотикам (например левомицетину при менингококкемии) или постепенному повышению дозировок бактерицидных препаратов: пенициллинов, особенно защищенных (амоксиклав, аугментин), цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), а также ванкомицина. Обязательно вводят внутривенно пентаглобин или октагам из расчета 5 мл/кг массы тела в течение 3 дней, а при их отсутствии – любой другой иммуноглобулин для внутривенного введения. Патогенетическая и синдромная терапия На фоне ИТШ часто развивается ДВС – синдром, поэтому гепарин назначают с осторожностью. Его применение в дозе 200 – 300 ЕД/кг в сутки обязательно при точной верификации гиперкоагуляции. При кровотечениях, быстром нарастании экхимозов гепарин не назначают, предпочтение отдается введению свежезамороженной плазмы в дозе 10-15 мл/кг и больше в течение 1-2 ч интенсивной терапии (до 20-30 мл/кг за сутки).могут быть полезными антипротеазные препараты, но их применение наиболее оправдано в начальной стадии шока до развития манифестного ДВС – синдрома и сразу в высоких дозах (гордокс – 10000 -20000 ЕД/кг, контрикал – 1000-2000 ЕД/кг) внутривенно капельно. 20 Сердечная недостаточность на высоте ИТШ обусловлена малым венозным возвратом. Поэтому сердечные гликозиды не показаны. Предпочтение отдается кардиотоническим средствам типа дофамина или добутрекса. Введение сердечных гликозидов (строфантина, дигоксина) оправдано после стабилизации АД (систолическое АД 80-90 мм рт.ст.). при критическом уровне токсемии целесообразно включение в комплекс терапии экстракорпоральной детоксикации, лучше всего плазмафереза или обменного замещения плазмы. Их применяют через 3-4 часа от начала лечения больного с ИТШ II и III степени, особенно при низком диурезе на фоне относительно стабилизированного АД. Наблюдение и контроль Дети с ИТШ должны находиться под непрерывным визуальным контролем персонала и мониторным наблюдением кардиогемодинамики. Обязательно измерение параметров АД каждые 10-15 мин в течение первых часов терапии. После стабилизации систолического АД в пределах 80-90 мм.рт.ст. его измеряют ежечасно до выхода из критического состояния. ИТШ у детей является одним из самых неблагопричтных в прогностическом плане состояний. Лечить больных с ИТШ или наличием токсических форм заболеваний (например, дифтерия) трудно из-за частого развития осложнений, поэтому и в настоящее время летальность в данной группе больных остается значительной. В случае благоприятного исхода болезни основное внимание врачей должно быть направлено на восстановление функции поврежденных органов и систем, включая иммунную и свертывающую. ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ ШОК Дегидратационный шок – патологическое состояние, развивающееся вследствие возникновения катастрофического несоответствия объема циркулирующей крови (ОЦК) емкости сосудистого русла из-за нарастающей дегидратации и деминерализации в результате рвоты и диареи и возникает чаще всего у детей раннего возраста.. Дегидратационный шок является разновидностью гиповолемического шока, возникающего вследствие потери большого количества жидкости с рвотными массами и испражнениями. Объем жидкости, теряемой с испражнениями, не превышает 1,5-2% общего объема пищеварительных соков. Возникает дегидратационный шок при холере и холероподобных формах бактериальных диарей, в клинике которых преобладает синдром гастроэнтерита. К ним в первую очередь относятся гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, эшерихиоз, вызванный ЭПКП, ПТИ, обусловленные УПМ, стафилококковый токсикоз. Встречается холероподобная форма острой дизентерии, которая также приводит к развитию дегидратационного шока. Патогенез. Дегидратационный шок характеризуется первичным дефицитом объема циркулирующей крови вследствие потери кишечных соков. Основные звенья его развития представлены на рисунке. 21 Рис. Основные звенья патогенеза гиповолемического шока. Частые обильные водянистые испражнения и многократная рвота быстро приводят к значительным потерям кишечных соков с растворенными в них электролитами. Возникает изотоническая дегидратация - дефицит воды и солей при нормальном осмотическом давлении плазмы. В физиологических условиях объем плазмы колеблется в очень небольших пределах. При потере около 1/3 всего объема плазмы возникает состояние, угрожающее жизни больного. В таких случаях включаются компенсаторные механизмы, направленные на поддержание объема циркулирующей крови. Внеклеточная жидкость, объем которой в несколько раз превышает объем плазмы, является первой линией защиты внутрисосудистого объема жидкости. Изотоничность и сходный электролитный состав кишечных соков, межтканевой жидкости и плазмы определяют их взаимозаменяемость и возможность перемещений в ту или иную сторону. Значительная потеря кишечных соков обусловливает резкое снижение эффективного внеклеточного объема, происходит перемещение межтканевой жидкости в пищеварительный канал, которая также теряется с рвотой и испражнениями. Уменьшается объем циркулирующей крови, вследствие чего происходит перемещение во внутрисосудистое пространство воды и электролитов из межклеточного, а затем и из внутриклеточного пространств. Нарастание эксикоза приводит к углублению гемодинамических расстройств и развитию шока. Показано, что основные потери жидкости тела при абсолютном гиповолемическом шоке обусловлены дефицитом ее в интерстициальном и внутриклеточном объемах. При шоке уменьшается величина венозного возврата крови, снижается объем сердечного выброса, происходит централизация гемодинамики, повышается общее периферическое сопротивление и еще больше замедляется ток крови в микрососудах. При снижении объема венозного возврата крови на 25-30% поддержание гемодинамики в организме в целом становится невозможным. Одним из механизмов компенсации является централизация кровообращения. Однако она усугубляет нарушения микроциркуляции. Недостаточная перфузия тканей ведет к ацидозу, гипоксии и другим глубоким метаболическим нарушениям в органах и тканях, декомпенсации функции 22 органов, в первую очередь почек. Возникает порочный круг в метаболической и дыхательной регуляции кислотно-основного состояния. У всех больных с ПТИ, осложненными дегидратационным шоком, в микроциркуляторном русле выявлена гипотония венул и артериол. При этом тонус посткапиллярных сфинктеров нередко повышен. Это ведет к скоплению и депонированию кровяных клеток в расширенных капиллярах и способствует стазированию кровотока. Неадекватная капиллярная перфузия тканей сопровождается усиленным сбросом крови через артериовенозные шунты и прогрессированием симптомов метаболического ацидоза. Стаз крови в микрососудах способствует выходу плазмы за пределы капиллярной стенки и дополнительному сгущению крови. Выявлено преобладание фильтрации над абсорбцией. Сгущение крови сопровождается замедлением кровотока, увеличением ее вязкости, показателей гематокрита и относительной плотности плазмы, что, в свою очередь, способствует слипанию клеток крови, образованию агрегатов и закупорке отдельных микрососудов. Клиническая картина. Дегидратационный шок возникает при потерях жидкости, составивших 7-9% массы тела и больше. При утрате жидкости, превышающей 13,1% массы тела, возникают несовместимые с жизнью нарушения функции основного вещества и клеток рыхлой соединительной ткани, причем 6,1% потерь происходит за счет интерстициальной жидкости и 6,0% - за счет внутриклеточной. При такой потере тканевой жидкости рыхлой соединительной тканью объем циркулирующей плазмы не восполняется путем реабсорбции тканевой жидкости и также уменьшается на 1% массы тела. Степень выраженности шоковых гемодинамических расстройств определяется уровнем обезвоженности. Дегидратация I степени: психомоторное возбуждение, сменяющееся вялостью сознание сохранено, температура 38-39 о С, большой родничок не западает, жажда, кожа обычной окраски или бледная, эластичность сохранена, слизистые оболочки влажные, тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия до 160 ударов в мин., АД нормальное или повышенное, олигурия, дефицит массы тела составляет не превышает 5 %. ЦВД снижено. Может быть небольшая гипервентиляция. В большинстве случаев уровень натрия и осмотическое давление плазмы крови в пределах нормы. Сгущение крови умеренное (гематокрит 0,036-0,40). Имеется тенденция к гиперкоагуляции крови. Дегидратация II степени: вялость, адинамия, сомнолентное или сопорозное состояние, гипертермия и похолодание конечностей, западение большого родничка, выражена бледность, "мраморность" кожи, эластичность кожи снижена (складка расправляется в течение 1-2 сек.), слизистые суховаты, слюна вязкая, тоны сердца приглушены, систолический шум, тахикардия до 180 ударов в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения. АД нормальное или пониженное, олигурия, острый дефицит массы тела 6-9 %. ЦВД отрицательное. Гематокрит резко повышен, гиперкоагуляция явная или скрытая. Концентрация натрия может изменяться в любую сторону или быть в пределах нормы. Осмолярность плазмы достигает 300-310 мосмоль/л. Дегидратация III степени: адинамия, нарушение сознания до сомноленции, сопора или комы, клоникотонические судороги, гипотермия, большой родничок запавший; глазные яблоки мягкие, афония, плач без слез, веки не смыкаются и поэтому больной «смотрит сквозь нас, как сквозь стену», кожные покровы серые, "мраморные", кожная складка почти нерасправляется, цианотичные конечности; кровоточивость из всех мест инъекций, гематурия, рвота "кофейной гущей", экхимозы, петехиальная сыпь; тоны сердца глухие, систолический шум, АД менее 50% от возрастной нормы, одышка; жесткое дыхание с рассеянными хрипами, метеоризм, анурия, дефицит массы тела 10% и более. Температура тела ниже нормальной. Анорексия, перистальтика кишечника угнетена вплоть до пареза. Гипонатриемия, гипокалиемия, но осмолярность плазмы всегда выше 300 мосмоль/л. Изменение содержания катионов, прежде всего натрия и калия, в 23 организме детей с токсикозами сопряжено с изменениями концентрации основного аниона внеклеточной жидкости – хлора. Гипохлоремия возникает при частой и обильной рвоте, промывании желудка большим количеством чистой воды и сопровождается снижением содержания водорода и калия. Вследствие этого гипохлоремия почти всегда сопровождается гипокалиемическим алкалозом. Гематокрит не показательный. Гипокоагуляция крови. Анурия длительностью более 4-6 ч. У детей с токсикозами чаще наблюдается дефицит кальция, обусловленный потерями данного катиона с патологическим стулом. Усугубляет клиническую картину гипокальциемии сопутствующий алкалоз, на фоне которого возможно появление тетании – судорог преимущественного тонического характера, симптомов спазмофилии. Отмечаются усиление перистальтики, угнетение миокарда, ухудшается микроциркуляция. Гиперкальциемия встречается очень редко. Для нее характерны брадикардия, синусовая аритмия, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков. Гиповолемический шок развивается при острой (до 1 суток) или острейшей (несколько часов) дегидратации. Чем быстрей больной теряет воду с рвотой и патологическим стулом, тем с большей вероятностью развивается сосудистая декомпенсация. Последняя клинически проявляется тогда, когда емкость сосудистого русла перестает соответствовать объему крови, выбрасываемым левым желудочком сердца во время систолы при максимальном спазме всех сосудов. Признак Классификация степени дегидратации в зависимости от потери массы тела, выраженной в процентах Степень дегидратации, % потери массы тела I (4-5%) II (6-9%) III (10% и более) Водянистый, более 10 раз в сутки Рвота Многократная Жажда Слабое желание пить Влажный вид Ребенок возбужден, Беспокойство или Сонливость, капризен заторможенность ребенок может быть в бессознательном состоянии Эластичность кожи Сохранена Понижена (кожная Резко понижена складка (кожная складка расправляется расправляется через медленно) 2 с) Глаза Нормальные Запавшие Резко западают Слезы Есть Нет Нет Большой родничок Нормальный Западает Резко втянут Слизистые Влажные или слегка Суховатые Сухие,резко оболочки суховаты гиперемированы Тоны сердца Громкие Приглушены Глухие Тахикардия Отсутствует Умеренная Выраженная Пульс на лучевой Нормальный или Быстрый, слабый Частый, артерии слегка учащен нитевидный, иногда не прощупывается Цианоз Отсутствует Умеренный Резко выражен Дыхание Нормальное Умеренная одышка Глубокое, учащенное (токсическая Стул Жидкий, 4-6 раз в сутки 1-2 раза Умеренная Жидкий, до 10 раз в сутки Повторная Резко выражена 24 Голос Диурез Сохранен Нормальный Ослаблен Понижен Температура тела Нормальная повышена или Часто повышена одышка) Нередко афония Отсутствует в течение 6- 8 ч Ниже нормальной Типы дегидратации: Изотоническая – дефицит солей и воды, при концентрации натрия в плазме на уровне 135-145 ммоль/л. Снижаются ОЦП и внеклеточный объем жидкости, но внутриклеточный объем жидкости сохраняется в пределах нормы. Параклиника: повышение гематокрита, натрий и калий в норме, компенсированный метаболический ацидоз. Гипотоническая – дефицит натрия (других электролитов) и воды с рвотными массами или с патологическим стулом при диарее. Внутриклеточная гипотония, и увеличение внутриклеточного объема жидкости обусловлены притоком внутрь клеток воды в след за ионами натрия. При этом именно калий в основном удаляется со рвотными массами и калом. Параклиника: повышение гематокрита, увеличение эритроцитов, гипокалиемия, гипонатриемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Гипертоническая – большие потери воды при неощутимых (перспирационных) ее потерях (одышка или высокой температура). Уменьшается объем внутриклеточного и внеклеточного сектора за счет повышения осмолярности внеклеточной жидкости. Параклиника: повышение гематокрита, увеличение эритроцитов, гипокалиемия, натрий в норме, субкомпенсированный респираторно метаболический ацидоз. Диагностические критерии дегидратационного шока Показатель I степень (компенсированный шок) II степень (субкомпенсированный шок) III степень (декомпенсированный шок) Общее состояние Жалобы Тяжелое тяжелое крайне тяжелое озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах близка к норме резкая слабость чувство холода и нехватки воздуха близка к норме Снижена похолодание кистей и стоп бледность, цианоз губ и ногтей снижена или нормальная резкая бледность, акроцианоз, мраморность несколько раз в сутки, стул под себя Снижена Температура тела Температура кожи Окраска кожи Рвота и жидкий стул Нервно- несколько раз в сутки сознание ясное, сознание ясное, 25 резкая бледность, тотальный цианоз, “трупные пятна” частая рвота (может отсутствовать), стул несколько раз под себя прострация, психический статус Одышка Пульс Частота сердечных сокращений АД эйфория, тревога, двигательное беспокойство, гиперестезии Умеренная ритмичный, удовлетворительного наполнения Тахикардия норма или повышено Диурез ЦВД Гемостаз олигоанурия Снижено гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия Калий плазмы КОС норма или снижен рО2 декомпенсированный метаболический ацидоз Гипоксемия заторможенность, гипестезия выраженная ритмичный, слабого наполнения анестезия, судороги, спутанность сознания, при ОНГМ - кома резко выраженная нитевидный, возможна аритмия резкая тахикардия резкая тахикардия снижено до 50% нормы (80-20 мм рт. ст.) олигоанурия снижено разнонапрвленные изменения, тромбоцитопения снижен ниже 50% нормы/ не определяется (50-0 мм рт. ст.) Анурия Снижено гипокоагуляция, тромбоцитопения, гипофибриногенемия разнонаправленные изменения декомпенсированный метаболический ацидоз Гипоксемия декомпенсированный метаболический ацидоз гипоксемия Внешний вид больного с дегидратационным шоком весьма характерен. Кожа сероземлистая, цианотичная, на ощупь холодная. Больной как бы усыхает, кожа становится морщинистой («руки прачки». Резко выражена сухость слизистой оболочки полости рта, губы пересохшие. Черты лица заострены, глазные яблоки запавшие, вокруг них «темные очки». Голос сиплый, охриплый, часто развивается афония. Периодически отмечаются фибриллярные подергивания мелких мышц, тонические судороги, судорожные сокращения определенных групп мышц («рука акушера», «конская стопа») и диафрагмы, которые сопровождаются мучительной икотой, или генерализованные клонические и тонические судороги. Температура тела понижена. Пульс нитевидный, 100-120 в 1 мин и более. АД ниже 80/50 мм рт.ст. При нарастании циркуляторных расстройств пульс на a. radialis и АД не определяются. Тоны сердца очень слабые, деятельность его иногда аритмична. Отмечается одышка, дыхание вначале глубокое, затем поверхностное. Живот вздут (при холере втянут). Диурез резко снижен и мочеотделение может прекратиться. На ЭКГ определяют признаки гипокалиемии, диффузные гипоксические и дистрофические изменения миокарда. В терминальный период сознание часто нарушено (но не при холере), больные пребывают в прострации, возможно развитие комы. Важное значение в диагностике дегидратационного шока имеют лабораторные тесты. Обезвоживание приводит к сгущению крови. Отмечается относительная полицитемия: псевдоэритроцитоз и лейкоцитоз. У некоторых больных с ПТИ полицитемия проявляется гиперемией лица. Повышаются гематокрит (0,55 л/л и <), вязкость крови, относительная плотность плазмы (1030 и <), содержание белка, глобулинов. Уровень креатинина в крови превышает 150 мкмоль/л. Большой объем испражнений и рвотных масс приводит к 26 значительному электролитному дефициту. Установлено развитие дефицита калия во внеклеточной и внутриклеточной жидкости и дефицита натрия в сыворотке крови при сохранении его концентрации в эритроцитах. Развивается некомпенсированный метаболический ацидоз со снижением рН крови и респираторная гипокапния. рН капиллярной крови чаще 7,1-7,3, у некоторых больных ниже 7,0 (норма 7,367,44), дефицит буферных оснований достигает 10-20 ммоль/л (в норме (0,5±2,5) ммоль/л). Лечение дегидратационного шока. Этапы регидратационной терапии Этапы Цель терапии Продолжительность этапа I этап (первичная регидратация) Восполнение жидкости и солей, не более 2 часов потерянных до начала лечения (догоспитальные потери) II этап (корригирующая регидратация) Коррекция продолжающихся Проводится потерь жидкости и электролитов в соответственно объему процессе проводимого лечения выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2-4 часа Расчет объема жидкости, вводимой на I этапе регидратационной терапии Способ Формула По взвешиванию Если больной знал массу тела до заболевания По клиническим проявлениям обезвоживания V=P·% обезвоживания·10 По удельному весу плазмы По гематокриту Показатели V=4·103·Р·(dб-1,024) V=P·(Нtб-0,45)·k 27 V - рассчитываемый объем, мл Р - масса тела больного на момент поступления, кг 10 - Коэффициент V - рассчитываемый объем, мл Р - масса тела больного на момент поступления, кг dб - удельный вес плазмы больного (при d›1,024 – необходима поправка 8мл/кг на каждую 0,001) V - рассчитываемый объем, мл Р - масса тела больного на момент поступления, кг Нtб - гематокрит больного k - коэффициент (4 при разности гематокрита <0,015 и 5 – при разности >0,15) Коррекция водно-электролитных потерь Степени шока Введение кристаллоидных растворов Компенсированный шок через рот (“Оралит”, “Регидрон”) и в/в-струйно (“Трисоль”, “Ацесоль”, “Хлосоль”, “Квартасоль”, “Лактосоль”) из расчета 20 мл/кг массы тела в течение первых 15-20 минут, скорость введения - 80-90 мл/минуту (в дальнейшем – в/вкапельно), а затем – в количествах, равных потерям Субкомпенсированный шок cтруйное введение (“Трисоль”, “Ацесоль”, “Хлосоль”, “Квартасоль”, “Лактосоль”) из расчета 20 мл/кг массы тела со скоростью 100-130 мл/минуту в течение первых 30-45 минут (за 1-1,5 часа вводится не менее 5-7 л раствора), дальнейшее введение – капельное в соответствии с потерями жидкости и данными клинико-лабораторных исследований Декомпенсированный шок 1. первичная регидратация - “Трисоль”, “Ацесоль”, “Хлосоль”, “Квартасоль”, “Лактосоль” в течение 1-1,5 часов в/в-струйно из расчета 20 мл/кг массы тела со скоростью 150 мл/минуту 2. корригирующая регидратация – в/в-капельное введение растворов в зависимости от потерь и клиниколабораторных показателей (до 3-5 суток) 3. коррекция калия под лабораторным контролем (V = Р · 1,44 · (5 – х), где V – объем хлорида калия (мл); Р – масса тела больного (кг); х – концентрация калия в плазме крови больного (ммоль/л)) Состав стандартных полиионных растворов для регидратационной терапии при изотоническом обезвоживании Растворы Содержание электролитов (г/л) Натрия Хлорид Натрия ацетат Натрия гидрокарбонат Калия хлорид Кальция хлорид Квартасоль 4,75 2,6 1,0 1,5 0,16 Ацесоль 5,0 2,0 − 1,0 − 28 Хлосоль 4,75 3,6 − 1,5 − Трисоль 5,0 − 4,0 1,0 − Дисоль 6,0 − 4,0 − − Коллоидные растворы в терапии дегидратационного шока не применяют, т.к. они могут привести к чрезмерному повышению онкотического давления в сосудистом русле и способствовать поддержанию дегидратации тканей. Какая-либо иная (кроме регидратационной) лекарственная терапия (дезинтоксикационные препараты, кардиотонические средства, глюкокортикоиды и др.) при дегидратационном шоке не используется. Дегидратация I степени Догоспитальный этап: 1. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза). 2. Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2% раствором бикарбонатом натрия. 3. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь из расчета 40 мл/кг, дробно. 4. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия). Госпитальный этап: 1. Охранительный режим. 2. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь дробно или через назогастральный зонд, капельно. 3. Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин. 4.Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах. Дегидратация II степени Догоспитальный этап: 1. При необходимости: кислородотерапия через маску, носовые катетеры или интубация, перевод на ИВЛ. 2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза). 3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация). 4. Постановка желудочного зонда. 5. Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2% раствором бикарбоната натрия. 6. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь дробно. 7. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах. 8. Госпитализация в инфекционный стационар. Госпитальный этап: 1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ. 2. Постановка центрального катетера или венесекция. 3. Катетеризация мочевого пузыря. 4. Постановка желудочного зонда. 5. Охранительный режим. 29 6. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь дробно или через назогастральный зонд, капельно. 