Заявление-Анкета на комплексное ипотечное страхование

ПЕРЕД ЗАПОЛНЕНИЕМ ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩУЮ ИНФОРМАЦИЮ!
Данное Заявление-анкета является неотъемлемой частью Договора страхования. Убедитесь, что все необходимые сведения указаны подробно,
достоверно и точно. Сообщение ложных сведений в настоящем Заявлении-анкете, а также ошибки и неточности, допущенные при его
заполнении, могут привести к отказу в выплате страхового возмещения, а также сделать Договор страхования (страховой полис)
недействительным.
В ОАО «СК «ПАРИ»
Приложение к договору № 44-
/20
(
)
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
на комплексное ипотечное страхование (заполняется Страхователем)
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ (ЗАСТРАХОВАННОМ)
Фамилия Имя Отчество
Дата и место рождения:
Паспортные данные:
Серия и номер:
Дата выдачи:
Код подразделения:
Кем выдан:
Адрес регистрации:
Адрес для уведомлений:
Контактные тел. E-mail:
Домашний тел:
Служебный тел.:
Мобильный тел.:
E-mail:
Место работы:
Род деятельности организации:
Должность:
II. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ (БАНК-КРЕДИТОР)
Наименование:
Размер кредита:
Страховая сумма:
Процентная ставка по Кредитному договору:
%
Срок кредита:
Я согласен получать SMS уведомления от СК «ПАРИ»:
III. ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ СТРАХОВАТЕЛЯ (ЗАСТРАХОВАННОГО)
В случае если на вопрос Вы ответили «Да» (знаком «X» или «V»), напишите номер вопроса и дайте подробный ответ в Приложении №1
1 Укажите Ваш рост, вес.
Изменялся ли Ваш вес более чем на 5 кг. за последний год? Если «Да», то укажите, уменьшился или увеличился, на сколько
2
килограммов и по какой причине.
3 Укажите Ваше обычное артериальное давление (последнее измерение, мм. рт. ст.).
РУБ
USD
4
Курите ли Вы в настоящее время? (Если «да», укажите стаж курения (количество месяцев/лет ).
5
Употребление алкоголя, в граммах за неделю: (алкогольные напитки до 40 º / алкогольные напитки 40 º и выше).
6
Застрахована ли Ваша жизнь и здоровье? Укажите наименование компании, страховую сумму по договору.
Были ли Ваши заявления на страхование жизни и здоровья когда-либо отклонены, отложены или приняты на особых условиях? Если
«Да», укажите причину отказа или опишите причину принятия на страхование на особых условиях.
Занимаетесь ли Вы в качестве хобби или профессионально: авто/мотогонками, авиацией, плаванием с аквалангом, дельтапланеризмом,
горными лыжами, парусным спортом, парашютным спортом, альпинизмом, верховой ездой, борьбой, боксом или другими видами
спорта, связанными с повышенным риском?
Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности или подготовку на медико-социальную экспертизу? Если «Да», укажите
группу инвалидности или причину подготовки на медико-социальную экспертизу.
7
8
9
мес.
Нет
EURO
10
В какой (каких) поликлинике (-ах) Вы наблюдаетесь и где находится Ваша медицинская карта (карты, если их несколько).
11
Находились ли Вы в последние 5 лет на стационарном лечении (обследовании). Если «Да», то укажите, с каким диагнозом.
Да
см /
Да
кг
Нет
/
Да
Нет
/
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Ответ - в разделе
«Доп. Информация»
Да
Нет
БОЛЕЛИ ЛИ ВЫ КОГДА-НИБУДЬ ИЛИ СТРАДАЕТЕ СЕЙЧАС СЛЕДУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (ИМЕЛИ ЛИ СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ):
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Заболевание сердечно сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ревматизм,
стенокардия, эндокардит, перикардит, пороки сердца, заболевание сосудов, нарушение кровообращения, атеросклероз, тромбозы, шумы
в сердце, боли за грудиной, одышка, высокое артериальное давление и другие заболевания).
Заболевания органов эндокринной системы (диабет, заболевание щитовидной железы и другие заболевания).
Онкологические заболевания (злокачественные, доброкачественные опухоли), в т. ч. заболевание крови (лейкемия, лейкоз),
кроветворных органов и другие заболевания.
Заболевания желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, печени (язва, гепатит, цирроз, панкреатит и другие заболевания).
Заболевания мочеполовой системы (камни в почках и мочевом пузыре, цистит, заболевания почек, мочевого пузыря, половых органов, в
том числе венерические заболевания).
Заболевания легких, дыхательных путей (хронический бронхит, астма, туберкулез, плеврит, эмфизема или другие заболевания).
Психические, нервные болезни (шизофрения, эпилепсия, другие психические заболевания, пограничные состояния, инсульт, ишиас,
люмбаго, нейропатии, парезы, обмороки, рассеянный склероз, головокружения, судорожный синдром и другие заболевания).
Заболевания глаз, уха, горла, носа (ретинопатии, глаукома, отслойка сетчатки, нарушение слуха, тонзиллиты и другие заболевания).
Заболевания опорно-двигательного аппарата (артрит, артропатия, ревматизм, подагра, миозит, артроз, амиотрофия, остеохондроз, грыжи
дисков, разрывы менисков, дисплазии, деформации, остеопороз и другие заболевания).
Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функций).
Состоите ли Вы на диспансерном учете или под наблюдением врача, на лечении по поводу какого-либо заболевания, травм, в том числе
по поводу упомянутых выше? Какие медикаменты Вы принимаете регулярно?
