ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
« 19 » февраля 2013
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 3 курса специальность 060101 лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № 1. Топография верхней конечности.
Занятие № 2.
Топография передней и задней областей плеча. Область локтевого сустава.
Топография передней области предплечья.
Обсуждена на заседании кафедры
« 19 » февраля 2013
Протокол № 10
Методическая разработка составлена
_____________________________________
« 19 » февраля 2013
г. Ставрополь, 2013
Тема № 1. Топография верхней конечности.
Занятие № 2.
Топография передней и задней областей плеча. Область локтевого сустава.
Топография передней области предплечья.
Учебные вопросы занятия:
1. Топография переднего ложа плеча.
2. Топография заднего ложа плеча.
3. Топография передней и задней областей локтевого сустава.
4. Топография переднего ложа предплечья.
5. Топография наружного ложа предплечья.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды,
музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель – изучить топографическую анатомию областей дистальной
части верхней конечности и дать топографо-анатомическое обоснование
оперативных вмешательств.
- изучить переломы плеча, лучевой кости в типичном месте, вывихи и
переломы в локтевом суставе, злокачественные новообразования,
воспалительные процессы в области предплечья, которые
служат
показаниями к оперативным вмешательствам в этих областях.
б) частные цели – изучить строение костей плеча, предплечья, локтевого
сустава.
- изучить послойную топографию тканей, особенности топографии
сосудисто-нервных образований, их проекцию.
Должен знать:
1. Границы плеча, локтевой области, предплечья.
2. Футлярное строение плеча и предплечья.
3. Содержимое каждого фасциального ложа.
4. Взаимоотношение сосудисто-нервных образований в разных третях
плеча.
5. Обратить внимание на образование сосудистой сети в области
локтевого сустава.
6. Пространство Н.И. Пирогова - Парона.
Должен уметь показать:
Показать:
1. Порции срединного нерва.
2. Срединный нерв.
3. Лучевой нерв.
4. Локтевой нерв.
5. Мышечно-кожный нерв.
6. Срединный нерв.
7. Медиальный кожный нерв предплечья.
8. Медиальную подкожную вену руки в средней трети плеча.
9. Верхнюю локтевую окольную вену.
10.Глубокую артерию плеча.
11.Мышцы – сгибатели плеча.
12.Мышцы – сгибатели предплечья.
13.Мышцы - разгибатели плеча.
14.Мышцы - разгибатели предплечья
15.Медиальный сосудисто-нервный пучок локтевой ямки.
16.Латеральный сосудисто-нервный пучок локтевой ямки.
17. Латеральную подкожную вену руки в средней трети плеча.
18.Локтевой нерв в локтевой области.
19. Лучевой сосудисто-нервный пучок в средней трети предплечья.
Владеть:
-знанием проекции сосудов на кожу предплечья
-методикой пункции локтевого сустава
-знанием пучков плечевого сплетения
Обладать набором компетенций:
Изучение области плеча начинают с показа границ. Далее
изучается послойное строение области, дается характеристика каждому слою
в отдельности. Обратить внимание, где проходят подкожные вены и кожные
нервы. Рассмотреть особенности хода собственной фасции, костнофасциальные футляры мышечных групп, распространение в них гнойных
процессов и выполнение футлярной анестезии. При изучении сосудистонервного пучка перечислить образования, входящие в него, обратить
внимание на синтопию артерии и срединного нерва на различных уровнях,
проекцию сосудисто-нервного пучка на кожные покровы. При изучении
топографии задней области плеча обратить внимание на топографию
плечемышечного канала и его содержимого.
Далее изучается послойное строение
локтевой области. Подробнее
изучаются слои, и дается их характеристика. При рассмотрении
поверхностной фасции указать, что она является частью общей фасции тела.
Обратить внимание на то, что между поверхностной и собственной фасциями
залегают основные стволы подкожных вен и кожных нервов; на варианты
расположения подкожных вен и практическое значение их для венепункции
и венесекции.