7. Инфузионная терапия: 5%-10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка, соотношение солей и глюкозы = 1:2. 8. Коррекция электролитных нарушений: 25% раствор сульфата магния, 7,5% раствор хлорида калия, 10% раствора глюконата кальция, натрия хлорида. 9. Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин. 10.Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах. 11. Иммунотерапия: пентаглобин, иммуновенин в дозе 5-10 мл/кг в/в (ежедневно 3 дня). Дегидратация III степени Догоспитальный этап: 1. При необходимости: кислородотерапия через маску, носовые катетеры или интубация с переводом на ИВЛ. 2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза). 3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация). 4. Постановка желудочного зонда. 5. Госпитализация в инфекционный стационар. 6. Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2% раствором бикарбоната натрия. 7. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь из расчета 100-140 мл/кг. 8. Инфузионная терапия: 5%, 10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка, соотношение солей и глюкозы = 1:2. 9. Стабилизация гемодинамики: дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор в стартовой дозе 5-7 мкг/(кг в минуту). 10. ДВС – синдром: стадия гиперкоагуляции (трентал, гепарин), стадия гипокоагуляции (свежезамороженная плазма, донорская кровь), стадия гипокоагуляции с активацией фибринолиза (контрикал, трасилол, свежезамороженная плазма). 11. Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин. 12. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия). Госпитальный этап: 1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ. 2. Постановка центрального катетера или венесекция. 3. Катетеризация мочевого пузыря. 4. Постановка желудочного зонда. 5. Инфузионная терапия: 1/3 коллоиды (10% раствор альбумина, раствор РингераЛокка) и 2/3 глюкозо-солевые растворы (5%, 10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 1:1). 6. Коррекция ацидоза производится в/в введением раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований из расчета: 7,8% NaHCO3 (ml) = (24HCO3)х 0,5 массы ребенка, вводить в виде 2% раствора. 7. Стабилизация гемодинамики: дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор в стартовой дозе 5-7 мкг/кг в минуту. 8. При гипоальбуминемии: 10% раствор альбумина, свежезамороженная плазма из расчета 10 мл/кг. 30 9. Противосудорожная терапия: 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,1- 0,2 мл/год жизни, при необходимости увеличение дозы до 0,3-0,5 мг/кг; или 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 50-150 мг/кг; при отсутствии эффекта 1% раствор тиопентала натрия в дозе 5-7 мг/кг. 10. При ДВС – синдроме: стадия гиперкоагуляции (трентал, гепарин), стадия гипокоагуляции (свежезамороженная плазма, донорская кровь), стадия гипокоагуляции с активацией фибринолиза (контрикал, трасилол, свежезамороженная плазма). 11. Коррекция электролитных нарушений (25% раствор сульфата магния, 4%, 7,5% раствор хлорида калия, 10% растворы глюконата кальция, натрия хлорид). 12. Антибиотикотерапия: комбинированная - цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин. 13. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах. 14. Иммунотерапия: пентаглобин, иммуновенин в дозе 5-10 мл/кг в/в (ежедневно 3 дня). Важно отметить, что при внутривенной регидратации, кроме клинической оценки ее эффективности, необходим тщательный лабораторный контроль, включающий исследование уровня электролитов, глюкозы, осмоляльности, кислотно-основного состояния. Терапия включает: общие принципы терапии шока; инфузионную терапию, которая состоит из двух следующих фаз: Фаза 1 — неотложная помощь. Обеспечение внутривенного, а при его отсутствии — внутрикостного доступа. Болюсное введение (до 15 мин) изотонических кристаллоидов из расчета 20 мл/кг массы тела. Дополнительные болюсные введения кристаллоидов назначают в зависимости от тяжести дегидратации и клинического ответа на проводимую инфузию. В случае адекватной коррекции объема циркулирующей крови (ОЦК) отмечается тенденция к нормализации капиллярного наполнения (симптом белого пятна), диуреза, частоты сердечных сокращений, уровня сознания. В случае отсутствия адекватного клинического ответа после инфузии кристаллоидов из расчета 60 мл/кг массы тела необходимо исключить другие этиопатогенетические варианты шока (например, кардиогенный, анафилактический, септический). Рассмотреть целесообразность гемодинамического мониторинга и назначения инотропной поддержки. Фаза 2 — коррекция ОЦК, эксикоза и текущих патологических потерь. Суточный объем жидкости для регидратации ориентировочно определяют как сумму физиологической потребности ребенка в жидкости в течение суток, объема, необходимого для коррекции эксикоза, и объема текущих патологических потерь. Критерии эффективности регидратационной терапии: 1. улучшение самочувствия больного 2. нормализация гемодинамических показателей (АД и пульса) 3. прекращение рвоты и диареи, появление оформленного стула 4. восстановление почасового диуреза 5. нормализация показателей ЦВД, удельной плотности плазмы крови и гематокрита Несмотря на тяжесть дегидратационного шока, своевременно начатая интенсивная терапия у большинства больных оказывается эффективной и приводит к выздоровлению. При отсутствии адекватного лечения летальность достигает 70%. 31 Протокол диагностики и лечения дегидратации Диагностика Синдром дегидратации, диагностируется по наличию клинических признаков обезвоживания: сухость слизистых, кожи и склер, западение глазных яблок и большого родничка, изменение тургора и эластичности подкожной клетчатки, жажда, снижение диуреза, нарушение сознания, центральной и периферической гемодинамики. Дегидратация различается по степени обезвоживания (I, II и III) и типу (изо-, гипо- и гипертонический). Лабораторные исследования Для диагностики степени и типа дегидратации наиболее часто используются следующие лабораторные тесты: концентрация в крови общего белка, калия, натрия, уровень гемоглобина и гематокрит. Отбор больных По программе протокола лечат всех детей с ТЭ сразу после установления диагноза и определения степени тяжести и типа дегидратации. Особое внимание следует уделять детям с дегидратацией II, III степени, гиповолемическим шоком, сопутствующей массивной пневмонией, сердечной недостаточностью. Базисная терапия Основной терапией детей с ТЭ (дегидратацией) является регидратация. При ТЭ I степени проводится оральная регидратация специальными растворами, изготовленными по рекомендациям ВОЗ (регидрон, оралит, перораль и др.). у детей первых 6 мес эти растворы чередуются с водой, слабым чаем или отварами изюма, урюка. При ТЭ II и III степени обычно назначают внутривенную инфузионную терапию в течение 1-3 дней и более. Для этого либо пунктируют периферическую вену, либо катетеризируют центральную (чаще всего подключичную). При ТЭ II степени внутривенно вводят 1/3 – ½ рассчитанного объема жидкости, обычно в течение первых 612 ч. При ТЭ III степени основное внимание вначале уделяют ликвидации острой гиповолемии – гиповолемического шока. Предпочтение отдается введению плазмаэспандеров (5% альбумин, реополиглюкин) до стабилизации систолического АД на уровне 80-90 мм рт.ст. основную часть (до 80%) рассчитанного объема жидкости вводят равномерно, длительно. Ликвидация имеющегося дефицита массы тела при дегидратации II и III степени обычно достигается через 36-48 ч и позже. Объем жидкости (в мл/кг) в первые 6-24 ч терапии рассчитывают по формуле: дефицит внеклеточного объема + текущие патологические потери жидкости, происходящие преимущественно с рвотой и патологическим стулом. Все объемы рассчитывают на фактическую массу ребенка, ориентируясь на потери жидкости за последние сутки. После ликвидации гиповолемии и стабилизации гемодинамики расчёт ведется по формуле: физиологическая потребность в жидкости (в зависимости от возраста) + текущие патологические потери. 32 При составлении алгоритма регидратационной терапии у детей раннего возраста количество вводимого натрия зависит от типа дегидратации и обычно не превышает 3 ммоль/кг за сутки. Растворы калия вводят равномерно медленно из расчета 2-3 ммоль/кг в сутки; объем их может быть увеличен только при условии мониторинга ионограммы. Раствор глюкозы (как правило, 10%) обычно вводят в виде так называемой поляризующей смеси (сочетание раствора глюкозы с хлоридом калия в концентрации 4060 ммоль/л и инсулином из расчета 1ЕД на 4-5 г глюкозы). Коллоидные растворы назначают по особым показаниям: дефицит ОЦП (5% альбумин, свежезамороженная плазма, реополиглюкин), дезинтоксикация (гемодез). Бикарбонат натрия (в виде 4,2% раствора NaHCO3 вводят внутривенно только капельно под контролем показателей КОС из расчета (мл/кг): BE× m× 0,3, где ВЕ – дефицит оснований, m – масса тела ребенка. В 1-е сутки возрастной стол не назначают. Суточный объем пищи уменьшается на 1/3 – 2/3 от возрастной нормы в зависимости от степени ТЭ. Затем постепенно (дробное кормление) его объем расширяется по мере восстановления толерантности ЖКТ ребенка к пище. Этиотропная терапия Антибактериальную терапию назначают при тяжелых формах кишечных инфекций, протекающих с гемоколитом, энтероколитом, или связанных с внутрибольничным инфицированием, при наличии сопутствующих очагов инфекции (пневмония, отит и т.д.). обычно назначают амоксициллин/ клавулановую кислоту (амоксиклав, аугментин), полимиксин В, невиграмон, амикацин, ванкомицин (эдицин), антисинегнойные пенициллины ( тимектин) или цефалоспорины III, IV генерации (цефатоксим, цефтриаксон, цефепим и др.). в тяжелых случаях назначают иммуноглобулины, титрованные к протею, эшерихиям, клебсиелле, стафилококкам и другим возбудителям кишечных инфекций. В недифференцированных случаях показано введение пентаглобина или октагама из расчета 5 мл/кг в течение 3 дней. Хороший эффект можно получить при назначении комплексного иммунного препарата или противоротавирусного иммуноглобулина. По показаниям используются фаги, биопрепараты (бифидумбактерин форте, лактобактерин и др.) как отдельно, так и на фоне антибактериальных средств. Патогенетическая и синдромная терапия При гиповолемическом шоке в первые 30-60 мин терапии ребенку вводят 5% альбумин, реополиглюкин или раствор Рингера со скоростью 10-15 мл/кг под тщательным мониторингом АД и ЦВД. Обязательно введение преднизолона или метипреда в дозе 5-10 мг/кг (до 30мг/кг) внутривенно, одномоментно или дискретно в течение 1-3 сут. После ликвидации гиповолемии обязательно введение микроциркулянтов 9трентал, компламин, эуфиллин с никотиновой кислотой, новокаин в растворе глюкозы), реопротекторов (реополиглюкин с курантилом, тиклид). При гиперкоагуляции показан гепарин в дозе 200300 ЕД/кг в сутки дробно. При наличии рвоты следует промыть желудок ребенка физиологическим раствором, раствором Рингера или 1-2% раствором бикарбоната натрия. При судорогах (тетании) вводят 10% раствор хлорида или глюконата кальция в дозе 0,3-0,5 мл/кг внутривенно очень медленно, седуксен (сибазон, реланиум) в дозе 0,20,5 мг/кг, можно повторно, сочетая с дроперидолом, пипольфеном, барбитурами, оксибутиратом натрия (медленно, осторожно). 33 При парезе кишечника дренируют желудок и дистальную часть кишечника, назначают кислородотерапию (30-40% по объему), активизируют дезинтоксикационную терапию вплоть до применения экстракорпоральных методов (плазмаферез или гемосорбция), обязательно проводится восстановление калиевого баланса в организме – ликвидируется гипокалиемия, а в ряде случаев – и гипомагниемия. На фоне нормальной концентрации К+ в плазме крови возможно назначение питуитрина, прозерина, ацеклидина, проведение электрической стимуляции перистальтики кишечника аппаратами типа «Амплипульс», «Эндотон» с накожным положением электродов. Дополнительные условия Детей грудного и раннего возраста с ТЭ I степени необходимо госпитализировать в инфекционный стационар (пункт оральной регидратации), а при ТЭ II или III степени – в ОРИТ. При транспортировке проводятся противошоковые мероприятия. Наблюдение и контроль Базисную терапию проводят до исчезновения клинико – лабораторных проявлений дегидратации и токсемии, этиотропную – до 5-7 дней, синдромную – до полной ликвидации жизнеугрожающего состояния. Основными критериями адекватной регидратации у детей с ТЭ являются наличие постоянного мочеотделения в объеме не меньше 1 мл/кг в 1 ч и прибавка массы тела в течение суток в пределах 1-2% от ее исходной величины. Реабилитация детей, перенесших дегидратацию (токсикоз с эксикозом) Своевременное и качественное проведение больным с ТЭ регидратационной терапии позволяет не только успешно реабилитировать больных, но и ликвидировать основную часть симптомов кишечной инфекции, особенно при энтеритах, водных вариантов диареи. Однако, при тяжелых формах энтероколитов и гемоколитлв возникает необходимость проведения одного, реже повторных курсов антибактериальной терапии, а также длительной поддерживающей регидратации с элементами детоксикации. Восстановление здоровья детей, перенесших острую дегидратацию во много зависит от качества диетотерапии, а также от строгих противоэпидемических мероприятий у постели больного. Возрастает потребность детей в витаминах, рео- и гепатопротекторах мембраностабилизаторах, препаратах, улучшающих метаболические процессы, стимулирующих и модулирующих иммуногенез. Учитывая то, что в любом случае развивается дистрофия, возникает необходимость не только в полноценной диетотерапии с введением всех необходимых пищевых ингредиентов, в первую очередь белка и энергоносителей, но и в назначении препаратов, стимулирующих анаболические процессы, улучшающих функции цитохромов и собственно процессы пищеваривания, а также средств, временно замещающих отдельные функции ЖКТ. Нормализация биоциноза кишечника с помощью биопрепаратов также способствует выздороалению больных, улучшению качества их жизни. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ), ложный круп - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани и клинически проявляющийся «триадой» симптомов: осиплостью голоса, грубым лающим кашлем, шумным стенотическим дыханием. 34 Круп - наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет с более тяжелым течением у детей в возрасте от 6 месяцев до 3- х лет. Мальчики страдают в 2 раза чаще. Преимущественное развитие ОСЛТ у детей данной возрастной категории объясняется рядом анатомических особенностей строения гортани детей, которые благоприятны для развития стеноза. Таковыми являются: - предверие гортани и сама гортань короткие и узкие; - расположение голосовых связок высокое; - щитовидные хрящи образуют прямой, а иногда тупой угол, поэтому голосовые связки у детей короче; - до 7-летнего возраста глубина гортани преобладает над шириной; - хрящевой скелет мягкий, легко сдавливаемый, вплоть до полного перекрытия просвета; - обилие лимфоидной ткани; - множество нервных окончаний и большое количество слизистых желез, расположенных в области морганиевых желудочков и на задней стенке глотки; - подслизистый слой богато васкаляризован. Количество тучных клеток в нем повышено (иногда в десятки раз больше, чем у взрослых), что способствует быстрому возникновению отека и нарастающему сужению гортани. - Надгортанник у детей вытянут в виде узкого желобка, мягкий, складывающийся, что может затруднять дыхание из-за присасывающего действия струи воздуха. У детей первых месяцев жизни ОСЛТ практически не встречается благодаря материнским антителам, которые постепенно угасают к 6-месячному возрасту. Следующая причина – практически полное отсутствие лимфоидной ткани на слизистой оболочке гортани у детей данной возрастной категории, что естественно не дает возможности развития отека. Из ежегодно регистрируемого числа острых респираторных заболеваний у детей острый стенозирующий ларинготрахеит встречается в 7,5 – 8,0% случаев, который в 5% случаев приобретает рецидивирующее течение. Факторами риска заболевания – перинатальная патология, аллергия, паратрофия, рахит, несостоятельность иммунной системы, гиперактивность дыхательных путей, частые ОРВИ. Данные больные часто страдают сопутствующими атопическими заболеваниями (ринит, дерматит). Пациенты с рецидивирующими эпизодами острого стеноза гортани могут иметь врожденные аномалии развития дыхательных путей. Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период времени. Этиология. Наиболее частыми возбудителями являются респираторные вирусы: • Вирус парагриппа (тип 1 - 18%, тип 2, 3 – 75%); • Вирус гриппа (до 30 % в эпид.сезон), аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, энтеровирусы, вирус простого герпеса, вирус кори. • Редко – Mycoplasma pneumoniaе. На долю бактериальных и прочих «атипичных» возбудителей приходится менее 5%. В современных условиях дифтерийный круп практически не встречается, но характеризуется тяжелым течением с высоким риском развития асфиксии. Этиологическая структура синдрома крупа может подвергаться существенным колебаниям в зависимости от эпидемиологической ситуации, времени года, возраста детей, региона проживания и др. Во время эпидемий гриппа, особенно вызванной вирусом гриппа А, синдром крупа в связи с этим заболеванием составляет абсолютное большинство случаев, протекает гораздо тяжелее и является существенной причиной сохраняющейся летальности при этой инфекции. Тяжелое течение крупа часто наблюдается при смешанной ифекции (вирусно-вирусной или вирусно-бактериальной). Патогенез. Основные механизмы развития СЛТ: - воспалительный и/или аллергический отёк с клеточной инфильтрацией слизистой гортани (подскладковое пространство) и трахеи; - рефлекторный спазм мышц гортани и трахеи; 35 - гиперсекреция слизистых желёз, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений, приводящих к обтурации дыхательных путей. В зависимости от выраженности и распространённости воспалительных изменений различают катаральный, фибринозно-гнойный и некротически-язвенный ларингит, ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит. Воспалительные изменения и связанный в связи ним отёк слизистой оболочки приводят к сужению просвета гортани, в котором ток воздуха значительно ускоряется, что приводит к быстрому высыханию слизистой оболочки и образованию корок и, следовательно к ещё большему уменьшению просвета гортани. Уменьшенный приток воздуха к лёгким вызывает компенсаторное усиление внешнего дыхания. В процесс дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура грудной клетки по принципу втягивания воздуха через суженный просвет гортани, вдох при этом удлиняется, исчезает пауза между вдохом и выдохом. Дыхание приобретает «пилящий», «шумный» характер, что клинически называется стенотическим дыханием – ведущим симптомом крупа. Эти механизмы частично компенсируют недостаток кислорода, поддерживая газообмен на достаточном уровне. При нарастании степени стеноза гортани минутный объём воздуха в легких уменьшается, в связи с чем часть крови в легочном мешке не оксигенируется и сбрасывается слева направо, т.е. в артериальную систему большого круга кровообращения, что в конце концов приводит к возникновению артериальной гипоксии, а затем уже и к гипоксемии. Гипоксемия, это важнейший показатель начинающейся декомпенсации функции лёгких. Чем больше степень сужения дыхательных путей, тем больше венозной крови шунтируется и тем больше гипоксемия. Гипоксемия приводит к возникновению тканевой гипоксии, а в последующем к тяжелым нарушения клеточного метаболизма с глубокими изменениями в ССС, ЦНС. Эти нарушения могут проявиться метаболическим миокардитом, ДВС-синдромом, гипоксической энцефалопатией, ОНГМ. Помимо механического фактора в патогенезе синдрома крупа при ОРВИ важное значение имеет рефлекторный спазм мышц гортани, что усиливает стенотическое дыхание вплоть до асфиксии при мед.манипуляциях, беспокойстве, испуге и т. д. Это, так называемый неврогенный фактор в патогенезе стенотического дыхания при крупе, что подтверждается улучшением дыхания при седативной терапии или во время сна. У больных крупом, вследствие воспалительного процесса, рефлексогенные зоны гортани являются мощным источником патологической импульсации, что может привести к усилению тонуса мышц гортани, вплоть до развития острого спазма. Однако ведущей причиной стенотического дыхания и асфиксии при этом заболевании является воспалительный процесс в гортани, сужающий её просвет. Это, скопление в области голосовой щели мокроты, густой липкой слизи, корок, фибринозных или некротических наложений, а также бактериальная флора, приводящая к возникновению гнойно-некротических ларингитов и ларинготрахеобронхитов. Узкий просвет гортани, рыхлость подслизистого слоя в подсвязочном пространстве, характерные для детей раннего возраста приводят к быстрому развитию отека и сужению просвета гортани. Клиническая картина. Острый ларинготрахеит чаще развивается у детей на фоне типичных симптомов ОРВИ: ринорея, кашель, боли в горле, субфебрилитет. Аденовирусная инфекция и грипп протекают тяжелее и характеризуются головной болью, миалгией и интоксикационным синдромом. Для них характерны: - острое, даже внезапное, начало, часто ночью или во время дневного сна; - другие симптомы острой респираторной инфекции - лихорадка (38-39°С), серозные или серозно-слизистые выделения из носа, конъюнктивит, гиперемия слизистых оболочек миндалин, небных дужек, задней стенки глотки; - осиплость (охриплость) голоса; 36 - грубый «лающий», иногда «каркающий», «металлический» кашель, короткий, отрывистый, сопровождающийся инспираторной одышкой различной степени выраженности, обычно усиливающейся вечером; - возбуждение, сменяющееся в дальнейшем вялостью – результат нарастающей гипоксемии; - цианоз – угрожающий признак (появляется при субкомпенсированном СЛТ); - у части детей может выявляться обструкция нижних дыхательных путей (экспираторный компонент одышки, свистящие хрипы в легких). Чаще всего ОСЛТ развивается на фоне парагриппозной инфекции. Некоторые авторы рекомендуют в ранние сроки болезни при отсутствие интоксикационного синдрома придавать диагностическое значение даже легким проявлениям ларингита (охриплость голоса, грубый кашель без признаков стеноза гортани). Развитие ОСЛТ в ночное время связано с преобладанием активности парасимпатической нервной системы. Активация блуждающего нерва стимулирует трахеобронхиальную секрецию, усиливает сократительную способность гладкой мускулатуры гортани, трахеи, бронхов, активизирует гистаминообразование. Горизонтальное положение ребенка во время сна ухудшает дренажную функцию легких, а дыхание в недостаточно вентилируемой комнате усугубляет гипоксию. Круп развивается почти всегда внезапно, остро. Независимо от сроков появления крупа, его возникновение при ОРВИ всегда бывает внезапным, неожиданным для родителей с развитием дыхательной недостаточности, шумного дыхания с втяжением уступчивых мест грудной клетки, цианоза губ, изменением тембра голоса и минуя СМП родители срочно самостоятельно доставляют ребенка в больницу. Первичные формы ОСЛТ – отечная, отечно-инфильтративная, обтурационная. Отечная форма. Как правило, здоровый ребенок перед сном просыпается ночью от грубого (звонкого) лающего (с «петушиным» оттенком) кашля. «Петушиный» оттенок лающего кашля при стенозе гортани свидетельствует о преобладании отека подскладочного пространства (отечная форма). Одновременно или через несколько часов появляется шумное дыхание с втяжением податливых мест грудной клетки (1 или 2 степень). Стеноз гортани сразу достигает своей выраженной клинической картины и в течение первых, реже вторых суток купируется. При прямой ларингоскопии за голосовыми складками видны красные подушечкообразные валики, суживающие просвет голосовой щели. Слизистая оболочка гортани гиперемирована, отечный компонент является ведущим. Через 2-4 дня голос становится звонким, а кашель переходит во влажный. Отечно-инфильтративная форма. Круп может развиваться на 2-3 день от начала острого респираторного заболевания или даже в более поздние сроки, что в последнем случае может свидетельствовать о его вирусно-бактериальной природе. Синдром крупа развивается на фоне выраженной интоксикации и лихорадки остро: появляется осиплый голос вплоть до афонии, грубый лающий кашель, иногда беззвучный одышка может носить смешанный характер вследствие присоединения обструктивного бронхита. Стеноз гортани нарастает в течение суток и более и купируется за 3-5 дней. При прямой ларингоскопии гиперемия и утолщение голосовых складок. Просвет гортани сужен за счет отека и инфильтрации слизистой оболочки подскладочного пространства и заполнен небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты и корками. Ведущей причиной развития стеноза гортани отечно-инфильтративный компонент. 