Проходили ли Вы мед. обследование и лечение в связи со СПИДом (ВИЧ инфекцией) или хроническими вирусными гепатитами.
Были ли у Вас когда-либо травмы или оперативные вмешательства, в том числе пересадка (трансплантация) любых органов, частей
органов, тканей или клеток?
Страдали ли Ваши родители, братья, сестры от диабета, онкологических заболеваний, инсульта, заболевания сердца, почек и других
хронических заболеваний?
Вопрос для женщин: Беременны ли Вы сейчас? Если «Да», то укажите срок беременности.
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Дата заполнения
20
г.
Застрахованный ______________________________________________________________________________________ _______________
Ф.И.О. Застрахованного полностью и собственноручно
Подпись
В ОАО «СК «ПАРИ»
IV. СТРАХОВАНИЕ ОБЪЕКТА ЗАЛОГА
27 Адрес объекта залога (квартиры, жилого дома, нежилого помещения, комнаты):
28 Предмет страхования:
29
30
31
32
33
34
35
36
Конструктивные элементы объекта залога (квартиры, жилого дома, нежилого помещения), включающие несущие
и ненесущие стены, перекрытия, перегородки, трубопровод, электропроводку, входные двери, окна.
Материал наружных стен:
кирпич
монолит
панель
дерево
другое, указать:
Тип перекрытий:
железобетон
деревянные
смешанные
Год постройки (возраст) дома:
г.
Год проведения последнего капитального ремонта:
г.
Количество этажей в доме:
Этаж расположения
Количество комнат:
квартиры:
Будет ли сдаваться квартира в аренду?
Да
Нет
Произведена ли в квартире перепланировка,
Укажите детали:
Да
Нет
незарегистрированная надлежащим образом?
Средства системы безопасности и охраны
сигнализация
видеонаблюдение
охрана
металлическая дверь
домофон
Застраховано ли указанное имущество в ОАО
Если «Да», то укажите наименование страховой компании и страховую сумму:
Да
Нет
«СК «ПАРИ» или других страховых компаниях
V. СТРАХОВАНИЕ РИСКА УТРАТЫ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО (ТИТУЛ)
37
Предмет страхования в настоящее время
находится в собственности:
38
Наличие граждан, зарегистрированных на
объекте страхования:
Сведения об обременении объекта страхования:
39
40
41
42
43
Страхователя
Единоличной
Да
Совместной
Продавца
Общей долевой
%/
%
Нет
Да
Если «Да», то укажите детали:
Нет
Залогом
Арестом
Нет сведений
Арендой
Иное
Сведения о предыдущих сделках с недвижимым имуществом (история):
наследование по закону, дата
приватизация, дата
наследование по завещанию, дата
купля-продажа, дата
иное (мена, решение суда, рента, ЖСК, договор долевого строительства, договор
дарение, дата
нет сведений
уступки права требования, инвестиционный договор), дата:
Являлся (является) ли объект страхования когдаЕсли «Да», то укажите дату и характер претензии, решение суда:
либо объектом судебных споров в прошлом (в
Да
Нет
настоящем)?
Известно ли Вам о наличии претензий со
Если «Да», укажите характер претензии, характер обстоятельств:
стороны предыдущих владельцев или третьих
лиц на объект страхования, а также
Да
Нет
обстоятельствах, которые могут привести к
утрате/ обременению права собственности на
объект страхования?
Подавали ли Вы ранее заявление на
Если «Да», то укажите СК и причину отказа:
страхование риска утраты права собственности
Да
Нет
на объект недвижимости в другую страховую
компанию, которое было отклонено?
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1: ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ-АНКЕТЕ НА СТРАХОВАНИЕ
№ Вопроса
№
№
№
№
№
№
№
№
№
№
№
№
№
Подробный (развернутый) ответ:
Декларация
Я подтверждаю, что данные мной ответы на предложенные вопросы, являются правдивыми, полными и соответствуют
действительности.
Я предоставляю ОАО «СК «ПАРИ» право произвести индивидуальную оценку риска, и в случае увеличения страхового риска в период
действия договора потребовать от меня изменения условий договора.
Я обязуюсь информировать ОАО «СК «ПАРИ» о всех изменениях в состоянии моего здоровья между датами подписания заявления-анкеты и
началом действия договора страхования, а также в течение его действия, а при необходимости пройти медицинское обследование, в том
числе после наступления страхового случая.
Я согласен(-а) с тем, что ОАО «СК «ПАРИ» будет запрашивать, в случае необходимости, информацию о состоянии моего здоровья у
врачей, в лечебных учреждениях, фонде социального страхования, страховых компаниях и других организациях и учреждениях, а также
разрешаю последним предоставлять ОАО «СК «ПАРИ» подобную информацию.
Я согласен(-а) на предоставление информации о просрочке оплаты страховых взносов и информации о наступившем страховом случае
Банку-кредитору (Выгодоприобретателю).
Мне известно, что данное Заявление-анкета (включая приложения) является неотъемлемой частью Договора страхования, и что в пределах
данного Договора страхования я несу полную ответственность за точность и полноту сведений, содержащихся в Заявлении-анкете.
Дата заполнения
20
г.
Застрахованный ______________________________________________________________________________________ _______________
Ф.И.О. Застрахованного полностью и собственноручно
Подпись
Сотрудник ОАО «СК «ПАРИ» __________________________________________________ _______________ Дата
Должность, Ф.И.О.
Подпись
20
г.