АНКЕТА-СКРИНИНГ Дата ____________________________________________________________ Имя (Ник) _________________________________________________________

АНКЕТА-СКРИНИНГ
Дата ____________________________________________________________
Имя (Ник) _________________________________________________________
Инструкция. Пожалуйста, впишите свои ответы.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Дата рождения (день, месяц, год)
Пол
Семейное положение
Ваше образование, по какой специальности работаете в наст. время
Если Ваши родители развелись,
сколько Вам было лет на тот момент, и на сколько тяжело Вы это
перенесли
В чем состоят Ваши проблемы на
сегодняшний день. Опишите максимально подробно.
Максимально подробно опишите
свои жалобы на состояние здоровья на настоящий момент (если
они есть)
При каких условиях Ваши проблемы усиливаются и уменьшаются
Какие заболевания Вы перенесли
и какую терапию получали, эффект от терапии.
Максимально подробно опишите
сове психологическое состояние
на настоящий момент
Как Ваше общее самочувствие?
Бывают ли следующие расстройства (сердцебиения, ощущение
нехватки воздуха, головные боли,
приливы жара, озноб, дрожь в теле, учащенное мочеиспускание,
колебания давления, температуры
и т.д.)
Укажите, какое у Вас преимущественно настроение. Часто ли бы-
13
14
15
16
17
18
19
вает
апатия,
тоска,тревога,подавленность,
раздражение, как долго длятся эти
состояния? Бывают ли немотивированные подъемы настроения и
активности, и как долго они длятся.
Какой у Вас сон (засыпание, пробуждения ночью, пробуждения
под утро, характер снов, повторяющиеся сны, разбитость утром)?
Какой у Вас аппетит (ослабление,
усиление, изменение вкуса)? Бывают ли периоды переедания,
сильного голода, потери аппетита,
колебания веса?
Употребляете ли спиртные напитки, были ли периоды злоупотребления? Пробовали ли Вы наркотики, как реагировали на них, возникала ли зависимость?
Какова Ваша работоспособность,
концентрация, внимания, память?
Возникали ли из-за этого проблемы на работе, в быту?
Есть ли у Вас явные или тайные
недоброжелатели? Пытается ли
кто-нибудь отравить Вашу жизнь?
Испытывали ли Вы когда-нибудь
необычные переживания: видения, слышали необычные звуки,
голоса, возникало ли ощущение,
что Вы можете читать чужие мысли или передавать их другим людям? Чувствовали ли, что на Вас
пытаются воздействовать необычными способами (например, гипнозом) или управлять Вами?
Возникали ли у Вас ощущения
«уже виденного» или «никогда не
виденного»? Бывало ли чувство,
что мир вокруг Вас как-то странно
изменился (потускнел, стал другим, отдалился и т.д.)
20
21
22
23
24
Бывали ли у Вас психологические
стрессы и когда? Опишите наиболее сильные из них.
Что бы Вам больше всего хотелось в себе изменить
Дополнительная информация, которая, на Ваш взгляд, могла бы
оказаться полезной
Чем, на ваш взгляд, Вам может
помочь психотерапевт?
Электронный адрес для обратной
связи
Заполненную Анкету выслать по электронному адресу:
[email protected].