37 Обтурационная форма стеноза гортани развивается в случае накопления в просвете гортани, трахеи и бронхов мокроты. Данная форма развивается как правило спустя трое суток от начала заболевания и характеризуется охриплостью голоса, частым нередко влажным, но не продуктивным кашлем, волнообразным течением стеноза. Выраженность стеноза нарастает во время сна, кашля и уменьшается после отхождения мокроты или отсасывания содержимого из дыхательных путей. Для обтурационной формы стенозирующего ларинготрахеита характерно более выраженное поражение трахеобронхиального дерева. Купирование данной формы стеноза гортани наступает на 57 сутки и более. Рецидивирующие формы СЛТ развиваются на фоне выраженной аллергической предрасположенности организма. Более характерно внезапное начало при отсутствие других симптомов ОРВИ, короткие приступы стенотического дыхания, нередко – волнообразное течение с рецидивами в последующие дни. Данные стенозы могут трансформироваться в респираторные аллергозы. В практической работе очень важна диагностика степени выраженности стеноза гортани, поскольку именно она определяет выбор лечебных мероприятий, вне зависимости от этиологического фактора. Стеноз гортани I степени (состояние компенсации). Клинически заболевание проявляется всеми симптомами, свойственными крупу, т.е. у больного отмечаются грубый лающий кашель, затрудненное дыхание, усиливающееся при физическом напряжении, и осиплость голоса. Но при первой степени стеноза гортани признаков дыхательной недостаточности нет даже при беспокойстве ребенка (губы розовые, нет периорбитального цианоза), парциальное давление кислорода и углекислоты в крови остается в пределах нормы, но возможны явления метаболического ацидоза. Стеноз гортани II степени (состояние субкомпенсации). Клиническими критериями являются отчетливые признаки дыхательной недостаточности: стойкая бледность кожных покровов, периоральный цианоз, тахикардия; дети беспокойны, часто возбуждены, дыхание шумное с втяжением не только яремной ямки, но и всей вспомогательной дыхательной мускулатуры, кашель остается грубым, лающим, а голос – сиплым. В капиллярной крови парциальное давление кислорода или снижено, или остается на нижней границе нормы , pCO2, чаще остается еще в пределах нормы. Резко возрастает работа внешнего дыхания, увеличивается минутный объем дыхания, что обеспечивает уровень газообмена в рамках субкомпенсации. Стеноз гортани III степени (состояние декомпенсации). Характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью, что проявляется стойким цианозом губ, акроцианозом, общей бледностью кожных покровов, потливостью. Дыхание шумное, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки, при этом в момент вдоха нижний край грудины западает. Дети резко беспокойны, мечутся, испытывают чувство страха. Пульс частый, слабого наполнения, имеется выпадение пульсовой волны на вдохе. Тоны сердца приглушены или глухие, тахикардия, возможна дилатация мышцы сердца с явлениями застоя в малом круге кровообращения. В капиллярной крови стойко и значительно снижено парциальное давление кислорода и повышено pCO2 (48-50 мм рт.ст.). Развивается смешанный респираторно-метаболический ацидоз. Стеноз гортани IV степени (асфиксия). Состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные. Дыхание частое, поверхностное, прерывистое, с периодическими глубокими вдохами, апноэ. Дыхание в легких едва прослушивается. Прогрессирует брадикардия. Температура тела снижается до нормы или ниже. Сознание отсутствует, нередко бывают судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. В крови резко возрастает парциальное давление углекислого газа 38 (до 100 мм рт.ст. и выше) и резко снижено pO2 (до 40 мм рт.ст. и ниже). Смерть наступает от асфиксии. При СЛТ вирусной этиологии степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности (таблица). Таблица. Клиническая характеристика стеноза гортани различной степени Степени стеноза гортани I II III IV Симптомы компенсации субкомпенсации декомпенсации асфиксии средней средней тяжелое или крайне Общее тяжести, тяжести или очень тяжелое, тяжелое, состояние сознание ясное, ближе к тяже- сознание адинамичное периодическое лому, сознание спутанное, или возбуждение ясное, иногда резкое воз- отсутствует возбуждение, буждение, вздрагивание, тремор, нарушение сна судороги выраженный общий цианоз окраска кожи легкий цианоз Бледность, вокруг рта при умеренно цианоз кожи, сменяется беспокойстве выраженный акроцианоз, бледностью периоральный мраморность цианоз, кожи потливость в покое нерезкое, в выраженное, становится втяжение отсутствует, покое и даже при менее межреберных при во время сна поверхностном выраженным, промежутков беспокойстве – дыхании может чаще и отсутствовать отсутствует надключичны умеренное втяжение х ямок яремной ямки дыхание пульс не учащено, спокойное или слегка шумное и усиливается при плаче соответствует температуре тела Вдох в покое шумный, удлиненный, учащенный, затрудненный учащен, выпадение на вдохе, незначительная гипоксемия, гиперкапния, умеренный метаболически й ацидоз значительно учащено, может быть поверхностным поверхностное, прерывистое, аритмичное, не слышимое на расстоянии значительно нитевидный, учащен, тоны брадикардия, приглушены, пульс едва выпадение определяется, пульсовой АД-снижено, волны на вдохе выражены гипоксемия, гипоксия,гипер гиперкапния, капния, деком. смешан.ацидоз смеш.ацидоз В международной практике для оценки тяжести крупа используется шкала Уэстли]. Тяжесть крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли) определяется как сумма баллов в зависимости от выраженности отдельных симптомов (табл. 2). Таблица 2. Шкала Уэстли (Тhe Westhley Croup Score, Westley CR et al.,1978) Критерий Выраженн Баллы 39 ость инспиратор отсутствуе ная одышка т в покое (с помощью стетоскопа) в покое (на расстоянии) участие отсутствует вспомогат ельной мускулату ры умеренно в 1 покое выражено в 2 покое цианоз отсутствует во время плача 1 в покое 3 сознание нормальное возбуждение 2 сопор 5 тип регулярное дыхания тахипноэ 2 апноэ 5 0 1 2 0 0 0 0 Легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 3. Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 4 до 7, при этом учитываются следующие признаки: одышка в покое, умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция), другие симптомы или признаки дыхательной недостаточности, слабо или умеренно выраженное возбуждение. Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 8 до 17, при этом учитываются следующие признаки: выраженная одышка в покое, одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха, отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины), резкое возбуждение или угнетение. В современных условиях тяжелые формы СЛТ встречаются редко, однако являются жизнеугрожающими ввиду прогрессирования ДН вплоть до асфиксии, поэтому рациональная фармакотерапия должна быть хорошо известна и педиатрам и другим специалистам. У большинства детей регистрируются легкие симптомы, которые амбулаторно купируются в течение 24-48 часов, лишь 1-8% больных требуют стационарного лечения. Однако необходимо помнить, что острая обструкция ВДП (сужение просвета гортани с расстройствами дыхания и развитием ОДН) – это прежде всего неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии ещё на догоспитальном этапе. 40 НЕМЕДЛЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ проводится в следующих случаях: - среднетяжелый и тяжелый круп; - подозрение на эпиглоттит, паратонзиллярный или заглоточный абсцесс, дифтерию гортани, аспирацию инородного тела, отек Квинке, химический ожог дыхательных путей или неопределеннный диагноз; - наличие в анамнезе тяжелой обструкции дых.путей, в т.ч., крупа; - наличие структурных аномалий ВДП; - все больные в возрасте до 6 месяцев; - больные с иммунодефицитом; - отсутствие или недостаточный эффект от проводимого лечения на догоспит.этапе; - выраженное беспокойство родителей, удаленное местонахождение от ЛПУ, отсутствие транспорта. Осложнения. Наиболее частым осложнением крупа при ОРВИ является обструктивный бронхит. Обычно явления обструкции присоединяются на 3 – 4 день от начала появления симптомов крупа и чаще всего не зависят от степени стеноза гортани. Нередко заболевание осложняется лакунарной ангиной, гнойным коньюнктивитом, стоматитом, отитом, синуситом. При стенозе гортани 3ст., а особенно 4ст. наиболее часто заболевание осложняется пневмонией. В данном случае состояние детей ещё больше ухудшается, кашель становится влажным, с отделяемой гнойной мокротой. Температура тела повышена, в легких прослушиваются влажные хрипы над очагом воспаления. Особенно часто пневмония развивается на фоне искусственной вентиляции лёгких и является ведущей причиной летальности при крупе у детей. Дифференциальная диагностика. Ларинготрахеит при кори, скарлатине, ветряной оспе исключают на основании характерной клинической картины и экзантемы. Бронхиальная астма и пневмония, дифтерия, инфекционный мононуклноз (ВЭБ – инфекция), заглоточный абсцесс, вирусно-бактериальный ларинготрахеит, инородное тело гортани, уремический стеноз, врожденный стридор, папилломатоз гортани, аллергический ларинготрахеит. Диагностика. Синдром крупа при ОРВИ диагностируют на основании внезапно возникшей триады симптомов: грубого «лающего» кашля, шумного стенотического дыхания с втяжением податливых мест грудной клетки и изменения тембра голоса. В некоторых случаях можно прибегнуть к прямой ларингоскопии с оценкой степени поражения дыхательных путей, с параллельным проведением местных терапевтических мероприятий – отсасывание слизи, удаление корок, смазывание слизистой оболочки гортани, введение лекарственных средств. Однако необходимо учитывать данную процедуру, как механический раздражающий фактор, способствующий усилению ларингоспазма. Лабораторная диагностика: клинический ан.крови, анализ мочи, КОС, БАК, бак.посев из зева и нос на BL, рентгенография ОГК, ЭКГ, вирусологическое обследование (ПЦР, РИФ, ИФА), серологическое (РНГА, РСК) в день поступления и через 7 дней, консультация ЛОР – врача. Лечение. На догоспитальном этапе используются немедикаментозные методы терапии: «отвлекающие» процедуры (горячие ручные и ножные ванны), обеспечить доступ увлажненного свежего воздуха в помещение, где находится ребенок. Необходимо успокоить ребенка, избегать ненужных болезненных процедур, плач увеличивает потребность в кислороде и вызывает утомление дыхательных мышц. Закапать в нос нафтизин или галазолин, дать отхаркивающую микстуру и теплое молоко, проводить ингаляции теплым паром. 41 ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСЛТ Алгоритм 1. Действия при ларинготрахеите (обструктивном стенозе гортани) в стадии компенсации. Участковый врач: 1. Направить немедленно на госпитализацию в специализированное ларингитное отделение. При его отсутствии – госпитализация в палату интенсивной терапии детского отделения. 2. До прихода машины скорой помощи провести следующие мероприятия: 1. теплое молоко с содой или «Боржоми» (2 : 1) по 10–15 мл каждые 3–5 мин.; 2. дексаметазон (0,15 мг/кг) внутрь; 3. тавегил 0,3–0,5 мг или супрастин 8,3 мг (внутрь) при симптоматике атопического состояния; 4. симптоматическая терапия при необходимости. Врач скорой медицинской помощи: 1. введение аэрозоли будесонида (1 мг) + 0,9 % раствор NaCl 3 мл через небу лайзер; 2. госпитализация в специализированное ларингитное отделение в положении сидя на руках матери; 3. симптоматическая терапия при необходимости. При накоплении мокроты в дыхательных путях прибегают к стимуляции кашля шпателем, катетором с последующим отсасыванием слизи злектроотсосом. При наличие общетоксических проявлений, обусловленных вирусной инфекцией проводится соответствующая терапия (противогриппозный иммуноглобулин, лейкоцитарный интерферон, инфузия низкомолекулярных коллоидных растворов, глюкозо-инсулинокалиевой смеси и др.). Антибиотики назначаются только при наличии бактериальных осложнений (пневмония, ангина, отит и др.). Алгоритм 2. Действия при стенозе гортани в стадии неполной компенсации. Участковый врач: 1. Вызвать на себя бригаду скорой помощи или реанимационную бригаду. 2. До приезда бригады провести следующие мероприятия: • теплое молоко с «Боржоми» (2 : 1) или с содой по 10–20 мл каждые 3–5 мин.; • дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь или в/м; • седуксен или реланиум внутрь при возбуждении; • тавегил или супрастин (внутрь) при симптоматике атопического состояния. • Врач скорой помощи или реанимационной бригады: • оксибутират натрия 50 мг/кг или седуксен внутрь (при возбуждении); • седуксен или реланиум внутрь при возбуждении; тавегил или супрастин (внутрь) при симптоматике атопического состояния (если соответствующие мероприятия не проведены участковым врачом); • постоянная оксигенотерапия во время транспортировки; • ингаляция: адреналин 0,1 % р-р 0,1–0,5 мл/кг (макс. 6 мл) однократно; • ингаляция: будесонид (1 мг) + 0,9 % NaCl 3мл; • симптоматическая терапия при показаниях; • экстренная госпитализация в ОИТР в положении сидя на руках матери. При наличии вязкой мокроты ингаляции проводят с муколитиками (трипсин, химотрипсин и др.), а в случае обильной мокроты показан постуральный дренаж. При выраженных общетоксических симптомах лечебные мероприятия проводятся в таком же 42 объёме, как и при стенозе гортани 1ст. В случае длительного течения стеноза гортани показана диагностическая прямая ларингоскопия. Алгоритм 3. Действия при стенозе гортани в стадии декомпенсации. Врач скорой помощи: 1. Вызов на себя реанимационной бригады. 2. Оксигенотерапия. 3. Ингаляция будесонида + адреналина или нафтизина. 4. Оксибутират натрия 50 мг/кг парентерально. 5. Преднизолон 4 мг/кг парентерально или дексаметазон 0,6 мг/кг. 6. Симптоматическая терапия. 7. Готовность к интубации или интубация трахеи. 8. Экстренная транспортировка в отделение интенсивной терапии и реанимации. Алгоритм 4. Действия при терминальной стадии стеноза гортани. Вызов реанимационной бригады: 1. Очистка верхних дыхательных путей. 2. Подача 100 % кислорода с помощью ручной искусственной вентиляции легких. 3. Введение атропина 0,01 мг/кг и седуксена 0,2 мг/кг в мышцы дна полости рта или внутривенно. 4. Эндотрахеальная интубация. При невозможности интубации – коникотомия или трахеотомия. 5. Обеспечение постоянного доступа к вене. 6. Преднизолон 5 мг/кг парентерально, допамин 5–10–20 мкг/кг/мин. внутривенно (титровка по уровню АД). 7. Ингаляция с симпатомиметиками через небулайзер (адреналин или нафтизин). 8. Сердечно-легочная реанимация (при необходимости). 9. Симптоматическая терапия. 10. Экстренная транспортировка реанимационной бригадой в отделение интенсивной терапии и реанимации. АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ в зависимости от степени тяжести СЛТ /по Уэстли степень стеноза гортани Среднетяжелая Тяжелая Жизнеугрожающая (I, I-II; индекс Уэстли ≤ 3 (II, II-III; индекс Уэстли 4 (III, III-IV; индекс Уэстли баллов) – 7 баллов) ≥ 8 баллов) принципы терапии амбулаторное ведение или госпитализация ведение в условиях ОРИТ наблюдение в условиях кислород под контролем пульсоксиметрии приемного отделения стационара будесонид через будесонид через небу- дексаметазон 0,6 мг/кг в/в. небулайзер 1-2 мг или лайзер 2 мг или Адреналин через дексаметазон 0,6 мг/кг или дексаметазон 0,6 мг/кг в/в небулайзер 0,1% 4 мл (не преднизолон 2 - 4 мг/кг разводить, в качестве внутрь носителя предпочтительно использовать кислород). Будесонид через небулайзер 2 мг 43 повторная оценка состояния через 1-2 часа, при необходимости – повторное введение ГКС выписка из стационара при при недостаточной эффективности – повторное отсутствии признаков назначение ГКС (ингаляционных или системных) стеноза гортани через 4 часа 44 Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ОСЛТ в зависимости от степени стеноза. Iст <2 баллов II ст 3-7баллов Эмоциональный и психический покой Доступ свежего воздуха Комфортное положение для ребенка Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух • По показаниям – жаропонижающая терапия • Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия • • • • • Будесонид 0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ.р-ра • При улучшении состояния каждые 12ч до купирования стеноза гортани • Переоценка симптомов через 1520мин • Вызов СМП, экстренная госпитализация • Будесонид стартовая доза 2мг ингаляционно через небулайзер или 1мг дважды через 30 мин до купирования стеноза гортани • При стабилизации состояния 0,5мг каждые 12ч • Дексаметазон 0,6мг/кг или преднизолон 2-5мг/кг в/м При отсутствии эффекта от ингаляций: - Дексаметазон 0,150,6мг/кг в/м или преднизолон 2-5мг/кг в/м - госпитализация При отсутствии эффекта и/или снижения SatO2<92% перевод в ПИТ или ОРИТ 45 IIIст >8 баллов • Госпитализация в ПИТ или ОРИТ • При пульсоксиметрии <92% - увлаженный кислород • дексаметазон 0,6мг/кг ИЛИ преднизолон 25мг/кг в/м • Будесонид 2мг однократно, или 1мг через мин до купирования стеноза гортани • При стабилизации состояния 0,5мг каждые 12ч • Переоценка симптомов через 20мин • По показаниям интубация/трахеостомия *При крупе 2-3ст. бригадой СМП может быть использован эпинефрин 0,1%– 0,1-0,2 мг/кг (не более 5 мг!) в 3мл физ.р-ра - ингаляция через небулайзер. **Седативная терапия не рекомендуется, так как нивелирует возможность оценки тяжести состояния ребенка, а значит, не позволяет назначить адекватную терапию. КИСЛОРОДОТЕРАПИЮ обычно начинают в случае появления признаков гипоксемии, нарастания явлений стеноза гортани или транспортировки в операционную для анестезии, эндоскопии, интубации. Вдыхаемый воздух или кислород должны быть увлажненными, а помещать ребенка в кислородную палатку только если ребенок не боится там находиться. Симптоматическая терапия по показаниям. ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА терапии, предварительная премедикация – 0,1 % раствор атропина сульфата 0,1 мл на год жизни, но не более 0,5 мл в/в. ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ - сатурация < 90% на фоне оксигенации 90-100% кислородом в течение нескольких минут; - парциальное напряжение кислорода рО2 < 50 мм.вод.ст.; - парциальное напряжение углекислого газа рСО2 > 60 мм.вод.ст.; рН крови < 7,2 - прогрессирующая обструкция дыхат.путей; - нарастающее истощение физической активности, угнетение дыхательных движений; - гипоксемия, увеличение потребности в кислороде, ацидоз; - неэффективность интенсивной комплексной терапии в течение 3-4 часов; - отсутствие реакции на повторные ингаляции эпинефрина. Необходимость интубации в первую очередь основывается на клинических признаках, а затем на рузультатах анализа газового состава крови или рентгенографии. У интубированных больных получавших ГКС, клиническое улучшение наступает в течение первых 24 часов. ГКС уменьшают длительность интубации и снижает риск реинтубации. Необходимо помнить о синдроме рикошета после применения эпинефрина, когда после улучшения в течение 30-60 мин. Явления стеноза появляются вновь или даже усиливаются. Пациенты, получавшие ингаляции эпинефрина должны наблюдаться в стационаре не мене 6 часов, а лучше до следующего утра. При длительной интубации периодически наступает обтурация интубационной трубки слизью и корками с немедленным развитием асфиксии. При длительном стоянии трубки возможно образование пролежней гортани. Частым осложнением интубации или трахеостомии является нисходящая госпитальная бактериальная инфекция. Для профилактики осложнений решающее значение имеет качество медицинского инструментария и качество стерилизации его, его соответствие возрасту ребенка, индивидуализация предметов обихода, индивидуальный подход, строгая изоляция. Важно избегать повторных ларингоскопий, это и травматизация слизистых, и стресс, которые могут усиливать асфиксию и ухудшать общее состояние. При выборе метода восстановлени проходимости дыхательных путей необходимо отдавать предпочтение назотрахеальной интубации, как более щадящему и простому в исполнении методу, трахеостомия только по строгим показаниям (особенно при развитии низходящего крупа при гнойно-некротических ларинготрахеитах). Противовирусные препараты: арбидол до 5 дней, гриппферон (5 дн.), или генферон лайт (5 дн.), или кипферон (5-7 дн.), анаферон до выздоровления. С целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей назначают отхаркивающие и муколитические препараты желательно ингаляционным методом, это 0,9% р-р натрия хлорида через небулайзер 3-4 раза в сутки, При тяжелых формах ОСЛ и при развитии гнойного ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита, пневмонии используются современные муколитики (ацетилцистеин, амброксол, карбрцистеин, АЦЦ). 