При изучении особенностей собственной фасции обратить внимание на ее
ход. Подчеркнуть, что она является частью собственной фасции тела, образуя
влагалища для сосудисто-нервных пучков. Обратить внимание на три
мышечные группы и борозды с их содержимым на передней и задней
поверхностях локтевой области. Указать на местоположение сосудистонервных пучков, при изучении локтевого сустава рассмотреть
его
анатомическое строение, слабые места суставной капсулы. Обосновать точки
для пункции сустава и оперативный доступ для артротомии.
2. Изучение области предплечья начинают с показа границ. На
передней и задней поверхностях предплечья. По ходу изучается послойное
строение области, дается характеристика каждого слоя. Обратить внимание
на то, что между поверхностной и собственной фасциями проходят основные
стволы подкожных вен и кожных нервов, рассмотреть особенности строения
собственной фасции (образование костно-фиброзных футляров для
мышечных групп), пути распространения гнойных процессов, возможность
выполнения футлярной анестезии. При изучении сосудистонервных пучков перечислить образования, входящие в их состав, разбирают
синтопию их элементов, проекции на кожные покровы.
Иметь представление:
1. О путях распространения гноя из локтевой области.
2. О доступах к перевязке плечевой артерии.
3. О крупных сосудах и нервах предплечья области.
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение № 2.
Тестовые вопросы:
1. Какой нерв расположен на передней поверхности нижней трети
предплечья и по своему виду может, принят за сухожилие?
а) nervus medianus
б) nervus ulnaris
в) ramus superficialis nervi radialis
г) ramus profundus nervi radialis
д) nervus interosseus
2. Укажите проекционную линию срединного нерва.
а) – от внутреннего края крыловидно плечевой мышцы у верхней
границы области
к точке на границе наружной и средней трети
расстояния между надмыщелками плечевой кости;
б) – от точки, лежащей на 1 см кнутри от середины верхней границы
области, к точке на границе наружной и средней трети расстояния
между надмыщелками плечевой кости;
в) – вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, к точке,
лежащей на 0,3 см кнаружи от середины расстояния между
надмыщелками плечевой кости;
г) – от точки на середине плечевой области и внутреннего края
двуглавой мышцы к внутреннему надмыщелку плечевой кости;
д) – от точки у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на
уровне сухожилия широчайшей мышцы спины, к середине линии,
соединяющей надмыщелки плеча.
3. Какой нерв проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы?
а) срединный
б) локтевой
в) лучевой
г) мышечно-кожный.
4. С каким нервом проходит верхняя локтевая коллатеральная артерия?
а) срединный
б) локтевой
в) лучевой
г) мышечно-кожный.
5. Какой нерв наиболее часто повреждается при переломах плечевой
кости?
а) срединный
б) мышечно-кожный
в) лучевой
г) локтевой
д) подмышечный.
6. Какая поверхность капсулы локтевого сустава не укреплен
мышцами?
а) передненаружная
б) передневнутренняя
в) задненаружная
г) задневнутренняя
Правильные ответы: 1-а, 2-д, 3-г, 4-б, 5-в, 6-г.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
1. Вопрос. Тактика врача при лечении внутри- и внесуставных переломов
различна. Поэтому нужно уметь отличать эти виды переломов. Каким
является перелом хирургической шейки плеча: внутри- или
внесуставным?
Ответ: капсула этого сустава прикрепляется к лопатке тотчас у основания
хрящевой губы, срастаясь с последней, а на плече она фиксируется по
анатомической шейке. Значит, перелом хирургической шейки является
внесуставным переломом.
2. Вопрос. Глубокая резаная рана передней области плеча. Раненый не
может
согнуть предплечье. При пассивном сгибании предплечья
ощущается умеренное
сопротивление разгибателей. Кожная
чувствительность латеральной поверхности предплечья потеряна. Какой
нерв поврежден?
Ответ: поврежден мышечно-кожный нерв, иннервирующий двуглавую и
плечевую мышцы, сгибающие предплечье в локтевом суставе. Кожа
наружной поверхности предплечья иннервируется кожной ветвью этого
нерва.
3. Вопрос.
Рвано-размозженная рана средней трети передней области
предплечья с переломом лучевой кости. Полный перерыв лучевой
артерии, дефект мышц, прилежащих к области перелома (ранение
циркулярной пилой). Можно ли рассчитывать на восстановление
кровообращения в дистальных от раны отделах после раны и перевязки
лучевой артерии (обоснуйте ответ)?