46 В стационаре режим щадящий, с удлиненным периодом сна, исключением отрицательных эмоций. В период бодрствования чаще брать ребенка на руки, отвлекать его различными игрушками, поить теплым молоком и чаем. При выраженном беспокойстве дается настой валерианы. Физиотерапия в виде УВЧ на область гортани и трахеи, электрофорез новокаина, кальция, аскорбиновой кислоты. При стенозе гортани, осложненном пневмонией необходимо осторожное отношение к проведению объема инфузионной терапии. Особое значение в этих случаях приобретает постуральный дренаж с перкуссионным массажем грудной клетки, ингаляция муколитиков, отсасывание слизи электроотсосом, интенсивное лечение антибиотиками и др. При крупе достижение эффекта от ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона на дому позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко. В случае госпитализации пациент может быть выписан после купирования стеноза и нормализации температуры тела и нормализации показателей крови. Диспансерное наблюдение в условиях детской поликлиники проводят за детьми с рецидивирующим стенозом гортани. Для выявления причины рецидивов показаны консультации аллерголога, ЛОР. Дополнительные лабораторные исследования. Родителей детей с рецидивирующим (спастическим) крупом следует обучить и составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов, подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции будесонида или введение дексаметазона. Прогноз. При стенозе 1 и 2 степени прогноз благоприятный. При стенозе 3 степени прогноз серьезный. Назотрахеальная интубация и трахеостомия еще больше ухудшают прогноз из-за частого возникновения пневмонии. Поздняя диагностика стеноза гортани 34 степени, невозможность интубации или трахеостомии чаще всего прогноз неблагоприятный из-за развившейся асфиксии. Серьезный прогноз бывает при гнойно-некротическом ларинготрахеите у детей раннего возраста с повышенным питанием, тимомегалией, страдающими аномалиями конституции, с предшествующей сенсибилизацией. Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, не смотря на эффективное современное лечение с выздоровлением. НЕЙРОТОКСИКОЗ Нейротоксикоз (НТ) («токсическая энцефалопатия», «энцефалическая реакция») представляет собой остротекущую реакцию детского организма на внедрение в сосудистое русло микробных и (или) вирусных токсинов с нейротропным действием, способствующих мобилизации громадного количества БАВ, совместно повреждающих эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического отека мозга, гипертермии, судорог и своеобразного нейрогенного нарушения функции сердца и легких. Данилевич М.Г. назвал этот синдром «первичным инфекционным токсикозом», подчеркивая ту закономерность, что он возникает в начале острых инфекционных заболеваний (особенно дизентерии). Долгое время в научной литературе фигурировали разнообразные термины. Обозначающие отдельные клинические проявления данного синдрома: «гипермотильный токсикоз», «гипервентиляционный синдром» и др. в последующем они были объединены в одну клиническую форму, получившую название «нейротоксикоз». 47 Наиболее частый вариант токсикоза периода генерализованных реакций, когда доминируют неврологические расстройства над нарушением периферического кровообращения. Неспецифический токсический синдром, который возникает чаще в начале и в течение многих инфекционных заболеваний и характеризуется: - нарушением терморегуляции (гипертермический синдром); - изменениями со стороны ЦНС (беспокойство или адинамия, судороги, синдром менингизма, расстройство сознания, нарушение рефлекторной деятельности); - нарушением кровообращения (тахикардия, изменение звучности тонов сердца, понижение артериального давления, появление бледности, общий цианоз); - дыхательными растройствами (цианоз, одышка, токсическое дыхание, нарушение ритма дыхания). Градация степени (стадии) НТ осталась традиционной, выделение же группы ведущих синдромов оправдано, на наш взгляд, первоочередными терапевтическими задачами, стоящими перед врачом в начале оказания неотложкой помощи ребенку с НТ. В этот момент внимание и усилия врача направлены главным образом на борьбу с ведущим синдромом, представляющим наибольшую опасность для пациента. Некоторые авторы выделяют еще и менингоэнцефалический синдром. Считается, что этот синдром входит в общий симптомокомплекс НТ и не является основанием для каких – то особых лечебных действий. НТ не является осложнением болезни, он отражает тяжесть заболевания и должен учитываться в основном клиническом диагнозе. Например: «Шигеллез, тяжелая форма, НТ II степени, судорожный синдром». Необходимость выделения в диагнозе ведущего синдрома обусловлена врачебной тактикой, т.к. именно с ликвидации ведущего синдрома и следует назначать терапию НТ у детей. Нужно подчеркнуть, что диагноз НТ устанавливается преимущественно у детей раннего возраста, что обусловлено их анатомо – физиологическими особенностями, такими как: - физиологическая напряженность обменных процессов. продолжающийся рост на фоне низкого резерва белков, углеводов, энергоемких веществ, зависимость внутриклеточного гомеостаза от ритмичности поступления этих веществ с кровью в ткани; - функциональное доминирование в ЦНС ретикулярной формации, паллидарной системы, незаконченность миелинизации нервных волокон, слабая дифференцировка центров нервной системы, недостаточная координирующая способность коры головного мозга, преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловливает склонность детей раннего возраста к диффузным общемозговым реакциям, быстрому возникновению судорог; - большая ранимость вегетативных центров диэнцефальной области мозга; - недостаточность биологических барьеров; - повышенная проницаемость капиллярных стенок, легко увеличивающаяся при различных токсических воздействиях, что способствует отеку тканей, мозга. Факторами, предрасполагающими к развитию НТ, следует считать: перинатальную патологию (токсикоз беременности у матери, внутриутробную гипоксию плода, родовую травму, асфиксию и другие причины энцефалопатии); наличие диатезов, рахита, гипотрофии, сенсибилизация к чужеродному белку коровьего молока); 48 повышенную чувствительность детей к бактериальным и вирусным агентам, проявляющуюся в виде парааллергии. У детей в возрасте старше 2 лет токсическое поражение ЦНС не сопровождается такой резко выраженной нервно – вегетативной реакцией, как у детей раннего возраста. Оно проявляется сугубо неврологической симптоматикой и очень редко сопровождается вторичным нейрогенным поражением функции сердца, лёгких и других органов. У детей первых 2 мес жизни дисфункция ЦНС возникает чаще всего вследствие перинатальной патологии (внутриутробно перенесенного энцефалита, гипоксии. Натальной асфиксии, черепно – мозговой травмы) и быстрой декомпенсации гемо- и ликвородинамики. Она также не сопровождается резко выраженными нервно- вегетативными и гормональными сдвигами в организме, и у детей не возникает генерализованной реакции воспаления, типичной для токсикозов. Чаще НТ встречается у детей первых 3-х лет с неблагоприятным преморбидным фоном и при заболеваниях, вызванных вирусно – бактериальной ассоциацией, тяжелых инфекционных заболеваниях (грипп, сепсис, сальмонеллез, дизентерия, пневмония). Этиология. К возбудителям нейротоксикоза можно отнести основных возбудителей нейроинфекций: - вирусные (гриппа, аденовирусная, парагриппозная инфекция, вирусы герпеса 1-6 типов, паротита, энтеровирусы, вирус кори и т.д.); - бактериальные (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк и др.); - риккетсиозные (сыпной тиф); - грибковые (аспергиллы, кандида, криптококк и др.); - простейшие (амебы, токсоплазмы); - ассоциации возбудителей (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные и др.). Патогенез. Вышеназванные особенности детей раннего возраста способствуют тому, что инфекционное заболевание (дизентерия, грипп и др.) в тяжелых случаях сопровождается все возрастающим поступлением токсинов в сосудистое русло. Генерализованное токсическое воздействие на эндотелий сосудов приводит к массивной либерализации из клеток – депо (тучных клеток, базофилов, АПУД – системы) различных БАВ (серотонина, гистамина, кининов, интерлейкинов и других факторов воспаления) и гормонов с развитием стресс – реакции. Комплексное воздействие микробных токсинов и БАВ, прежде всего на сердечно-сосудистую систему и ЦНС, способствует централизации кровообращения, гипоксии всех тканей, возникновению токсического отека мозга и патологической нервной импульсации, которая, в свою очередь, приводит к чрезмерной неадекватной стимуляции сердца, легких, надпочечников, других органов и систем. Развивается генерализованная воспалительная реакция, сопровождающаяся чрезмерной стимуляцией иммунной и свертывающей систем с последующим срывом их компенсации. Под воздействием экзо- и эндогенных токсинов, а также вследствие гипоксии тканей увеличивается проницаемость сосудистых и клеточных мембран, угнетается активность мембранных ферментов, в частности АТФаз, обеспечивающих транспорт важнейших электролитов через клеточную мембрану, развиваются трансминерализация клеток и их отек. Клеточный отек, особенно прогрессирующий отек клеток мозга, является одним из основных патоморфологических субстратов НТ. Отличительной особенностью патогенеза НТ является неадекватная, чрезмерная, некоординированная нейрогенная стимуляция органов жизнеобеспечения, в первую очередь легких и сердца с развитием декомпенсации функций сердечно – сосудистой и 49 дыхательной систем. Развитие централизации кровообращения у больных с НТ формирует порочный круг патогенеза, когда кровь перегруженная различными токсическими субстанциями, активно омывает в основном мозг ребенка. Повышение проницаемости сосудистой стенки способствует отеку мозга, а токсины и нарастающая гипоксия мозга, обусловленная его прогрессирующим отеком, воздействуют на нервные клетки, в том числе нейроны, формирующие дыхательный, сосудодвигательный центры и центр терморегуляции. Возрастная недостаточность координирующей роли коры головного мозга детей грудного и раннего возраста приводит к чрезмерности, неадекватности нейрогенных, в первую очередь симпатических, влияний. Сформировавшийся вначале вазогенный отек мозга в силу сохранения гипоксии в тканях мозга достаточно быстро трансформируется в следующую стадию – набухание мозга. Клинически в этот момент у ребенка наблюдается развитие коматозного состояния, тяжелых, генерализованных судорог. Итак, при НТ ведущими патогенетическими звеньями являются прогрессирующая токсемия, отек мозга, патологическая нервная импульсация и вторичные повреждения систем жизнеобеспечения, в первую очередь легких и сердца. Классификация. По патогенезу и времени развития выделяют формы: Первичные, связанные с непосредственным воздействием возбудителя на ткани и развитием генерализованных форм основного заболевания. Вторичные, в том числе, метастатические, поствакцинальные. инфекционно – аллергические, септические, Клиническая классификация по периодам: 1. Продромальный период – короткий период, чаще на фоне ОРВИ. Проявляется нарушением сна, беспокойным поведением, отказом от кормления, частыми срыгиваниями. 2. Период разгара (нейротоксикоз I-III степени). 3. Период обратного развития. По степени тяжести: Степе Клинические проявления нь тяжести Двигательное беспокойство, тремор, I гиперестезия. Гипертермия, тапипноэ, степень тахикардия срыгивания, однократная рвота, кратковременные клоникотонические судороги. Выбухание и пульсация большого родничка. Гипертермия, торпидная к II жаропонижающим препаратам, угнетение степень сознания: сомноленция, сопор. Выраженные общемозговые симптомы: многократная рвота, головная боль, очаговая симптоматика. Менингеальные симптомы: 50 Лаборато рные данные Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, нормальный по составу. Олигурия менее 1мл/кг/час, умеренная гипоксемия, гипокапния, III степень ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Тахипноэ до 60–80/1 мин, тахикардия до 200/1 мин. Умеренное повышение или снижение АД. Стойкая бледность с акроцианозом, пастозность в области бедер и внизу живота. Сопор или кома. Судороги. Нарушение дыхания: тахипноэ, жесткое дыхание, множество влажных хрипов. Нарушение сердечной деятельности: брадикардия, брадиаритмия, АД снижено, нитевидный пульс. Температура тела может быть очень высокой или снижается до субнормальной. Кожные покровы серобледно-цианотичные с мраморным рисунком, положительный симптом «белого пятна», возможны петехиальные геморрагии. Возможен парез кишечника II–III степени. смешанный ацидоз. Снижение диуреза до анурии. Коагулогия – ДВС – синдром II-III. Гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз. Клиническая картина. Клинический симптомокомплекс НТ у детей отличается многообразием проявлений и их быстрой изменчивостью. Нейротоксикоз I степени характеризуется наличием двигательного беспокойства, высокой температурой тела, кратковременных судорог. Сознание нарушено незначительно, явления менингизма не выражены. Отмечается бледность кожных покровов или их легкая гиперемия. Функции органов дыхания и сердечно – сосудистой системы нарушены в пределах, необходимых для компенсации потребностей организма. Нейротоксикоз II степени сопровождается гипертермией, торпидной к действию антипиретических средств, угнетением сознания до степени сомноленции, сопора. Выявляются отчетливые общемозговые (рвота, головная боль) и менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и Брудзинского). Возможно появление приступов судорог, нестойких очаговых знаков. Отмечаются тахипноэ до 60-80 в 1 мин, тахикардия до 200 в 1 мин, умеренное повышение или снижение систолического АД, стойкая бледность с локальны цианозом, акроцианозом, пастозностью в области бедер, передней брюшной стенки. Возможен метеоризм. Олигурия менее 1 мл/кг в 1ч. Выявляются умеренная гипоксемия, гипокапния, смешанный ацидоз. Нейротоксикоз III степени характеризуется приступами судорог, сопровождающихся нарушением дыхания, сердечной деятельности. Температура тела может снизиться до субнормальной или может быть очень высокой. Отмечаются резкая бледность или диффузный цианоз кожных покровов, положительный симптом «белого пятна». Менингеальные симптомы могут исчезать или быть резко выраженными. Сознание нарушено до степени сопора, комы. Мышечная гипотония, адинамия. Тахикардия с явлениями коронарной недостаточности или брадикардия. Снижение систолического и диастолического давления. Дыхательная недостаточность по вентиляционному и шунтодиффузионному типам. Парез кишечника II, III степени. Снижение диуреза до степени анурии. Кровоточивость из мест инъекций, желудочное 51 кровотечение, ДВС – синдром. Типичны гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз. В терминальной стадии НТ и ИТШ их клинические проявления могут быть весьма схожи, однако при тщательном сборе анамнеза можно выявить. Что критическое состояние развилось определенным, диагностически значимым путем, а при лечении детей точность диагноза может сыграть существенную роль. В развитии нейротоксикоза выделяют две фазы: 1. Фаза возбуждения (гиперкинетическая или ирритативная). Характеризуется моторным и психическим беспокойством больного, возникновением гипертензионного и энцефалитического синдромов, тахикардией, повышением артериального давления, учащением дыхания или развитием токсического дыхания. 2. Фаза угнетения (сопорозно – адинамическая). Характеризуется прострацией, угнетением сознания вплоть до комы, понижением артериального давления, нарастанием глухости тонов сердца, нарушением ритма дыхания, появлением бледности, цианоза. В клинике нейротоксикоза доминируют следующие синдромы: гипертермический, менингизма, судорожный, гипервентиляционный, нарушения периферического кровообращения. Ведущие синдромы или варианты течения нейротоксикоза Синдром менингизма: энцефалический вариант – судорожная готовность, судороги, нарушение сознания, от сомнолентности до комы, очаговые симптомы со стороны ЦНС. Длительность симптомов от нескольких часов до 1-2 суток, эффект от дегидратационной терапии; менингеальный вариант – головная боль, рвота, возбуждение, выбухание большого родничка, вязкость затылочных мышц (явления менингизма). СМЖ – повышенное давление ликвора, белок и цитоз в норме или снижен, разведенный ликвор; менингоэнцефалический вариант. Гипертермический синдром. Для НТ характерно быстрое повышение температуры тела до уровня, превышающего 390С. Розовая кожа и сохранение способности к теплоотдаче являются прогностически благоприятными признаками, и обычно такая лихорадка не представляет угрозы для жизни ребенка. Под собственно гипертермическим синдромом понимают проявления так называемой «белой» гипертермии (синдром Омбреданна), при которой важную роль играет спазм периферических сосудов, нарушающий теплоотдачу. Патогенетически значимую роль играют экзогенные (вирусные, бактериальные) и эндогенные пирогены (прежде всего интерлейкин – 1), БАВ, в частности, катехоламины, ангиотензин II, серотонин, накапливающиеся в крови детей в необычно высоких концентрациях и ухудшающие кровообращение на периферии. В ответ на гипоксию активизируются клеточные фосфолипазы А и С, изменяется активность мембранных ферментов, в том числе тех, которые регулируют движение через мембрану Na+, К+, Са+. Ухудшаются условия реполяризации клеток. Накопление в саркоплазме мышечной ткани кальция приводит к спазму мышечных волокон, в частности, в мышцах мелких сосудов кожи, вследствие чего ухудшаются кровоток и теплоотдача. В то же время повышение концентрации кальция в клетках мышц стимулирует внутриклеточный метаболизм, сопровождающийся разобщением процессов окислительного фосфорилирования и стимуляцией продукции свободного тепла. Возникают «ножницы» между количеством образовавшегося тепла и теплоотдачей. 52 Судорожный синдром характеризуется появлением тонико – клонических судорог, свидетельствующих о диффузном поражении мозга. Судороги чаще всего бывают генерализованными. Во время тяжелого длительного приступа судорог возможны тотальный цианоз, выраженные нарушения или остановка дыхания и /или сердечной деятельности у ребенка. Синдром нейрогенной тахикардии (синдром Кишша, коронарной недостаточности) обусловлен вегетативной дисфункцией и повышенной чувствительностью сердца к симпатической стимуляции. Под синдромом нейрогенной тахикардии у детей раннего возраста понимают появление приступа сердцебиений с ЧСС свыше 180 в 1 мин (порой до 230-300 в 1 мин). при тахикардии высокой степени резко сокращается продолжительность диастолы (синдром короткой диастолы). Электрическая систола приходится в период рефрактерности миокарда и, естественно, механическая фаза сокращения сердца оказывается малоэффективной. В результате этого уменьшается объем сердечного выброса. Снижаются АД и кровоснабжение коронарных сосудов (оно происходит в фазу диастолы). Последнее обстоятельство дает основание говорить о развитии у таких больных ишемии миокарда, синдрома острой коронарной недостаточности. Клинически у детей с тахикардией высокой степени наблюдаются выраженное беспокойство, бледность и цианоз кожи, набухание и пульсация яремных вен, кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа. Синдром нейрогенной тахикардии должен быть ликвидирован в ближайшие 2-3 ч, иначе возможно развитие сердечной декомпенсации вплоть до остановки кровообращения, отека легких. Гипервентиляционный синдром у детей с НТ возникает вследствие чрезмерной нейрогенной стимуляции дыхания и проявляется одышкой, превышающей 80 в 1 мин, приводящей к уменьшению минутного объема дыхания и вентиляционной недостаточности. Возникает разница давления между альвеолами и капиллярами. Вследствие повышенной проницаемости капилляров (токсического и гипоксического генеза) происходит перемещение жидкой части крови (даже при низком давлении в системе легочной артерии) из сосудов в интерстиций, а затем и в просвет альвеол, что приводит к «затоплению» легких. В ответ на гипоксемию у детей возникают спазм легочных сосудов и шунтирование кровотока в легких справа налево. Из – за гипоксии легочной ткани уменьшается продукция сурфактанта, что способствует спаданию альвеол, ацинусов и более крупных участков легких, возникновению ателектазов. Развивается шунто – диффузионная дыхательная недостаточность. По существу у детей с гипервентиляционным синдромом достаточно быстро развивается респираторный дистресс – синдром II (взрослого типа). Клинически гипервентиляционный синдром можно заподозрить при появлении у больного выраженной одышки (дыхание типа «загнанного зверя»). Беспокойства, прогрессивно нарастающего цианоза кожи. Дыхание поверхностное, плохо прослушивающееся в нижних отделах легких. На рентгенограмме органов грудной клетки регистрируются признаки интерстициального отека легких (усиление сосудистого рисунка, появление очаговоподобных теней, симметрично расположенных с обеих сторон и в прикорневых зонах легких). В артериализованной (капиллярной) крови больных РаО2 может снижаться до уровня менее 60 мм рт.ст. Клинический протокол диагностики и лечения Физикальное обследование: • Нарушение сознания – сомноленция, сопор, кома, делирий; 53 • Общемозговая симптоматика: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, покраснение склер, общее беспокойство; • Очаговая стволовая симптоматика: гнусавость голоса, покашливание, поперхивание, нарушение глотания, срыгивания, нарушения дыхания, нарушения ритма сердечных сокращений; • Судороги, судорожный статус; • Гиперкинезы – тремор, миоклонии. Лабораторные исследования: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: • КАК; • Определение ВСК; • ОАМ; • Биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, общего билирубина, прямого билирубина, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, общего белка, С- реактивного белка, общей альфа-амилазы, общего холестерина, триглицеридов; • Определение газов и электролитов с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин); • Коагулология (определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, фибриногена в плазме, фибринолитической активности плазмы крови, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов (ГАТ), исследование толерантности плазмы к гепарину, определение активности антиплазмина в плазме, определение времени кровотечения, определение тромбинового времени (ТВ) в плазме крови, определение растворимых комплексов фибриномономеров (РФМК), определение фактора VIII в плазме, определение фактора XI в плазме); • люмбальная пункция; • исследование спинномозговой жидкости; • НСГ (у детей 1-го года жизни); • МРТ/КТ головного мозга; • Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях); • ЭЭГ. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: • Бактериологическое исследование крови на стерильность; • Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis; • Определение IgM, IgG к цитомегаловирусу, ВПГ 1 и 2 типов в сыворотке крови ИФА-методом; 54 • обнаружение цитомегаловируса, ВПГ 1 и 2 типов в биологических материалах методом ПЦР; • бактериологическое исследование отделяемого из зева; • копрология; • УЗИ гепатобилиопанкреатической области. Показатели лабораторных исследований крови являются неспецифическими и соответствуют заболеванию, на фоне которого развился нейротоксикоз, например, при вирусных, вирусно-бактериальных инфекциях – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкограммы, лимфоцитоз, моноцитоз, ускоренная СОЭ; при специфической вирусной инфекции – обнаружение специфических противовирусных антител в крови, вирусного антигена в биоматериалах; на фоне анемии – снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя; на фоне вакцинации, диатеза, аллергии – эозинофилия. • Суточный диурез: олигоурия, анурия; • КЩС: метаболический ацидоз; • Газовый состав крови: гипоксемия, гиперкапния; • Коагулология: ДВС синдром I-III ст; • Ликворология: показатели в пределах нормы. Инструментальные исследования. - Нейрорадиологические исследования - МРТ/КТ головного мозга: отек паренхимы мозга; размеры желудочков уменьшены или нормальные отек; - Ультразвуковые исследования – НСГ: отек паренхимы мозга; - Офтальмологические исследования – офтальмоскопия: нейроангиопатия сетчатки; отек ДЗН; -Люмбальная пункция: повышение ликворного давления (250-500 мм.вод.ст). Показания для консультации узких специалистов: Невропатолог – оценка, коррекция и мониторинг неврологических нарушений; Офтальмолог – для диагностики и коррекции офтальмологических нарушений, профилактика осложнений; Кардиолог – оценка, коррекция и мониторинг сердечно-сосудистых нарушений; Эндокринолог – для диагностики и коррекции эндокринных и метаболических нарушений, профилактика их осложнений; Инфекционист – оценка тяжести инфекционного процесса, определение объема противовирусной и антибактериальной терапии, для дифференциальной диагностики с острыми нейроинфекциями; Психиатр – оценка и дифференциальной диагностики. коррекция Диагностические критерии: 55 психических нарушений, проведение • Опорные пункты для постановки диагноза: • Неврологические расстройства различной степени при острых инфекционных заболеваниях в сочетании с признаками полисистемного поражения; • Нарушение сознания (сопор, кома) при наличии клиниколабораторных признаков отека-набухания мозга; • Недостаточность периферического кровообращения различной степени, подтвержденная клинико-лабораторными показателями; • Гипертермия, стойкая, плохо поддающаяся терапии; • Обратное развитие неврологической симптоматики тесно связано с ликвидацией расстройств периферической гемодинамики. Больных с НТ необходимо экстренно госпитализировать в детские стационары. Дети с НТ II и III степени нуждаются в оказании неотложной помощи в ОРИТ. На догоспитальном этапе лечение направлено на борьбу с ведущим жизнеугрожающим синдромом – судорожным, гипертермическим и др. обычно перед транспортировкой детям с НТ I степени вводят нейролептики (димедрол, пипольфен, дроперидол) и жаропонижающие препараты (парацетамол, бруфен сироп, реже анальгин) в сочетании с физическими методами охлаждения ребенка (растирание кожи 40% спиртом). При НТ II и III степени необходимо ввести преднизолон в дозе 3-5 мг/кг или дексазон 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно, обязательно проводится оксигенотерапия. В отделениях общего профиля детского инфекционного стационара, куда госпитализируются больные с НТ I степени, основное внимание уделяется снижению температуры тела; объем и методы дальнейшей терапии определяются симптомами основного заболевания. Во всех случаях необходимо придерживаться следующих правил ведения больных с НТ: стремиться реализовать принцип этиотропного лечения; точно рассчитывать объем и темп внутривенной инфузии, помня, что в условиях гипергидратации тканей, типичной для НТ, каждая лишняя капля жидкости, введенная внутривенно, может усилить отек мозга и усугубить течение болезни; исключить менингит, при необходимости и с помощью люмбальной пункции. Эти принципы терапии НТ являются основными. Ниже они представлены в порядке значимости. Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном этапе Перечень основных лекарственных средств, используемых в 100% Фармакологичес Суточные дозы Форма выпуска кие группы/МНН парацетамол 6-12 лет: 1,0 г 12таблетки 500 мг 18 лет: 1,5 - 2,0 г 3 мес-3 год: 80суппозитории 100 мг 3 года – 6 лет: ректальные 80 мг, 100 125-150 мг старше 6 мг, 125 мг, 150 мг, 250 лет: 250-300 мг мг, 300 мг 56 2,5-7,5 мл суспензия для приема внутрь 2,4 % 120 мг/5 мл ибупрофен 12-18 лет: таблетки 200 мг, 400 мг старше 3 мес: 80суппозитории 300 мг ректальные 80 мг, 150 мг, 300 мг 2,5-7,5 мл суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл преднизолон 1-2мг/кг раствор для инъекций 25 мг/мл Перечень дополнительных лекарственных средств менее 100% диазепам 0,2 – 0,5 мг/кг раствор для инъекций 0,5%; раствор для инъекций 10 мг/2 мл; раствор для инъекций 5 мг/1 мл; Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном этапе в остром периоде Перечень основных лекарственных средств, используемых в 100% Фармакологичес Суточные дозы Форма выпуска кие группы/МНН магния сульфат 0,1-0,2 мл/кг раствор для инъекций 25% фуросемид 1-2 мг/кг раствор для инъекций 1% маннитол 0,25-0,5 г/кг раствор для инфузий 10%, 15% преднизолон 3-5 мг/кг раствор для инъекций 25 мг/мл дексаметазон 1-2 мг/кг раствор для инъекций 4 мг/мл декстроза 6-15 г/кг раствор для инфузий 5%, 10% декстран 5 мл/кг раствор для инфузий 6%, 10%; раствор для инфузий 200 мл, 400 мл натрия хлорид 20-30 мл/кг раствор для 57 инфузий 0,9% калия хлорид 0,5-1,0 г раствор для внутривенного введения 4% гепарин 3-6 лет: 600 раствор для МЕ/кг 6-15 лет: 500 инъекций 5000 ЕД/мл; МЕ/кг раствор для инъекций 5000 МЕ/мл Перечень дополнительных лекарственных средств, менее 100% натрия оксибат 50–100 мг/кг раствор для инъекций 20% диазепам 0,2 – 0,5 мг/кг раствор для инъекций 0,5%; раствор для инъекций 10 мг/2 мл; раствор для инъекций 5 мг/1 мл; вальпроевая 10-15 мг/кг раствор для кислота (болюсно); 1-2 внутривенного мг/кг/час введения ацетазоламид 1-3 года: 50-125 таблетки 250 мг мг 4-18 лет: 125-250 мг калия и магния 300-600 мг таблетки 350 мг, аспарагинат 300 мг парацетамол 6-12 лет: 1,0 г 12таблетки 500 мг 18 лет: 1,5 - 2,0 г 3 мес-3 год: 80суппозитории 100 мг 3 года – 6 лет: ректальные 80 мг, 100 125-150 мг старше 6 мг, 125 мг, 150 мг, 250 лет: 250-300 мг мг, 300 мг 2,5-7,5 мл суспензия для приема внутрь 2,4 % 120 мг/5 мл ибупрофен 12-18 лет таблетки 200 мг, 400 мг старше 3 мес: 80суппозитории 300 мг ректальные 80 мг, 150 мг, 300 мг 2,5-7,5 мл суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл Неотложная помощь: Алгоритм неотложной помощи при нейротоксикозе у детей (схема ): 58 1. При гипертермии - жаропонижающие средства - парацетомол внутрь по 10 мг\кг или в\м анальгин, папаверин, пипольфен по 0.1 мл\год жизни; при судорогах седуксен - в\м или в\в 0.1 мг\кг с пипольфеном 1-1.5 мг\кг. 2. Одновременное введение преднизолона 3 - 5 мг\кг или дексаметазона в эквивалентной дозе. 3. При повторяющихся судорогах - люмбальная пункция. 4. Для ликвидации гемодинамических растройств - пентамин 5 мг\кг, затем трентал или компламин из расчета 5 мг\кг в 10 % растворе глюкозы в\в. 5. Инфузионная терапия : на I этапе только 5 % или 10 % раствор глюкозы и реополиглюкин из расчета 10-15 мл/кг. 6. Препараты крови : свежезамороженная плазма 10 - 15 мл\кг с гепарином 100 ед\кг - при ДВС - синдроме. 7. При отеке - набухании головного мозга: - маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% раствора глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в мин), остальной инфузат со скоростью 12-20 капель в мин; - раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в; - 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м; 59 - 25% раствор магния сульфата 1,0 мл/год жизни, а детям до 1 года - 0,2 мл/кг в/м; - при возбуждении и судорогах: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или 20% раствор натрия оксибутирата 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в или в/м. Общие принципы терапии Диетотерапия детей с НТ зависит от тяжести синдрома, возраст больных и толерантности ЖКТ к пище. При НТ II и III степени желательна 3-6 – часовая голодная пауза, в последующие 2-3 дня – дробное кормление с ограничением суточного объема пищи на ½ - 1/1 от возрастной нормы, в особо тяжелых случаях – через зонд, а иногда и с элементами частичного парентерального питания. При НТ I степени ограничения в пище не показаны. Как правило, детям назначают привычное питание, возрастной стол. При выборе продуктов питания ориентируются на предпочтения ребенка. Этиотропное лечение. Среди широкого круга практических врачей принято считать, что в терапии нейротоксического синдрома решающее значение имеет патогенетический принцип лечения. Мы не отрицаем этого положения, однако утверждаем, что по настоящему, быстрого и полного эффекта удается добиться только в том случае, когда удается реализовать этиотропный принцип лечения. При этом основное значение приобретает умение определить этиологию заболевания на основании только клинических и параклинических признаков. Очевидно, что при подозрении на гриппозную инфекцию необходимо назначить ремантадин, арбидол, амантадин или противогриппозный иммуноглобулин внутримышечно из расчета 0,2 мл/кг массы тела ребенка: при хламидийной или микоплазменной инфекции – рокситромицин, азитромицин, джозамицин и др.; при герпетической инфекции - ацикловир, фамцикловир или антицитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотек) по 50 МЕ/кг массы тела; при бактериальной инфекции назначают антибиотики: защищенные пенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой – амоксиклав, аугментин), цефалоспорины (цефотаксим, цефозидим, цефтриаксон, тиментин, цефепим и др.) или аминогликозиды (амикацин, гентамицин, ванкомицин и др.). В особо тяжелых случаях хороший клинический эффект наблюдается при внутривенном введение поливалентных иммуноглобулинов (пентаглобин, октагам) из расчета 5 мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд со скоростью 0,4 мл/кг массы тела в 1 ч. Пентаглобин представляет собой оптимальную композицию всех важнейших циркулирующих в крови классов иммуноглобулинов: IgG (76%), Ig A (12%). Ig M (12%). Известно, что Ig M выполняет в рамках иммунной системы множество различных задач: усиливает фагоцитоз бактериальных и вирусных антигенов, нейтрализует токсины и аутоантитела, активирует систему комплимента. По всем этим функциям он превосходит иммуноглобулины всех других классов. Показано. Что благодаря пентамерной структуре молекулы Ig M по сравнению с IgG имеют значительно более выраженную способность к агглютинации бактериальных и вирусных антигенов. Образующиеся при этом большие комплексы антиген – антитело легче распознаются фагоцитирующими клетками, поглощаются и элиминируются. Октагам является дважды вирусинактивированным препаратом человеческого IgG с высоким (99%) содержанием интактных высокоаффинных молекул поливалентных антител. От прочих аналогов октагам отличается тем, что является единственным у нас в стране иммуноглобулином последнего, четвертого, поколения, т.е. максимально отвечает всем требованиям, предъявляемым к препаратам данной группы, а по ряду качеств и превосходит их. Так, у октагама функция Fc – фрагмента составляет 120-150% от нормативов ВОЗ, что делает его фактически уникальным препаратом. 60 Лечение ведущего синдрома Борьба с гипертермией. При наличии у больных «красной» гипертермии основными средствами терапии должны быть физические методы охлаждения ребенка, направленные на увеличение конвекции. Применяют растирание кожи 40 или 70% спиртом (его можно смешивать с 5% уксусом в соотношении 2:1), обертывание туловища влажной (вода комнатной температуры) пеленкой, обдувание вентилятором, подвешивание пузыря со льдом над головой ребенка (на расстоянии 10-15 см) и другие приемы. При «белой» гипертермии ведущее место в лечении больных занимают восстановление кровообращения в коже, ликвидация сосудистых спазмов, восстановление теплоотдачи с помощью теплоизлучения и конвекции. С этой целью растирают кожу 40-70% этиловым спиртом. Назначают спазмолитики миолитического действия (папаверин, но-шпа, компламин, никотиновая кислота в разовых дозах 0,1-0,2 мл на каждый год жизни), которые можно комбинировать с препаратами, улучшающими перфузию в мелких сосудах (курантил, тиклид, трентал, агапурин, сермион, а также реополиглюкин и гепарин). При злокачественной гипертермии эффективно назначение глюкокортикоидов в фармакологических дозах: преднизолон 5-10мг/кг в сутки и более или метипред 10-30 мг/кг болюсом. Активная жаропонижающая терапия должна быть прекращена при снижении температуры тела до 380С. Жаропонижающие средства назначают внутрь, ректально, парентерально в зависимости от тяжести состояния. Обычно применяют препараты парацетамола (панадол и др.) в разовой дозе 10-20 мг/кг или анальгина 5-10мг/кг, нередко в комбинации с димедролом, пипольфеном (дипразином), дроперидолом; хороший жаропонижающий эффект можно получить при назначении бруфена в сиропе. При НТ I и II степени можно назначать потогонные средства в виде питья: настои бузины черной, цветков липы, плодов малины, липового меда, сборы потогонные в комплексной терапии жаропонижающими средствами. Противосудорожная терапия. В неотложных ситуациях используются седуксен, реланиум в разовой дозе 0,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (при отсутствии венозного доступа их можно вводить в трахею в двойной дозе), оксибутират натрия в дозе 50-100 мг/кг внутривенно струйно (медленно!). если двукратное увеличение дозы этих препаратов судорог не снимает, дальнейшее увеличение их дозы нежелательно. В качестве средств, обеспечивающих дополнительный противосудорожный эффект, могут служить барбитураты длительного (7-8 ч) действия – фенобарбитал, бензонал, которые вводятся внутрь (можно через зонд) в разовой дозе 3-5 мг/кг 2-3 раза в сутки ( в первые сутки дается доза насыщения 15 мг/кг, в последующие – 5 мг/кг в сутки). Для снятия судорожного статуса используют барбитураты короткого действия – гексенал, тиопентал натрия. Их вводят в разовой дозе 10 мг/кг под контролем дыхания, пульса, ширины зрачков в условиях, позволяющих проведение ИВЛ. Для внутривенного введения применяют 1% раствор, а для внутримышечного – 5%. Внутривенно эти препараты вводятся со скоростью, не превышающей 1 мл/мин (угроза коллапса) до достижения третьей стадии наркоза (резкое сужение зрачков, вялый роговичный рефлекс, глазные яблоки по средней линии). После струйного введения препаратов их можно вводить капельно в течение 1-2 ч со средней скоростью 2-5 мг/кг в 1 ч. При угрозе остановки дыхания на фоне некупирующихся судорожных приступов и необходимости срочной интубации больного с целью перевода его на ИВЛ показаны миорелаксанты короткого действия (миорелаксин, ардуан), атропин и вводный наркоз с применением ингаляционных или внутривенных анестетиков. 61 Борьба с нейрогенной тахикардией. Учитывая преимущественно суправентрикулярную, нейрогенную природу тахикардии, лечение ее следует начинать с нейровегетативной блокады и обязательного введения оксибутирата натрия. При недостаточном эффекте внутривенно струйно вводится АТФ в дозе 0,1 – 0,2 мл на каждый год жизни или аденозин в дозе 0,1 мг/кг; инъекции можно повторять через 2-3 мин. эффективны изоптин (финоптин) в разовой дозе 0,10 – 0,15 мг/кг или обзидан в дозе 0,05 0,10 мг/кг. достаточно эффективен лидокаин в дозе 1,0 1,5 мг/кг с последующим капельным введением в дозе 2-3 мг/кг в 1 ч, особенно на фоне судорожного синдрома. Вышеназванные препараты предварительно разводят в 3-5 мл физиологического раствора и вводят внутривенно (медленно!) под контролем (мониторинг) пульса и АД до снижения ЧСС. Затем полезно назначить сердечные гликозиды, из которых лучшим является дигоксин в дозе насыщения 0,04-0,05 мг/кг с умеренно-быстрым темпом (36-48 ч) введения. Можно использовать строфантин, но он по своим антиаритмическим свойствам значительно уступает дигоксину. Лечение гипервентиляционного синдрома должно начинаться с проведения нейровегетативной блокады, которая особенно эффективна на ранних стадиях гипервентиляционного синдрома. Для улучшения легочной гемодинамики показаны препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин до 15 мл/кг в сутки), предупреждающие агглютинацию тромбоцитов (курантил в разовой дозе 0,5 мг/кг, трентал по 2,5 мг/кг 2-3 раза в день), тромбообразование (гепарин до 200-300 ЕД/кг в сутки в 4-6 приемов). При поздних стадиях гипервентиляционного синдрома показано создание повышенного давления в конце выдоха по методу Мартина или Грегори с величиной сопротивления 4-6 см вод.ст. (не больше 10 см вод.ст) для повышения внутриальвеолярного давления и улучшения диффузии кислорода через альвеолярную мембрану. В случае необходимости проводится ИВЛ в режиме гипервентиляции и повышенного давления в конце выдоха под контролем газов крови. Борьба с гипоксией осуществляется с помощью аэро- и кислородотерапии у всех больных с НТ. Предпочтение следует отдавать кислородотерапии (40-60% О2), осуществляемой через носовые катетеры, маску. При длительной оксигенотерапии показано назначение антиоксидантов (a-токоферола, эссенциале, димефосфона и др.), антигипоксантов (оксибутирата натрия. Барбитуратов). При отсутствии у ребенка судорог ему могут быть назначены препараты ноотропилового ряда (пирацетам в разовой дозе 1020 мг/кг 2-3 раза в день) для уменьшения постгипоксической энцефалопатии, гипербарическая оксигенация (ГБО) на фоне антиоксидантной терапии. Нейровегетативная блокада назначается в обязательном порядке при НТ II и III степени. Лучшими средствами являются дроперидол в разовой дозе 0,10-0,25 мг/кг и дипразин (пипольфен) в дозе 0.15 мг/кг. можно применять и аминазин (1-2 мг/кг), но он обладает меньшей широтой терапевтических доз и создает угрозу коллапса при передозировке. Используют также супрастин (0,1-0,2 мг/кг), димедрол (0,5-1,0 мг/кг внутримышечно, внутривенно). Большинство вышеназванных препаратов потенцируют действие друг друга, кроме того, их действие усиливается при комбинации с седативными и противосудорожными препаратами. Лечение отека мозга, дегидратация. Элементы борьбы с отеком мозга должны присутствовать при лечении больных с НТ II и III степени. Хороший противоотечный эффект дают дексазон в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки или преднизолон в дозе 5-10 мг/кг (до 30мг/кг) в сутки. Глюкокортикоиды вводятся в четыре приема без учета биологического ритма в течение 1-3 сут или болюсом (метипред). Применяется также сульфат магния в виде 25% раствора в дозе 0,2-0,3 мг/кг 2 раза в день внутримышечно или внутривенно. С целью активной дегидратации при сохраненной функции почек используются мочегонные препараты, из которых предпочтение отдается лазиксу (фуросемиду) в разовой дозе 0,5-10 62 мг/кг. диакарб в дозе 20мг/кг и выше уменьшает выработку ликвора. В вазогенную фазу отека мозга можно назначать маннитол из расчета 1,0-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного (готовится 10-15% раствор в 5% растворе глюкозы). Раствор маннитола вводят внутривенно капельно в течение 40-60 мин. в клеточную фазу отека мозга 9синдром набухания мозга) показано применение коллоидных препаратов. Обладающих высоким онкотическим давлением. Лучшим из них считается альбумин в виде 10% раствора в дозе 5-10 мл/кг. Дезинтоксикация при НТ I степени проводится с помощью воды, чая, морса, раствора меда, отваров липового цвета, малины. Общее количество жидкости приближается к объему возрастного суточного диуреза или определяется из расчета 30-50 мл/кг в сутки. При НТ II и III степени объем жидкости остаётся тем же – 30-50 мл/кг, но в первом случае половина, а во втором весь объем должен вводиться внутривенно капельно со скоростью до 30-50 мл/ч или 10-20 капель/мин. за 1-е сутки терапии ребенок должен получить объем жидкости, не превышающий 80% возрастной физиологической потребности в воде, рассчитанной по графику Абердина, включая инфузию растворы, введенные внутрь. С целью дезинтоксикации больным с НТ внутривенно капельно обычно вводят реополиглюкин в дозе 10мл/кг и 10% раствор глюкозы в дозе 10-15 мл/кг, иногда со стимуляцией диуреза лазиксом. Общее количество солевых (включая коллоидные) растворов должно относиться к объему растворов глюкозы как 1:1,5 или 1:2. При НТ III степени, особенно при наличии у детей тяжёлого пареза кишечника, олиго- и анурии, в их комплексное лечение кроме инфузии реополиглюкина, 5% альбумина и гидроксиэтилкрахмала целесообразно включение методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции или плазмафереза). Гемосорбция проводится в объеме до 2 ОЦК, плазмаферез – 1/3 – ½ ОЦК за процедуру с обязательным объемозамещением свежезамороженной плазмой. Базисная и синдромная терапия проводятся до ликвидации жизнеугрожающего состояния под мониторным контролем состояния ЦНС, системы кровообращения и диуреза. Во время лечения НТ ребенок не должен прибавлять в массе (при отсутствии исходной дегидратации). Реабилитация детей, перенесших нейротоксикоз При успешной терапии детей с НТ I степени его проявления ликвидируются в течение 1-2 ч без каких – либо последствий для ребенка. Лечение детей с НТ II и III степени требует большего внимания, времени, значительного упорства. А главное, непрерывного наблюдения за динамикой основных клинических проявлений болезни с целью своевременной коррекции терапевтических мероприятий. Большинство случаев НТ II степени в настоящее время также заканчивается полным выздоровлением. При выходе из состояния НТ III степени у детей возможны проявления частичной декортикации, апаллического синдрома, которые свидетельствуют о необходимости длительного специфического лечения с участием невропатолога. Большие компенсаторные возможности нервной системы детей раннего возраста и значительно возросшие резервы современного арсенала средств позволяют даже в самых тяжелых случаях НТ надеяться на восстановление здоровья детей, несмотря на то, что для этого иногда может потребоваться несколько месяцев или лет. И все же следует всячески стремиться предупредить развитие у детей тяжелых форм НТ, добиваясь, во – первых, как можно более раннего обращения больных за квалифицированной медицинской помощью, а во – вторых, уменьшения числа ятрогенных осложнений болезни, обусловленных недостаточным знанием врачами проблемы острых токсикозов у детей и неправильным их лечением. 