Ответ: в описанном наблюдении сохранена локтевая артерия. Благодаря
наличию ладонных артериальных дуг (поверхностной и глубокой) т
сосудистой сети лучезапястного сустава, а так же
и мышечным
анастомозам дистальнее ранения (между системами лучевой и локтевой
артерии) кровоснабжение ниже места перевязки лучевой артерии
восстановится.
4. Вопрос.
Глубокая резаная рана плеча в средней трети по передневнутренней поверхности. При таком
ранении до хирургической
обработки раны необходимо диагностировать возможные повреждения
крупных сосудов и нервов. Какие крупные сосуды и (или) нервы могут
быть повреждены при указанной локализации раны?
Ответ: ранение плеча в средней трети ,если рана расположена по
передневнутренней поверхности, может сопровождаться повреждением
срединного нерва и плечевой артерии, так как в средней трети нерв
пересекает артерию спереди.
5. Вопрос. Припухлость в области локтевого отростка, имеет шаровидную
форму, диаметр 5см, тестоватую консистенцию и располагается в
подкожной клетчатке. Развилась постепенно, существует 4 года,
безболезненная, кожа над ней не изменена, функция сустава не
нарушена. Каков топографоанатомический диагноз (где скопилась
жидкость)?
Ответ: шаровидная форма указывает на четко ограниченное скопление
жидкости, что могло произойти лишь в замкнутой полости. Единственной
полостью в пределах локтевого отростка является локтевая слизистая
сумка. Скопление в ней жидкости свидетельствует о бурсите.
6. Вопрос. Пункцию локтевого сустава нужно производить в области
ямки «красоты», по латеральной локтевой борозде. Почему не следует
делать эту манипуляцию в области задней медиальной и обоих передних
локтевых борозд?
Ответ: в задней латеральной борозде капсула сустава близка к коже и
пункции безопасна. В задней медиальной локтевой борозде залегает
локтевой нерв. В передней медиальной – основной сосудисто-нервный
пучок локтевой области: плечевые артерия, вена и срединный нерв. В
передней латеральной локтевой борозде лежит поверхностная ветвь
лучевого нерва. Описано повреждение указанных элементов.
7. Вопрос.
Плотное безболезненное опухолевидное образование
располагается в медиальной
двуглавой борозде на 4 см выше
медиального надмыщелка плеча. За 2-3 дня до острого возникновения
этого образования больной заметил на передней поверхности предплечья
красные полосы , там же была болезненность (лимфангоит). На концевой
фаланге 4-го пальца имеется геморрагическая корочка – след
заживающей ранки. Если по этому описанию вы правильно распознали
диагноз, объясните его патогенез.
Ответ: вдоль плечевого сосудисто-нервного пучка в дистальном отделе
области плеча и в локтевой ямке имеются лимфатические узлы. В
локтевых узлах прерываются лимфатические пути от медиальных отделов
кисти. След заживающей ранки не чем не объясняет источник описанного
в задаче кубитального пространства.
8. Вопрос. Клетчаточное пространство Н.И. Пирогова в нижней трети
предплечья расположено между глубоким сгибателем пальцев и
квадратным пронатором. При флегмоне этого пространства разрез тканей
до кости проводит по медиальной поверхности
предплечья от
шиловидного отростка вверх. Кровоостанавливающим зажимом,
введенным под глубоким сгибателем пальцев, выпячивают ткани на
лучевой стороне и делают второй разрез – контрапертуру. Почему
разрезы проводят по кости, почему бы не делать разрезы по передней
поверхности предплечья?
Ответ: вскрытие пространства Н. И. Пирогова через переднюю
поверхность предплечья небезопасно в связи с возможностью ранения: а)
лучевой артерии, залегающей в лучевой борозде на глубоком сгибателе
пальцев; б) локтевых артерии и нерва, залегающих в локтевой борозде
также на глубоком сгибателе пальцев; в) срединного нерва,
проецирующегося на кожу по средней линии предплечья и залегающего
между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. Разрезы по кости
исключают возможность ранения сосудов и нервов.