63 СИНДРОМ ДИССЕМЕНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ ДВС синдром — это неспецифический патологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, что приводит к активизации, потреблению и последующему истощению факторов свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической и других систем гемостаза и проявляется распространенным свертыванием крови в сосудах, тромботическими процессами, блокадой микроциркуляторного русла и кровотечениями. Физиология свертывания крови. Сохранение агрегатного состояния крови обеспечивается 3 функционально различными системами, составляющими биологическую систему свертывания крови: 1) свертывающей – образующей тромб; 2) антикоагулянтной (противосвертывающей) – препятствующей образованию тромба; 3) фибринолитической – растворяющей уже образовавшийся тромб. Все эти факторы находятся в состоянии динамического равновесия. Выделяют два основных механизма гемокоагуляции: первичный, сосудистотробоцитарный (СТГ), вторичный, ферментативно-коагуляционный (ФКГ) гемостаз. СТГ осуществляется на уровне микроциркуляции и играет важную роль в системе гемостаза. Его основными этапами являются: адгезия (прилипание к поврежденному эндотелию сосудов) тромбоцитов; агрегация (склеивание) тромбоцитов; высвобождение БАВ, главным образом серотонина и тромбоксана, обуславливающих образование первичного гемостатического тромба. Активация СТГ способствует вазоконстрикция, ацидоз, замедление кровотока, увеличение вязкости крови, катехоломины, тромбин, АДФ и др. а ингибируют его продукты расщепления фибриногене, салициловая кислота, бутадион, курантил, папаверин, эуфиллин, низкомолекулярные декстраны. ФКГ осуществляется преимущественно в венах и артериях путем взаимодействия плазменных (обозначаются римскими) и тромбоцитарных (обозначаются арабскими цыфрами) факторов свертывания крови. Процесс свертывания крови включает 3 фазы: образование тромбопластина, тромбина и фибрина. Начинается процесс свертывания крови с повреждения эндотелия сосуда, вазоконстрикции, активации фактора Хагемана. Происходит стимуляция СТГ, образование первичного гемостатического тромба и образование тканевого тромбопластина (1-фаза. Она длится 5-8 мин). Две другие фазы протекают быстро (за несколько секунд). Тромбин, образовавшийся в конце 2-й фазы, осуществляет превращение фибриногене в фибрин. Примерно через 20 мин. после образования рыхлого фибринного сгустка начинается его ретракция (уплотнение), которая заканчивается через 2,5-3ч. Причины развития ДВС-синдрома у детей следующие тяжёлые вирусные и бактериальные (особенно вызванные грамотрицательной и смешанной микрофлорой) инфекции; гипотермия; гипоксия/асфиксия; ацидоз; шок, острая гипотензия; травмы и деструктивные поражения органов (тяжёлый гемолиз, лейколиз, массивная травма, ожоги, деструкция паренхиматозных органов, некроз). Патогенез. В подавляющем большинстве случаев стартовый механизм ДВС-синдрома у новорождённых - сердечно-сосудистый коллапс или шок, с последующей активацией и повреждением сосудистого эндотелия, что приводит к повышению сосудистой экспрессии, выделению в кровь тканевого фактора, повышенных количеств интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора активации тромбоцитов и фактора некроза опухолей. Вызванная этиологическими факторами избыточная активация свёртывающей системы крови приводит к образованию распространённых тромбов мелких сосудов и, как 64 следствие, к развитию микроциркуляторной блокады паренхиматозных органов, их ишемии, истощению запасов плазменных факторов свёртывания и тромбоцитов. Чрезмерная активация свёртывания индуцирует фибринолиз, усугубляя кровоточивость. При истощении факторов свёртывания, дефиците тромбоцитов и развитии вторичной депрессии фибринолиза могут возникнуть профузные кровотечения и полная несвёртываемость крови. Таким образом, можно выделить следующие звенья патогенеза ДВС-синдрома у детей: • «протеолитический взрыв» - чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови, вазоактивный эффект кининов; • системное поражение эндотелия (ацидоз, эндотоксикоз, экзотоксикоз и т.д.); • гиперкоагуляцию, связанную с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции; • блокаду микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счёт образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее - реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови, сладж, сгустки); • гипоксию и деструкцию клеток с дисфункцией ЦНС, почек, лёгких, печени, сердца - полиорганную недостаточность; • коагулопатию и тромбоцитопению потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (факторы I, II, V, VIII, XIII, Виллебранда), так и естественных антикоагулянтов - ингибиторов активных сериновых протеаз (антитромбин III, протеины С, Б и др.); • патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ, деградацией фибриногена, протеолизом факторов V, VIII, XII, XI, XIII, Виллебранда, изменениями гликопротеинов тромбоцитарной мембраны, что нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя к одновременному развитию тромбозов и повышенной кровоточивости. Предрасположенность новорождённых к развитию ДВС-синдрома объясняют низкой способностью ретикулоэндотелиальной системы удалять промежуточные продукты свёртывания крови; неспособностью печени при необходимости адекватно повышать синтез прокоагулянтов и антикоагулянтов; трудностью поддержания адекватной перфузии в малых сосудах; уязвимостью и лёгкой повреждаемостью большинства пусковых механизмов, приводящих к ДВС-синдрому. Клиническая картина ДВС – синдрома обусловлена агрегацией форменных элементов крови, ее свертыванием, тромбированием кровяного и лимфатического русла, а также развившимися вследствие этого ишемическими и застойными явлениями. Наибольшую опасность представляет генерализованный диффузный тромбоз на уровне терминального микроциркуляторного звена, обеспечивающего транскапиллярный обмен: оксигенацию, поступление и удаление продуктов метаболизма. Блокада органной микроциркуляции в случаях максимальной выраженности проявляется ОДН, ОПН, О Печ.Н, церебральной недостаточностью (кома), катаболическим синдромом. Кровотечение в надпочечники у детей приводит к острой надпочечниковой недостаточности с клинической симптоматикой некупируемого коллапса. Клинически выделяют четыре фазы развития ДВС-синдрома у детей. Первая - фаза гиперкоагуляции. В клинической картине доминируют симптомы основного заболевания, с присоединением признаков нарушения микроциркуляции: мраморность кожных покровов, дистальный цианоз, пятна стаза, гипотермия, умеренное увеличение размеров печени, селезёнки, тахикардия, снижение АД, тахипноэ, уменьшение диуреза. Вторая - фаза коагулопатии и тромбоцитопатии потребления. Возникают петехии и кровотечения из мест инъекций, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, страдают функции жизненно важных органов в виде острой лёгочноциркуляторной и 65 острой почечной недостаточности, отёка мозга, поражений миокарда. Одновременно возникают кровоизлияния, в том числе кровоизлияния в мозг, лёгочные и желудочнокишечные кровотечения. Треья - фаза выраженной гипокоагуляции, активного фибринолиза, афибриногенемия. Указанные выше изменения становятся наиболее выращенными. Усиливается мраморность кожи, она становится холодной, бледно-цианотичной, с гипостазами. Доминируют пурпура и кровотечения из кишечника, носа и других органов. Наблюдаются артериальная гипотония, гипотермия, анурия и метаболический ацидоз.Проностически плохим признаком считается появлением у больных таких симптомов, как «кровавые слезы», «кровавый пот». Некоторые авторы объединяют 2 и 3 фазы в одну. Четвертая - фаза восстановления. Если вторая или третья фазы не приводят к летальному исходу, ДВС-синдром переходит в четвертую фазу - восстановления. Данная фаза сопровождается прекращением кровоточивости и постепенным восстановлением функций поражённых органов. Защитные механизмы обеспечивают реканализацию, расплавление тромбов, элиминацию фибрина. Ведущими в 4 стадии являются астенический синдром, вегетососудистая дистония, дистрофия с понижением массы тела, полигиповитаминозом, а также функциональные изменения различных «шоковых» органов – почек, печени, мозга и т.д., максимально поврежденных тромбозом, дистрофией, жировой инфильтрацией. Молниеносные и острые формы ДВС – синдрома наблюдаются при сепсисе, обширных травмах, ожогах, сопровождающихся шоком. Преобладает клиническая картина нарастающего токсикоза, отека мозга и легких, острой сердечной, сердечнолегочной, почечной, печеночно-почечной недостаточности. Процесс всегда сопровождается нарастающей кровоточивостью тканей, профузными кровотечениями. Подострое и хроническое тромбообразование обычно протекает с преобладанием 1 и 2 стадии ДВС – синдрома, выявляемых нередко только лабораторными методами диагностики. Диагностика ДВС – синдрома 1. Изучение жалоб больного и анамнеза заболевания: Общие жалобы: слабость, беспокойство, боли в животе, рвота, диарея, судороги, мышечная гипотония, адинамия. Специфические: кровотечения различной локализации, кожные геморрагии. 2. Оценка общего состояние больного. • Визуальные (осмотр): Средней степени тяжести, тяжелое или крайне тяжелое. Больной может быть возбужден, выражено беспокойство, адинамия, мышечная гипотония, судороги. • сознание больного: Нарушение сознание – возбуждение, оглушенность, сопор, кома. • наличие лихорадки: Чаще гипертермия, может изменяться соотношение между ректальной и кожной температурой. • состояние кожи и слизистых оболочек: Окраска кожных покровов зависит от стадии декомпенсации периферического кровотока. • выраженность геморрагического синдрома: Кровотечения локального типа- геморрагии из ран хирургических и посттравматических, из остро возникших (шоковых, гипоксических) язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гематурия при инфаркте почки. Распрастраненый геморрагический синдром: кожные геморрагии (петехии, 66 экхимозы, гематомы); носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения; кровоизлияние в различные органы. 3. Осмотр больного: • Физикальные методы. Определяют: наличие отеков (периферических, полостных), одышку и ее характер. Можно выявить: симптомы заболевания, осложнившегося ДВС- синдромом; а также признаки - острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, острой надпочечниковой недостаточности, очаговой ишемии миокарда, нарушения мозгового кровообращения, эрозивноязвенного гастроэнтерита, очагового панкреонекроза. При подсчете частоты пульса, определяют его характеристику, перкуссию легких и относительной сердечной тупости, аускультацию легких и сердца: Выявляется тахикардия или брадикардия, артериальная гипертензия; одышка, патологическое дыхание, приглушение тонов сердца. • Определяют размеры паренхиматозных органов: Размеры печени и селезенки могут быть увеличены. • Выявление неврологической симптоматики: Возможны при кровоизлиянии в головной мозг, при шоке. 4. Дополнительные методы исследования: • Оценка данные лабораторных методов. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, ретикулоцитов: Тромбоцитопения, анемия, фрагментация эритроцитов, возможны воспалительные изменения (лейкоцитоз), СОЭ. • Общий анализ мочи: Олигоанурия, гематурия. • Биохимический анализ крови: Гиперкреатинемия, гиперферментемия, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия, гиперкапния. • Коагулограмма (количественное определение ПДФ (продуктов деградации фибрина) или РФМК, Д- димера, фибриногена, антитромбина III, фибринолитической активности, протеина С, ПВ, АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), количества тромбоцитов). Фаза гиперкоагуляции: укорочение времени свертывания крови (кровь тромбирует иглу), укорочение АПТВ, повышенный уровень РФМК, истощение фибринолитической активности. Фаза гипокоагуляции: нарастающей коагулопатией с тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах. • Неотложная помощь и лечение ДВС- синдрома 1. Организационные мероприятия: Срочная госпитализация в отделение реанимации. В стационаре необходимо обеспечить динамическое мониторирование АД, ЧСС, ЧД, сатурации О2, диуреза, коагуляционных тестов (время свертывания, МНО, Д-димера, РФМК). 2. Устранение факторов развития ДВС-синдрома (лечение основного заболевания, шока и септической интоксикации): Лечение основного заболевания и острых синдромов (острой почечной, печеночной, надпочечниковой недостаточности и т.д.), шока. Антибактериальная терапия (полусинтетические антибиотики широкого спектра действия); 67 Инфузионная терапия (начинать лучше с введения реополиглюкина (5—10 мл/кг в сутки) и 5- 10% альбумина (в разовой дозе 10—15 мл/кг), затем дополнить общий объем жидкости солевыми растворами, глюкозой и полиглюкином); Высокие дозы глюкокортикоидов. 3. Мероприятия, направленные на купирование микротромбообразования: Базисная терапия: Гепарин - в I стадии — 150—250 ЕД/кг в сутки; каждые 4—6 ч; во II — до 300—400 ЕД/кг в сутки или поддерживать постоянный уровень гепарина в крови путем непрерывной инфузии его в дозе 15 ЕД/кг в 1 ч.; в III — 75—100 ЕД/кг в сутки; в I стадии, по мере улучшения состояния больного, дозу постепенно снижают до 50 ЕД/кг в сутки. Вводят гепарин не реже 4 раз в сутки (можно через каждый час). 4.Коррекция уровня антитромбина III и плазменных факторов: Свежезамороженная плазма (СЗП) 5—10 мл/кг струйно, в дальнейшем инфузии можно повторять каждые 4—6 ч; сухую плазму 15—20 мл/кг в сутки. Во II стадии ДВС-синдрома при низком содержании антитромбина III лечение начинают с препаратов, содержащих этот фактор (заместительная терапия): альбумина, нативной и свежезамороженной плазмы. 5.Улучшение микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов: Дезагреганты выраженного действия (курантил, трентал, дропериодол). Дроперидол в разовой дозе 0,1 мл/кг два раза в сутки. Вазодилятаторы (эуфиллин, папаверин, но-шпа, новокаин) - 2,4 % раствор эуфиллина (1,5—2 мг/кг через каждые 6—8 ч). 6.Купирование патологического фибринолиза: Повторное введение в повышенных дозах ингибиторбв ферментов —контрикала, трасилола, гордокса. Контрикал (трасилол) в дозе 500 ЕД/кг массы. Нежелательно использовать аминокапроновую кислоту, т.к. она подавляет только фибринолиз без блокады других видов протеолиза, что чревато усилением нарушения микроциркуляции и тканевой гипоксии. 7. Устранение избытка факторов коагуляции: Плазмоферез при выраженных токсико-септических явлениях, почечной недостаточности, высоком содержании в плазме фибриногена и белков острой фазы, иммунокомплексной патологии, синдромах повышенной вязкости. Удаляют 500 – 1000 мл плазмы с замещением кровезаменителями и СЗП. 8. Коррекция анемии, тромбоцитопении: Показание для переливания крови: снижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина менее 50—60 г/л и числа эритроцитов ниже 2х 1012 /л. Используют эритроцитарную массу, эритровзвесь, препараты должны быть свежие (односуточные). 9. Местная гемостатическая терапия: При наличии значительных местных кровотечений в целях гемостаза применяют повязки с 5% раствором аминокапроновой кислоты, тромбином, дициноном, андроксаном, доксиумом, гемостатические губки, фибриновую пленку. В 4 стадии ДВС – синдрома для восстановления микроциркуляции к дезагрегантам добавляют ангиопротекторы - стугерон, продектин, а также компламин (теоникол). Применяют препараты ноотропилового ряда (аминолон, пирацетам) и др. Таким образом, лечение ДВС – синдрома обычно активно проводится только при его явных клиничеких проявлениях (кровотечения и тромбогенная недостаточность органов), в остальных случаях внимание следует уделять лечению основного заблолевания, улучшению вентиляционной функции легких и состояния центральной и перифирической гемодинамики. 68 ОТЁК - НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Отёк-набухание головного мозга (ОНГМ) – патологический процесс, характеризующийся избыточным накоплением жидкости в мозговой ткани, увеличением его массы и объема, клинически проявляющееся синдромом повышения внутричерепного давления. Раньше внутриклеточное накопление воды признавалось набуханием, отеком же считалось лишь увеличение количества воды в межклеточных пространствах. Однако эти процессы обычно проходят параллельно и их дифференциация в связи с этим не оправдывается. Потому все процессы накопления воды в мозге стали именоваться его отеком, хотя многие предпочитают говорить об отеке-набухании. Некоторые исследователи под термином «набухание мозга» обозначают гиперемию мозговой ткани в частности, при его травматическом поражении. Отек-набухание мозга (ОНМ) многие авторы характеризуют как универсальный неспецифический процесс, клиническим выражением которого являются общемозговые расстройства. Многообразные патогенетические факторы, приводящие к ОНМ можно свести к двум к двум основным: сосудистому и тканевому. При повышении проницаемости сосудов развивается интерстициальный отек, при паренхиматозном повреждении – набухание мозга. Отек мозга – это скопление свободной жидкости в мозговой ткани, межклеточном пространстве. Набухание мозга характеризуется повышением связывания воды биоколлоидами структурных элементов мозга. Суть паренхиматозного механизма заключается в возникновении метаболических сдвигов, способствующих накоплению воды в биоколлоидах. Патогенез. Отёк головного мозга классифицируют по различным критериям: этиологии, патогенезу, распространенности. По этиологии выделяют опухолевый, травматический, послеоперационный, токсический, воспалительный, ишемический ОГМ. Основные патогенетические варианты отёка – вазогенный, цитотоксический, гидростатический и осмотический. Вазогенный отек мозга связан с повреждением гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и повышением его проницаемости для компонентов плазмы крови, прежде всего ионов натрия и белка. Цитотоксический отек мозга характеризуется перераспределением воды из межклеточного во внутриклеточное пространство ткани мозга с сохранностью проницаемости ГЭБ для белка. Первичный фактор развития цитотоксического отека – снижение поступления кислорода, переход на анаэробный путь обмена веществ, нарушение работы ионных насосов, избыточное поступление в клетки мозга ионов натрия и воды. Если данный отек не купирован в течение 6-8 часов, он переходит в вазогенный. Гидростатический отек возникает при блокаде путей оттока ликвора и делится на 2 вида: арезорбтивный, связанный с нарушением всасывания ликвора в пахионовых грануляциях венозных синусов черепа и окклюзионный, развивающийся при возникновении препятствия на пути ликвора в желудочковую систему. Осмотический отек возникает в результате патологических изменений осмотического градиента между плазмой крови и жидкостью в межклеточных пространствах мозговой ткани. По распространенности различают локальный, перифокальный, долевой полушарный и диффузный отек мозга. 69 На практике чаще всего встречается комбинация различных форм отека головного мозга. Выделение ведущего звена патогенеза позволяет определить целенаправленное лечение ОГМ. Патогенетически схема отека-набухания мозга такова: -токсическое или гипоксическое воздействие на рецепторы сосудистого сплетения мозга и повышение проницаемости сосудов приводят к гиперпродукции ликвора; -рост внутричерепного давления до уровня выше артериального приводит к гипоксии мозга; -сдавление ствола мозга сопровождается угнетением ретикулярной формации и ее активируещего влияния на кору мозга, наблюдается потеря сознания; -гипоксия приводит к дефициту энергии, нарушению метаболизма в клетках мозга, ацидозу, накоплению метаболитов, различных БАВ (гистамин, кинины, аденозин и др.) дополнительно повреждающих мозговую ткань; -катаболизм тканей сопровождается увеличением осмотического потенциала тканевых коллоидов и количества связанной с ними воды. Распад тканей, накопление метаболитов сопровождаются увеличением осмотического давления внутри клеток и в интерстиции, притоком к ним свободной воды. Среди инфекционных заболеваний к развитию ОНГМ приводят бактериальные и вирусные менингиты, менингоэнцефалиты и энцефалиты. При бактериальных менингитах отек головного мозга чаще развивается по вазогенному механизму. Повреждение ГЭБ и повышение его проницаемости связано с наличием специфичных факторов патогенности у микроорганизмов. У менингококков это адгезин PilC1, у пневмококков – фосфорилхолин и фактор активации тромбоцитов. С помощью данных факторов патогенности бактерии проникают через ГЭБ, нарушая его проницаемость для ионов натрия и белка. К сбою функционирования ГЭБ также приводит повреждение его металлопротеиназами и оксидом азота, выделяемыми активизированными лейкоцитами. Повышение проницаемости ГЭБ приводит к накоплению воды в межклеточном пространстве. Такой отек провоцируeт гипоксию и сбой работы ионных насосов клеток головного мозга, что приводит к пассивному проникновению в клетку ионов натрия, а за ними и воды (набухание клетки). При вирусных энцефалитах – краснушном, гриппозном – развитие отека мозга протекает по вазогенному и цитотоксическому механизмам. Клиника. На начальном этапе формирования ОГМ нет специфической симптоматики, и вся клиническая картина связана с механическим раздражением болевых рецепторов мозговой оболочки и внутримозговых сосудов под действием токсинов, а также за счет повышения ВЧД, что проявляется общемозговыми симптомами и менингеальным синдромом. Затем появляются и прогрессируют очаговые симптомы, возникающие из-за нарушения функции определенных структур мозга в связи с гипоксией и отеком, а также со сдавлением нервных центров на фоне увеличения объема мозга. В клинической картине отека мозга традиционно выделяют 3 стадии: • появление общемозгового синдрома, симптомы которого характерны для повышения ВЧД; • диффузное рострокаудальное нарастание неврологических симптомов; • дислокация мозговых структур. Общемозговой синдром проявляется следующими симптомами: головная боль, тошнота и/или рвота, сонливость, отек дисков зрительных нервов. При медленном нарастании ВЧД появляется неопределенная, чащеутренняя, головная боль, иногда на ее высоте появляется 70 рвота, обычно без тошноты. Головная боль после рвоты несколько ослабевает. Наблюдаются медленно нарастающие изменения психики по типу растормаживания: капризность, раздражительность, беспокойство. При быстром нарастании ВЧД головная боль имеет приступообразный, пароксизмальный характер. Боль распирающаяся сильная, сопровождающая рвотой без улучшения. Появляются менингеальные симптомы, повышаются сухожильные рефлексы, брадикардия, замедление моторных реакций. Характерны глазодвигательные расстройства. При дальнейшем прогрессировании ВЧД возникает нарушение психики по типу торможения: выраженная сонливость, снижение памяти, замедление мышления, речи, больной слабо контактный. Фаза декомпенсации внутричерепной гипертензии завершается симптомами прогрессирующего нарушения сознания (вплоть до комы) и витальными нарушениями, одной из причин которых становятся дислокация и вклинение головного мозга. Синдром диффузного рострокаудального нарастания неврологических симптомов отражает постепенное вовлечение в патологический процесс корковых, подкорковых и стволовых структур мозга. При отеке полушарий головного мозга происходит нарушение сознания и появляются генерализованные клонические судороги. Вовлечение в процесс подкорковых и глубинных структур головного мозга сопровождается психомоторным возбуждением, гиперкинезами, появлением хватательных и защитных рефлексов. При поражении мезенцефально-диэнцефальных отделов нарастает степень нарушения сознания, появляются начальные нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Формируется патологическая установка конечностей: разгибательное положение рук и ног (поза децеребрационной ригидности). Для распространения отека на область варолиева моста характерны периодическое дыхание, двусторонний миоз, стволовой парез взора, исчезают окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы. Распространение отека на продолговатый мозг приводит к нарастанию нарушения витальных функций – дыхания (дыхание Биота) и сердечно-сосудистой деятельности (замедление пульса и снижение АД). При неврологическом осмотре у больных отмечаются диффузная мышечная гипотония, отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, наружная офтальмоплегия. Важнейшей особенностью головного мозга является то, что он очень быстро реагирует на ряд воздействий развитием локального или распространяющегося на весь орган отека. Так как головной мозг находится в замкнутом пространстве полости черепа, даже небольшое увеличение его обьема в связи с отеком может привести к несовместимому с жизнью вклинению ствола в большое затылочное отверстие. Синдром дислокации мозговых структур проявляется или височно-теменным, или затылочным вклинением. Это вызывает нарушение функции дыхательного и сосудодвигательного центров, а также глазодвигательных нервов (птоз, мидриаз, расходящиеся косоглазие) и дальнейшее угнетение сознания. Вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие развивается остро на фоне развивающейся энцефалопатии. При этом появляются общий цианоз, брадикардия, брадипноэ, гипотония, лихорадка сменяется гипотермией. Отмечается мышечная атония, двигательная активность отсутствует. Зрачки становятся максимально расширенными, исчезает их реакция на свет, прекращаются движения глазных яблок. Сухожильные рефлексы резко снижаются, вплоть до полного их отсутствия. Перестают вызываться пирамидные симптомы. Отмечаются непроизволные дефекация и мочеиспускание. При вклинении головного мозга в вырезку мозжечкового намета появляются размашистые беспорядочные движения, более выраженные в верхних конечностях. Зрачки становятся неравномерными, реакция их на свет ослабевает. Резко повышаются 71 сухожильные рефлексы и патологические пирамидные симптомы. На фоне усиленной потливости растет температура тела. Характерная брадикардия переходит в тахикардию, сохраняется или появляется артериальная гипертензия. К терминальной стадии тахипноэ переходит в дыхание типа Биота или Чейна-Стокса. Симптомокомплекс вклинения мозга обычно развивается стремительно, а его угроза относит церебральную гипертензию в разряд критических состояний, требующих неотложных реанимационных мероприятий. При макроскопическом осмотре отечного мозга обращает на себя внимание увеличение его объема и влажности, на разрезе – нечеткость границ между серым и белым веществом. Гистологическое исследование позволяет выявить расширение межклеточных и околососудистых щелей, изменения эндотелия капилляров, увеличение объема нейронов и особенно глиальных клнток (астроцитов и олигодендроцитов), утолщение нервных волокон, нарушение структуры миелиновой оболочки. Течение и исход ОНГМ существенно зависит от многих факторов. У детей в возрасте до 1 года при несросшихся костях черепа дислокации, как правило, не наблюдается. У лиц пожилого возраста с характерным сниженным мозговым кровотоком наблюдается прогрессирование ОНГМ на фоне эффективной антибактериальной терапии с развитием дислокации. Течение ОНГМ усугубляется пневмонией, гипертонической болезнью, анемией, ВИЧ-инфекцией. Но наиболее существенное значение имеет этиология, патогенез и патоморфология ОНГМ, связанная с особенностями возбудителя (токсигенность, вирулентность и т.д.) Диагностика. Диагностические мероприятия включают осмотр пациента, мониторирование витальных функций, рентгенография черепа, КТ/МРТ головного мозга, клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, прокальцитонин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, холестерин, электролиты), консультация офтальмолога, исследование крови на гемокультуру, общий анализ ликвора, неврологический осмотр в динамике. Лечение. Экстренные меры терапии направлены на снятие отека и снижение внутричерепного давления, устранение судорог, обморочного состояния, дисфункций других систем. При появлении признаков отека мозга необходимо выявление его причины, что может быть достигнуто уточнением клинического диагноза. Желательно, чтобы причина отека была устранена, что иногда можно достичь проведением соответствующего этиопатогенетического консервативного лечения. Во всех случаях отека мозга, сопровождающегося внутричерепной гипертензией показано лечение направленное на дегидратацию мозговой ткани. С этой целью применяются осмотические диуретики, салуретики и кортикостероиды. Осмотические диуретики показаны при признаках выраженного отека мозга, остро возникшего или прогрессирующее повышение ВЧД, сопровождающее наррастающей общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, смещением мозговых структур, угрозой вклинения мозговой ткани. Дегидратационная терапия включает применение осмотических диуретиков (маннитол 15 % раствор в/в капельно из расчета 0,5-1,5г/кг каждые 6 часов или глицерол внутрь из расчета 0,5-1,0 г/кг). Действие маннитола проявляется через 10-20 мин и продолжается 4-6 часов. Нежелательные побочные явления при назначении маннитола: в следствие увеличения ОЦК в сосудах возможны нарастание ССН и отека легких; дегидратация сопровождающая гипокалиемией; по окончанию действия маннитола в случаях повреждения ГЭБ может развиться эффект отдачи. Глицерол начинает действовать через 12 часов после приема и феномен отдачи практически не развивается. Салуретики из 72 группы петлевых диуретиков (фуросемид в/в или в/м по 20-40 мг 3 раза в день либо диакарб внутрь по 250 мг 2-4 раза в день) могут сочетаться с осмотическими диуретиками и назначаются для усиления эффекта предыдущих, выравнивания водного баланса в случае выраженного накопления жидкости в организме и дегидратации при нерезко выраженном отеке мозга. Кортикостероиды уменьшают проницаемость ГЭБ, способствуют нормализации проницаемости мембрани микроциркуляции, блокируют синтез простагландинов и других веществ, способствующих развитию отека при любых патологиях мозга (дексаметазон в дозе 12-16 мг в/в капельно или в/м). При назначении преднизолона следует помнить, что его действие более кратковременное чем у дексаметазона. При введении больших доз гормонов показано раннее назначение антацидных препаратов. При гнойном менингите использование гормонов строго ограничено. Проводится контроль за состоянием водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и их коррекция (калия хлорид, натрия лактат, натрия гидрокарбонат). Симптоматическая терапия включает гипотензивные, антипиретические, противосудорожные средства. По показаниям применяются респираторная поддержка, антигипоксанты, антиоксиданты, ангиопротекторы, метаболически активные вещества. Не следует забывать о механическом охлаждении мозга, которое является важным фактором в повышении сохранности мозга в условиях ОНГМ. При лечении бактериальных менингитов, осложненных ОНГМ создается сложная ситуация: снижение эффективности антибактериальной терапии способствует прогрессированию ОНГМ и клиницистам сложно судить об эффективности назначенного препарата. Показатели ликвора, указывающие на низкую активность данной антибактериальной терапии при бактериальных и грибковых менингоэнцефалитах: снижение лактата до 3-6 ммоль/л, повышение уровня глюкозы до нижнего уровня нормы – могут быть основанием для замены этиотропных препаратов. При наличие картины ОНГМ с признаками дислокации прежде всего необходима ранняя ИВЛ, кислородно-воздушной смесью. При определении показаний к ИВЛ нужно ориентироваться на приведенные клинические критерии, не дожидаясь результатов определения газового состава крови и развития апноэ. ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ ГУС — одна из основных форм тромботической микроангиопатии (ТМА) — клинико-морфологического синдрома, представляющего особый тип поражения сосудов микроциркуляторного русла (МЦР), при котором развиваются тромбоз и воспаление сосудистой стенки. Гемолитико-уремический синдром является одной из наиболее частых причин развития острой почечной недостаточности у детей; характеризуется триадой симптомов: Кумбс-негативной гемолитической анемией с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов), тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью. Впервые описан швейцарским патологом C. von Gasser и соавт. в 1955 г., в силу чего известен также как синдром Гассера. Принципиально выделяют две основные его формы – типичный и атипичный ГУС. STEC-ГУС (Shiga-toxin E.coli – ассоциированный ГУС, типичный ГУС) – это острое заболевание, характеризующееся развитием неиммунной микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острого повреждения почек (ОПП) на фоне инфекционно-обусловленной диареи в продромальном периоде. Вторичный по отношению к инфекции, вызванной энтерогеморрагической Esherichia coli (E.coli), 73 продуцирующей шига-токсин, STEC-ГУС является наиболее частым вариантом заболевания у детей (90–95% случаев). Термин атипичный ГУС (аГУС) используется для обозначения синдрома,не связанного с STEC-инфекцией и сопутствующими заболеваниями, и ассоциирован с аномалией белков-регуляторов активности альтернативного пути комплемента или антителами к фактору комплемента H (CFH). Эта форма заболевания встречается в 5–10% случаев. Наиболее частым этиологическим фактором классического ГУС является E. coli, продуцирующая шига-подобный токсин и в первую очередь ее серотип 0157:Н7 (Salmon R.L., 1997). Также идентифицированы и другие энтерогеморрагические серотипы E.coli (EHEC), продуцирующие шига-токсин (Stx) и способные вызвать ГУС: О26:H11/H− (второй по частоте встречаемости этиологический фактор типичного ГУС в Европе), O157:H−, O145:H28/H−, O103:H2/H− и O111:H8/H−. Отмечено, что ГУС вследствие инфекции, вызванной E. coli О157:Н7, характеризуется более благоприятным прогнозом по сравнению с другими серотипами. Естественным резервуаром Е. coli 0157:H7 являются крупный рогатый скот, козы и овцы. Заражение человека происходит при употреблении загрязненного недоваренного мяса, непастеризованного молока или молочных продуктов, воды, фруктов или овощей. Возможен также вторичный перенос инфекции от человека к человеку. Описаны случаи ГУС, вызванные штаммами энтерогеморрагической E.coli (EHEC), не продуцирующими Stx. При этом развитие ГУС, повидимому, определяется другими факторами вирулентности бактерий: цитолетальный разрыхляющий токсин V (CDT-V), гемолизин (EHEChly) и субтилазный цитотоксин. В развивающихся странах Азии и Африки в 13% случаев шигеллеза, вызванного Shigella dysenteriae 1 типа (SD1), развивается ГУС с тяжелым течением, в 36% случаев заканчивающийся летально. Помимо патогенного действия токсина, сама бактерия SD1 обладает энтероинвазивными свойствами, вызывая бактериемию и септический шок. В литературе встречаются единичные сообщения о других этиологических факторах ГУС, например, Clostridium difficile. Заболеваемость ГУС составляет от 0,2 до 8,0 на 100 000 детей в мире ежегодно. Патогенез. После заражения патогенные E.coli посредством мембранного белка интимина связываются с ворсинками терминального отдела подвздошной кишки, пейеровыми бляшками, эпителием толстой кишки и выделяют Stx, поступающий в кровоток, где токсин транспортируется нейтрофилами, моноцитами, эритроцитами и тромбоцитами, а затем связывается с гликосфинголипидным рецептором – глоботриазилцерамидом (Gb3), локализованным на клетках гломерулярного эндотелия, канальцевого эпителия, мезангиальных клетках, подоцитах, а также в нейронах и глиальных клетках головного мозга. После связывания активная часть Stх, внедряясь в клетку, блокирует синтез белков, вызывая апоптоз клеток-мишеней. Другим патогенным фактором STEC является липополисахарид клеточной стенки (О157LPS), связанный в кровотоке с тромбоцитами, моноцитами и нейтрофилами. Связывание O157LPS с тромбоцитами приводит к их активации и агрегации, а Stx присоединяется к активированным тромбоцитам и моноцитам. ТМА сосудов почек приводит к развитию ОПН. Поражение ЦНС связано с повреждением эндотелия под действием Stx и с индукцией апоптоза нервных клеток массивным выбросом провоспалительных цитокинов. Поражение кишечника при гемоколите обусловлено воздействием патогенного микроорганизма и ангиопатией в кишечной стенке вплоть до развития язв и перфорации толстой кишки. Клиническая картина Клиническая классификация ГУС заболевания (Kaplan B.S. et al., 1971): 1. Легкая форма (без анурии). 74 основана на определении тяжести A. Триада симптомов (анемия, тромбоцитопения, азотемия). B. Указанная триада, осложненная судорожным синдромом или артериальной гипертензией. 2. Тяжелая форма. A. Триада в сочетании с анурией длительностью более суток. B. Указанная триада на фоне анурии в сочетании с артериальной гипертонией и/или судорожным синдромом. Причины возникновения ГУС (Миронов Л.Л., 2003). А. Инфекционные: • веротоксинпродуцирующая E. coli; • Schigella dysenteriae; • микроорганизмы, секретирующие нейраминидазу (Str. pneumoniae и др.); • ВИЧ-инфекция; • другие. Б. Неинфекционные: • идиопатический ГУС; • наследственный ГУС: аутосомно-рецессивный, аутосомнодоминантный; • лекарственный ГУС: циклоспорин А, митомицин С, блеомицин, дуанорубицин, цитозинарабинозид, циклофосфамид, карбоплатина, доксорубицин, хлорозотоцин, оральные контрацептивы и др.; •ГУС, ассоциированный с беременностью; • ГУС, ассоциированный с трансплантацией органов; • ГУС, ассоциированный с системной красной волчанкой; • ГУС, ассоциированный с опухолями; • ГУС, ассоциированный со склеродермией; • ГУС, ассоциированный со злокачественной гипертонией; • ГУС, наслаивающийся на гломерулонефрит. В течении болезни выделяют три периода: продромальный (1-14 дней), разгара (13 нед), конечный (выздоровление или летальный исход). Продромальный период протекает или как острое желудочно-кишечное заболевание с болями в животе, рвотой (иногда «кофейной гущей»), поносом с прожилками крови, или в виде острого респираторного заболевания с высокой лихорадкой, умеренно выраженными катаральными явлениями, нейротоксикозом. После начального периода может наступить улучшение, а у части детей даже видимое выздоровление. Разгар заболевания характеризуется развитием гемолитической анемии, геморрагического синдрома с тромбоцитопенией, нервно-психических расстройств и поражения почек. Клиническая картина, как правило, отличается полиморфизмом: в одних случаях превалируют проявления гемолитического криза, в других - ОПН. У многих больных обнаруживается гепатоспленомегалия. Наблюдается бледность кожных покровов, иногда с иктеричным оттенком. Клиническая картина ГУС проявляется ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием вялости и бледности кожных покровов, у части больных, приобретающих иктеричный оттенок. Появляются пастозность век, голеней, развивается геморрагический синдром в виде гемоколита, петехиальной сыпи, кровоизлияний в кожу, массивных носовых и желудочных кровотечений. Неврологические нарушения выявляются у половины детей. Их причиной могут быть как нарастающая уремия, так и рассеянный капиллярный тромбоз сосудов мозга с явлениями отека, при этом они могут приводить к летальному исходу еще до развития тяжелых проявлений ОПН. Ранними клиническими признаками поражения ЦНС являются изменение отношения ребенка к окружающим, неадекватные эмоциональные реакции, гипервозбудимость, беспокойство, которые через несколько часов, реже дней, сменяются 75 прогрессирующей вялостью и расстройством сознания. Менингеальные симптомы чаще отсутствуют, однако у некоторых больных отмечается ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига. Давление спинномозговой жидкости может быть повышено, содержание белка – несколько увеличено, но отсутствие плеоцитоза и нормальное содержание сахара в ликворе помогают дифференцировать ГУС от менингита. Изменения со стороны сердечнососудистой системы при ГУС проявляются тахикардией, приглушенностью тонов сердца, систолическим шумом, возможны экстрасистолы. Степень поражения миокарда соответствует выраженности гиперкалиемии – возникают экстрасистолия, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения. Стойкая артериальная гипертензия прогностически является неблагоприятным признаком и косвенно указывает на тяжелый необратимый некроз коркового вещества почечной паренхимы. Выделяют также особую форму ГУС, для которой характерен врожденный, генетически обусловленный недостаток продукции простациклина эндотелеоцитами сосудистой стенки. Это вещество препятствует агрегации (склеиванию) тромбоцитов вблизи сосудистой стенки и тем самым предупреждает активацию сосудистотромбоцитарного звена гемостаза и развитие гиперкоагуляции. Диагностика. Подозрение на ГУС у ребенка с клинической симптоматикой ОКИ или ОРВИ чаще бывает при быстром снижении диуреза на фоне нормальных параметров ВЭО и при отсутствии признаков дегидратации. Появление рвоты, лихорадки в этот период уже свидетельствует о наличии гипергидратации , отека мозга. Дополняют клиническую картину заболевания нарастание бледности кожных покровов (кожа с желтоватым оттенком), иногда геморрагические высыпания на коже. В диагностику ГУС помогает обнаружение анемии (обычно уровень Нb<80г/л), фрагментированных эритроцитов, тромбоцитопении, умеренного повышения концентрации непрямого билирубина(20-30 мкмоль/л), мочевины (( > 20 ммоль/л), креатинина ( >0,2 ммоль/л). Для подтверждения ГУС рекомендуются следующие исследования: клинический анализ крови – анемия, тромбоцитопения, обнаружение шизоцитов в мазке; биохимический анализ крови – креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа, билирубин, трансаминазы, электролиты; реакция Кумбса (прямая); С3 и С4 компоненты комплемента для исключения аГУС; бактериологическое и/или серологическое исследование кала для выявления STEC-инфекции. При подозрении на атипичный ГУС рекомендовано выполнение молекулярно-генетического исследования для выявления мутаций генов белков-регуляторов комплемента. По показаниям проводится рентгенография, ультразвуковое исследование, электрокардиография, электроэнцефалография. При развитии STEC-ГУС необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими ТМА: 1. ДВС-синдром: удлинение протромбинового и актированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), снижение фибриногена, V и VIII факторов. При ГУС этих изменений нет. 2. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП): активность ADAMTS13 < 10%. 3. АГУС: уровень С3-компонента комплемента (при аГУС часто снижен), факторов Н и I, антитела к фактору Н (выше нормы). При STEC-ГУС может наблюдаться незначительное снижение С3 в плазме. 4. Pneumococcus-ассоциированный ГУС: наличие пневмококковой тяжелой инфекции, положительные посевы крови, плеврального выпота или ликвора на Streptococcus pneumonia; положительная проба Кумбса (наличие Т-антигена на эритроцитах). 5. H1N1/грипп-ассоциированный ГУС: подтверждение этиологии (положительная ПЦР). 6. Врожденные нарушения метаболизма кобаламина (метил-малоновая ацидемия, ММА): повышение уровня метил-малоновой кислоты в крови и/или моче (тандемная массспектрометрия, аминокислотный анализ). 76 7. Вторичная ТМА: сопутствующая патология, использование лекарств, нетипичное начало. Лечение. До настоящего времени не существует общепринятой схемы лечения типичного ГУС с клинически доказанной эффективностью. Комплекс лечебных мероприятий зависит от периода заболевания, тяжести поражения почек и включает этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и заместительную почечную терапию. Лечение в период анурии направлено на коррекцию гематокрита, нормализацию содержания электролитов в сыворотке и поддержание водного баланса, а также на борьбу с артериальной гипертензией и судорогами. Проводится катетеризация мочевого пузыря с почасовым учетом отделяемой мочи и назначается высококалорийная диета с ограничением соли. Патогенетически обоснованной является антикоагулянтная и фибринолитическая терапия - гепарин 15 ЕД/кг/ч в течение 2–3 дней, дипиридамол – курантил 1 мг/кг/сут. внутривенно в 2 приема. Ежедневный контроль за гематокритом: при снижении менее 20 %, гемоглобин менее 60 г/л – переливание эритроцитарной массы. По показаниям (мочевина свыше 6,6 ммоль/л; олигурия, резистентная к мочегонным средствам; выраженные гипергидратация, гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз) – перитонеальный диализ или гемодиализ. Плазмаферез с трансфузией свежезамороженной плазмы в случае длительной (более 2 недель) анурии и тяжелых осложнений со стороны ЦНС. При нарастании отека головного мозга - дексаметазон 1 мг/кг/сут. в сочетании с фуросемидом. При тяжелой гипертензии - непрерывная инфузия нитропруссида натрия с постоянным АД-мониторингом, в дальнейшем показан оральный прием гипотензивных средств. Лечение в полиурическую стадию включает коррекцию потерь воды и электролитов, антиоксидантную терапию витамином Е. За последние десятилетия благодаря своевременной заместительной почечной терапии исход ГУС значительно улучшился. Без применения диализа погибали до 90–95% пациентов. Создание методики очищения крови с помощью аппаратор «искусственная почка» изменило ситуацию. В настоящее время летальность колеблется в пределах 2–10%. У детей с ГУС требуется от 2 до 9 сеансов гемодиализ на курс (ежедневно) лечения ОПН. С помощью диализа поддерживаются близкие к норме показатели метаболитов, ВЭО, предотвращаются гипергидратация, отек мозга и легких. Летальный исход часто обусловлен поздней диагностикой этого синдрома и развитием необратимых изменений мозга вследствие его отека, реже (в поздний период) он связан с внутрибольничной пневмонией, и другими инфекционными осложнениями. В додиализный период необходимо ограничение жидкости. Жидкость назначают из расчета: диурез за предыдущие сутки + объем патологических потерь (стул и рвота) + тобъем перспирационных потерь (в норме 15-25 мл/кг в сутки) (в зависимости от возраста). Этот суммарный объем жидкости вводят дробно, преимущественно внутрь. До начала диализной терапии желательно ограничить употребление поваренной соли, в период диализа и восстановление диуреза деи в приеме соли не ограничиваются. К неблагоприятным прогностическим факторами относят потребность в диализе более 5 дней, длительность олигоанурии более 10 дней, высокий лейкоцитоз (> 20 ×109/л). В настоящее время летальность при ГУС достигает 1–5%, в основном в результате поражения ЦНС или синдрома полиорганной недостаточности. В целом, опыт показывает, что чем раньше ребенок поступает в специализированный стационар (до развития критического состояния), тем больше вероятность успешного, полного и быстрого его излечения. Лучшими способами профилактики ГУС являются: соблюдение правил личной гигиены (частое мытье рук, исключение купания в грязных водоемах), качественная кулинарная обработка пищевых (особенно мясных) продуктов, уменьшение фекального загрязнения мяса во время или после убоя животных. 77 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ Выберите один правильный ответ 1. РАЗВИТИЕ ИТШ СВЯЗАНО В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ С 1. 2. 3. 4. ЛПС-комплексом экзотоксином пирогенами интерфероном 2. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИТШ ВАЖНЕЙШЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЕТ ИЗМЕРЕНИЕ 1. 2. 3. 4. температуры тела пульса АД диуреза 3. ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ИТШ ХАРАКТЕРНЫ 1. 2. 3. 4. симптом «красного пятна» симптом «белого пятна» брадикардия горячие конечности 4. ПУЛЬС «МЯГКИЙ», ЧАСТЫЙ И ПОЧТИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ В СТАДИЮ 1. 2. 3. 4. раннего обратимого шока позднего обратимого шока устойчивого обратимого шока необратимого шока 5. В ФАЗУ УСТОЙЧИВОГО ОБРАТИМОГО ШОКА АД 1. 2. 3. 4. повышено понижено нормальное не определяется 6. КОМПЕНСИРОВАННУЮ СТАДИЮ ШОКА МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ ПО 1. 2. 3. 4. мраморному рисунку на коже акроцианоз разлитой цианоз кожи с «трупными пятнами» белому дермографизму 7. СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ СТАДИЯ ШОКА ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. мраморному рисунку на коже акроцианоз разлитой цианоз кожи с «трупными пятнами» белому дермографизму 78 8. ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ СТАДИЯ ШОКА ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. мраморному рисунку на коже акроцианоз разлитой цианоз кожи с «трупными пятнами» белому дермографизму 9. ВАЖНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ШОКА 1. 2. 3. 4. дыхательная недостаточность симптом Уотерхауса-Фридериксена ДВС-синдром синдром Гассера 10. ПЕРВОСТЕПЕННАЯ ЗАДАЧА ЛЕЧЕНИЯ ИТШ ЭТО БОРЬБА С 1. 2. 3. 4. судорогами лихорадкой тахикардией артериальная гипотония 11. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ДВС-СИНДРОМА – ПОКАЗАНИЕ К ВВЕДЕНИЮ 1. 2. 3. 4. свежезамороженной плазмы гепарина гормонов ингибиторов протеаз 12. ПРОТИВОШОКОВАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРПАИЯ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ВВЕДЕНИЕ 1. 2. 3. 4. полиглюкинов реополиглюкина 10% раствора глюкозы квартасоли 13. ПРИ СТАБИЛИЗАЦИИ АД ПРИ ТЕРАПИИ ИТШ ПОКАЗАНЫ 1. 2. 3. 4. коллоиды кристаллоиды диуретики гормоны 14. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИТШ ПРЕДПОЛАГАЕТ НАЗНАЧЕНИЯ 1. 2. 3. 4. бактериофага специфического иммуноглобулин специфический бактериоцидных антибиотиков бактериостатических антибиотиков 15. НЕСОВМЕСТИМАЯ С ЖИЗНЬЮ ДЕГИДРАТАЦИЯ БОЛЕЕ 1. 10% и > 2. 11% и > 3. 12% и > 79 4. 13% и > 16. ПРИ ДЕГИДРАТАЦИИ 1 СТЕПЕНИ 1. 2. 3. 4. тахикардия нормокардия брадикардия аритмия 17. ПРИ ДЕГИДРАТАЦИИ 2 СТЕПЕНИ 1. 2. 3. 4. тахикардия нормокардия брадикардия аритмия 18. ДЕГИДРАТАЦИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1. 2. 3. 4. гипер Na, K, Cl гипо Na, K, Cl гипер Na, гипо K, Cl гипо Na, гипер K, Cl 19. ПРИ ДЕГИДРАТПАЦИИ 3 СТЕПЕНИ 1. 2. 3. 4. тахикардия нормокардия брадикардия аритмия 20. ПРИ ДЕГИДРАТАЦИОННОМ ШОКЕ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ 1. 2. 3. 4. коллоиды кристаллоиды гормоны кардиотоники 21. ДЕГИДРАТАЦИЯ 1 СТЕПЕНИ СОСТАВЛЯЕТ 1. 2. 3. 4. 1-3% 1-5% 1-6% 1-7% 22. ДЕГИДРАТАЦИИЯ 2 СТЕПЕНИ СОСТАВЛЯЕТ 1. 2. 3. 4. 3-6% 5-7% 6-9% 7-10% 23. ДЕГИДРАТАЦИЯ 3 СТЕПЕНИ СОСТАВЛЯЕТ 1. 7-9% 2. 8% и > 80 3. 9% и > 4. 10% и > 24. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЮ ПРИ РЕГИДРАТАЦИИ НЕОБХОДИМО СОЧЕТАТЬ С 1. 2. 3. 4. пробиотиками гормонами иммуноглобулинами бактериофагами 25. НЕЙРОТОКСИКОЗ ЧАЩЕ РАЗВИВАЕТСЯ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 1. 2. 3. 4. до 3 лет до 5 лет до 7 лет до 10 лет 26. ОСНОВНОЙ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИЧИНОЙ НЕЙРОТОКСИКОЗА ЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. менингит энцефалит менингоэнцефалит прогрессирующий отек клеток мозга 27. ПРИ НЕЙРОТОКСИКОЗЕ 1 СТЕПЕНИ НАБЛЮДАЕТСЯ 1. 2. 3. 4. гипертермия гипотермия брадикардия аритмия 28. ПРИ НЕЙРОТОКСИКОЗЕ 2 СТЕПЕНИ НАБЛЮДАЕТСЯ 1. 2. 3. 4. гипотермия тахикардия брадикардия нормотермия 29. НЕЙРОТОКСИКОЗ 3 СТЕПЕНИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. брадикардией, тахипноэ, снижением АД брадикардией, брадипноэ, повышением АД тахикардией, тахипноэ, снижением АД тахикардией, брадипноэ, повышением АД 30. В ОСНОВЕ СИНДРОМА ОМБРЕДАНА ПРИ НЕЙРОТОКСИКОЗЕ ЛЕЖИТ 1. 2. 3. 4. диллятация периферических сосудов спазм периферических сосудов децентрализация кровообращения вазомоторный коллапс 31. СИНДРОМ КИШША ЭТО 81 1. 2. 3. 4. гипервентиляционный синдром судорожный синдром синдром нейрогенной тахикардии гипертермический синдром 32. ГИПЕРВИНТЕЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. одышкой брадипноэ нормопноэ дыхание по типу Чейно-Стокса 33. ПРИ ПОВТОРЯЮЩИХСЯ СУДОРОГАХ БОЛЕЕ ПОКАЗАНЫ 1. 2. 3. 4. преднизолон седуксен люмбальная пункция холод на область головы 34. БОРЬБА С НЕЙРОГЕННОЙ ТАХИКАРДИЕЙ ПРИ НЕЙРОТОКСИКОЗЕ ДОЛЖНА НАЧИНАТЬСЯ С 1. 2. 3. 4. седуксена дигоксина тиопентала натрия нейровегетативной блокады 35. ЖИЗНЕОПАСНЫМ СОСТОЯНИЕМ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО РАЗВИВАЮЩИМСЯ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОМ МЕНИНГИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. острая почечная недостаточность острая печеночная недостаточность токсикоз с эксикозом отек и набухание головного мозга 36. ВЫЯВЛЕНИЕ ИЛИ СОХРАНЕНИЕ МЕНИНГЕАЛЬНОГО СИНДРОМА – ЭТО ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ 1. 2. 3. 4. люмбальной пункции проведение дегидратации назначение антибиотиков назначение гормонов 37. СТАРТОВЫЙ МЕХАНИЗМ ДВС-СИНДРОМА 1. 2. 3. 4. геморрагический синдром дыхательная недостаточность сердечно-сосудистый коллапс судорожный синдром 38. ОСНОВНЫХ МЕХАНИЗМОВ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ 1. 2 2. 3 3. 4 82 4. 5 39. ФЕРМЕНТАТИВНО-КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В 1. 2. 3. 4. надпочечниках в костном мозге в венах и артериях почках 40. ПРОЦЕСС СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ВКЛЮЧАЕТ _________ ФАЗ 1. 2. 3. 4. 2 3 4 1 41. «ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЙ ВЗРЫВ» ПРОЯВЛЯЕТСЯ ЧРЕЗМЕРНЫМ ОБРАЗОВАНИЕМ 1. 2. 3. 4. тромбина фибрина фибриногена тромбопластина 42. В ФАЗУ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ ПРИЗНАКОМ НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. петехии экхимозы мраморность кожных покровов гиперемия кожи 43. ФАЗА ГИПОКОАГУЛЯЦИИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. петехии экхимозы мраморность кожных покровов гиперемия кожи 44. 4 ФАЗА ДВС-СИНДРОМА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1. 2. 3. 4. продолжением кровоточивости прекращением кровоточивости «кровавыми слезами» «кровавым потом» 45. ИНФУЗИОННУЮ ТЕРАПИЮ ПРИ ДВС-СИНДРОМЕ ЛУЧШЕ НАЧИНАТЬ С 1. 2. 3. 4. полиглюкина 10% раствора глюкозы трисоли реополиклюкина 46. КУПИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ФИБРИНОЛИЗА ПРОВОДИТСЯ 83 1. 2. 3. 4. контрикалом гепарином эуфиллином курантилом 47. ФАКТОРОМ, ПРИВОДЯЩИМ К ОНГМ ОТНОСИТСЯ 1. 2. 3. 4. мозговой лимфоцитарный гематогенный сосудистый 48. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ ВАРИАНТОМ ОНГМ ЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. вазогенный лимфогенный продуктивный деструктивный 49. ГИПОКСИЯ МОЗГА НАЧИНАЕТСЯ, КОГДА РОСТ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ 1. 2. 3. 4. соответствует АД выше АД ниже АД не зависит от АД 50. К РАЗВИТИЮ ОНГМ ПРИВОДЯТ 1. 2. 3. 4. пневмонии ОПН О. печ. Н менингоэнцефалиты 51. В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОНГМ ВЫДЕЛЯЮТ ________ СТАДИИ 1. 2. 3. 4. две три четыре пять 52. ФАЗА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЗАВЕРШАЕТСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗНАНИЯ ВПЛОТЬ ДО 1. 2. 3. 4. ступора сопора комы без особенностей 53. НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ОТЕКЕ 1. 2. 3. 4. мягкой мозговой оболочки твердой мозговой оболочки полушарий турецкого седла 84 54. СИНДРОМ ДИСЛОКАЦИИ МОЗГОВЫХ СТРУКТУР РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ВКЛИНЕНИИ 1. 2. 3. 4. височно-теменном в мягкую мозговую оболочку под твердую мозговую оболочку под турецкое седло 55. ДИСЛОКАЦИЯ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ У ДЕТЕЙ 1. 2. 3. 4. в возрасте до 6 месяцев в возрасте до 12 месяцев в возрасте до 18 месяцев при несросшихся костях черепа 56. ЛЕЧЕНИЕ ОНГМ ДОЛЖНО НАЧИНАТЬСЯ С 1. 2. 3. 4. манитола гепарина гормонов кристаллоидов 57. ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ ДО НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ НОРМЫ В ЛИКВОРЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ 1. 2. 3. 4. повторной пункции увеличение дозы антибиотиков добавление второго антибиотика замена антибиотика 58. ПРИ ОНГМ С ПРИЗНАКАМИ ДИСЛОКАЦИИ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ПОКАЗАНЫ 1. 2. 3. 4. ИВЛ люмбальная пуекция трепанация черепа дегидратация 59. ГУС НАЗВАН СИНДРОМОМ 1. 2. 3. 4. Реттра Гассера Адесмана Юргенса 60. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ КЛАССИЧЕСКОГО ГУС ЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. 1, кишечная палочка шигеллы сальмонеллы стафилококки 61. ГУС ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 85 5. 6. 7. 8. анемией 2. гепатоспленомегалией энцефалопатией экхимозами 62. ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ГУС ПРОТЕКАЕТ ПОД МАСКОЙ 1. 2. 3. 4. гепатита колита пневмонии миозита 63. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗГАРА ГУС ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. ОДН ССН ОПН О.печ.Н. 64. ПРИЧИНА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ГУС 1. 2. 3. 4. гематурия уремия протеинурия бактериемия 65. СТОЙКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ГУС УКАЗЫВАЕТ НА 1. 2. 3. 4. некроз коркового вещества почки серозно-геморрагический отек почки разрыв капсулы почки апоплексию почки 66. ПОДОЗРЕНИЕ НА ГУС ПРИ ОКИ ИЛИ ОРВИ УКАЗЫВАЕТ 1. 2. 3. 4. дегидратация интоксикация быстрое снижение диуреза гематурия 67. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАНО ТЕРАПИЯ ГУС 1. 2. 3. 4. антикоагулянтами дезагрегантами гормонами ЭАКК 68. ПРИ НАРАСТАНИИ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПОКАЗАН 1. 2. 3. 4. фуросемид гепарин ЭАКК дибазол 69. ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НАЗНАЧАЕТСЯ 86 1. 2. 3. 4. кровопускание нитропруссид эуфиллин лазикс 70. В ЛИКВОРЕ ПРИ ГУС ПЛЕОЦИТОЗ 1. 2. 3. 4. нейтрофильный лимфоцитарный смешанный отсутствует 71. ДИСФОНИЕЙ НАЗЫВАЕТСЯ 1. 2. 3. 4. нарушение глотания изменение тембра голоса нарушение обоняния отсутствие голоса 72. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЭПИГЛОТТИТА 1. 2. 3. 4. слюнотечение, одышка, дисфагия, отсутствие лающего кашля одышка, дисфония, лающий кашель слюнотечение, дисфагия, вынужденное положение тела боли в горле, подчелюстной лимфаденит 73. ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ГОРТАНИ ПРИ ОСТРОМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ 1. 2. 3. 4. отечность, инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки отечность, инфильтрация слизистой оболочки кровоизлияния налеты 74. ИСТИННЫЙ КРУП — ЭТО СТЕНОЗ ЗА СЧЕТ 1. отека подсвязочного пространства 2. отека и рефлекторного спазма гортани 3. отека, рефлекторного спазма и пленок 4. пленок на голосовых связках 75. ИСТИННЫЙ КРУП РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ 1. 2. 3. 4. парагриппе дифтерии гортани инфекционном мононуклеозе бешенстве 76. ЛОЖНЫЙ КРУП ЭТО СТЕНОЗ ЗА СЧЕТ 1. 2. 3. 4. отека подсвязочного пространства отека и рефлекторного спазма отека, рефлекторного спазма и пленок пленок на голосовых связках 87 77. ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ ВСТРЕЧАЕТСЯ ЧАЩЕ: 1. 2. 3. 4. у новорожденных у подростков у детей до 4 лет у детей до 1 года 78. ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ ЧАЩЕ БЫВАЕТ У ДЕТЕЙ ПОТОМУ, ЧТО 1. 2. 3. 4. они часто болеют в подголосовом отделе гортани у них имеется много рыхлой клетчатки у детей несовершенная иммунная система они гиперактивные 79. ДЛЯ ОСТРОГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНО НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. 2. 3. 4. постепенно в течение дня остро (на фоне, казалось бы, полного здоровья) ночью остро, чаще в утренние часы постепенно к вечеру 80. УДУШЬЕ ПРИ ДИФТЕРИИ ГОРТАНИ НАСТУПАЕТ ЧАЩЕ 1. 2. 3. 4. остро, ночью постепенно в любое время суток по мере накопления пленок в гортани остро, рано утром чаще ближе к вечеру 81. ЛОЖНЫЙ КРУП ПРИ КОРИ РАЗВИВАЕТСЯ ЧАЩЕ В 1. 2. 3. 4. конце инкубационного периода катаральном периоде периоде высыпания стадию пигментации 82. СОЧЕТАНИЕ ПЯТНИСТО- ПАПУЛЕЗНОЙ ЭКЗАНТЕМЫ С СИНДРОМОМ КРУПА ПРЕДПОЛАГАЕТ 1. 2. 3. 4. грипп парагрипп корь инфекционный мононуклеоз 83. СИНДРОМ КРУПА ПРИ ПАРАГРИППЕ РАЗВИВАЕТСЯ В 1. 2. 3. 4. начале заболевания периоде разгара стадию ранней реконвалесценции конце инкубационного периода 84. РАЗВИТИЕ СИНДРОМА КРУПА ПОСЛЕ ТРЕТЬЕГО ДНЯ ТЕЧЕНИЯ ПАРАГРИППА ГОВОРИТ О 1. неправильной терапии 88 2. присоединении бактериальной инфекции 3. запоздалой терапии 4. особенностями течения парагриппа у детей 85. ПРИ СТЕНОЗЕ ГОРТАНИ I СТЕПЕНИ В ПОКОЕ УЧАСТИЕ МЕЖРЕБЕРНЫХ МЫШЦ И ЯРЕМНОЙ ЯМКИ 1. 2. 3. 4. не отмечается умеренное выраженное парадоксальное 86. ПРИ СТЕНОЗЕ ГОРТАНИ II СТЕПЕНИ В ПОКОЕ ВДОХ 1. 2. 3. 4. не затруднен затруднен, больше при беспокойстве шумный, затрудненный беззвучный 87. ПРИ СТЕНОЗЕ ГОРТАНИ III СТЕПЕНИ СОЗНАНИЕ 1. 2. 3. 4. не страдает периодически спутанное резкое беспокойство, адинамия, вздрагивание, тремор нарушено или отсутствует 88. ПРИ СТЕНОЗЕ IV СТЕПЕНИ (АСФИКСИЯ) МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ 1. 2. 3. 4. отсутствует умеренный выраженный смешанный, декомпенсированный 89. ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОГО КРУПА В ОТЛИЧИЕ ОТ ЛОЖНОГО КРОМЕ ГОРМОНОВ И АНТИБИОТИКОВ ВКЛЮЧАЕТ 1. 2. 3. 4. интерферон спазмолитики сыворотку иммуномодуляторы 90. ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНОГО КРУПА В ОТЛИЧИЕ ОТ ИСТИННОГО ВКЛЮЧАЕТ 1. 2. 3. 4. интерферон спазмолитики сыворотку иммуномодуляторы 91. ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ – ЭТО 1. 2. 3. 4. преобладание потерь жидкости над ее поступлением преобладание поступления жидкости над ее потерями результат только потери жидкости результат перенасыщения организма жидкостью 89 92. У БОЛЬНЫХ ГЛПС В РАЗГАРЕ БОЛЕЗНИ ШОК 1. 2. 3. 4. гиповолемический инфекционно-токсический кардиогенный анафилактический 93. ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ С ЭКЛАМПСИЕЙ, РЕЗВИВШЕЙСЯ В ПЕРИОДЕ РАЗГАРА ГЛПС, НЕОБХОДИМО 1. 2. 3. 4. опустить головной конец кровати придать больному сидячее положение кровопускание ввести реополиглюкин 94. ИЗОТОНИЧЕСКАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ РАЗВИВАЕТСЯ ЗА СЧЕТ 1. 2. 3. 4. регидратацией только воды без электролитов потерь гипотонической жидкости за счет лихорадки потерь гипотонической жидкости за счет ИВЛ потерь изотонической жидкости из-за диареи и рвоты 95. ФАЗА ВЫРАЖЕННОГО ИТШ ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. гиперемией кожи, лихорадкой, ознобом теплой сухой кожей обычной окраски гипотермией, бледностью, холодной кожей одышкой, аритмией, сопором 96. РАЗВИТИЕ ИТШ ПРИ МОЛНИЕНОСНОЙ ФОРМЕ МЕНИНГОКОККЦЕМИИ ОБУСЛОВЛЕНО 1. 2. 3. 4. длительной бактериемией состоянием иммунитета массивной эндотоксинемией массивной экзотоксинемией 97. ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ ИТШ ПРИ МЕНИНГОКОККЦЕМИИ 1. 2. 3. 4. позднее назначение этиотропной терапии результат действия литической смеси назначение левомицетина назначение пенициллина 98. У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО ГОДА ДЕГИДРАТАЦИЯ ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1. 2. 3. 4. западением большого родничка выбуханием большого родничка заращением большого родничка отсутствием реакции со стороны большого родничка 99. ДЛЯ ПОЗДНЕЙ ФАЗЫ ИТШ ХАРАКТЕРНО 1. тахикардия, одышка, повышенная потливость 2. симптом «белого пятна», гипотермия, одышка, аритмия 90 3. лихорадка, озноб, миалгии, возбуждение 4. отеком и набуханием головного мозга без воспаления мозговых оболочек 100. КЛИНИЧЕСКИ ИТШ ПРИ МЕНИНГОКОККЦЕМИИ ПРОТЕКАЕТ С СИНДРОМОМ 1. 2. 3. 4. первичного вазомоторного коллапса острой коронарной недостаточности нейротоксикоза острой надпочечниковой недостаточности ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1-1 11-1 21-2 31-3 41-1 51-2 61-1 71-2 81-3 91-1 2-3 12-2 22-3 32-1 42-3 52-3 62-2 72-1 82-3 92-2 3-2 13-3 23-4 33-3 43-1 53-3 63-3 73-1 83-1 93-3 4-3 14-4 24-1 34-4 44-2 54-1 64-2 74-3 84-2 94-4 5-4 15-4 25-1 35-4 45-4 55-4 65-1 75-2 85-1 95-3 6-1 16-1 26-4 36-1 46-1 56-1 66-3 761 86-2 96-3 91 7-2 17-1 27-1 37-3 47-4 57-4 67-1 77-3 87-3 97-4 8-3 18-2 28-2 38-1 48-1 58-1 68-1 78-2 88-4 98-1 9-3 19-1 29-1 39-3 49-2 59-2 69-2 79-2 89-3 99-2 10-4 20-2 30-2 40-2 50-4 60-1 70-4 80-2 90-1 100-4 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А.А., Багненко С.Ф. /Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при шоке у детей, 2015. – 21 С. 2. Венгеров Ю.Я., Нагибина М.В., Волкова О.Е., Беликова Е.В. и др./ Отек и набухание головного мозга при нейроинфекциях//Эпидемиология и инфекционные болезни., 2015. –т.20. - №3. – с.17-22. 3. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Целуйко С.С., Заболотских Т.В./ Геморрагический синдром в клинической практике. - Благовещенск.: 2014. – 256С. 4. Гемолитико-уремический синдром, ассоциированный с шига-токсин-продуцирующей E.Coli /Х.М.Эмирова, Е.М. Толстова, М.Ю. Каган и др.//Нефрология, 2016. – т. 20. - № 2. – с.18-32. 5. Гемолитико-уремический синдром как осложнение инфекционных заболеваний у детей: принципы диагностики и лечения /О.А. Карпухина, Л.В. Крамарь, А.А. Арова и др.// Лекарственный вестник. 2015. – т.9. - № 1. – с.10 – 15. 6. Диагностика и лечение неотложных состояний у детей. Методическое пособие для студентов, интернов, врачей-педиатров / И.Г.Гришкин, Э.И. Тыцкая. - Ижевск.: Ижевская медицинская академия. 7. Диагностика и дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний у детей: учебное пособие / Р.Х. Бегайдарова и др. – ГЕОТАР-Медиа, 2014. – 140 С. 8. Задворнов А.А., Голомидов А.В.,Григорьев Е.В. / Клиническая патофизиология отека головного мозга (часть 2) // Вестник анестезиологиии реаниматологии. 2017. – т.14. №4. – с.52 – 57. 9. Инфекционные болезни: учебник / под ред.Н.Д. Ющука, Ю.Я. Вкнгерова. 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЕОТАР-Медиа, 2016. – 704 С. 10. Инфекционные болезни у детей: учебник / В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева. – М.: ГЕОТАР-Медиа,2015. – 800 С. 11. Интенсивная терапия / под ред. Деррил сью, дженайе Винч; Пер. с англ.;Под общ. Ред. Л.В. Колотилова. – М.: МЕДпрес-информ, 2008. - 336 С. 12. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 4-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 623С. 13. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при шоке у детей / А.А. Баранов, И.В. Поддубный, Р.Ф. Тепаев, Судак (Республика Крым).: 2015. – 20 С. 14. Клинический протокол диагностики и лечения: токсическая энцефалопатия у детей /Казахстан.: 2014г. 15. Лечебно-диагностические стандарты по инфекционным болезням у детей: Методические стандарты. /Под ред. проф.Ю.Б. Белана. – Омск.: МЗОО, 2011. – 95 С. 16 Мартынов В.А., Жданович Л.Г., Карасева Е.А., Агеева К.А. и др./ Отек-набухание головного мозга: тактика ведения больных//Инфекционные болезни: новости, лечения, обучение. 2018. – т.7. - №1. – с.124 – 129. 92 17. Острые кишечные инфекции: руководство / Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. – 400 С. 18. Педиатрия. Неотложные состояния у детей / В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила. – Изд. 2-е испр.. – Ростов н/Д.: Феникс, 2010, - 414 С. 19. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. /Неотложные состояния в педиатрии: практическое руководство.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 256 С. 20. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с гемолитикоуремическим синдромом / А. Н. Цыгин, Т.В. Вашурина, Т.В. Маргиева и др.// Педиатрическая фармакология. 2015. – т.12. - № 4. – 447-455. 21. Шок: гиповолемический шок, кардиогенный шок, анафилактический шок, септический шок, нейрогенный шок / Клиническое руководство, Бишкек.: 2015. – 19 С. 93
